DEMANDE DE VIREMENT PERMANENT Je soussigné(e ...

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Prénom:.......................................................................................................................... Adresse: ..................................................................CP: ...........Ville.

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• Partit Occitan
• Gustave Alirol
• Autonomisme
• Régionalisme
• Occitanie
• Occitania
• Alliance libre européenne

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Extrait

DEMANDE DE VIREMENT PERMANENT

(de balhar a vòstre organisme bancari )

Je soussigné(e):...............................................................................................................

Prénom:..........................................................................................................................

Adresse: ..................................................................CP: ...........Ville..............................

titulaire du compte n°:.........................................Banque:.................................................

prie Monsieur le Directeur de cet organisme de bien vouloir virer jusqu'à nouvel ordre la

somme de: (en chiffres)...............................(en lettres)......................................................

le............ de chaque: - mois

- trimestre (rayer la mention inutile)

au profit de l' association : PARTIT OCCITAN, B. P. 31, 16270 Romasieras

domiciliation: CCM Chasseneuil

Banque 15589 / Guichet: 16515 / Compte: 06007007940 / Clé RlB: 10 / SWIFT : CMBRFR2BXXX

fait à ...............................le ..............................................

Signature:

-



- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -



- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Bocin de tornar a: P. Oc, B. P. 31, 16270 ROMASIERAS

Nom : ..............................................................................................................................

Pichòt nom: ......................................................................................................................

Adreça: .....................................................................CP: .............Vila: ...........................

Compte n°: ......................................................................................................................

Banca: .............................................................................................................................

Soma versada :.................................................................................................................

lo ............. de cada

- mes

- trimèstre (raiar la mencion inutila)

Mandatari financier del Partit Occitan: Jan Urròz (declarat lo 08/01/92).