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 N°3968  ——  ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
TREIZIÈME LÉGISLATURE   
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 17 novembre 2011.      R A P PO R T D ’ I N FO R M A T I O N    DÉPOSÉ PAR LE    
COMITÉ D’ÉVALUATION ET DE CONTRÔLE DES POLITIQUES PUBLIQUES SURlamédecine scolaire 
 
 ET PRÉSENTÉ 
PARM. GÉRARDGAUDRON ET MMEMARTINEPINVILLE  Députés.  ——   
   
 
 
— 3 —     SOMMAIRE ___   
Pages
SYNTHÈSE...................................................................................................................... 9
PROPOSITIONS DES RAPPORTEURS...................................................................... 12
INTRODUCTION.............................................................................................................. 15
PRÉAMBULE : LA MÉDECINE SCOLAIRE, L’EXPRESSION D’UNE SPÉCIFICITÉ FRANÇAISE....................................................................................................................... 18 A. UNE IDÉE RÉPUBLICAINE....................................................................................... 18 B. LE CHOIX D’UN DISPOSITIF INTÉGRÉ AUX STRUCTURES SCOLAIRES............. 19
PREMIÈRE PARTIE – UNE MÉDECINE SCOLAIRE À LA CROISÉE DE POLITIQUES PUBLIQUES PLURIELLES................................................................... 23 I. LA MÉDECINE SCOLAIRE, ACTEUR DE LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE EN FAVEUR DES ENFANTS ET DES ADOLESCENTS.......................................................... 23 A. LE SUIVI DE LA SANTÉ DES ENFANTS SCOLARISÉS........................................... 24 1. L’examen de santé lors de la sixième année.................................................. 24
2. Le bilan de santé à 9, 12 et 15 ans.................................................................. 26
B. LA LUTTE CONTRE LES INÉGALITÉS DE SANTÉ.................................................. 27
C. LA LUTTE CONTRE LES MALADIES TRANSMISSIBLES........................................ 28 D. LA VEILLE ÉPIDÉMIOLOGIQUE............................................................................... 29 E. UNE PRÉSENCE MÉDICALE DANS L’ÉCOLE......................................................... 30
II. LA PARTICIPATION DE LA MÉDECINE SCOLAIRE AUX POLITIQUES PUBLIQUES CONNEXES MENÉES EN MILIEU SCOLAIRE.................................................................. 31
A. LA POLITIQUE DE LUTTE CONTRE LE HANDICAP................................................ 31
B. LA PROTECTION DE L’ENFANCE EN DANGER...................................................... 34 C. LA PRÉVENTION DES GROSSESSES NON DÉSIRÉES......................................... 37 III. LES MISSIONS DE LA MÉDECINE SCOLAIRE ATTRIBUÉES PAR LE MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION NATIONALE........................................................................................ 38 A. LA CONTRIBUTION DE LA MÉDECINE SCOLAIRE À LA POLITIQUE ÉDUCATIVE DE L’ÉDUCATION NATIONALE.......................................................... 39
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1. Participer à la mise en place des dispositifs adaptés pour la scolarisation des élèves à besoins spécifiques..................................................................... 39 2. Appuyer la dynamique des établissements d’enseignement en matière d’éducation à la santé....................................................................................... 39 3. Contribuer à la formation des personnels de l’Éducation nationale en matière de santé................................................................................................ 43
B. LES AUTRES MISSIONS CONFIÉES PAR L’ÉDUCATION NATIONALE.................. 43 1. Intervenir en urgence lors d’événements graves............................................ 43
2. Certifier l’aptitude des élèves de l’enseignement technique à l’utilisation de machines professionnelles.......................................................................... 45 IV. DES MISSIONS TROP NOMBREUSES ET TROP DISPARATES ?............................. 46 A. UN CADRE D’EMPLOI PEU RATIONNEL................................................................. 46 B. UN EXERCICE MÉDICAL À PART ENTIÈRE............................................................ 47
C. UNE RATIONALISATION DES TÂCHES ATTRIBUÉES À LA MÉDECINE SCOLAIRE QUI DEMEURE POSSIBLE.................................................................... 48
DEUXIÈME PARTIE – LA DIFFICULTÉ DE LA MÉDECINE SCOLAIRE À ATTEINDRE LES OBJECTIFS QUI LUI SONT FIXÉS............................................... 51 I. L’ANALYSE DU FONCTIONNEMENT DU DISPOSITIF DE MÉDECINE SCOLAIRE A FAIT APPARAÎTRE DES DIFFICULTÉS STRUCTURELLES............................................ 53
A. UN PILOTAGE PEU AFFIRMÉ ET TENDANT À LA DILUTION DES ENJEUX SANITAIRES AU SEIN DE LA POLITIQUE ÉDUCATIVE CONDUITE PAR L’INSTITUTION......................................................................................................... 53
1. Reposant sur une définition ambiguë de la santé en milieu scolaire, la capacité d’entraînement de l’administration centrale du ministère de l’Éducation nationale est faible......................................................................... 53 a) Les incertitudes sur le contenu de la mission de promotion de la santé confiée au ministère de l’Éducation nationale.............................................................. 53
b) La politique de santé scolaire se trouve trop souvent réduite au rôle d’ une simple politique d’appui aux objectifs de l’éducation nationale en termes de réussite scolaire............................................................................................... 55
2. Le pilotage rectoral n’est pas non plus, sauf exception volontariste, organisé pour promouvoir la santé................................................................... 57
B. UN DÉFICIT DE RESSOURCES HUMAINES RÉSULTANT D’UNE INSUFFISANTE ATTRACTIVITÉ DES MÉTIERS PROPOSÉS................................. 59 1. Une évolution difficile à discerner du fait des ruptures de séries statistiques.......................................................................................................... 59
2. Des perspectives d’évolution préoccupantes.................................................. 61
3. Le manque de candidats intéressés par les métiers de la santé scolaire.... 64
4. Des déséquilibres géographiques qui vont en s’accentuant.......................... 66
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5. Une insuffisance d’attractivité qui tient à une pluralité de facteurs................ 67 a) Des conditions de rémunérations plus défavorables que celles des corps de la fonction publique comparables........................................................................ 67 b) Une reconnaissance sociale qui n’est pas à la hauteur des enjeux sanitaires auxquels les médecins scolaires sont confrontés............................................... 69
II. L’EFFICACITÉ DE LA MÉDECINE SCOLAIRE EN MATIÈRE DE PRÉVENTION SANITAIRE EST ENTRAVÉE PAR LA COMPLEXITÉ DE SON POSITIONNEMENT INSTITUTIONNEL.............................................................................................................. 70 A. LA SANTÉ DE L’ENFANT : LA NÉCESSITÉ D’UN INDICATEUR SYNTHÉTIQUE MAIS QUI RESTE À CONCEVOIR............................................................................ 70 1. Le suivi de la santé de l’enfant a justifié la mise en œuvre de dispositifs ad hocpar les pouvoirs publics........................................................................ 71 a) Les enquêtes épidémiologiques en milieu scolaire : un outil de connaissance de la santé de l’enfant sans équivalent............................................................. 71
b) Les données collectées dans le cadre du suivi des objectifs de la loi de santé publique du 4 août 2004................................................................................... 73 2. Une batterie d’indicateurs de santé publique éprouvés, mais qui ne fournit pas une vision globale de la santé des jeunes............................................... 75
B. LES INTERROGATIONS SUR L’EFFICACITÉ DE LA MÉDECINE SCOLAIRE TIENNENT MOINS À LA BAISSE DU TAUX DE DÉPISTAGE QU’À L’INSERTION INSUFFISANTE DE SON ACTION AU SEIN DU SYSTÈME DE SANTÉ.................. 76 1. Faute de référentiels sanitaires adaptés, la question des bilans systématiques de santé cristallise les interrogations..................................... 76 a) Le bilan de santé à 6 ans.................................................................................. 76 b) Un suivi médical au mieux lacunaire au travers des bilans de santé systématiques prévus à 9, 12 et 15 ans............................................................. 79
2. La politique suivie par l’éducation nationale en matière de prévention de la santé des jeunes n’a pas véritablement tiré les conséquences de la régionalisation des enjeux de santé publique................................................. 80
3. Dimension essentielle du dépistage, la question du recours aux soins repose sur le volontarisme des personnels..................................................... 82
4. L’action exemplaire de certaines académies en matière de détection et d’orientation vers une prise en charge adaptée des troubles «dys» pose la question de leur généralisation.................................................................... 84 III. BIEN QU’ELLE SOIT SOUVENT DÉCISIVE, LA CONTRIBUTION DE LA MÉDECINE SCOLAIRE AUX DIFFÉRENTES POLITIQUES PUBLIQUES MENÉES EN MILIEU SCOLAIRE EST INSUFFISAMMENT RECONNUE............................................... 86
A. LA MÉDECINE SCOLAIRE, ET PLUS GÉNÉRALEMENT L’ÉDUCATION NATIONALE, APPORTE UNE CONTRIBUTION DÉCISIVE À L’INTÉGRATION SCOLAIRE DES ÉLÈVES HANDICAPÉS................................................................. 86 B. LA CONTRIBUTION DE LA MÉDECINE SCOLAIRE À LA PROTECTION DE L’ENFANCE EN DANGER EST ÉGALEMENT ESSENTIELLE................................. 87
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C. L’APPORT DE LA MÉDECINE SCOLAIRE À LA POLITIQUE CONTRE LES GROSSESSES NON-DÉSIRÉES EST LIMITÉ PAR LES CONTRAINTES RÉSULTANT DU DISPOSITIF LÉGISLATIF............................................................. 89
D. L’INVESTISSEMENT DES PERSONNELS DE SANTÉ SCOLAIRE DANS LES ACTIONS D’ÉDUCATION À LA SANTÉ TROUVE PEU DE RELAIS CLAIREMENT IDENTIFIÉS AU SEIN DE LA COMMUNAUTÉ ÉDUCATIVE..................................... 92 1. Les personnels de santé scolaire, et en particulier les infirmières scolaires, sont un élément essentiel du dispositif d’éducation à la santé.... 92
2. Les experts en santé de l’adolescent s’accordent à souligner l’importance d’une éducation à la santé dispensée précocement...................................... 92 3. Sur le terrain, la situation semble avoir peu progressé depuis le constat d’insuffisance dressé par une mission commune des inspections générales de l’éducation nationale et des affaires sociales en 2004............ 94
TROISIÈME PARTIE – LES PRÉCONISATIONS DE LA MISSION PARLEMENTAIRE : UNE MÉDECINE SCOLAIRE RENFORCÉE AU SEIN D’UN SYSTÈME DE PRÉVENTION ORGANISÉ AUTOUR DE L’ENFANT....................... 99 I. LE RENFORCEMENT DU SYSTÈME DE PRÉVENTION À L’ÉGARD DES ENFANTS ET DES ADOLESCENTS EST LA CONDITION PREMIÈRE D’UNE MEILLEURE EFFICACITÉ DE LA MÉDECINE SCOLAIRE.................................................................... 103 A. INSTALLER UN ORGANE COMPOSÉ D’EXPERTS EN SANTÉ PUBLIQUE CHARGÉS DE CONSEILLER LE PARLEMENT ET LE GOUVERNEMENT SUR LA POLITIQUE DE SANTÉ EN DIRECTION DES ENFANTS ET DES ADOLESCENTS....................................................................................................... 103
B. DOTER LA MÉDECINE DE PRÉVENTION D’UN CADRE STATUTAIRE COMMUN POUR LES PERSONNELS MÉDICAUX AU SEIN DE LA FONCTION PUBLIQUE... 104
II. LA PLACE DE LA SANTÉ AU SEIN DE L’ÉCOLE DOIT ÉGALEMENT ÊTRE RÉAFFIRMÉE.................................................................................................................... 105 A. CLARIFIER LE CONTENU DE LA MISSION DE PROMOTION DE LA SANTÉ CONFIÉE À L’ÉCOLE............................................................................................... 105
B. ADAPTER LES MODALITÉS DU SUIVI BUDGÉTAIRE RÉALISÉ PAR LE PARLEMENT............................................................................................................ 106
III. UNE AMÉLIORATION DU DISPOSITIF DE MÉDECINE SCOLAIRE EST NÉCESSAIRE POUR QUE CELUI-CI PUISSE DÉPLOYER SON EFFICACITÉ OPTIMALE......................................................................................................................... 107 A. LES AMÉLIORATIONS À APPORTER AU PILOTAGE DE LA MÉDECINE SCOLAIRE................................................................................................................ 107
1. La question du rattachement de la médecine scolaire................................... 107 2. Individualiser les organes de pilotage de la médecine scolaire au sein du ministère de l’Éducation nationale................................................................... 109 a) Au niveau national........................................................................................... 109
b) Au niveau rectoral............................................................................................ 111
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B. ASSURER LA PÉRENNITÉ DE LA SANTÉ SCOLAIRE PAR LA RECONSTITUTION D’UN VIVIER DE CANDIDATS POTENTIELS AUX CONCOURS DE MÉDECINS ET D’INFIRMIERS SCOLAIRES................................. 111 C. AMÉLIORERL’EFFICACITÉ DES ACTIONS DE DÉPISTAGE DE LA MÉDECINE SCOLAIRE................................................................................................................ 112 1. Confirmer la faculté des médecins scolaires de prescrire des examens diagnostiques, et notamment des bilans orthophoniques............................. 113 2. Affirmer le caractère prioritaire de l’accompagnement aux soins dans les zones défavorisées sur le plan médico-social, en développant les fonctions d’accompagnement en santé des familles.......................................................... 113
D. ÉVALUER LA PERTINENCE DES NOUVELLES ACTIONS DE SANTÉ PUBLIQUE PRESCRITES EN MILIEU SCOLAIRE...................................................................... 114 1. Saisir le Haut conseil de la santé publique sur la pertinence d’actions de dépistage systématiques lors de la 9e, 12eet 15eannée................................... 114 2. Saisir le Haut conseil de la santé publique sur la place des services de santé scolaires dans la détection et la prise en charge des «dys»............. 115
E. RÉAFFIRMER LES ENJEUX DE L’ÉDUCATION À LA SANTÉ AU SEIN DE L’INSTITUTION SCOLAIRE...................................................................................... 116
AUDITION DE M. DIDIER MIGAUD, PREMIER PRÉSIDENT DE LA COUR DES COMPTES LE 6 OCTOBRE 2011...................................................................................... 119
RÉUNION DU CEC DU 17 NOVEMBRE 2011 : EXAMEN DU PROJET DE RAPPORT DINFORMATION............................................................................................................... 138
ANNEXE N°1 : LES SERVICES MUNICIPAUX DE SANTÉ SCOL AIRE EN EXERCICE EN FRANCE..................................................................................................................................................... 149 ANNEXE N°2 : RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE DES BESOINS SANITAIRES : L’EXEMPLE DE L’ACADÉMIE DE LILLE........................................................   ....................................155 
ANNEXE N°3 : LISTE DES PERSONNES RENCONTRÉES.......................................................... 158 
ANNEXE N°4 : SIGLIER........................................................................................................................ 162 
ANNEXE N°5 : RAPPORT DE LA COUR DES COMPTES : CONTRIBUTION ÀL’ÉVALUATION DE LA MÉDECINE SCOLAIRE........................................................................... 163      
  
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S Y N T H È S E
r ainsi dans un éditorial « Oui, il faut sauver la médecine scolaire ! »(1).
2000, connaissent désormais une phase de décrue démographique majeure. Pour comprendre les raisons d’une telle crise, le Comité d’évaluation et de contrôle de l’Assemblée nationale a décidé d’inscrire ce thème à son programme de travail et a sollicité sur ce sujet l’assistance de la Cour des comptes, dans le cadre prévu par l’article 472 de la Constitution.
établissements du second degré.
architecture d’ensemble. Ce phénomène dedilution des enjeux est particulièrement perceptible dans le domaine de la politique sanitaire, qui, bien qu’elle ait fait l’objet d’un renforcement par le Législateur en 2007, est souvent perçue par le ministère de l’Éducation nationale comme une simple politique d’appui à la politique éducative menée par celui-ci.  
                                           (1)Oui, il faut sauver la santé scolaire. Jean-Pierre Deschamps,  Médecine et enfance 1989 : 179-82.  
  
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prochaines années. Enfin, la mission parlementaire a relevé, à l’instar de la Cour des comptes, que les
centraliséqui ne donnait pas à celle-ci l’autonomie nécessaire et la capacité de s’adapter à la nature des enjeux de santé actuels. L’analyse menée par la Cour des comptes a en effet montré que le pilotage assuré par l’administration centrale de l’éducation nationale s’avère déconnecté de la réalité des besoins sanitaires tandis que les services rectoraux, concentrés autour de l’objectif de réussite scolaire assigné à l’école, mobilisent peu de moyens pour les activités qui ne concourent pas directement à cet objectif.
parentale, demeure essentielle dans trois aspects :
d’une maladie ou d’un handicapdans l’école ;
autonomesetresponsables à l’égard de leur propre santé;
charge. Les personnels de santé scolaire sont desacteurs indispensables de réalisationà la ces missions et, s’interrogeant sur les moyens de garantir leur avenir, les rapporteurs ont la conviction, même si la présence en France d’une quinzaine services municipaux de santé scolaire montre l’intérêt de formes d’organisation alternatives, que c’est au sein des services de l’État que la médecine scolaire sera le plus à même de relever ces défis.  
 
 
 
 
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de l’enfant, qui se développerait selon les axes suivants :
enfants et des adolescents ; l’inscription de la promotion de la santé dans le code de l’éducation comme une mission à part entière de l’école ; de la lutte contre les inégalités de santé ;le renforcement une réforme du pilotage ministériel de la médecine scolaire ;
développement de leurs liens professionnels au travers d’un cadre statutaire commun.
a
ujourd’hui à nos finances publiques. Ces recommandations s’appuient notamment sur les conclusions de la contribution
d’évaluation et de contrôle.