Cerfa valid 2010_2011 Nouveau chasseurs

C.Rodrigues

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Cerfa valid 2010_2011 Nouveau chasseurs

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REPUBLIQUE FRANCAISE DECLARATION MINISTERE DE lECOLOGIE, DE LENERGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER des causes dincapacit ou dinterdiction faisant obstacle DEMANDE DE VALIDATION  la validation du permis de chasser DU PERMIS DE CHASSER Code de lenvironnement – articles L.423-12  L.423-21 et R.423-12  R.423-24 CAMPAGNE DE CHASSE 2010/ 2011 La validation du permis de chasser nest pas accorde : Demande  adresser avec le montant des redevances, cotisations et participations correspondantes (artivle L. 423-1 du code de lenvironnement),  - aux mineurs non mancips gs de plus de seize ans,  moins que la la fdration dpartementale des chasseurs  laquelle vous adhrez validation ne soit demande pour eux par leur pre, mre ou tuteur ; - aux majeurs en tutelle,  moins quils ne soient autoriss  chasser par le juge des tutelles ; Nom, prnom et adresse du demandeur : - aux personnes condamnes, prives du droit de port darmes ; - aux personnes nayant pas excut les condamnations prononces contre elles pour une infraction  la police de la chasse ; - aux personnes condamnes en tat dinterdiction de sjour ; - aux personnes inscrites au fichier national automatis nominatif des personnes interdites dacquisition et de dtention darmes ; - aux personnes condamnes pour infraction  la police de la chasse, ou pour homicide ou coups et blessures involontaires  loccasion dune action Rfrences du (*)de chasser ori ermisinal de chasse ou de destruction danimaux nuisibles, lorsque la condamnation du licata est assortie de la privation du droit de conserver ou dobtenir un permis de de cacertificat rovisoireacit chasser ; document tranger quivalent - aux personnes ayant form lopposition prvue au 5 de larticle L. 422-10 du code de lenvironnement ; Numro : ……………………..Dlivr le : …………………. - aux personnes atteintes de lune des affections mdicales ou infirmits suivantes : Par (*)prfecture de : ………………… •toute infirmit ou mutilation ne laissant pas la possibilit dune action de ONCFS tir  tout moment prcise et sre ;  a s: …………………………….. • touteaffection entranant ou risquant dentraner des troubles moteurs, sensitifs ou psychiques perturbant la vigilance, lquilibre, la coordination Date de naissance du titulaire : des mouvements ou le comportement ; •affection entranant ou risquant dentraner un dficit visuel ou toute * cochez la case correspondante auditif susceptible de compromettre ou de limiter les possibilits  Autorisationde chasser accorde par : dapprciation de lobjectif du tir et de son environnement ;  (pourmineur et majeur en tutelle) •toute intoxication chronique ou aigu ou tout traitement mdicamenteux dont les effets peuvent entraner les mmes risques. Pre / Mre / Tuteur**: Juge des tutelles**: Signature :Le : Le signataire est inform que quiconque aura obtenu ou tent dobtenir ** raer les mentions inutiles etrciser nom etrnom du sinataire de la indment la validation dun permis de chasser, sera puni des peines prsente autorisation prvues par larticle 441-6 du code pnal (deux ans de prison et 30 000 euros damende). Numro didentification

Si des changements sont intervenus dans votre tat civil ou votre adresse mentionns ci-dessus, veuillez complter le cadre ci-dessous : Nom :Prnom(s) : Adresse : Code ostal: Commune: Je soussin : - certifie sur lhonneuruaucune des dis ositions de la dclaration ci-dessus sur les causes dinca acit ou dinterdiction faisant obstacle  la validation duermis de chasser ne mest alicable, - dclare sur lhonneur souscrire un contrat dassurance fran ais en resonsabilit civile couvrant les risues lis  larati uede la chasse, - demande la validation de monermis de chasserour la cama nede chasse cite en rfrence en tte de larsente demande, dans les conditions indiues au verso. Fait  ……………………………… le ………………………… Si nature:(obli atoire) POUR PLUS DE RAPIDITE VALIDEZ PAR INTERNET sur www.fdc71.fr  Paiementscuris La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative  linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux donnes nominatives portes dans ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectification pour ces donnes auprs de la fdration dpartementale des chasseurs  laquelle adhre le demandeur ou auprs de ladministrateur de la Fderation Nationale des Chasseurs dans le cadre du Fichier Central.