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Análisis Bioético del Embarazo en Testigos de Jehová y El Rechazo Transfusional (Bioethical Análisis in Pregnancy´S Jehová Witnesess and Transfusion Refusal)

De
14 pages
Resumen
Hace ya varias décadas que pacientes Testigos de Jehová (TJ) presentan cartas a sus médicos tratantes que los exoneran en caso de su defunción al no aplicar hemoterapia por solicitud expresa de los mismos. Aunque estas cartas tienen diferente aplicación jurídica según cada país y no tienen validez legal en México, el tema de debate de este articulo, no es la objeción de conciencia en adultos competentes, sino específicamente el dilema entre autonomía de la madre para optar por la objeción de conciencia y los derechos del no nato. Sobre el caso de objeción por adultos, existe bibliografía en pro y contra esta postura, pero, un vacío se observa en el caso de embarazo. En el embarazo, los médicos, en el campo médico y ético, nos encontramos ante dos pacientes: madre e hijo y ante ambos, el médico tiene las mismas responsabilidades terapéuticas. ¿Qué alternativas se presentarían si fuera aceptada la negativa transfusional de los TJ y tuviéramos una paciente embarazada con esta necesidad?
Para el análisis de este problema se utilizará el modelo basado en el personalismo ontológico. Jurídica y éticamente la aceptación de la tesis de los TJ adultos se encuadra en el derecho de Objeción de Conciencia, pero: 1) La objeción de conciencia no es un derecho general, sino excepcional, con razón justificada. 2) No debe producir directamente daños a terceros. Es así que, el conflicto de intereses madre/feto en urgencias hemoterapéuticas puede abordarse bajo tres posibilidades: a) Respeto irrestricto a la autonomía materna. Resultado: alta posibilidad de muerte de la madre y el feto. b) No respetar la autonomía de la madre. Resultado: alta probabilidad de vida de madre y feto. c) Respetar la negativa de la madre a ser transfundida y si realizar maniobras de rescate fetal. Resultado: alta posibilidad de muerte materna, relativa posibilidad de vida fetal. Para este análisis partiremos del hecho de que todo médico debe respetar, si la razón y los medios lo permiten el uso de alternativas a la hemoterapia. Como primera intención debe siempre ofrecer un manejo acorde a las creencias de la embarazada, pero sin olvidar su compromiso con la vida del embrión/feto.
Abstract
In Mexico, Jehovah’s witnesses present letters to their doctors that exonerate them in case of a patient’s decease if hemotherapy was not applied. Although those letters have no legal validity in Mexico, this topic is a hot spot for debate, especially when dealing with competent adults. Bibliography exists, both pro and against this posture, but, an empty gap is observed in the case of pregnancy. With pregnancy, we doctors, find ourselves, both in the medical and ethical area, upon two patients: mother and son. Doctors have the same therapeutical responsibilities upon them. What alternatives would be presented in our country if the Jehovah’s Witness’s transfusional negative was accepted, and we had a pregnant patient in the need of one? Juridically, the acceptance of adult Jehovah’s Witness’s thesis is included under the acceptance of moral objection, however: 1) Moral objection is not a general right, but exceptional, with a justified reason. 2) It can not produce any possible harm to third parties.
The conflict of interest mother/fetus in hemotherapeutical urgencies can be tackled under three possibilities: a) Total respect to mother’s autonomy. Result: high death possibility for both mother and fetus. b) Not to respect mother’s autonomy. Result: high life possibilities for mother and fetus. c) Respect mother’s negative to be transfunded and to operate maneuvers for fetal rescue. Result: high death possibilities for mother and relative life possibilities for fetal life. The physician, when dealing with a pregnant woman, has a responsibility with two patients. As a first intention, the doctor should always offer a proper handle of the case, according to the pregnant patient’s beliefs as much as possible, nevertheless he must never forget his compromise to the embryo’s/fetus’s life.
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ANÁLISIS BIOÉTICO DEL EMBARAZO EN
TESTIGOS DE JEHOVÁ Y EL RECHAZO
TRANSFUSIONAL
BIOETHICAL ANÁLISIS IN PREGNANCY´S
JEHOVÁ WITNESESS AND TRANSFUSION
REFUSAL
María de la Luz Casas-Martínez
Departamento de Bioética.
Escuela de Medicina, Universidad Panamericana, México.
Donatello 59. Insurgentes Mixcoac. CP 03920 DF
Tel: 5482-1721; Fax: 5482-1720
mcasas@mx.up.mx
Resumen
Hace ya varias décadas que pacientes Testigos de Jehová (TJ) presentan cartas a sus
médicos tratantes que los exoneran en caso de su defunción al no aplicar hemoterapia
por solicitud expresa de los mismos. Aunque estas cartas tienen diferente aplicación
jurídica según cada país y no tienen validez legal en México, el tema de debate de este
articulo, no es la objeción de conciencia en adultos competentes, sino específcamente
el dilema entre autonomía de la madre para optar por la objeción de conciencia y los
derechos del no nato. Sobre el caso de objeción por adultos, existe bibliografía en pro
y contra esta postura, pero, un vacío se observa en el caso de embarazo. En el emba-
razo, los médicos, en el campo médico y ético, nos encontramos ante dos pacientes:
madre e hijo y ante ambos, el médico tiene las mismas responsabilidades terapéuticas.
¿Qué alternativas se presentarían si fuera aceptada la negativa transfusional de los
TJ y tuviéramos una paciente embarazada con esta necesidad?
327Cuad. Bioét. XXI, 2010/3ªMaría de la Luz Casas-Martínez
Para el análisis de este problema se utilizará el modelo basado en el personalismo
ontológico. Jurídica y éticamente la aceptación de la tesis de los TJ adultos se encuadra
en el derecho de Objeción de Conciencia, pero: 1) La objeción de conciencia no es un
derecho general, sino excepcional, con razón justifcada. 2) No debe producir directa -
mente daños a terceros. Es así que, el conficto de intereses madre/feto en urgencias
hemoterapéuticas puede abordarse bajo tres posibilidades: a) Respeto irrestricto a la
autonomía materna. Resultado: alta posibilidad de muerte de la madre y el feto. b)
No respetar la autonomía de la madre. Resultado: alta probabilidad de vida de madre
y feto. c) Respetar la negativa de la madre a ser transfundida y si realizar maniobras
de rescate fetal. Resultado: alta posibilidad de muerte materna, relativa posibilidad
de vida fetal. Para este análisis partiremos del hecho de que todo médico debe res-
petar, si la razón y los medios lo permiten el uso de alternativas a la hemoterapia.
Como primera intención debe siempre ofrecer un manejo acorde a las creencias de la
embarazada, pero sin olvidar su compromiso con la vida del embrión/feto.
Palabras clave: testigos de Jehová, embarazo, autonomía, bioética.
Abstract
In Mexico, Jehovah’s witnesses present letters to their doctors that exonerate them
in case of a patient’s decease if hemotherapy was not applied. Although those letters
have no legal validity in Mexico, this topic is a hot spot for debate, especially when
dealing with competent adults. Bibliography exists, both pro and against this posture,
but, an empty gap is observed in the case of pregnancy. With pregnancy, we doctors,
fnd ourselves, both in the medical and ethical area, upon two patients: mother and
son. Doctors have the same therapeutical responsibilities upon them. What alternatives
would be presented in our country if the Jehovah’s Witness’s transfusional negative
was accepted, and we had a pregnant patient in the need of one? Juridically, the
acceptance of adult Jehovah’s Witness’s thesis is included under the acceptance of
moral objection, however: 1) Moral objection is not a general right, but exceptional,
with a justifed reason. 2) It can not produce any possible harm to third parties.
The confict of interest mother/fetus in hemotherapeutical urgencies can be tackled
under three possibilities: a) Total respect to mother’s autonomy. Result: high death
possibility for both mother and fetus. b) Not to respect mother’s autonomy. Result: high
life possibilities for mother and fetus. c) Respect mother’s negative to be transfunded
and to operate maneuvers for fetal rescue. Result: high death possibilities for mother and
relative life possibilities for fetal life. The physician, when dealing with a pregnant woman,
has a responsibility with two patients. As a frst intention, the doctor should always
offer a proper handle of the case, according to the pregnant patient’s beliefs as much as
possible, nevertheless he must never forget his compromise to the embryo’s/fetus’s life.
Key words: jehova’s witness, pregnancy, autonomy, bioethics.
328 Cuad. Bioét. XXI, 2010/3ªAnálisis bioético del embarazo en Testigos de Jehová y el rechazo transfusional
1. Introducción transfusional de los TJ y tuviéramos una
paciente embarazada con esta necesidad?
La moderna relación médico paciente, Si bien algunos países aceptan la
presente en la corriente liberal occidental, negativa transfusional en caso de pacien-
determina que los tratamiento médicos tes adultos competentes, la excepción,
5en adultos competentes, sean aceptados aceptada internacionalmente , se realiza
mediante consentimiento bajo informa- ante daños a terceros, esto es, menores
1ción previa . En algunos países, en el de edad o personas con capacidad dis-
caso de pacientes Testigos de Jehová minuida.
(TJ) adultos y competentes, existe un El caso de embarazo, en el cual se trata
2consenso ético y legal para aceptar su evidentemente de un menor de edad, no
determinación a la no transfusión san- es tratado generalmente en la literatura
guínea por motivos de conciencia, inclu- médica ni jurídica. La bibliografía obs-
yendo los de tipo religioso. En México, tétrica disponible generalmente analiza
Testigos de Jehová presentan cartas a el caso solamente desde la perspectiva
sus médicos tratantes que los exoneran de sobrevida materna, desprotegiendo
si no aplicaron hemoterapia en caso de directamente al embrión en caso de que
3defunción del paciente . Aunque estas la madre realice una decisión con conse-
4 6,7,8cartas no tienen validez legal en México , cuencias fatales para ella y el feto .
el tema es punto de debate, en especial La interdependencia madre/hijo
en el caso de adultos competentes y durante el embarazo, representa un pro-
existe bibliografía y pro y contra a esta blema ético, social, religioso y jurídico de
postura, pero, un vacío se observa en el importancia para la bioética.
caso de embarazo. En el embarazo, los El dilema no solamente afecta a los
médicos, en el campo médico y ético, nos directamente interesados, TJ, su familia y
encontramos ante dos pacientes: madre grupo, sino al personal de salud tratante,
e hijo y ante ambos, el médico tiene las ya que incide directamente en la situación
mismas responsabilidades terapéuticas. jurídica y moral del médico a cargo. Las
¿Qué alternativas se presentarían si en
nuestro país fuera aceptada la negativa 5 Armenteros, JC. “Objeción de conciencia a
los tratamientos médicos”, Colex, Madrid, (1997), 35.
1 Comisión Nacional de Arbitraje Médico. 6 [Publicación en línea] Comité de ética asisten-
Carta de los derechos de los pacientes, Secretaría de cial. San Sebastian. España. Protocolo de tratamiento en
Salud, México, 2000, 5. pacientes Testigos de Jehová. [Consultado en diciembre
2 Watch Tower Society. Atención médica sin 2009]. http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_in-
sangre. En: Cuestiones legales. Servicios de infor- ter/protocolotestigosdejehova.pdf
mación sobre hospitales para testigos de Jehová 7 Retamales Avelino. ”Autonomía del pacien-
Watchtower Bible and Tract Society, México, Chile, te: los testigos de Jehová y la elección de alternativas
2005, 5. a la transfusión”, Rev Chil Obstet Ginecol, (2006), 71,
3 Watch Tower Society. Op cit., 65. 4, 280-287.
4 Tena, C., Sánchez, J. “La transfusión sanguí- 8 Cfr. Rivera Flores Jaime. Aspectos Médicos,
nea y los derechos del paciente”. Revista CONAMED Éticos y Legales en Transfusión Sanguínea. Ed Manual
2, (2005), 20 Moderno. México. 1996.
329Cuad. Bioét. XXI, 2010/3ªMaría de la Luz Casas-Martínez
decisiones en este campo, desde la pers- si verdaderamente se requiere de terapia
pectiva educativa confrontan la formación transfusional en una paciente determina-
ética que sobre el valor de la vida, la da, hay que considerar que en muchos
obligatoriedad de principio terapéutico, el pacientes la oxigenación tisular se man-
principio de benefcencia médico/paciente tiene y la anemia es tolerada con valores
y el respeto a la autonomía de la conciencia de hematocrito tan bajos como 18%-25%.
que se derivan de esta conducta. El corazón empieza a producir ácido
Ante estos casos el médico, se encuen- láctico cuando el hematocrito es menor
tra ante un dilema, por una parte, debe de 15%-20% y la insufciencia cardiaca se
ser respetuoso de la moral del paciente, presenta con hematocrito menor de 10%.
pero también de sus obligaciones ante la En la anemia crónica, el rendimiento car-
vida fetal o embrionaria, que estaría en díaco no cambia, a menos que la Hb sea
riesgo si acepta la negativa transfusional menor de 7 gr/dl, y los síntomas aparecen
de la madre. cuando la masa de eritrocitos se reduce
Como punto discursivo se tomará la en 50%. Las pacientes obstétricas tole-
argumentación de la flosofía personalista ran mucho mejor la anemia crónica sin
y la evaluación de competencia, bajo el efectos adversos signifcativos maternos
9modelo de Beauchamp y Childress . ni fetales. Las cifras de hemoglobina no
El análisis en bioética clínica, parte en son predictivas de muerte, a menos que
primer lugar, de los hechos médicos, para sea menor de 3 gr/dl. El umbral óptimo
abordar seguidamente el dilema moral. para iniciar la transfusión es variable en
Límites del presente trabajo: cada paciente, ya que depende del índice
Dada la amplitud del tema no se abor- cardíaco (IC), en el cual deben consi-
dará el caso de negativa transfusional en derarse las condiciones de la precarga,
adultos competentes sin embarazo. poscarga y la contractilidad cardiaca, así
como de la velocidad de la pérdida. En
2. Aspectos clínicos pacientes en shock hipovolémico severo
(pérdida de sangre mayor del 30% de la
Según la American Pregnancy Asso- volemia), con pérdida de sangre mayor de
10ciation , alrededor del 80% de las muer- 2 litros en menos de 4 horas, la mortali-
tes maternas son resultado de complica- dad aumenta al 40% cuando los valores
ciones del embarazo, parto o puerperio. de hematocrito no se normalizan en las
Desde la perspectiva médica, en el primeras 24 horas.
caso de embarazo y para poder valorar En la práctica, la Pvo (presión venosa
2
de oxigeno) es la mejor herramienta para
asegurar que haya habido un adecuado 9 Beauchamp, J.F. Principles of Biomedical Eth-
ics, Oxford University, New York, 2001, 320. transporte de oxígeno y determinar si un
10 [Publicación en línea] American Pregnancy paciente anémico requiere transfusión de
Association. “Pregnancy defuntions”. 2004. http://
glóbulos rojos. Su valor normal es alrede-www.americanpregnancy.org/main/mac.html
[Consulta: 12/05/2008]. dor de 40 mmHg y niveles por debajo de
330 Cuad. Bioét. XXI, 2010/3ªAnálisis bioético del embarazo en Testigos de Jehová y el rechazo transfusional
28 mg indican claramente un estado de El riesgo actual de una transfusión es
hipoxia. Existen por tanto, indicaciones de 2 a 44 usuarios por millón de unida-
13médicas precisas para la aplicación de des , por lo que se puede asegurar que las
elementos formes de la sangre, conocidas hemotransfusiones son riesgos calculados.
internacionalmente y consideradas accio- Brevemente, puede decirse que existen
nes terapéuticas reconocidas. razones médicas que impiden utilizar
Sobre este último punto, es cierto, medidas alternativas únicas en todos los
que la sangre no es inocua, que como pacientes ya que por ejemplo: el ácido
todo tratamiento médico, su aplicación epsilonaminocaproico está indicado en
obedece a un cálculo de riesgo/ benefcio algunos pacientes con hiperfbrinolisis,
para el paciente y que es mucho mejor, condición especifca no muy común, la
si las circunstancias lo permiten, utilizar desmopresina, tiene afecto adecuado so-
alternativas a ella. En este sentido existe lamente en algunos casos de enfermedad
11concordancia entre TJ y médicos no TJ de Von Willebrand o de hipocoagulabilidad
pero, también existen evidencias inne- por disminución de adhesividad plaqueta-
gables sobre la necesidad inaplazable e ria secundaria a uremia. La eritropoyetina
12insustituible de la transfusión. Singla puede incrementar la hemoglobina, pero
en el Hospital Mount Sinai School of sólo a un ritmo de 2 g/dL/mes, lo que
Medicine señala en un análisis retros- limita su uso en urgencias, la solución de
pectivo, realizado durante un período Hartmann (lactato de Ringer) carece de
de once años, el resultado obstétrico de poder oncótico para transportar oxígeno,
esta subpoblación (embarazadas TJ) y por lo cual solamente reemplaza volumen,
lo compara con la población obstétrica el dextrán, dependiendo de su peso mole-
general, encontrando una frecuencia de cular, puede incrementar la insufciencia
512 muertes maternas por 100.000 nacidos renal, el hetaalmidón carece de poder
vivos en comparación con 12 muertes transportador de oxígeno, por comentar
maternas por 100.000 nacidos vivos en algunos excluyentes de uso. En el caso de
la población general, lo que se traduce que exista coagulopatía, el uso de aproti-
en un riesgo de muerte 44 veces más nina o ácido epsilonaminocaproico, con
debido a hemorragia obstétrica mayor. Es posible administración de desmopresina
evidente que en casos concretos en donde podría ser utilizado, pero, si existe coagu-
la utilización de sangre esta indicada, su lación intravascular diseminada, la necesi-
rechazo aumenta la morbi-mortalidad de dad de reposición plaquetaria, como parte
este tipo de pacientes. del tratamiento, es imprescindible para
romper el círculo vicioso. Lo mismo sucede
11 Ridley, D.T. “Colaboración con los testigos
en abruptio placentae y atonía uterina, don-de Jehová en cuestiones de tratamiento”. Hospital
Law (1995), 12, 4.
12 Singla, A. Lapinski, R. �erkowitz, R. SaSa- - 13 Goodnough, L. Brecher, M. Kanter, M.
phier, C. “Are women who are Jehovah´s Witnesses AuBuchon, J. “Medical Progress: Transfusion
at risk of maternal death?”. Am J Obstet Gynecol 185, medicine.” Part 1. Blood transfusion. The New England
(2001), 893-895. Joournal of Medicine 340, (1999), 438-447.
331Cuad. Bioét. XXI, 2010/3ªMaría de la Luz Casas-Martínez
de las solas medidas quirúrgicas, si bien Levítico 17:10 y Hechos 15:28, 29. El
están indicadas, no pueden compensar en primer pasaje contiene el mandato dado
gran parte de los casos la hipoxia hipovo- a Noé, antepasado común de toda la
lémia que se presenta. Muchas de estas humanidad, que la sangre no se debía
urgencias son eventos impredecibles y no consumir; siendo a él a quien Dios le
pueden ser manejados, como sugieren los señaló que la sangre debía considerarse
TJ, como si siempre fuera cirugía electiva algo especial. La segunda cita, la cual fue
o el compromiso hipóxico fuera superable señalada a los israelitas, Dios les advirtió
con solamente medidas conservadoras o que “cualquier hombre que comiera cualquier
volémicas. Por otra parte, algunos de los clase de sangre, ciertamente fjaría su rostro
recursos mencionados no están disponi- contra el alma que estaba comiéndola”, pro-
bles en todas las unidades médicas, como ceder que llevaría a que la persona fuera
pasa con el ácido epsilonaminocaproico, “cortada de entre su pueblo”.
hetaalmidón, aprotinina, recapturador de Génesis 9:4 “Pero la carne con su
eritrocitos, oxígeno hiperbárico, hipoter- vida que es su sangre, no comerás”. “Y
mia, protoporfrinas, inmunoglobulinas, cualquiera... que cazare animal o ave que
o el personal no esta capacitado en su uso. sea de comer, derramará la sangre y la
La interrupción del fujo sanguíneo cubrirá con tierra. Levítico 17:13” “Que
uterino en cantidad y/o en calidad afecta os abstengáis de lo sacrifcado a ídolos,
negativamente al feto desencadenándose de sangre, de ahogado y de fornicación.
sufrimiento fetal agudo (SFA). El estado Hechos 15:29”.
choque requiere de la reposición de volu- Aunque parece claro que todas esas ci-
men con cristaloides y sangre. El estado del tas se referen a sangre no humana y nada
feto es altamente dependiente del mante- tienen que ver con una transfusión, los TJ
nimiento del fujo uterino y del transporte consideran esta prohibición orden divina.
de oxígeno materno; el aporte de oxígeno En general, los TJ aceptan componen-
al feto depende del contenido de oxígeno tes menores sanguíneos, suero, proteínas
del cordón umbilical el cual se compromete del plasma (albúmina, inmunoglobulinas,
en el estado de choque materno desenca- fbrinógeno), factores de coagulación, cé -
14denándose hipoxia fetal y acidosis . lulas troncotutipotenciales (células madre
hematopoyéticas), trasplantes de médula
3. Argumentos religiosos de los TJ ósea, uso de componentes, interferón,
citokinas, sustitutos de sangre, procedi-
Los TJ se referen a 463 citas de la mientos como hemodilución, circulación
Biblia para negar la transfusión de ele- extracorpórea, (bomba cardiopulmonar,
15mentos formes de la sangre, entre ellas: hemodiálisis) .
14 Ortega Carnicer, J. “Emergencias Obstétri-Obstétri- 15 Malak, J. “Jehova’s Witnesses and medicine:
cas Críticas”. En: Avances en Emery Resucita- an overview of beliefs and issues in their care”.
ción III. Perales y Rodríguez de Viguri, N. Ed. Edika Journal of Medical Association of Georgia 87, (1998),
Med Págs. �arcelona, Esp. 1998, 39-52. 322-327.
332 Cuad. Bioét. XXI, 2010/3ªAnálisis bioético del embarazo en Testigos de Jehová y el rechazo transfusional
Pero mantienen la prohibición sobre Desde la perspectiva Bioética, el respe-
elementos formes (eritrocitos, leucocitos, to no solamente se debe a los principios
plaquetas), sobre la sangre autóloga al- de autonomía, justicia, benefcencia y
macenada, la donación de sangre, sobre no malefcencia sino que incluyen los
cualquier procedimiento que interrum- valores individuales que impactan en la
16pa un sistema de circuito . Las células consideración psicológica de calidad de
madre-hematopoyéticas están prohibidas vida de los pacientes.
si se toman del cordón umbilical, pero se El respeto a la autonomía del paciente
toleran si se toman de la sangre periférica es uno de los principios fundamentales
o médula ósea. en los que se basa la ética biomédica. El
La mayoría de los productos acepta- principio de autonomía tiene en cuenta
dos por las TJ embarazadas se limitan la libertad y responsabilidad del pacien-
a aquellos que pasan a través de la ba- te, que decide lo que es bueno para él,
rrera placentaria durante un embarazo, aunque ello no sea compartido por el
18por ello pueden aceptar estos llamados médico .
“componentes menores” como asunto Pero también debe considerarse, que
de conciencia. Como serían plaquetas, las decisiones autónomas tienen límites,
proteínas y otros elementos químicos especialmente ante terceros, y este es el
propios del plasma. El razonamiento se caso del embarazo.
basa en que si Jehová permite que estos
productos pasen de la madre al feto, es 4. Consideraciones sobre el manejo fetal
lógico concluir que Dios no violaría su
propia ley. Este argumento suena muy Bajo el concepto de autonomía ma-
razonable, si no fuera por el hecho de terna las necesidades del producto de la
que la ciencia médica ha demostrado que concepción se encuentran frecuentemente
casi todos los componentes sanguíneos en desventaja ante las decisiones adultas.
pasan a través de la barrera de la placenta, Recalcando que, ante una mujer embara-
incluyendo cierta cantidad de elementos zada los médicos tenemos a nuestro cargo
17formes, como los eritrocitos . ambas vidas y que el hecho del avance de
la perinatología obedece a esta premisa,
hay que apuntar que ante productos cerca
16 Kerridge, I. Lowe, M. Seldon, M. Enno, A.
de la viabilidad o francamente viables, Deveridge, S. “Clinical and ethical issues in the
médicamente si existen no solamente treatment of a Jehovah’s Witness with acute my-
eloblastic leukemia”. Archives of Internal Medicine medidas de protección, sino claramente
157, (1998) 1753-1757. terapéuticas o conservadores de su vida,
17 Walknowska, J. Conte, F.A. Grumback, M.
el problema en gran parte es la intención “Practical and theoretical implications of fetal/
maternal lymphocyte transfer”. The Lancet 1, (1969), y decisión materna sobre la suerte del
119-122. Simpson, J.L. Elias, S. “Isolating Fetal Cells
in Maternal Circulation For Prenatal Diagnosis”
Journal of American Medical Association 270, (1993), 18 Ortega Moreno, A. “La autonomía del
2357-2361. paciente”, Neurología (2004), 9 (Supl 4), 30-6.
333Cuad. Bioét. XXI, 2010/3ªMaría de la Luz Casas-Martínez
producto de la concepción. Entre otras no requiera transfusión, pero si el hijo,
medidas tenemos que, en algunos casos por patología propia, como podría ser una
es posible considerar la inducción del incompatibilidad inmunohematológica,
parto o quizás una cesárea después de caso frecuente hacia el factor D (Rh/hr).
19,20valorar la viabilidad fetal puede haber En este caso, también la madre rechazaría
posibilidad de administrar corticoides u la transfusión, tomando decisiones sobre
otros fármacos tratando de coadyuvar a su tutorado.
21la maduración pulmonar fetal , así como El manejo actual del feto a través del
empleo de medidas diagnósticas de san- cuidado perinatológico permite a través
22,23 24gre fetal mínimamente invasivas . En de la cordocentesis después de las 20
otros casos, esto es imposible, simplemen- semanas gestacionales certifcar un he -
te por la urgencia o la edad gestacional matocrito fetal menor de 30%, lo cual es
del producto. Si bien existen numerosas un indicador de transfusión intravascular
entidades obstétricas manejables sin directa. El riesgo de muerte fetal debida al
25,26transfusión, con medidas hematológicas procedimiento fue 0.48% , lo cual indica
adecuadas, por ejemplo placenta baja, ello que es un procedimiento seguro para el
presupone que la paciente hubiera tenido feto. Así es que la transfusión intrauteri-
seguimiento prenatal adecuado, lo cual na, intraperitoneal o intravascular es un
no en todos los casos sucede. procedimiento adecuado, el problema es
La negativa transfusional materna la negativa de la paciente a que su hijo
tiene otra versión. Puede ser que la madre sea trasfundido.
Ante esta disyuntiva surge la pre-
gunta: ¿Existe un derecho absoluto de la 19 �ecker, R. Vonk, �. y cols. “The relevance of
placental location at 20-23 gestational weeks for pre- madre sobre la vida de su hijo?
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(2001), 22-29. 25 Bell, J. Weiner, S. “Has percutaneous um-um-
21 Caughey, A. Parer, J. “Recommendations bilical blood improved the outcome of high-risk
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American Journal of Obstetrics and Gynecology 6, 26 Sierra, I. Tavares, F. González, F. Paravisini,
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22 Mari, G. Deter, R. y cols. “Collaborative perfil biofísico en el diagnóstico de bienestar fetal”.
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334 Cuad. Bioét. XXI, 2010/3ªAnálisis bioético del embarazo en Testigos de Jehová y el rechazo transfusional
5. Aspectos éticos hallan estructurados en dos niveles dife-
rentes que defnen dos dimensiones de la
Existen varias aproximaciones para vida moral: la privada, compuesta por los
este abordaje. principios de autonomía y benefcencia,
En el caso de la madre, si se trata de y la pública, formado por los de no-ma-
una persona coherente y bien informada, lefcencia y justicia. En caso de conficto
su competencia sería alta. Para el modelo entre deberes de estos dos niveles, los
de Beauchamp, merecedora de respeto en deberes del nivel público tienen siempre
su decisión. Diego Gracia lo señalaría como prioridad sobre los del nivel privado”.
paciente de Categoría 3. Pacientes con Por tanto, ante personas incompetentes,
elevado nivel de competencia, que poseen: se prioriza la obligatoriedad de no male-
fcencia y justicia. Privar de la vida al feto
1. Comprensión refexiva y crítica de iría contra estos principios.
la enfermedad y el tratamiento. Ante la argumentación de que la
2. Decisión racional basada en consi- decisión que puede poner fn a la vida
deraciones relevantes que incluyen de los TJ es en resguardo de una vida
creencias y valores sistematizados. superior (espiritual), hay que analizar
Estos pacientes pueden: que, en el caso de la madre, que acepta
a) Consentir en tratamientos inef - la muerte por causa de un bien religio-
caces. so, tal acto puede denominarse martirio
b) Rechazar tratamientos efcaces. por la fe, y este siempre deberá ser de
carácter volitivo, siendo que se trata de
Pero el embrión se encontraría en el una decisión basada en la libertad. La
caso de incompetencia, por tanto con nece- decisión se toma en ponderación de una
sidad de tutela. La tutela, ética y jurídica- jerarquía personal de bienes, los cuales se
mente sustentada siempre será en el mejor eligen libremente. Toda adhesión a una
benefcio para el tutelado. Toda persona religión, especialmente en adultos, debe
tiene derecho a su bien, y la vida es un ser libre, es una elección volitiva, la fe no
bien mínimo en una sociedad democrática. puede ser impuesta. Pueden imponerse
El derecho a la vida, no es deber máximo, sus ritos, pero su ejercicio carecería de
de consenso, sino el más mínimo, por lo valor moral si no están respaldados en
cual no puede ser negociado, a menos una frme convicción libre. Es por esto
que existiera una razón específca (guerra, que, no hay martirio válido si no se rea-
pena de muerte, defensa propia), caso que liza en libertad, de lo contrario sería una
no concuerda con el estado del feto. imposición de terceros. El embrión carece
27Para Gracia “los cuatro principios de esta característica. No puede profesar
bioéticos, lejos de ser del mismo nivel, se ninguna fe ni convicción religiosa, ni
tampoco los padres garantizar que aún
educado bajo ritos o normas de creencia, 27 Gracia, D. “Cuestión de principios”. En:
Estudios de Bioética. Feito Grande, Madrid, 1997, 75. serán compartidas en estado de adulto
335Cuad. Bioét. XXI, 2010/3ªMaría de la Luz Casas-Martínez
competente, y menos que serán aceptadas protegido. Es preciso determinar
libremente. Los valores personales que las consecuencias que el incumpli-
muchas veces se fundan en una visión miento de un deber determinado
particular del bien, no son exigibles para pueden acarrear y resolver a favor
todos los hombres. del bien jurídico que goce de la
Aunque la madre aduzca que su hijo mayor intensidad de protección.
será formado como TJ, se trata de una
presunción, una intención, y no de un Retomando la jerarquización de
hecho. No puede garantizarse que su hijo principios de la bioética, las decisiones
profese esa fe, ni acepte la muerte en ese que afecten a terceros, se realizan bajo el
caso. Por tanto no puede negarse la vida principio de justicia y no malefcencia, y se
a un sujeto en estado de incompetencia. encuentran sobre las preferencias persona-
Sin vida no hay posibilidad de que ese les de autonomía y benefcencia personal.
sujeto aceptara libremente o no las creen- Es así que (sin analizar el caso en adul-
cias de TJ en un momento futuro, y en el tos) estos principios no fungen en la mujer
presente sería un acto injusto, al negarle embrazada si afecta con ello a su hijo.
principios mínimos. La flosofía del derecho que respalda
Jurídicamente y éticamente, la acep- las decisiones de conservar los derechos
tación de la tesis de los TJ adultos se propios de la persona (personalisimos),
encuadra en la aceptación del Derecho incluyen el Derecho a la vida. “La tutela
de Objeción de Conciencia. Se defne jurídica hacia la subsistencia de las per-
objeción de conciencia como el derecho sonas (conservación de la vida) y de los
30a ser eximido del cumplimiento de un no nacidos (obtención de la vida) . Es así
28deber legal por motivos de conciencia . que existe la obligatoriedad de asistencia
Sin querer profundizar este concepto en caso de urgencia y que incluye el no
en este trabajo, si se debe hacer referencia aceptar la negativa del paciente a trata-
29 31que tal condición tiene limites : miento en contra de su vida .
Una segunda visión es representada
321. La objeción de conciencia no es un por el caso In re Fetus Brown : Esta fue
derecho general, sino excepcional, la primera decisión de una corte de ape-
con razón justifcada. laciones en Estados Unidos que examinó
2. No debe producir directamente el rechazo a transfusiones de sangre por
daños a terceros. parte de una mujer TJ embarazada. La
3. Las condiciones que determinan corte dictaminó que “el Estado no po-
esta excepción vienen dadas por
la naturaleza del bien jurídico 30 CasaMadrid, O. La Atención Médica y el
Derecho Sanitario, JGH Editores, México, 1999, 40.
28 Sierra, D. M. “La objeción de conciencia de 31 Secretaria de Salud. “Ley General de Salud
los trabajadores de la salud”. Publicación de la Uni- Mexicana”. Art. 81 del reglamento de Atención Médica.
versidad Panamericana, Facultad de Derecho (1998), 211. 32 In re Fetus Brown (Illinois Appellate Court
29 Sierra, D. M. Op cit. 214. 1997).
336 Cuad. Bioét. XXI, 2010/3ª

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