Commentaire des articles de D. Balsan et de B. Dormont et C. Milcent. Hétérogénéité des coûts et tarification hospitalière - article ; n°2 ; vol.17, pg 143-168

Nathalie Destais

Description

Revue française d'économie - Année 2002 - Volume 17 - Numéro 2 - Pages 143-168
26 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

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• Publié par: REVUE_FRANCAISE_D-ECONOMIE
• Publié le: 01 janvier 2002
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Extrait

Nathalie Destais
Commentaire des articles de D. Balsan et de B. Dormont et C.
Milcent. Hétérogénéité des coûts et tarification hospitalière
In: Revue française d'économie. Volume 17 N°2, 2002. pp. 143-168.
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Destais Nathalie. Commentaire des articles de D. Balsan et de B. Dormont et C. Milcent. Hétérogénéité des coûts et tarification
hospitalière. In: Revue française d'économie. Volume 17 N°2, 2002. pp. 143-168.
doi : 10.3406/rfeco.2002.1464
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/rfeco_0769-0479_2002_num_17_2_1464Nathalie
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Commentaire des articles
de D. Balsan, et de
B. Dormont et C. Milcent
Hétérogénéité des coûts
et tarification hospitalière
es deux articles précédents se pen
chent l'un comme l'autre sur la problématique de l'hétérogé
néité des coûts des hôpitaux : celui de Didier Balsan examine
la signification de cette hétérogénéité et ses déterminants ;
celui de Brigitte Dormont et Carine Milcent propose une
manière de traiter l'hétérogénéité des coûts dans une optique
Revue française d'économie, n" 2/vol XVII 144 Nathalie Destais
de tarification ajustée à l'activité des hôpitaux, autrement dit
dans l'hypothèse d'une réforme substantielle du processus de
financement de ces établissements, fondé aujourd'hui sur le
« budget global ».
Ces deux articles sont centrés sur les seuls hôpitaux
publics. Ils s'appuient sur les données fournies par un même
outil : le PMSI. Au-delà, leurs méthodes et leurs finalités dif
férent.
Le commentaire qui suit traite successivement des deux
articles en resituant leurs problématiques et leurs résultats
dans le contexte de la régulation du secteur par les pouvoirs
publics.
Détermination et interprétation de
la valeur du « point ISA » de chaque
hôpital : Г article de Didier Balsan
Les travaux de Didier Balsan permettent d'avancer dans la
compréhension des déterminants des coûts hospitaliers, mais
le sens de la valeur du point ISA n'est pas encore totalement
dévoilé ; cela tient à l'inachèvement de ces travaux, qui se
poursuivent, et aux limites des données et outils disponibles.
Intérêt et limites du PMSI
L'analyse est fondée sur l'exploitation du système d'informat
ion médico-économique déployé dans les hôpitaux - le PMSI -
qui est avant tout un instrument de description de l'activité
hospitalière. Introduit au début des années 1980 dans le sec
teur public, plus tardivement dans le secteur privé, il a, par cette
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fonction même, constitué un progrès important eu égard à
l'opacité qui entourait l'hospitalière jusqu'alors.
Progressivement fiabilisé et étendu, le PSMI n'a com
mencé à être utilisé à des fins d'allocation de ressources (encore
que de manière très marginale) qu'en 1997, pour moduler les
enveloppes attribuées aux hôpitaux. Il s'est donc écoulé une
quinzaine d'années entre son introduction et le début de son
utilisation financière.
Le PMSI reste centré sur les disciplines de court séjour
(médecine, chirurgie, obstétrique) et classe les séjours des
patients en groupes homogènes (les « groupes homogènes de
malades » — GHM) résultant d'un ensemble de critères en
arborescence (mode d'entrée du patient, âge et sexe, diagnost
ics principal et secondaire, actes pratiqués, mode de sortie).
Selon les cas, la classification peut donc être commandée par
la nature de la pathologie ou par les soins spécifiques prodi
gués au patient, ce qui n'a pas le même sens économique : la
classification est liée à l'objet du séjour hospitalier dans un cas,
aux moyens mis en œuvre, dans l'autre.
Comme l'indique Didier Balsan, la capacité de cet in
strument à rendre compte de l'activité hospitalière comporte des
limites et la description n'est pas exhaustive. L'activité des
urgences est mal retracée et les consultations externes ne sont
pas prises en compte. Surtout, la notion de séjour est discon
tinue et ne correspond pas toujours à la manière dont le patient
circule dans l'établissement ; elle est dépourvue de toute dimens
ion historique et ne permet donc pas de suivre les réhospital
isations d'un même individu (ce qui fournirait pourtant une
indication précieuse sur la qualité des soins reçus) ni l'e
nchaînement d'épisodes de soins pour une pathologie particul
ière. Enfin, toute appréciation qualitative sur les prestations
délivrées est absente du PMSI, qui reste un outil strictement
quantitatif. Son extension et son perfectionnement se pour
suivent cependant.
Au PMSI est associée une base nationale des coûts qui
permet de pondérer les différents types de séjours au regard de
leurs coûts moyens, à partir des données recueillies sur un
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échantillon d'une quarantaine d'établissements, volontaires et
relativement avancés en termes de comptabilité analytique.
L'activité de court séjour de chaque établissement est ainsi
exprimée en une unité : le point ISA.
La petitesse et les biais de sélection de cet échantillon
d'établissements doivent cependant être soulignés. De sur
croît, la base de coûts, instituée en 1994, offre un très court
historique, d'autant que des changements de nomenclature
survenus entre temps ont rendu quasiment inutilisables les
données relatives à l'année 1996. Enfin, l'affectation des coûts
aux séjours repose sur une distinction entre coûts directs et
indirects qui laisse une part majoritaire aux coûts indirects,
réimputés aux séjours selon diverses conventions, ce qui conduit
à un certain lissage des GHM.
La combinaison de la mesure de l'activité et de la base
nationale des coûts permet l'élaboration pour chaque établi
ssement d'un indicateur synthétique : la valeur du point ISA,
rapport du budget réel1 sur l'activité pondérée exprimée en
points (pondération fondée sur les coûts moyens des GHM).
La valeur du point, qui peut être établie à l'échelle d'un ét
ablissement ou à une échelle géographique (régionale par
exemple), est donc un résultat calculé : ce n'est ni un coût ni
un prix mais un ratio reflétant à la fois le volume et la comp
lexité des cas traités, et la plus ou moins forte contrainte
budgétaire subie depuis plusieurs années par le ou les établi
ssements considérés.
Les déterminants de la valeur du point ISA
L'article de Didier Balsan permet de préciser le sens de la
valeur du point ISA et de sa variabilité, avec deux limites.
L'étude porte sur la seule année 1997 (à la différence des tr
avaux de Dormont-Milcent qui portent sur plusieurs années,
mais sur un seul GHM). Par ailleurs, cette étude ne permet pas,
par construction, de distinguer la part des facteurs subis et celle
de l'aléa moral (cette question est en revanche au cœur de
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l'article de Dormont-Milcent). Cela dit, les conclusions sui
vantes peuvent être retenues.
La catégorie d'établissement apparaît peu opératoire
La notion de catégorie retenue dans ce travail est une notion
ad hoc : elle n'est ni une notion purement juridique (qui aurait
opposé, par exemple, les établissements publics aux établiss
ements privés participant au service public, dont les contraintes
de gestion sont différentes) ni une notion purement économique
(qui aurait pu être fondée sur le degré de spécialisation de
l'activité des établissements, par exemple). La catégorie d'éta
blissement utilisée est une combinaison de ces deux approches
et se révèle finalement d'autant plus délicate à interpréter au
niveau des résultats que les surcoûts observé