Demande d'admission à l'examen d'évaluation (techniciens en

Yuen Chu

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• Publié par: moudi
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RÉSERVÉ AU BUREAU : Demande d’admission à l’examen IDENTIFICATION BEPC ________________ d’évaluation (techniciens en Veuillez remplir la liste de contrôle (page pharmacie) du BEPC suivante) et la joindre à la présente demande. Poster à :Le Bureau des examinateurs en pharmacie du Canada, 717 Church Street, Toronto, Ontario M4W 2M4. Dactylographier ou écrire lisiblement tous les renseignementsen caractères d’imprimerie. Scolarité et formation en techniues de Renseignements personnels harmacie OUS cie Titre □ Mme □ Mlle □ M. colarité en techniques de pharma formation en milieu de travail : Nom de famille □ Collège □ carrièreCollè e Prénom(s) □  Formation  enmilieu de travail Nom antérieur (s’il y a lieu, p. ex., nom de jeune fille/nom avant le mariage)Nom du collège/de l’établissement : Adresse de correspondanceLieu : Ville ProvinceCode postalPays Datede fin (mois/année) : Téléphone Cellulaire(s’il y a lieu)Téléc. (s’il y a lieu) Expérience professionnelle Lieu de travail principal le plus récent : Courriel □ Hôpital □ Autre (précisez) □ Communauté Date de naissance (jour/mois/année) □ Soins de longue durée

DÉCLARATION Je désire passer l’examen à : ______________ (ville) Par la présente, je déclare solennellement, que toute l’information contenue dans cette demande sont Je désire passer l’examen à la session : vrais et exacts, et que mes photographies, ci-jointes, sont récentes (prises dans les douze mois précédant (Cochez une session en indiquant l’année) l’examen). printemps 20______ automne 20_____ (année)  Je reconnais que toute falsification de cette demande, toute présentation de faux documents au Bureau des examinateurs en pharmacie du Canada (ci-après appelé « le Bureau »), toute présentation, à d’autres agences, de documents du Bureau ayant été falsifiés, toute prise de connaissance du contenu Si vous avez déjà un numéro d’identification du du questionnaire avant ou après examen, et-ou la reproduction, quelle que soit la manière, du contenu BEPC, veuillez l’inscrire ici :_________________ de l’examen, toute forme de participation dans un plagiat lors de l’examen, ou toute infraction aux articles 20.4 et 20.5 des Règlements, sont causes suffisantes pour que le Bureau me refuse l’admission à l’examen, me renvoie de l’examen, annule mes résultats d’examen, suspende l’émission de mes Collez ici une photographie de format passeport. résultats, me refuse l’admission à tout examen ultérieur, ou entreprenne toute démarche qu’il jugera appropriée. Si une des éventualités mentionnées dans ce paragraphe se produisait, je reconnais que tout Agrafez une photo, supplémentaire, identique, la document émanant du Bureau, et contenant mes résultats d’examen, serait de ce fait non valide et que je devrais le retourner au Bureau, à la demande de ce dernier. date estampillée ou écrite au verso par le  Je me conduirai de façon professionnelle dans mes rapports avec le Bureau et le personnel d’examen photographe, à l’angle supérieur gauche du avant, pendant et après l’examen.  Dans l’éventualité où mes résultats d’examen seraient émis à la suite d’une erreur quelconque, je formulaire. reconnais que ce document serait non valide et que je devrais le retourner au Bureau, à la demande de ce dernier.  Je reconnais que les résultats ne porteront que la mention « réussite » ou « échec ».  Jereconnais aussi que les frais d’examen ne peuvent m’être remboursés, sauf dans des circonstances exceptionnelles déterminées par le Bureau. Par la présente, j’autorise le Bureau à divulguer tout renseignement qui pourrait être contenu dans cette Le sceau, le cachet ou la signature du témoin demande ou toutrenseignement découlant de mes résultats d’examen, à toute instance canadienne fédérale, provinciale ou del’enseignement qui, de l’avis du Bureau, peut légitimement y avoir accès. doit couvrir une partie de la photo et du formulaire. Signature du (de la) candidat(e) PTEf0110 Signé devant moi (lieu et date)  RÉSERVÉAU BUREAU : FRAIS PAYÉS Témoin (caractères d’imprimerie (lisibles)Signature du témoin Titre/profession du témoin  DATEDU PAIEMENTINITIALES