TREINTA AÑOS DE EVOLUCION DE LA ECONOMIA DE LA SALUD (Health Economics: Thirty Years of Evolution)

Guillem

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RESUMEN
El propósito de los comentarios que siguen es ofrecer al lector una reflexión de corte eminentemente subjetivo acerca de cuál es la evolución registrada en el pasado y los nuevos desarrollos que está tomando en la actualidad la Economía de la Salud como disciplina académica, así como en su intersección con la política sanitaria, y cuáles son los referentes fundamentales para comprender las grandes encrucijadas que hoy afronta.
Abstract
The purpose is to offer a subjective reflection on the evolution and the new developments of Healths Economics as an academic subject, its influence in the health policies and funfamentals for understanding its big crossroads today.

Sujets

• Economía
• Políticas públicas
• Economics
• Department of Health Services
• Public policy

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• Publié le: 01 janvier 2009
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• Langue: Español

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Rev Esp Salud Pública 2009; 83: 99-107 N.° 1 - Enero-Febrero 2009
COLABORACIÓN ESPECIAL
TREINTA AÑOS DE EVOLUCION DE LA ECONOMIA DE LA SALUD
Guillem López Casasnovas
Catedrático de Hacienda Pública.

Departamento de Economía y Empresa de la Univ. Pompeu Fabra.

RESUMEN ABSTRACT

El propósito de los comentarios que siguen es ofrecer al Health Economics:

lector una reflexión de corte eminentemente subjetivo acerca
Thirty Years of Evolution
de cuál es la evolución registrada en el pasado y los nuevos
desarrollos que está tomando en la actualidad la Economía de
la Salud como disciplina académica, así como en su intersec­ The purpose is to offer a subjective reflection on the
ción con la política sanitaria, y cuáles son los referentes fun­ evolution and the new developments of Healths Economics as
damentales para comprender las grandes encrucijadas que hoy an academic subject, its influence in the health policies and
afronta. funfamentals for understanding its big crossroads today.
Palabras clave: Economía. Servicios de salud. Políticas Keywords: Economics. Health services. Public Policies.
públicas.
INTRODUCCIÓN hospitalaria y nuevos entornos capitativos,
formas organizativas institucionales con­
Son ya treinta años de estudios de Eco­ sorciadas y fundacionales, partenariados
nomía de la Salud, en un gradiente de tra­ públicos y privados, políticas de concerta
bajos que transcurre desde el análisis más ción y análisis de formas de aseguramien­
económico de la asistencia sanitaria en to complementarias y substitutivas del
sus diferentes aspectos a algunas aporta­ aseguramiento público, y la evaluación
ciones más cercanas a la elaboración de económica en general. Todas ellas han
políticas sanitarias en los grandes temas formado en un modo u otro parte de la
de la eficiencia y equidad del sistema de contribución de la Economía de la Salud
salud. Las líneas que siguen suponen a al mejor funcionamiento del sistema sani­
este respecto una visión eminentemente tario, ya sea desde la Teoría de las Organi­
personal, aunque resultado de una biblio­ zaciones, las Finanzas Públicas, la Econo­
grafía de referencia que se adjunta al final mía del Bienestar o del análisis empírico
de este texto, resultado de haber tenido cuantitativo de la realidad observada.
oportunidad de compaginar la literatura
más académica con el seguimiento de
algunas innovaciones prácticas derivadas GUÍA PARA NO PERDERSE EN

del análisis. Estas incluyen en nuestro ECONOMÍA DE LA SALUD

país, desde los grandes temas de financia­
ción general y territorial autonómica, a los Del mismo modo que no es difícil distin­
relativos a la financiación de los provee guir entre un buen y un mal economista,
dores y particularmente de la financiación especialmente en una disciplina como la
­­G López Casasnovas
1 palabras, un ‘mal economista’ de la salud nuestra en la que interaccionan muchos
es a menudo distinguible por centrase campos afines, tampoco lo es discernir con­
exclusivamente en políticas de gasto, tribuciones relevantes de las eminentemen­
ignorando el concepto de pérdida de bien­te espúreas o de contenido ideológico ‘ad
estar resultante de la fiscalidad en general, hoc’. Ésta sería en cualquier caso ‘mi guía
y por entender sociedad y Estado como para no perderse’ ante los distintos vectores
una misma cosa. Dicha visión de la Políti­en presencia:
ca sanitaria muestra dificultades en un sis­
tema público de salud en otorgar cierto 1. Siendo como es amplísimo el creci­
papel a los precios privados regulados o a miento y campo de aplicación de lo que se
las primas comunitarias, identificando que puede entender como Economía de la
la solidaridad en financiación pasa exclu­Salud a partir de las contribuciones de
sivamente por el recurso a los ingresos fis­economistas, gestores y politólogos de la
4cales presupuestados . Así mismo, otorga salud (esto es, desde lo macro a lo micro
al sector privado un peso puramente resipasando por lo ‘mezzo’; con ingredientes
dual al prejuzgar que el aseguramiento teóricos y aplicados, normativos y positi­
público es siempre social mientras que, vos, analíticos y empíricos, respaldados o
asume, el privado no lo podrá ser nunca no con el conocimiento complementario
–ni aunque se regule–. Este fenotipo de de la sociología, derecho y salud pública,
economista de la salud no aceptaría, por entre otras disciplinas), podríamos identi­
ejemplo, en evaluación económica o en ficarla como disciplina a partir de la
investigación que utiliza el análisis econó­ priorización sanitaria criterios de disposi­
mico, teórico o empírico, dirigido a un ción a pagar, considerando tan sólo las
problema de micro o macro organización opciones expresadas sobre los recursos
2del sistema de salud . Si ésta es la acota­ públicos disponibles, como expresión de
ción del campo de la Economía de la la voluntad social, lo que impone los lími­
Salud, éstas serían las diferencias funda­ tes en los que acotar la acción pública en
5mentales de perspectiva de análisis res­ los servicios de salud .
3pecto de las tareas del resto de colectivos .
Así: (i) entre quienes analizan y prescri­ Ello es a mi entender en general des­
ben políticas de gasto sin referencia algu­ afortunado, porque en el primer caso
na a políticas de ingresos (esto es, toman­ (‘impuestos sólo’) se ignora que algunos
do como dados los recursos, ya instrumentos de financiación privada pue
disponibles o que se pueden disponer den ser en ciertos ámbitos más equitati­
libremente sin atender a sus costes) y vos que algunos impuestos indirectos
quienes miran a ambos lados del presu­ (regresivos, que recaen en contribuyentes
puesto; (ii) entre quienes, aún no ignoran­ que no son usuarios), que las primas
do los aspectos de financiación, conside­ colectivas, aún a cargo de los asegurados,
ran que lo público ‘llama’ siempre a son solidarias (del asegurado sano al
nuevos ingresos fiscales (es decir, que enfermo) y se desconocen, en general, los
desconocen la regulación, precios y copa­ desincentivos que la tributación provoca:
gos como alternativas substitutivas); (iii) sobre el esfuerzo, el consumo futuro fren­
que en su referencia a los impuestos, te al consumo presente, la responsabili­
negligen el concepto de ‘exceso de grava­ dad individual, etcétera, no siendo el
men’, entendido como pérdida de bienes­ menor, por último, el vincular derechos
tar vinculada a una imposición distorsio­ de acceso a servicios públicos al nivel de
naria; (iv) que utilizan como substitutivos patrimonio, penalizando de este modo el
de lo ‘público’ al Estado, y a su vez a éste ahorro y desresponsabilizando a los ciu­
como subrogación de lo ‘social’. En otras dadanos ante las contingencias previsi-
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bles de la vida (las más comunes de la Actual Neto (VAN de beneficios superio­
enfermedad, la dependencia, la jubilación res a costes) positivo, para los extra wel­
–sin incertidumbre alguna incluso en este faristas éste vendría dado en cada situa­
caso–). ción por el nivel de recursos públicos
3totales disponibles .
En el segundo de los aspectos (‘lo
social es lo público’, ‘lo público es la Nótese por lo demás que los criterios
administración’), el debate entre unos y dinámicos de inclusión/exclusión según
otros llega a los más recónditos extremos ratios de coste/utilidad o efectividad, valo­
6de la política sanitaria , como es el caso ran únicamente los costes como ‘costes
de la evaluación económica, bajo el cli­ afectos al presupuesto público’, confiando
ché del enfrentamiento entre los denomi­ en recoger en las mejoras de calidad
7nados welfaristas y los no-welfaristas . (AVACs, en el numerador del ratio) aque­
Les separa la consideración de cómo defi llos otros aspectos que supuestamente inci­
nir los criterios de disposición a pagar den en los ciudadanos beneficiarios, en tér­
(DAP), ni en sus agregados, para determi­ minos medios, para cada prestación,
nar la preferencia colectiva. Es decir, aún aunque no se expresen en variaciones en los
aceptando que la asignaci&#