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INTERVENCIÓN DE LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS DURANTE EL INGRESO HOSPITALARIO DE PACIENTES CON INFECCIÓN VIH (Intervention of the Case Management Nurse in Hospital Admissions of Patients with HIV Infection)

De
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Resumen
En países como el nuestro, con acceso a tratamiento antirretroviral, la infección por VIH se caracteriza por ser una enfermedad crónica de tratamiento exclusivamente hospitalario, así como por el envejecimiento de la población afectada, la persistencia de infecciones oportunistas, la complejidad del tratamiento antirretroviral, la frecuencia de efectos adversos de la terapia, las interacciones farmacológicas y el elevado gasto que supone para el sistema sanitario.
Esta situación podría justificar la necesidad de la creación de la figura de la enfermera gestora de casos para el seguimiento de personas con infección VIH, ingresadas en plantas de hospitalización convencionales, como elemento aglutinador de las necesidades del individuo y de coordinación de los recursos a través de la planificación y de la adecuada gestión de los cuidados.
Abstract
In countries with access to antiretroviral treatment such as ours, HIV is a chronic disease both characterized for being treated only in hospitals and for the aging of the affected population, the persistence of opportunist infections, the complexity of the antiretroviral treatment, the frequency of adverse effects due to therapies, drug interactions and the high costs of this disease for the Healthcare System.
This could justify the need for the creation of the position of nurse case manager to monitor patients with HIV infection, admitted to conventional hospital wards, as a unifying element of the individual's needs and coordinate resources through proper planning and care management.
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Rev Esp Salud Pública 2011; 85: 237-244 Nº 3 - Mayo-Junio 2011
COLABORACIÓN ESPECIAL
INTERVENCIÓN DE LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS DURANTE EL
INGRESO HOSPITALARIO DE PACIENTES CON INFECCIÓN VIH
María Carmen Gómez Sánchez
Medicina Interna. Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid.
RESUMEN ABSTRACT
En países como el nuestro, con acceso a tratamiento antirre-
troviral, la infección por VIH se caracteriza por ser una enfer- Intervention of the Case Managementmedad crónica de tratamiento exclusivamente hospitalario, así
Nurse in Hospital Admissions of Patientscomo por el envejecimiento de la población afectada, la persis-
tencia de infecciones oportunistas, la complejidad del trata- with HIV Infection
miento antirretroviral, la frecuencia de efectos adversos de la
terapia, las interacciones farmacológicas y el elevado gasto que
In countries with access to antiretroviral treatment such as supone para el sistema sanitario.
ours, HIV is a chronic disease both characterized for being trea-
Esta situación podría justificar la necesidad de la creación de ted only in hospitals and for the aging of the affected population,
la figura de la enfermera gestora de casos para el seguimiento de the persistence of opportunist infections, the complexity of the
personas con infección VIH, ingresadas en plantas de hospitali- antiretroviral treatment, the frequency of adverse effects due to
zación convencionales, como elemento aglutinador de las nece- therapies, drug interactions and the high costs of this disease for
sidades del individuo y de coordinación de los recursos a través the Healthcare System.
de la planificación y de la adecuada gestión de los cuidados.
This could justify the need for the creation of the position of
Palabras clave: Gestión de casos. VIH. Hospitalización. nurse case manager to monitor patients with HIV infection,
Cumplimiento de la medicación. admitted to conventional hospital wards, as a unifying element
of the individual's needs and coordinate resources through pro-
per planning and care management.
Key words: Case management. HIV. Hospitalization.
Medication Adherence.
María Carmen Gómez Sánchez

Plaza de la Albufera Nº 4-2º A

28945 Fuenlabrada. Madrid

mcgomez@enf.ucm.es
Carmen Gómez Sánchez
INTRODUCCIÓN ben buena parte de la demanda, evitando
ingresos y recortando las estancias, hay tres
España sigue siendo uno de los países en grandes grupos de pacientes que ingresan
Europa Occidental con mayor incidencia de actualmente por VIH en los hospitales: los
sida . Desde el inicio de esta epidemia se han que comienzan con una enfermedad defini-
notificado un total de 77.953 casos y según toria de sida sin saber que se hallan infecta-
7 los datos del Plan Multisectorial 2008-2012 dos por el VIH (más de la tercera parte de
del Ministerio de Sanidad Política Social e los casos actuales). Los que se controlan
Igualdad, existen en nuestro país entre regularmente en unidades especializadas
120.000 y 150.000 personas vivas que pade- pero presentan complicaciones puntuales en
cen la infección por el virus de la inmunode- el curso de la enfermedad y, por último, los
ficiencia humana (VIH) aunque probable- pacientes de larga evolución, crónicamente
mente más del 30% de ellas no han sido infectados por el VIH, que han desarrollado
1diagnosticadas . múltiples resistencias a los fármacos antirre-
trovirales, agotando las opciones terapéuti-
Las infecciones oportunistas (IO) han cas, los cuales suelen estar muy debilitados,
sido la principal causa de morbilidad y mor- y a los que el hospital, a expensas de múlti-
talidad de las personas infectadas por el VIH ples ingresos y recursos, pone los medios
2, 3desde el inicio de la pandemia del Sida . La humanos, farmacológicos y paliativos para
instauración de pautas eficaces de profilaxis mejorar su calidad de vida en su última eta-
7primaria y secundaria frente a las principales pa .
IO supuso el primer gran avance terapéutico
para los sujetos VIH+, permitiendo un signi- El tratamiento antirretroviral se ha con-
ficativo descenso de la mortalidad ya antes vertido en el eje central para el control de
de la era del tratamiento antirretroviral de esta patología y la correcta adherencia al tra-
2 tamiento antiretroviral (TAR) desempeña un gran actividad (TARGA) .
papel primordial en el grado y duración de la
Tras autorizarse el primer fármaco inhibi- respuesta antiviral. Por ello es imprescindi-
dor de la proteasa (IP) en 1996, se inició la ble que cada centro hospitalario tenga una
transformación del esquema terapéutico estrategia para mejorar el cumplimiento del
para la infección por el VIH, produciéndose TAR mediante una estrecha colaboración
9una importante mejoría de los pacientes, entre todos los profesionales implicados . La
reflejándose también a nivel económico ya falta de acceso y/o cumplimiento del TAR es
un factor fundamental en la persistencia de que a pesar del gran coste de ese tipo de
medicación, se compensó por la disminu- ingresos hospitalarios. Ya en la era previa al
4-ción en el uso de los servicios hospitalarios TARGA los pacientes adherentes o cumpli-
6. dores del tratamiento antirretroviral tenían
un riesgo inferior de infecciones oportunis-
Debido a las patologías severas de la tas y, en consecuencia, de ser hospitalizados.
infección VIH, a que los regímenes de trata-
miento se han simplificado pero están lejos Las recomendaciones actuales en la infec-
ción VIH establecen que el tratamiento anti-de ser inofensivos, y a la complejidad de su
rretroviral de elección consiste en una com-manejo clínico, la dispensación de fármacos
binación de al menos tres fármacos que antirretrovirales, la atención sanitaria y el
incluyan dos análogos de nuclaósidos (AN) seguimiento de la infección por VIH en
6 y un inhibidor de la proteasa potenciado con España continúa siendo hospitalario .
ritonavir (IP/r) o un no análogo de nucleósi-
9Aunque las unidades asistenciales de do (NN) . Con la mayoría de estas combina-
infección VIH y los hospitales de día absor- ciones se puede conseguir una carga viral
238 Rev Esp Salud Pública 2011, Vol. 85, N.º 3 INTERVENCIÓN DE LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS EN EL INGRESO HOSPITALARIO DE PACIENTES CON INFECCIÓN VIH
plasmática (CVP) <50 copias/mL en >70% virales el virus pueda replicarse y desarro-
8,9de casos a las 48 semanas . llar resistencias. Los datos obtenidos
durante los primeros tratamientos combi-
La elección de un régimen antirretroviral nados, basados en Inhibidores de Proteasa
determinado se individualiza en cada suje- sin potenciar, constataron que la máxima
to basándose en sus potenciales ventajas e eficacia requería una adherencia práctica-
17inconvenientes, teniendo en cuenta facto- mente perfecta, clásicamente >95% . En
res relacionados con su situación basal, este sentido se va conociendo mejor que la
adherencia, complejidad de la posología, aparición de resistencias y la eficacia tera-
efectos adversos a corto, medio y largo pla- péutica dependen de las diferentes combi-
zo, potenciales interacciones farmacológi- naciones de fármacos incluso partiendo de
18,19cas y futuras opciones terapéuticas que se un nivel de adherencia similar .
reservan en caso de fracaso terapéutico.
Cada esquema de combinación de fárma- Es importante que los pacientes sean
cos en la infección VIH presenta diferente conscientes de su enfermedad, entiendan el
perfil de reacciones adversas que requiere objetivo del tratamiento antirretroviral,
diferente manejo clínico, de lo que se dedu- participen activamente en la decisión de
ce que la terapia antirretroviral es un trata- iniciarlo, se sientan capaces de cumplirlo y
miento de una complejidad importante. comprendan la enorme importancia que
tiene una toma continuada y correcta de la
El control virológico depende de múlti- medicación.
ples factores, pero la adherencia incorrecta
10es la primera causa de fracaso terapéutico , Probablemente la intervención que ha
relacionándose con mala respuesta viroló- demostrado mayor efectividad respecto a la
11gica , peor reconstitución inmune y mayor adherencia terapéutica ha sido el soporte
riesgo de mortalidad. Entre los factores que interpersonal estructurado, en el que perso-
se han asociado con mala adherencia desta- nal sanitario entrenado emplea estrategias
20can la mala relación médicopaciente, con- individualizadas .
sumo activo de drogas, enfermedad mental,
Dada la cronicidad de esta enfermedad, edad más joven, nivel educativo del
es importante recordar que la adherencia paciente, idioma, falta de apoyo social,
decae con el tiempo y por tanto las estrate-complejidad del tratamiento, efectos
gias diseñadas para optimizarla deben diri-secundarios y más recientemente temor
girse no sólo a incrementarla sino a mante-acerca de la aparición de alteraciones meta-
21nerla constante . bólicas y morfológicas como la lipodistro-
12-15fia .
A su vez los fármacos antirretrovirales
pueden producir numerosos efectos secun-Debe destacarse que no sólo es impor-
darios que se presentan al inicio del trata-tante el porcentaje de dosis omitidas sino
miento o a medio-largo plazo. Algunos de también los patrones de adhesión subópti-
estos efectos son específicos del fármacos ma. Las interrupciones de tratamiento (más
y otros del grupo. Por su frecuencia y/o de dos días sin tomar ningún fármaco) pre-
potencial gravedad, tienen mayor relevan-sentan mayor repercusión en la respuesta
cia clínica la toxicidad mitocondrial, las virológica que la omisión ocasional de
16 reacciones de hipersensibilidad, la hepato-dosis .
toxicidad, los trastornos neuropsiquiátri-
Las características virológicas del VIH cos, la nefrotoxicidad, los trastornos meta-
determinan que cuando existen niveles bólicos, el riesgo cardiovascular y la redis-
subterapéuticos de los fármacos antirretro- tribución anómala de la grasa corporal.
Rev Esp Salud Pública 2011, Vol. 85, N.º 3 239 Carmen Gómez Sánchez
Las interacciones de los fármacos anti- el VIH. Por toda esta complejidad de mane-
rretrovirales entre sí o con otros medica- jo clínico expuesta podría ser interesante el
mentos constituyen también un problema seguimiento individualizado de pacientes
de primera magnitud en el tratamiento de hospitalizados por parte de la enfermera
los pacientes con infección VIH, ya que sus gestora de casos de infección VIH.
consecuencias pueden tener una importan-
ANTECEDENTES DE LA GESTIÓN DE te repercusión clínica. Las interacciones
CASOS más relevantes suelen ser las farmacociné-
ticas, especialmente a nivel del metabolis-
La gestión de casos se inició en los mo de los fármacos. Diferentes sistemas
EEUU en los años 50/60, en un primer enzimáticos están implicados en dicho
momento se aplicó en los casos de salud metabolismo y en todos ellos pueden pro-
mental y posteriormente se utilizó para la ducirse interacciones. Los fármacos anti-
atención a personas con situaciones de rretrovirales son sustratos de uno o varios
salud de alto riesgo y alto coste, con el de estos sistemas enzimáticos y a la vez
objetivo de mejorar la eficiencia y dismi-pueden comportarse como inductores y/o
nuir la variabilidad. Nació de las dificulta-inhibidores de cualquiera de ellos. La
des del tratamiento eficaz y eficiente de las inducción del metabolismo producirá una
personas afectadas de procesos complejos disminución de las concentraciones del fár-
y/o crónicos, cuando se ven obligados a maco en el lugar de acción, pudiendo dis-
transitar entre especialidades o entre nive-minuir la efectividad del tratamiento,
les asistenciales. Esta metodología se reve-mientras que la inhibición ocasionará un
la muy resolutiva en casos de cáncer y en aumento de las concentraciones de estos
21 trastornos crónicos vinculados a la senili-con un mayor riesgo de toxicidad .
dad, con alta frecuentación de los pacien-
tes, especialmente en situaciones familia-Aunque el coste directo de los fármacos
22res, sociales y económicas delicadas . antirretrovirales es alto, su elevada efecti-
vidad puede reducir la utilización de otros
La Case Management Society of Ameri-servicios y suponer un ahorro para el siste-
ca define la gestión de casos como el pro-ma sanitario. El uso del TARGA disminuye
ceso de colaboración mediante el cual se la incidencia de infecciones oportunistas y
valora, planifica, aplica, coordina, monito-su coste asociado, reduciendo el número de
riza y evalúan las opciones y servicios ingresos hospitalarios y también el
necesarios para satisfacer las necesidades de días de hospitalización, lo que hace que
de salud de una persona, articulando la el balance pueda resultar en un ahorro neto
comunicación y los recursos disponibles para los hospitales que utilizan correcta-
para promover unos resultados de calidad y mente estos fármacos.
costo-efectivos.
Los estudios realizados muestran que
Se trata de un proceso de coordinación entre un 20 % y un 50 % de pacientes con
de los servicios y recursos sanitarios sobre tratamiento antirretroviral activo presentan
21 una determinada población de un modo sis-una adherencia inadecuada al mismo , por
temático y con base interdisciplinar, ello, en el seno de un Sistema Público de
fomentando la continuidad asistencial con Salud, la falta de adherencia al tratamiento
el fin de conseguir tanto resultados en el antirretroviral debe ser contemplada como
paciente como su satisfacción y la de los un problema de ineficiencia que impide
23,24profesionales . Esto requiere de un per-alcanzar la efectividad clínica que puede
sonal de enfermería con perfil avanzado. conseguirse con los recursos de que se dis-
pone para el tratamiento de la infección por
240 Rev Esp Salud Pública 2011, Vol. 85, N.º3 INTERVENCIÓN DE LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS EN EL INGRESO HOSPITALARIO DE PACIENTES CON INFECCIÓN VIH
RESULTADOS DE LA GESTIÓN DE 4. Debe existir la figura de un gestor de
CASOS casos para cada proceso. Este profesional,
preferentemente de enfermería especializa-
Diversos estudios muestran resultados do en este proceso, tiene la función de con-
positivos de la gestión de casos en distintas ducir correctamente al paciente por los
situaciones de salud y sobre diferentes entresijos del sistema, y garantizar el cum-
22resultados, algunos de ellos se refieren plimiento de la guía .
específicamente a la disminución de la hos-
pitalización, a la de reingresos 5. Se debe activar un sistema de evalua-
hospitalarios tras el alta y a la disminución ción del proceso y de reorientación conti-
25-27de costes . nuada, debido a las dificultades que entra-
ña el tratamiento correcto de la enferme-
Por citar algunos ejemplos, en España se dad. Todos los profesionales implicados
han implantado programas de gestión de deberían estar predispuestos a evaluar y a
casos/enfermedades, tipo «enfermeros de mejorar los circuitos para reducir la buro-
28 enlace» en Andalucía, Tarragona y Cana- cracia y aumentar el bienestar de los
22rias (para coordinar altas hospitalarias), o pacientes .
los equipos de soporte de atención a domi-
23cilio. para los pacientes terminales . INTERVENCIÓN DE LA ENFERMERA

GESTORA DE CASOS DE INFECCIÓN

REQUISITOS PARA EL DESARROLLO VIH SOBRE LOS PACIENTES

DE LA GESTIÓN DE CASOS VIH
La enfermera gestora de casos de infec-
1- La elaboración de una guía de práctica ción VIH realizará una valoración integral,
clínica global (preferentemente acompañada que englobe todas las necesidades y expec-
de trayectoria de enfermería) entre especiali- tativas manifestadas por los pacientes, y
dades y entre niveles debe ser el instrumento tras esta evaluación hará una planificación,
básico para todos los profesionales que aplicación, monitorización y evaluación de
22intervienen en el proceso clínico . las actividades necesarias para satisfacer
sus necesidades de salud, proporcionando
2. El conocimiento de los profesionales una atención integral y personalizada. Así
que comparten el proceso clínico, a pesar de mismo, proporcionará apoyo y formación,
que trabajen en distintos niveles asistencia- haciendo educación sanitaria individual.
les, y la comunicación fluida entre ellos es la
clave del éxito. La situación aconsejable Le observará e interrogará frecuente-
sería establecer sesiones clínicas para adop- mente para detectar efectos adversos del
tar planes individualizados y evaluar la evo- tratamiento, alteraciones morfológicas
lución de cada caso clínico pero, en su defec- relacionadas con la terapia, como lipodis-
to, la comunicación directa puede funcionar, trofias y vigilará la aparición de alteracio-
siempre y cuando se compartan los princi- nes cognitivas e infecciones oportunistas
22pios de la guía de práctica clínica . concomitantes.
3. El sistema de información debe com- Valorará el estado nutricional del
partirse entre especialidades y entre niveles, paciente, proporcionando consejo y aseso-
para lo que sería idóneo que la historia clíni- ramiento sobre requerimientos dietéticos
ca se unificara y permitiera un acceso rápido relacionados con la terapia antirretroviral y
y seguro a parte de todos los profesionales el estado nutricional del sujeto en colabo-
22implicados en el proceso . ración con la enfermera de nutrición del
hospital.
Rev Esp Salud Pública 2011, Vol. 85, N.º 3 241 Carmen Gómez Sánchez
Hará un seguimiento personalizado de la aparición de resistencias, interacciones,
adherencia terapéutica, facilitando el ópti- recomendaciones y restricciones alimen-
mo cumplimiento del tratamiento y de las tarias con los fármacos, tratamiento y pro-
recomendaciones sanitarias y el acceso a filaxis de infecciones oportunistas, medi-
los fármacos que precise el paciente das de prevención de transmisión de la
mediante comunicación directa con el ser- infección y soporte nutricional de los
vicio de farmacia del hospital pacientes.
Valorará la situación emocional, detec- INTERVENCIÓN SOBRE EL RESTO
tando la presencia de ansiedad, depresión DEL SISTEMA SANITARIO
y estrés que dificulten la consecución de
Consecuentemente con los datos obte-una adherencia adecuada, ya que es nece-
nidos en la valoración realizará un plan sario considerar la intervención psicológi-
asistencial individualizado que incluya la ca y psiquiátrica como parte importante de
intervención de tantos profesionales sani-la asistencia habitual, dada la elevada pre-
tarios como sean precisos, siendo la res-valencia de estas enfermedades en los
ponsable de coordinarlos, movilizando y pacientes con infección por el VIH.
adecuando los recursos necesarios y los
Detectará adicción activa a drogas y/o distintos servicios (Admisión, Informa-
alcohol, como factores de riesgo relacio- ción, Listas de espera, Radiodiagnóstico,
nados con el mal cumplimiento terapéuti- Psiquiatría, Rehabilitación, Consultas
co. Valorará si el paciente toma sustancias Externas, Nutrición, Trabajo Social y
sustitutivas como metadona. Valorará las otros de cuya atención precise el paciente).
actitudes y creencias de los pacientes res-
Articulará la comunicación entre los pecto a la medicación, la enfermedad y el
distintos servicios y los recursos disponi-equipo asistencial.
bles que promuevan resultados de calidad
Conocerá los recursos sociales del costo-efectivos y llevará a cabo una coor-
paciente y planificará junto a él y la fami- dinación entre niveles (primaria y especia-
lia el alta hospitalaria. lizada).
INTERVENCIÓN SOBRE EL RESTO Agilizará las intervenciones del sector
DE PROFESIONALES social y sanitario para evitar demoras
innecesarias, interrupciones en el proceso
Trabajará en equipo junto al resto de los asistencial, burocracia excesiva, circuitos
profesionales para la planificación y ade- poco ágiles y duplicidad de la atención,
cuación de los cuidados, fomentando la agilizando las citas y dando continuidad a
toma de decisiones compartidas entre pro- los cuidados.
fesionales y pacientes.
Integrará las opiniones de los usuarios
Asesorará al enfermero/a responsable para mejorar de forma continua la planifi-
del paciente sobre familias de fármacos cación y la gestión de los servicios.
antirretrovirales, efectos secundarios,
interacciones farmacológicas, correcta CONCLUSIONES
administración, omisión de tomas, situa-
De todo lo expuesto se puede concluir ciones especiales (cirugía, pacientes con
diciendo que la cronicidad de la infección dieta absoluta, pacientes con sonda naso-
VIH, el envejecimiento de la población afec-gástrica, pruebas complementarias, etc.),
tada, la persistencia de infecciones oportu-importancia de la adherencia terapéutica,
242 Rev Esp Salud Pública 2011, Vol. 85, N.º 3 INTERVENCIÓN DE LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS EN EL INGRESO HOSPITALARIO DE PACIENTES CON INFECCIÓN VIH
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cas, el elevado gasto que supone para el sis- 2. Panel de expertos de GESIDA y Plan Nacional
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