S o c i é t é C e n t r a l e C a n i n e
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S o c i é t é C e n t r a l e C a n i n e

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Langue Français

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f
r
INSTRUCTIONS AU VERSO
FEUILLE DE DECLARATION
pour l'enregistrement au
LIVRE D'ATTENTE
(Ex Registre Initial)
Inscrit au Registre des Livres Généalogiques du Ministère de l'Agriculture
1
ère
génération
Ce formulaire doit être rempli en lettres capitales selon la procédure dont le détail figure au verso.
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Couleur de la robe et marques distinctives
Propriétaire déclarant
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Autres (préciser)
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P
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o
m
Adresse
Immatriculation au
Je soussigné certifie l'exactitude des présentes déclarations
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Signature du demandeur
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N° de transpondeur ("puce")
EXAMEN pour l'inscription au Livre d'Attente
APTE (*)
MOTIF
L
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:
Qualificatif
En cas d'inaptitude :
D
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e
:
Nom de l'expert de la S.C.C.
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N
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(
*
)
S
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g
n
a
t
u
r
e
(*) Rayer la mention inutile
AVIS de l'Association spécialisée de race
Nom
Date :
Signature
Inscrit sous le N°
Le :
Cadre réservé à la S.C.C.
SCC-LA /02-2003
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