COTISATION Année 2010

Société Canine Gironde

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COTISATION Année 2010

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SOCIETE CANINE DE LA GIRONDE Pour nous écrireNos Bureaux BP 7767 bis, cours Edouard Vaillant  33041BORDEAUX CEDEX33300 BORDEAUX  Fax[phone] – Tél. [phone]  [e-mail] Cotisation / Année 2010 via site INTERNET  Cotisation Individuelle : 15 €  Cotisation Couple : 20 € DEMANDE d ’ ADHESION Préciser S.V.P OU RENOUVELLEMENT de COTISATION M., Mme, Mlle.............................................................................................: ........................................................ Prénom (s): ............................................................... ............................................................................................. Adresse: .................................................................... ............................................................................................. C P: ...................................................Ville............................................................: ............................................. Téléphone: ........................................Fax: ...............................................E.Mail: .............................................. Mettre une croix dans la case de votre LANGON SECTION d’appartenances’il en existe une dans le secteur géographique où vous LIBOURNE résidez.  1 Simple possesseur de Chien, 2 Eleveur, J’autorise la S.C.G à communiquer mes coordonnées pour toute demande de Chiots.Signature: 3 Utilisateur (Membre d’un Club Affilié)Discipline (s) pratiquée (s) : 4 Agilitiste (Membre d’un Club Affilié) …………………………………………………… 5 Chasseur 6 Chasseur TRIALISANT 7 Autres :A Préciser: ……………… Catégorie (s) vous concernant:…………………………… Carte (s) Expédiée (s) le : ………………………….  Race (s):........................................................................... ..................................................................................................... Groupes (s): (Voir page 2) :............................................. ..................................................................................................... Pour une Demande d’Adhésion, Présenté(e)par : ............. ............................................................................................. La S.C.G s’ena eà utiliser le fichier de ses adhérents uniuement ourleur communiuer les informations les intéressant et en conserver l’usae exclusif. Pour une demandeou un renouvellement, je déclare adhérer à la Société Canine de la Gironde et avoir pris connaissance des Avantages et de l’extrait du règlement (page 2). Fait à …………..………….. Le ............................ 20 - - (année à compléter) ….. Signature