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• Publié par: magellan
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Extrait

[ fiche ] d'inscription

fiche recto-verso à retourner à

Virginie Chatillon Prisme-Limousin Le Carré Jourdan 13 cours Jourdan 87000 Limoges Tél : [phone] Fax : [phone]

[1] Chèque à libeller à l'ordre de Prisme-Limousin. Une facture sera adressée à réception du réglement.

Coordonnées personnelles Mlle Mme M. Nom............................................................................................. Prénom........................................................ Adresse.......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Code postal...............................................Ville............................................................................................... Téléphone.................................................. Email............................................................................................ Fonction ......................................................................................................................................................................

Situation actuelle Salarié Demandeur d'emploibénéficiaire d'une ARE [aide au retour à l'emploi] bénéficiaire d'une ASS [alloc. spécifique de solidarité] bénéficiaire du RMI Autre, précisez ....................................................................................................................................................

Coordonnées de l'employeur [ou structure support de l'activité bénévole] Nom de la structure ............................................................................................................................................. Nom du responsable............................................................................................................................................ Adresse.......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Code postal...............................................Ville............................................................................................... Tél............................................................................. Fax............................................................................. Email .............................................................................................................................................................................. N° Siret..........................................................................................................................................................................

Prise en charge des frais d'inscription [1] • Droitd'accès au programme de75 eurospar organisme pour l'année.Ce droit d'accès offre la possibilité aux organismes de suivre gratuitement le cycle des présentations et conférences. • Coûtde30 euros par personnepour suivre l'ensemble du programme de l'année. er Cette somme, non soumise à la TVA, est valable du 1janvier au 31 décembre 2008. • La prise en charge des frais diffère en fonction de votre situation : Vous êtes salarié[e], votre employeur prend en charge les frais Veuillez préciser la structure et son adresse ......................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Une convention pourra être établie sur simple demande. Date ............................................... Cachet de l'employeurSignature du responsable

Vous prenez vous-même en charge les frais d'inscription. Date ............................................... Signature du responsable

Autre situation, contactez Prisme-Limousin.