Evaluation de la place et du rôle des cliniques privées dans l'offre de soins

Nathalie Destais, Beauchamp Hubert De, Bartoli Fabienne, Yeni Isabelle, Inspection Générale Des Affaires Sociales

Description

L'inspection générale des affaires sociales a inscrit à son programme d'activité 2011-2012, une mission d'évaluation relative aux cliniques privées commerciales. Le présent rapport s'organise autour de quatre parties : le rôle de ce secteur dans l'offre de soins et sa situation financière ; l'évolution de sa structure capitalistique et des stratégies immobilières ; les stratégies mises en oeuvre dans l'exploitation des établissements ; les enjeux pour le régulateur.

Sujets

• Clinique
• Société
• Santé
• Bioéthique

Informations

• Publié par: rapports-societe
• Publié le: 01 février 2013
• Nombre de lectures: 25
• Licence : En savoir +
  Paternité, pas d'utilisation commerciale, partage des conditions initiales à l'identique
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

Inspection générale
des affaires sociales
RM2012-112P

Evaluation de la place et du rôle des
cliniques privées dans l'offre de soins
RAPPORT
Établi par
Fabienne Bartoli, Nathalie Destais, Isabelle Yeni
Membres de l’Inspection générale des affaires sociales

Hubert de Beauchamp
Conseiller général des établissements de santé

- Septembre 2012 - IGAS, RAPPORT N°RM2012-112P 3
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Synthèse
L’Inspection générale des affaires sociales a inscrit à son programme d’activité 2011-2012, une
mission d’évaluation relative aux cliniques privées commerciales, sous l’angle de leur situation
économique, de leur positionnement dans l’offre de soins et des enjeux qu’elles représentent pour
le régulateur. Confiée à Fabienne Bartoli, Hubert de Beauchamp, Nathalie Destais et Isabelle Yeni,
cette étude doit alimenter le rapport 2012 de l’IGAS, consacré à l’hôpital.
Le présent rapport a l’ambition de produire une information la plus complète possible sur ce
segment de l’hospitalisation, qui a surtout fait l’objet jusqu’à présent d’études ponctuelles relatives
à sa situation économique et financière. Il s’agissait également d’éclairer des débats souvent
polémiques entre représentants de l’hospitalisation publique ou privée. Enfin, la mission a cherché
à identifier les enjeux principaux de la régulation du secteur.
*
* *
Avec près de 40% de l’ensemble des établissements de santé, et un quart des capacités totales
1
d’hospitalisation en France, les cliniques privées accueillent 28% des entrées et venues en
établissement de santé sur l’ensemble des disciplines et 36% en court séjour ; cette proportion
atteint 54% pour la seule chirurgie et même 68% en chirurgie ambulatoire (proportions plus élevées
encore dans certaines régions). Si leur part des journées d’hospitalisation est légèrement plus faible
en raison de durées de séjour en moyenne plus courtes, ces chiffres rendent bien compte d’une
position forte dans l’offre de soins, fondée toutefois sur des portefeuilles d’activités plus resserrés
que ceux de l’hôpital public, centrés sur la chirurgie – notamment ophtalmologique, orthopédique,
vasculaire et uro-néphrologique – ainsi que la cancérologie.
Cependant, leurs parts de marché reculent depuis quelques années, tout particulièrement en
obstétrique et en hospitalisation complète de chirurgie, sous l’effet soit d’une diminution d’activité
de ces établissements, soit d’une progression moins vive que celle du secteur hospitalier public.
La chirurgie ambulatoire constitue une bonne illustration de ce dernier point, les hôpitaux publics
ayant entrepris dans la deuxième moitié des années 2000 un rattrapage rapide (+ 47% en volume
entre 2005 et 2009) de leur retard relatif dans ce domaine, et ce sans diminution simultanée de leur
activité d’hospitalisation complète. Les cliniques ont quant à elles continué de développer la
chirurgie ambulatoire mais à un rythme moins soutenu (+17% en volume sur la période considérée)
et surtout concomitant d’une diminution de l’activité de chirurgie en hospitalisation complète
(-14% en volume).
La croissance ralentie du chiffre d’affaires des cliniques privées (le taux de croissance médian du
chiffre d’affaires de l’ensemble des cliniques est passé de 5,5% en 2005 à 2,8% en 2008 et 2,2% en
2010, avec cependant une forte variabilité) pèse, entre autres facteurs, sur la rentabilité
2
économique du secteur. Celle-ci décline depuis le point haut atteint en 2005-2006 (3,2%) mais elle
conserve en 2010 (1,9%) un niveau supérieur à celui qu’elle connaissait pendant la décennie
précédente. Encore ce taux global dissimule-t-il une grande hétérogénéité entre établissements,
selon leurs disciplines, leur taille et l’étendue de leur activité. Le champ MCO présente une
rentabilité économique plus faible (1,6%) mais stable depuis 2008.

1
Le nombre de venues mesure le nombre de patients pris en charge en hospitalisation de jour, cependant que
les entrées mesurent le nombre de patients pris en charge en hospitalisation complète, dont la durée totale est
reflétée par le nombre de journées d’hospitalisation.
2
Rentabilité économique : résultat net rapporté au chiffre d’affaires ; ratio aussi appelé taux de marge nette. 4 IGAS, RAPPORT N°RM2012-112P
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Un tiers des cliniques MCO se trouve en déficit en 2010, les cliniques mono-disciplinaires étant
proportionnellement les plus affectées. Les déficits touchent des cliniques de taille petite ou
moyenne, dont le projet médical manque de cohérence, dont les équipes médicales ne se sont pas
renouvelées, dont les structures et plateaux techniques ont été parfois surdimensionnés, dont le
positionnement fragile sur des petits bassins de population ne permettent pas d’attirer les patients ni
les spécialistes nécessaires. C’est pourquoi le déficit des cliniques représente en moyenne une
proportion de leur chiffre d’affaires plus élevée que ce que l’on observe parmi les hôpitaux publics
ou ESPIC déficitaires, mais un montant unitaire plus modeste.
3
Par ailleurs, la rentabilité des capitaux propres des cliniques s’établit en 2010 à 10,1% pour les
établissements MCO. Ce taux est significativement supérieur à la rentabilité du cycle
d’exploitation, en raison du montant modeste des capitaux propres engagés dans l’activité des
cliniques et de l’augmentation de leur endettement. Celui-ci reste néanmoins maîtrisé (42% des
capitaux permanents en 2010 dans le champ MCO) grâce notamment aux stratégies
d’externalisation de l’immobilier (cf. infra) et à l’utilisation fréquente des techniques de leasing
pour les équipements médicaux.
En toute hypothèse, ces chiffres sont à interpréter avec les réserves que doit inspirer la transparence
limitée de l’information disponible s’agissant de cliniques dont la structure est compliquée par le
rattachement de nombreuses sociétés, auxquelles ont été transférées certaines fonctions ou certains
actifs. De fait, les taux présentés se rapportent aux établissements et non aux groupes auxquels ils
appartiennent.
Dans le contexte de la diminution de la rentabilité économique des cliniques depuis 2006 et de la
progression ralentie de l’ONDAM, la concurrence entre établissements de santé s’est intensifiée
(concurrence autour de l’activité, des ressources médicales, des autorisations, des financements
publics et des partenariats) et les évolutions tarifaires exigent des gains d’efficience récurrents.
Tout au long de la décennie 2000, les stratégies des établissements du secteur se sont donc
profondément renouvelées, avec l’accélération de la consolidation financière du secteur, soutenue
par l’intervention des fonds d’investissement ; ceux-ci ont nourri la croissance des groupes,
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