La sarcoïdose est une maladie systémique de cause inconnue, caractérisée par la formation de granulomes tuberculoïdes dans les organes atteints, avec une prédilection pour le poumon et le système lymphatique.La présentation de la sarcoïdose est très diverse, avec quelques présentations fréquentes et typiques et d’autres plus rares et peu spécifiques, à l’origine de retards diagnostiques. La sarcoïdose donne une atteinte thoracique ganglionnaire hilaire bilatérale et médiastinale et pulmonaire dans 85-95 % des cas. Une atteinte extrapulmonaire est cliniquement décelable dans 30-70 % des cas. Certaines présentations cliniques sont particulièrement typiques : l’association d’adénopathies intrathoraciques hilaires bilatérales à un érythème noueux (syndrome de Löfgren), à une uvéite ou à une latence clinique. La maladie est le plus souvent bénigne, avec une résolution spontanée dans la moitié des cas. Certaines manifestations viscérales peuvent être sévères et entraîner une perte d’espérance de vie et une perte de qualité de vie.
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Extrait
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Médecine interne
Chapitre S03P01C23 Sarcoïdose
DOMINIQUEVALEYRE, YURDAGÜLUZUNHAN, FLORENCEJENY H N ET ILARIO UNES
3 C2 1 P0 3 0 S
C23 P01 S03
La sarcoïdose est une maladie systémique de cause inconnue, carac térisée par la formation de granulomes tuberculoïdes dans les organes atteints, avec une prédilection pour le poumon et le système lympha tique [16]. La présentation de la sarcoïdose est très diverse, avec quelques pré sentations fréquentes et typiques et dautres plus rares et peu spéci fiques, à lorigine de retards diagnostiques. La sarcoïdose donne une atteinte thoracique ganglionnaire hilaire bilatérale et médiastinale et pulmonaire dans 8595 % des cas [3]. Une atteinte extrapulmonaire est cliniquement décelable dans 3070 % des cas. Certaines présenta tions cliniques sont particulièrement typiques : lassociation dadéno pathies intrathoraciques hilaires bilatérales à un érythème noueux (syndrome de Löfgren), à une uvéite ou à une latence clinique. La maladie est le plus souvent bénigne, avec une résolution spontanée dans la moitié des cas. Certaines manifestations viscérales peuvent être sévères et entraîner une perte despérance de vie et une perte de qualité de vie. La durée et la sévérité de la sarcoïdose sont très variables dun cas à lautre [3]. Lesformes sévères:résultent de différents mécanismes atteinte de structures particulièrement vulnérables (système nerveux central, nerf optique, tronc du faisceau de His, larynx, etc.), intensité du processus granulomateux au sein dun ou de plusieurs organes (poumon, rein, foie, etc.), lésions fibreuses délabrantes, hypercalcémie supérieure à 3 mmol/l, résistance aux traitements. Lespérance de vie est diminuée [7] et la mortalité est augmentée par comparaison à la population générale dans la tranche dâge 2575 ans (données fran çaises non publiées). La principale cause de décès est latteinte respira toire, le plus souvent dans le cadre dune fibrose pulmonaire et/ou dune hypertension pulmonaire, devant les atteintes cardiaque, neuro logique et hépatique. La qualité de vie est significativement altérée chez de nombreux patients en raison des manifestations dinconfort persis tant suivantes : fatigue profonde, dépression, neuropathie des petites fibres nerveuses et altération des fonctions cognitives. La corticothérapie est le traitement de référence. Les immunosup presseurs sont des traitements de deuxième ligne alors que les anti TNFαsont le traitement de troisième ligne dans les formes sévères multirésistantes. Les traitements ont un effet suspensif et non curatif, expliquant la possibilité de rebonds nécessitant la réintroduction ou le renforcement du traitement. Les effets secondaires des traitements, en particulier les corticoïdes, doivent être repérés et prévenus.
Épidémiologie
La sarcoïdose est une maladie globale, avec de grandes différences selon les populations considérées [1]. Lincidence est estimée entre 3 et 10 pour 100 000 dans la plupart des études [7]. Un pic dincidence est noté entre 25 et 45 ans dans les deux sexes. Un second pic est observé
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à la ménopause en Europe et au Japon [7]. La sarcoïdose est rare chez les enfants. Elle peut survenir chez les personnes âgées, jusquà 7,8 % des cas observés. La sarcoïdose est familiale dans 3,6 à 10 % des cas. Le risque de maladie est surtout accru chez les frères et surs de cas index (odds ratio : 5,8). Il monte à 80 chez les jumeaux homozygotes de cas index, suggérant le rôle prédisposant important de facteurs génétiques. Plu sieurs déterminants génétiques sont liés à lincidence de la sarcoïdose comme le génotype HLA, le variant du gène du butyrophilinelike2 (BTNL2), qui intervient dans la présentation antigénique, et le gène de lannexine A11 (ANXA11), impliqué dans lapoptose et la proliféra tion cellulaire. Lassociation au variant du récepteur de linterleukine 23 (IL23R), cytokine impliquée dans la voie TH17, a été plus récemment décrite dans les formes chroniques de sarcoïdose. La constatation dépidémies circonscrites dans le temps et lespace plaide pour le rôle dagents transmissibles ou environnementaux. Il existerait un risque accru en cas dexposition aux moisissures (OR : 1,62, IC : 1,242,11) et aux insecticides (OR : 1,61, IC : 1,132,28). Le risque est plus faible chez les fumeurs ou anciens fumeurs (OR : 0,65, IC : 0,510,82). Des cas transmis lors de transplantation dorganes divers ont été rapportés. Le statut socioéconomique pour rait contribuer au phénotype de la maladie plutôt quà son incidence.
Histopathologie
La sarcoïdose est caractérisée par la présence de lésions granuloma teuses typiques, ougranulomes épithélioïdes[1]. Ils sont composés dun follicule central riche en macrophages activés, les cellules épithélioïdes. Les lymphocytes T sont intercalés entre les cellules épithélioïdes et regroupés en couronne autour du follicule. Des cellules géantes sont présentes. Les granulomes sarcoïdiens sont stables et souvent durables. Ce sont aussi des structures dynamiques, la périphérie des granulomes consti tuant une zone déchanges par laquelle pénètrent les monocytes nou vellement recrutés. Les granulomes sarcoïdiens peuvent rester actifs plusieurs mois ou années et finissent par involuer, en laissant place le plus souvent à une cicatrice fibreuse localisée. Chez une minorité de patients, cependant, cette involution peut saccompagner dun impor tant processus fibrosant.
Pathogénie
La sarcoïdose serait la conséquence dune réaction immunitaire exa gérée médiée par les monocytesmacrophages et les lymphocytes T en réponse à un antigène non identifié sur un terrain génétique prédispo sant. Latteinte privilégiée du poumon, de la peau et de lil suggère le rôle dagents environnementaux dans le déclenchement et lamplifica tion de la réaction granulomateuse. La place despatternsmoléculaires associés aux pathogènes (PAMP) (provenant notamment de mycobac téries et propionibactéries) semble être importante. Ces PAMP per sistent dans le phagosome des macrophages, agissent sur les récepteurs de la famille des récepteurs Tolllike(TLR) 2 et 9 ainsi que les lectines de type C et les récepteurs de type NOD (NLR). Ces composants induisent bien une granulomatose chez la souris avec une réponse