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Rapport sur la prise en charge psychiatrique en France

De
357 pages
Comment donner à la psychiatrie, secteur où coexistent innovations thérapeutiques et « stigmatisation sociale » des patients, les moyens de prendre en charge la santé mentale des Français ? C'est à cette question que tente de répondre le présent rapport. Quinze propositions illustrent ce rapport : amélioration de l'accès aux soins pour les patients, qui sont encore trop nombreux à s'en trouver exclus ; détection précoce et accompagnement attentif du malade et de son entourage ; augmentation des capacités de la recherche française, tant fondamentale que pratique, pour faire progresser la thérapeutique dans un domaine encore mal connu, etc.
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N° 1701
ASSEMBLÉENATIONALECONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 TREIZIÈME LÉGISLATUREEnregistré à la Présidence de l'Assemblée nati onale le 28 mai 2009
N° 328
SÉNATSESSION ORDINAIRE DE 2008-2009
Annexe au procès-verbal de la séance du 8 avril 2009
O F F I C E P A R L E M E N T A I R E D  É V A L U A T I O N
D E S P O L I T I Q U E S D E S A N T É
R A P P O R T
sur
sur lapriseenchargepsychiatriqueenFrance,
Par M. Alain MILON,
Sénateur.
Déposé sur le Bureau de l'Assemblée nationale par M. Pierre MÉHAIGNERIE Présidentde lOffice
Déposé sur le Bureau du Sénat par M. Nicolas ABOUT Premier Vice-Président de lOffice
C e t o f f i c e e s t c o m p o s é d e : é h a i g n e r i e , P M . M i e r r e Mp r é s i d e n t , a p t , B é r a r d G a c q u e l i n e J me M r a y s s e F,M M . J e a n B a r d e t , J e a n - P i e r r e D o o r , M a r c B e r n i e r , M me V a l é r i e B o y e r , M . B e r n a r d D e b r é , M me M i c h è l e D e l a u n a y , M . P h i l i p p e N a u c h e , M me D o mi n i q u e O r l i a c , M . J e a n - L u c P r é e l ,d é p u t é s. M M . N i c o l a s A b o u t ,p r e m i e rv i c e - p r é s i d e n t J e a n  a r b i e r ; i l b e r t B, G V l a i n P a s s e l l e , G- P i e r r e A o d e f r o y , a u l B l a n c , M me M a r y v o n n e B l o n d i n , M M . B e r n a r d C a z e a u , G é r a r d D é r i o t , G u y F i s c h e r , D o mi n i q u e L e c l e r c , A l a i n M i l o n , J e a n - J a c q u e s M i r a s s o u ,s é n a t e u r s.
PROPOSITIONS DE LOFFICE
3 --
S O M M A
I
R
E
Pages
.................................................................................................5
AVANT-PROPOS..7.......................................................................................................................
I. CENTRER LES SOINS SUR LE MALADE.........................................11...................................
A. LE MALADE ET SON ENTOURAGE, ACTEURS DES SOINS ............................................... 111. Un accès aux soins insuffisant....11.............................................................................................a) Des consultations hospitalières trop peu nombreuses .......................................................... 12b) La lenteur du diagnostic et le non-diagnostic ...................................................................... 122. Faire une place au malade et à son entourage dans le traitement........................................... 13a) Limiter le recours à la contrainte dans la thérapie ............................................................... 13b) Accentuer leffort sur les malades en situation de marginalité sociale ................................ 13
B. LA NÉCESSAIRE COOPÉRATION DES PROFESSIONNELS POUR AMÉLIORER LENIVEAUDESANTÉMENTALE........................................................................................151. Une inadaptation démographique et territoriale croissante.................................................... 15a) La difficulté tient moins aux effectifs des psychiatres quà leur inégale répartition surleterritoire....................................................................................................................15b) La nécessaire adaptation du secteur psychiatrique .............................................................. 172. La mise en place de structures de coopération........................................................................ 18a)Lebesoindinfirmierspsychiatres......................................................................................18b) La possibilité de coopérations avec délégation de tâches .................................................... 18
II. PERMETTRE AU PATIENT DE MIEUX COMPRENDRE SA MALADIE........................ 20
A. DÉTERMINER LES MALADIES DEVANT ÊTRE PRISES EN CHARGE PAR LA PSYCHIATRIE..........................................................................................................................201. Mieux connaître......................................................................................20................................a)Définirlestroublespsychiatriques?...................................................................................20b)Identifierlespopulationsàrisque.......................................................................................212. Mieux former et mieux informer............................................2..2................................................a)Lerôledemédecingénéraliste............................................................................................22b)Informerlapopulation........................................................................................................22
B. FAVORISER LA RECHERCHE INTERDISCIPLINAIRE ........................................................ 231. Soutenir les acteurs de la recherche en psychiatrie................................................................. 23a) La création dun réseau national déquipes de recherche .................................................... 23b) Améliorer les outils du diagnostic et du soin ...................................................................... 232. Favoriser la recherche interdisciplinaire.........42.......................................................................a)Aveclesautressciencesmédicales.....................................................................................24b)Aveclessciencessociales..................................................................................................24
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RÉUNIONS DE LOFFICE..7..................................2......................................................................
I. AUDITIONS....72...........................................................................................................................
A.TABLERONDEDU17DÉCEMBRE2008...............................................................................27
B.TABLERONDEDU17FÉVRIER2009....................................................................................36
II. PRÉSENTATION DE LÉTUDE................................4......4......................................................
III. PRÉSENTATION DU RAPPORT...............................51..........................................................
ÉTUDE ET ANNEXES.............................................................................................................57....
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PROPOSITIONS DE LOFFICE
LOpeps a adopté les propositions suivantes : - organiser des états généraux de la santé mentale qui réunissent lensemble des professionnels concernés, leur permettre de sexprimer et les assurer que la réforme de la psychiatrie ne se fera ni sans eux ni contre eux ; - autoriser, dans le cadre dexpérimentations départementales, la mise en place des groupements locaux pour la santé mentale préconisés par le rapport Couty ; - à partir du résultat des états généraux et des expérimentations, présenter au Parlement un projet de loi sur la santé mentale susceptible de permettre ladaptation de lorganisation territoriale de la psychiatrie aux besoins de la population ; - créer une spécialisation de niveau master en psychiatrie pour les infirmiers ; - permettre aux infirmiers déjà titulaires du diplôme dEtat dinfirmier de secteur psychiatrique dexercer une activité libérale en matière de soins psychiatriques ; - renforcer les coopérations entre professionnels de santé mentale à partir de protocoles élaborés par la Haute Autorité de santé ; - renforcer la formation initiale et continue des médecins généralistes en psychiatrie ainsi que les échanges dinformation avec les psychiatres ; - assurer lapplication des recommandations de la HAS en matière de bon usage du médicament psychotrope conformément aux préconisations de lOpeps en 2006 ; - développer les campagnes dinformation et de dé-stigmatisation des troubles psychiatriques ; - mettre en place un suivi de cohortes en matière de troubles psychiatriques ; - conduire des études épidémiologiques dans le cadre de la politique régionale de santé ; - développer la prise en charge des troubles psychiatriques par catégorie dâge ; - conforter les moyens de la recherche en psychiatrie ainsi que ceux de la recherche interdisciplinaire ;
- constituer un réseau national en matière de recherche psychiatrique ; - accorder à la fondation FondaMental un statut équivalent à celui de la fondation Alzheimer.
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AVANT-PROPOS
Mesdames, Messieurs, La politique de santé mentale est une partie intégrante de la politique de santé publique et la psychiatrie en est le pivot. Le rapport du Centre national de lexpertise hospitalière (CNEH) en démontre les enjeux tant en nombre de malade quen termes de coût pour les finances sociales. Cest parce que les pouvoirs publics nont pas tenu compte de cette évidence que la psychiatrie française se trouve aujourdhui victime dun double abandon. Labandon des malades tout dabord, abandon ancien étudié par les philosophes et les historiens. La société occidentale sest séparée de la folie, elle a voulu éloigner et isoler ceux quelle identifiait comme fous. Albert Londres, dans un reportage qui fit scandale, décrivait en 1925 le cas dun maire attendant la première occasion pour renvoyer à lasile un homme dont toute la commune se méfiait car elle refusait dadmettre quil pût être guéri1. Le fou était, et malheureusement demeure, celui qui transgresse lordre social car il ne respecte pas les codes des relations humaines2. Le réintégrer dans la société, comme cela est prôné depuis les années soixante, reste donc un combat. Lattitude stigmatisante qui consiste à considérer que la folie, même depuis quon la nomme maladie mentale, nest pas une maladie mais un état, persiste. A partir de cas tragiques, lopinion publique a pu être encouragée à voir la personne atteinte de maladie mentale comme nécessairement incurable et récidiviste. Labandon des soignants ensuite, car la stigmatisation du malade rejaillit sur eux. Il existe de la part de certains mouvements sectaires une négation de la maladie mentale sur laquelle nous ne nous attarderons pas. Mais en dehors de ces cas des critiques de la psychiatrie dans ses fondements ou dans ses pratiques se sont exprimées avec une force grandissante jusque dans les années soixante et ne se sont pas éteintes. Le mouvement de mai 68, 1Albert Londres, Chez les fous, Albin Michel, 1925, Le serpent à plumes 1997, p. 147. 2Ervin Goffman, La mise en scène de la vie quotidienne : les relations en public, Minuit 1973.
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porteur notamment de ces critiques, a tenté démanciper la psychiatrie des pratiques chirurgicales inadaptées et dune vision jugée trop étroite de la maladie1 décembre. Il a abouti, par larrêté du 30 1968, à la séparation de la psychiatrie et de la neurologie auparavant réunies au sein de la neuropsychiatrie2. Cette division en deux spécialités se révèle aujourdhui regrettable en raison de la révolution quont connue les neurosciences et limagerie médicale et des connaissances acquises depuis lors dans ces disciplines. Leurs applications pratiques dans le traitement des maladies mentales commencent déjà à apparaître, notamment dans le cas de lautisme3. A linverse, les pratiques des psychiatres, des infirmiers psychiatriques et des psychologues exerçant en clinique sont mal connues et souvent dénoncées au nom de stéréotypes anciens dont tous, malheureusement, ne sont pas dépourvus de fondement. La critique du caractère autoritaire et mystérieux du médecin psychiatre nadmettant pas la contradiction peut prendre la forme plaisante que lui donne Proust quand il parle, au début de la Recherche, des «moyens violents que ces psychiatres transportent souvent dans les rapports courants avec des gens bien portants, soit par habitude professionnelle, soit quils croient tout le monde un peu fou elle se fait plus acerbe, et parfois» ; excessive, chaque fois quun malade commet un crime. Ainsi il nest pas étonnant que les postes ouverts en psychiatrie à linternat soient peu valorisés et restent disponibles jusquaux quatre cinquièmes du classement4. Il peut sembler paradoxal de parler dun abandon de la psychiatrie, des patients et des soignants quand le sujet semble passionner non seulement lopinion publique mais également les pouvoirs publics puisque quon compte, depuis près de trente ans, au moins un rapport public tous les deux ans.Le plan psychiatrie 2005-2008 également apporté un financement de a 1,5 milliard deuros dont 750 millions dinvestissement permettant daugmenter le nombre de médecins et de structures. Mais, en dépit de ce plan dont le bilan est présenté par le rapport du CNEH5, et malgré des diagnostics réguliers, aucune réforme dampleur na encore été menée. Les objectifs en matière de santé mentale inscrits dans la loi de santé publique du 9 août 2004 nont pas été atteints, par exemple en ce qui concerne le taux de suicides, et pour certains dentre eux, ne peuvent même pas être mesurés avec certitude ; 1K. et T. Albernhe, coordination, Organisation des soins en psychiatrie, Elsevier Masson, 2003, p. 154. 2Arrêté du 30 décembre 1968 du ministre de léducation nationale et du ministre dEtat chargé des affaires sociales portant création dun certificat détudes spéciales en psychiatrie. Cet arrêté met fin à lexistence du diplôme de neuro-psychiatrie créé par larrêté du ministre de léducation nationale du 30 mars 1949. Le nouvel enseignement ainsi que la recherche en psychiatrie sont organisés par le décret n° 69-315 du 2 avril 1969 pris en application de larticle 44 la loi n° 68-978 du 12 novembre 1968 relative à lorientation de lenseignement supérieur. 3 Lintervention du docteur Monica Zilbovicius, responsable de lunité neuro-imagerie en psychiatrie de lInserm, lors de la table ronde organisée par la commission des affaires sociales du Sénat le 28 mai 2008 est de ce point de vue particulièrement éclairante. 4 Drees, Etudes et résultats, n° 676, janvier 2009,Les affectations des étudiants en médecine à lissue des épreuves classantes nationales en 2008, Mélanie Vanderschelden. 5Pp. 13-15.
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ainsi on ne connaît pas le nombre de cas de psychoses chroniques. La réforme de lhospitalisation doffice et de lobligation de soins nest pas engagée, celle de lexpertise médicale judiciaire pas envisagée, malgré les demandes du Médiateur de la République1, et aucun calendrier na encore été proposé sur le projet de loi « santé mentale » pourtant annoncé par la ministre de la santé. La psychiatrie française est pionnière depuis lorigine, grâce à des figures comme Pinel, Lassègue et Charcot au dix-neuvième siècle ou, parmi les contemporains, Jean Oury. Elle se maintient toujours au plus haut niveau scientifique et reste en pointe sur certaines maladies. Néanmoins, bénéficiant de peu davancées thérapeutiques visibles, appuyée sur une recherche trop cloisonnée pour être suffisamment dynamique et en butte à des critiques récurrentes, la psychiatrie est de surcroît soumise à lensemble des difficultés que rencontrent les professions médicales en terme de démographie et dimplantation géographique, mais aussi de séparation entre la ville et lhôpital et entre soins généralistes et spécialisés. Cest paradoxalement là que réside la chance quelle peut aujourdhui saisir. En effet le relatif abandon de la psychiatrie par le reste de la médecine, auquel répond parfois un désintérêt pour le somatique des médecins en charge du suivi psychiatrique, peut être sinon résolu du moins sensiblement corrigé à loccasion du projet de loi portant réforme de lhôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST). En effet, celle-ci souligne notamment la nécessité dune coopération accrue entre professionnels de santé sur un territoire ou sur une pathologie. A la question est létat de la psychiatrie en France« quel ? », il convient de répondre quelle est à un tournant de son histoire. Aucune politique de santé mentale ne peut senvisager sans ou contre les psychiatres. Cest sur eux, à condition que les moyens leur en soient donnés, que repose lévolution de la prise en charge de la santé mentale en France. Pour quelle soit positive, cette évolution devra prendre en compte deux séries dexigences : centrer les soins sur le malade et mieux connaître la maladie mentale.
1Médiateur de la République, Rapport annuel 2008, p. 59.
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