Mise en page 1 - l'AGESSA

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• Publié par: ogawufev
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• Langue: Français

Extrait

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nATure de l,ACTiviTÉ exerCÉe Rencontre publique en lien direct avec l<oeuvre de l<auteur Dbat en lien direct avec l<oeuvre de l<auteur Cours donn dans l<atelier ou le studio de l<auteur Atelier artistique ou d<criture Autres : ( prciser) .............................................................................. ..............................................................................................................................

L-BSRA101

Service diffuseurs fax : [phone] Courriel : [e-mail]

21, bis rue de Bruxelles 75 009 PARIS cedex 09 Tl. : 01 48 78 25 00 w w w . a g e s s a . o r g b o r d e r e A u s p É C i f i q u e r e v e n u s A C C e s s o i r e s d e s A u T e u r s Nous vous invitons  consulter la notice Activits accessoires sur le site : www.agessa.org

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n AGessA   idenTifiCATion diffuseur n sireT

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Nom du signataire

Signature

Cachet du Diffuseur

Prnom N CP

Nom

Cotisation maladie (0,85% du montant brut HT des droits d<auteur)

monTAnT bruT HT Ctat ct a    t ,at

Contribution au Remboursement de la Dette Sociale C.R.D.S. (0,50% de 97% du montant brut HT des droits d<auteur)

Contribution Sociale Gnralise C.S.G. (7,50% de 97% du montant brut HT des droits d<auteur)

Certifi exact, le

Ctt  actt a   (1% du montant brut HT des droits d<auteur)

ToTAl À verser