La lecture en ligne est gratuite
Télécharger
Rapport delamission de concertation s u r l'avenir delam—decine deville
SOMMAIRE
* Lettre d'envoi  Mme la Ministre de l'emploi et de la solidarit— et  M.le Secr—taired'Etat  lasant—(p.3)
1–repartie : synth–se(p.5)
A.2principes(p.8)
I.Le principe de confiance (p.8)
1.Laconfiance en l'avenir de profession m—dicale la 2.Laconfiance entre confr–res 3.Laconfiance entre praticiens et patients 4. La confiance entre les m—decins, l'Etat et l'Assurance maladie
II.Leprincipe de r—gulation(p.15)
1. L'imp—ratif de l'—valuation 2. L'essor des pratiques coop—ratives 3. Nouvelles fonctions et nouvelles modalit—s de r—mun—ration 4.Lar—gulation —conomique
B. 10propositions(p.29)
1. l'—valuation de d—veloppementDonner la priorit— au 2. Partager et fiabiliser les donn—es m—dicales informatis—es 3. Encourager les pratiques coop—ratives 4. D—velopper lesnouvelles fonctions li—es la sant— publique, la coordination, l'—valuation 5. Diversifier les modes de r—mun—ration 6. Adapter la nomenclature des actes aux pratiques modernes de la m—decine 7. Assurer une r—gulation —conomiquesimple et collective 8. Faire participer toutes les professions de sant— auxpolitiques de r—gulation 9. Mieux maîtriserlad—mographie m—dicale, surle etsectorielplan g—ographique 10. Favoriser les exp—rimentations
La documentation Française :  L'avenir de la m—decine de vile
2–me partie : comptes-rendus des groupes de travail(p.33)
1. Groupe sur la participation des m—decins de ville auxpolitiques de sant— publique(p.35) 2. Groupe sur le partage de l'information (p.51) 3. Groupe sur l'avenir des Unions r—gionales de m—decins lib—rau(xp.69) 4.Groupesurlar—gulationdesd—pensesdveilleetlesmodesder—mun—ration(p.75)
* Annexe : lettre de mission du 10 f—vrier 1998(p.85)
La documentation Française :  L'avenir de la m—decine de vile
MadamelaMinistre, MonsieurleSecr—taire d'Etat,
Parlettredu10 de "concertation approfondie" avec m'avez charg—d'une missionf—vrier 1998,vousles organisations repr—sentatives des m—decinset qu'avec les repr—sentantsinternes ainsidescaisses de S—curit—sociale sur l'avenir delam—decinede ville.Parlasuite, des repr—sentants desautresprofessions de sant— se sont joints auprocessus de concertation. Vousavez souhait—que dequatre groupes travail soientform—sautour desth–mes l'avenir dessuivants : unions r—gionalesdem—decins lib—rauxl,epartage de l'information,laparticipationdesm—decins lib—rauxauxpolitiquesde sant—publiqueainsi quelar—gulationdesd—pensesdem—decinedeville etles modes de r—mun—ration des m—decins. Cesgroupes ont —t—anim—srespectivementparM.lesseforPran—Mruelaedd,Directeurg—n—rla sant—, M. Renaudin, Chefdelamission pour l'informatisationdu de Chefsyst–me de sant—, MmeMengual, servicela dDirection g—n—raleleasant— et M.leDocteur Bremond, professeurl'Ecole nationale de lasant—publique. Les travaux sesontd—roul—sdemarsjuin. Une cinquantaine de responsablesdu secteurdelam—decine lib—raleyont contribu—demani–re assidue.
La concertation s'est ouverte dansunclimat tendu. Ayant exerc—, parle responsabilit—spass—, des hospitali–res,je n'—taispasfamilierdescontentieux accumul—sau seindelam—decinede ville.J'ai donc d—couvert, parfoisavec —tonnement,combien des querelles obscures ontpu la seulerendre inaudible questionquivaille : comment am—liorerlaqualit— des soinsrendusau patient touten —tant—conomede l'argent des citoyens ?
Plusieurs facteursontcontribu—  d—tendrles relations etramenerlar—flexion sujetsautour desde fond. D'abord, votre volont— d'ouvrirledialogue aveclesrepr—sentants des professionsdesant—a —t— entendue.tectnaicetAppr—ouverture,lessyndicats m—dicauxont—chang—leursprojetset leursarguments autourd'unemêmetableafin decirconscrire les pointsd'accordetde d—saccordetd'apporterleur pierre lacstontcurnoidel'—dificecommun.Ensecond lieu,lesrepr—sentantsdel'Assurance maladie, tr–s soucieux d'—tablir des relations de confiance avec leurs partenaires,ont initiativesmultipli— lesen ce
La documentation Française :  L'avenir de la m—decine de vile
sens. Enfin, les repr—sentants des autres professions de sant— ont jou—unrôle positif en permettant notamment d'—largir la r—flexionl'ensemble des professionnels de sant— lib—raux.A nosl'issue de travaux, les partenaires sociauxontexprim—lesouhaitquece climat de dialoguesoitentretenuet permette de d—boucher sur des d—cisions concr–tes.
Les r—flexions de chacundes quatre groupes de travail ontfait comptel'objet d'unrenduqui t—moigne delarichesse des d—bats. Ces comptes rendus constituentlaseconde partie du rapport. Enpremi–re partie,jevous soumetsunesynth–se des travauxdelamission, sousforme dedeuxprincipes d'action etdedixpropositions.Cettesynth–sem'est apparue n—cessairecar,malgr—mes efforts et ceux des animateurs des groupespour points de vue, des divergentestenter de faire se rapprocher les importantes ontperdur—.Or,la gravit—desenjeuxm—dicaux, sociaux et financiersappelle des choix. Je vous sugg–re deschoix d'autant plus fermes qu'aucune —volution —pid—miologique particuli–re ne justifielaedeptat—consnses—depdeser—vidsuiled—but de1998.
La mission dans'—tant d—roul—elsaclart—et le crois participants, jerespect des opinions des diff—rents utile, dans ce même esprit, de pr—ciserlestatut de cette synth–se quiengage ma signature.Ilnes'agit pasd'untexte adopt— mot  motpar les groupes de travail.l'ensemble des organisations pr—sentes dans Jenem'exprimepas en leurnom.Mais,je n'exprime pasnonplus desid—es carpurement personnelles jemesuis efforc—de tenirleplus grand de ce que j'ai compte entendu.Ils'agit donclafois d'une r—flexion coll—gialeoù,je l'esp–re, chacun reconnaîtrasonapport, etd'un choix qui m'appartientet que je vous propose lalumi–re de cequi g—n—ral. l'int—rêt conformeme paraît Cela—tant,cetensemble n'apas l'ambitionde constituerun projetder—formecompletetd—taill—.D'une part,ilesimtlissionpart,laml aiavtrreut'a;dgselrapsedsepuoront—squiord—t—abxuestia—juteluss avait une tâche de concertationet des donc pas entr—e dansle d—tail ellen'est ;non de n—gociation dispositions  prendre.
Vous aurez sans doute remarqu—quecette mission s'est d—roul—edansladiscr—tion, alorsmêmeque certains sujets difficiles —taient d—battus.Celame paraît êtrelesignequechacundesparticipantsa souhait— oeuvrerau-del de certainsclivages publics traditionnels. Je sais gr— lapresse d'avoir respect— cet—tatd'esprit. Envous remerciantdem'avoirfaitl'honneuret laconfiance decette sesmission, j'esp–re que conclusions seront utiles lapoursuite de votre action publique.
Je vous prie de bien vouloir accepter, MadamelaMinistre, MonsieurleSecr—taired'Etat, l'expression demarespectueuseetvive consid—ration.
La documentation Française :  L'avenir de la m—decine de vile
François Stasse
Rapport de la mission de concertation sur l'avenir de la m—decine deville
******************
1–repartie :
La documentation Française :  L'avenir de la m—decine de vile
synth–se
Des analyses pr—sent—es par lesresponsables professionnels pr—sents au sein des groupes de travail,ilressort que le syst–me de sant— français vit une criseparadoxale.
D'une part, les perspectives scientifiques sont enthousiasmantes. Jamais, peut-être, depuis Pasteur,leprogr–s des connaissances m—dicales n'a —t— si rapide. experts fondent sur Les de lui grandsespoirspouram—liorerlasant—detsempsvenir.
D'autre part, les m—decins lib—raux paraissent rong—s par l'inqui—tudTe.ous les t—moignages, toutes les enquêtes - r—cemment encore,celle diligent—e par l'Ordre desm—decins - vontdans ce sens.
Où est l'erreur ? Elle paraît provenir d'un double d—ficit :
- de confiance.Un d—ficitLes m—decinssesentent menac—spar de multiples d—fis ou adversit—s, relatifs notamment  l'adaptation aux nouveaux savoirs scientifiques, l'exc—dent de l'offre de soins, l'informatisation, aux contraintes financi–res, la mont—e des responsabilit—jsuridiques. Ils se croient victimes de l'—volution en cours alors qu'ils pourraient en être le moteur.
- Un d—ficit de r—gulation.La France d—pense pr–s de 10%de sa pour la sant—,richesse nationale ce quila mondial, dansclasse, au niveauletrio de tête. C'est dire quesil'—conomie de la sant— —tait correctement r—gul—ec,e secteurdevrait —voluerdansla s—r—nit—. Or cne'estpaslecascar il savent pas de sant— ne quelstravaille en double professionnels part, les d'une aveugle : objectifs leur sont assign—s parla travaillent avec de l'argent publicnation alors qu'ils ; d'autre part, la nation ignore les performances des structures qu'elle finance.
Touter—flexionsurl'avenirdelam—decinedevilleparaîtdoncdev principes : le principe de confiance et le principe de r—gulation.
La documentation Française :  L'avenir de la m—decine de vile
oir
se fonder sur deux
A. Deux principes
I. Le principe de confiance
Les travaux de la mission ontfaitapparaître une crise de confiance dela profession m—dicale qui comporte de nombreux aspects. Certains d'entre eux, tels quelesentiment de n'avoir pas —t— associ—e la pr—paration de l'importante r—forme de la s—curit—sociale consacr—e par les ordonnances du 24 avril 1996, ont d—j —t— exprim—slpeaprass— etil pas n—cessairen'est donc d'y insister ici. En revanche, d'autres aspects, plus nouveaux ou en voie d'aggravation, m—ritent que l'on s'y arrête : l'inqui—tude en regard de l'avenir —conomique de la profession, la crispation sur ses divisions internes, les d—fis relever pour adapter les comp—tences de chacun au rythme exceptionnel du progr–sscientifique, la nostalgie pour une —poque oùil patient—taitrare qu'un saisisselestribunauxd'uned—cisionoud'unacte—manantdesonm—decin,lesentimentd'être tenu en suspicion financi–re par lespouvoirs publics.
Sur chacun de ces points,lepessimisme du pr—sent a—t—modul— parleconstat que des solutions sont possibles. Elles ne sont pas toutes consensuelles, mais elles existent et pourraient contribuer  r—tablirla confiance. 1. de laLa confiance en l'avenir profession m—dicale
Denombreuxm—decinscraignentuned—gradationdleeursituationfutureet,plusg—n—ralement, dusyst–medesant—.Lerationnementdessoinsoffertsauxpatientsest etcommun—ment pr—dit ladiminution des revenus de ceux qui les soignent est d—jet pourrait s'aggraver. La peur de l'avenir s'—tend et estleressort profond du blocage d'une partie delaprofessionl'—gard de toute —volution.Certaines autres professions de sant— partagent cediagnostic quiestau coeur de la confiance.crise de
Or, permet d'affirmerrien ne in—luctable. que la d—gradation annonc—esoitIlest exact que les revenus de certaines professions ont stagn—voire r—gress— aucours de ces derni–res ann—es et laplupart des experts s'accordent surle faitque cette situationestdue  unexc—dentde l'offre de soins. Cet exc—dent r—sulted'une maîtrise trop tardive et insuffisamment pr—cise dela d—mographie m—dicale et  une absence presque totale de maîtrise dla autres dese d—mographie professions de sant—1.Il  la poursuite de cettesituation.n'y a aucune fatalit—Ilpourrait être rem—di— lacarenceactuelle2siles repr—sentants des l'Etat et professions concern—es, l'Assurance maladie d—cidaient de s'attaquer de concert ce probl–me. Les membres des groupes detravail exprim— desont unanimement positions tr–s favorableslamaîtrise delad—mographie
La documentation Française :  L'avenir de la m—decine de vile
professionnelle.
Quant aux autres causes sans cesse avanc—es d'une d—gradation financi–re  venir dneotre syst–me de sant—n, otamment le coût du progr–s m—dical, ellesont pourlemoins hypoth—tiques danslamesureoù,l'—tranger,lesmêmescausesd—jl'oeuvreneproduisentnullementles mêmes effets inflationnistes sur la d—pense.
Lav—rit—estquel'essentieldesdifficult—sfinanci–resdusyst–medesant—françaisectrlisaede confiance qui en r—sulte,viennent du d—faut de r—gulation de sestructures. Autrement dit,les causes principales de la crise sont endog–nes et non exog–nes. importantC'est un facteur d'espoir dans la mesure où,  condition de s'en donner les moyens,ilest plus facile de maîtriser lesd—r–glementsinternesd'unsyst–mequedefairebarragedenouvellescontraintesexternes. Nous y reviendrons  propos du principe der—gulation.
2. La confiance entre confr–res
La division du corps m—dical sur l'organisation de la profession et du syst–me desant— s'est souvent manifest—e aucours des travaux de la mission. Elle ne m—riterait pas quel'ons'y arrête s'il ne s'agissait que de la diversit— l—gitime desopinions au sein de tout groupe social. Or la division ne puise pas seulement sa force dans les id—esmais aussi dans les faits, ce qui tend  susciter une d—fiance pr—judiciableaux bonnes relations entre confr–res.Parmi les faits porteurs de division, on peut citer notamment :
- unehpeidm—goar les relations perturbeexcessive -encore elle- et mal r—partie, qui professionnelles ; - la cr—ationr—cented'unnombre de sp—cialistes exerçant en villepresque —quivalentcelui des g—n—ralistes, singularit— française par rapport auaxutres pays europ—ens ; on peut,bien sûr, y voir des avantages mais cela rend plus complexe la coop—ration entrepraticiens, notamment sous la forme de fili–res desoins anim—es par un g—n—raliste, telleqsu'on les observe dans certains pays et, depuis peu, en France ; - laformation universitairequi, pour des raisons essentiellement li—es auxlogiques de carri–res internes au syst–me hospitalo-universitaire,accentue la c—sureentre g—n—ralistes et sp—cialistes; -leap meientl'actequi ne faisait pas probl–me dans l'exercice traditionnel de la m—decine de famille, mais qui est aujourd'hui mal adapt— certaines modalit—s ou fonctions nouvelles dela m—decine telles que la prise en charge d'actions de sant— publique, de pr—vention ou de surveillance (exemple des personnes âg—es vivant en institutions sp—cialis—es), d'—valuation, d'organisation de r—seaux desoins, de participation  des service d'urgences, etc.Lepaiement l'acte comme seule modalit— de r—mun—ration de ce type dfeonctions freine leur d—veloppement et aggrave la concurrence et donc les tensions entre confr–res ; -laomenclatruen desconditionsdes actes qui ne s'adapte pas suffisamment vite aux —volutions d'exercice dela professions desant—,m—decine, comme d'ailleurs de certaines autresetprovoque des comportements inflationnistes delapart de certains praticiens qui perturbent plus un peule fonctionnement normal de la profession ; -lafixation d'enveloppes financi–res rigidesqui s—parent l'activit— devilleetl'activit— hospitali–re ainsi que l'activit— des g—n—ralistes et celle des sp—cialisteles ;manque de souplesse du syst–me mis en place en 1996 est entrain de susciter des comportements non coop—ratifs, les
La documentation Française :  L'avenir de la m—decine de vile
praticiens relevant de telle enveloppe —tant tent—d'—chapper  ses contraintesfinanci–res en transmettant la charge de certains patients ou de certains actes sur l'enveloppe d'une autre cat—gorie ;
Tous ces facteurs de d—fiance ou deperturbation au sein de la profession ont —t—voqu—s par la mission.Personnenepr—tendqu'ilssoientais—ssurmonterm,aisdenombreusespistesexistent en vue de r—tablir la confiance : une meilleure maîtrise de lad—mographie, le d—veloppement d e r—seaux coordonn—s de soins, l'ajustement des formations universitaires en fonction desbesoins de la m—decine de ville, la mise en place de nouvelles modalit—s der—mun—ration  côt— du paiement  l'acte et la r—vision de la nomenclature, la prise en compte par les enveloppes financi–res destransferts de soins d'un secteur  l'autre. Ce rapport pr—sente plus loinquelques propositions plus pr—cises en ce sens.
3. La confiance entre praticiens et patients
La crainte que la relation entrelem—decin et son patient ne soitplus empreinte de la confiance s—culaire qui fait unepart de l'originalit— et de la grandeur de ce m—tier, est deplus en plus vive. Ilfaut sans doute y d—celerla trace profonde des catastrophes sanitaires r—centes qui ontaffect— le et des scientifiques. D'unecr—dit de lascience plus mani–re g—n—rale,lem—decin redoute d'être mis en cause tout. propos, qu'il s'agisse de ses comp—tences en regard des derni–res avanc—es dela recherche, de ses diagnostics ou de ses d—cisions th—rapeutiques ouencore de sa responsabilit— financi–re vis--vis decsomptes de la s—curit—sociale.
Cette confusion de facteurs tr–sdivers cr—e au sein dela profession m—dicaleunsyndrome de victime constamment menac—e par lestribunaux ou l'opprobre publique. Une telle situation est peuuniassnaecdenoennriseredquusplll,eniceeD.elednd—maexcruenreieciseice prop comportement dangereux pourle quipatient, sous la forme d'une m—decine d—fensive multiplieraient les actes de pr—caution au d—triment des initiatives de soins,afin de se pr—munir des foudres contentieuses. Le Conseil d'Etat a r—cemment mis en garde contre unetelle—volution de la soci—t—qui, sous couvert de s—curit—juridique, chercherait  —tendre la responsabilit— des praticiens et aurait pour effet r—elde freiner les initiatives th—rapeutiques etdonc de d—velopper l'ins—curit— m—dica3l.e
Les travaux de la mission ont montr— que la meilleurevoie pour dissiper ce climat serait de clarifierlesresponsabilit—sm—dicalesendistinguantbientroisniveaux :
a)La responsabilit— d—ontologiqueest, au sens large, celle qui engage  respecterla r–gle professionnelle, celle-ci incluant naturellement les obligations civiles et p—nales. Celui qui enfreint la r–gle,par exemple en surcotant des actes ou en les multipliant de mani–re frauduleuse, commetune faute individuellequi doit êtresanctionn—e repr—sentants des juge. Lespar le professions de sant— ont —t— unanimes  condamner ce typecdoemportement et demander que
La documentation Française :  L'avenir de la m—decine de vile
des dispositions soient prises, lorsqu'elles n'existent pas possibles.
encore4,pour que des sanctions soient
b)La responsabilit— scientifiqueest celle qui touche auxcomp—tences.Elle engage chaque praticienactualisersesconnaissancesetrespecterlesrecommandationsoulesr—f—rences reconnues dans son domaine. Certaines de ces r—f—rencespeuvent être opposables. La mise en cause de la responsabilit— scientifiqued'un praticien peut r—sulter d'une m—connaissance d—lib—r—e debsonnes pratiques professionnelles, d'une erreur ponctuelle ou d'une insuffisance de formation plus g—n—rale. Elle rel–ves,uivant les cas, d'une proc—dure de contrôle —ventuellement assortie de sanction ou d'uneproc—dure d'—valuation. Lamission a —t— unanime pour souligner l'importance de l'—valuation individuelle des pratiques dans un univers scientifiqueen—volutionacc—l—r—e.Elleleastgaranted'unebonnem—decine.Deplus,soumettre les pratiques m—dicales auxregards et aux conseils des pairs constitue un gage de qualit— des actes et, par suite, la meilleure pr—ventioncontre leur soumission  la censure des juges.
c)La responsabilit— —conomique de l'enveloppe financi–re fix—e parle respectconcerne le Parlementauniveaunationalet—ventuellementd—clin—eauniveaur—gionaCl.etteresponsabilit— n'est pas de même nature que les autres.Ils'agit pourlepraticien, en tant qu'acteur central du syst–me de sant—, d—penses publiquesordonnateur de la libert— de deprescription,et disposant de contribuer lar—gulations dusyst–me. la A responsabilit—s diff—rence des deux premi–res cit—es, celle-ciestdifficile  individualiser,sauf silepraticien dispendieux enfreint des r—f—rences m—dicalesopposables. Mais, dans ce cas,ilaneduvromireapslteresieorcedeec–r—gatuqxui n'ont pas respect— la r–gle et qui sont justiciablesd'une sanction.
Certes, cette responsabilit— —conomiquen'estpas d—pourvue d'un aspect d—ontologiquepuisque l'article 8 du code de d—ontologie stipule que le m—decin "doit, sans n—gliger son devoir d'assitance morale, limiter ses prescriptions et ses actes  ce qui estn—cessairelaqualit—, la s—curit—et l'efficacit—dsesoins". Ildemeurequelar—gulation—conomiquedusyst–medesant— estessentiellementuneresponsabilit—g—n—ralec,ollective,quin'estpasdenatureêtreassoci—e  des sanctions individuelles. C'est d'ailleurs ce queleentjcemmpropug—iedloCsnat—rE'atso du reversement instaur— en 1996 en cas de d—passement de l'enveloppe autoris—e:" l e reversement constitue un m—canisme d'ajustement des d—penseset ne revêt pas le caract–re d'unesanction"5. par ainsi la une partie deMais cette qualification juridique pas perçue n'est profession m—dicale.
Illeontestaboncrdiaivne,cuadtnoedectitrrespetteilibasnomonoc——tinquueiqscpast'e dans son principe, de trouver des modalit—s demise en jeu qui —cartent toute assimilation possible  une sanction individuelle.
La documentation Française :  L'avenir de la m—decine de vile