MINISTÈRE DE L'ÉCOLOGIE, DE L'ÉNERGIE, DU DÉVELOPPEMENT DURABLE ET ...

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Direction de la Sécurité de l’Aviation Civile Nord Délégation Nord Pas de Calais

MINISTÈRE DE L’ÉCOLOGIE, DE L’ÉNERGIE, DU DÉVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER, En charge des Technologies vertes et des Négociations sur le climat F ORMULAIRE DE REDEVANCES DE TITRES AERONAUTIQUES PRIVES (A remlir lors de la demande de titre) Décret n°2006-1810 du 23/12/2006Arrêté du 28/12/2005 modifié JE SOUSSIGNE(E) Nom patronymique Nom d’usage Prénom(s)Date de naissance n° rue Ville Domicile Code postal Pays Téléphone :: Courriel ATTESTE AVOIR SOLLICITE LES ACTES ADMINISTRATIFS SOUMIS A REDEVANCES SUIVANTS ET DECLARE ETRE INFORME(E) QUE LE TITRE POURRA ETRE SUSPENDU EN CAS DE NON PAIEMENT Délivrance de titres aéronautiques et des qualifications initialeset quantités Tarifs BBVVULMBLPPL/APPL/H 80€ x Duplicata 50€ x Délivrance de qualifications additionnelles Qualification de classe MEP ou SET 80 €x Qualification de type autre que monomoteur à pistons hélicoptère x80 € Qualification d’instructeur  80€ x Décision d’aptitude à la pratique de la voltige élémentaire ou autorisation 80 €x équivalente / Première qualification montagne Autres actes Validation à titre privé d’une licence étrangère x 80 € Mention de la radiotéléphonie dans une langue déterminée 55 €x  TOTAL: €  Paiement par chèque à l’ordre duRégisseur de recettes  Télépaiement sur le sitehttp://redevances.dcs.aviation-civile.gouv.fr(remettre le reçu édité à l’issue de la procédure, ce formulaire n’est pas nécessaire)  Vous êtes exonéré car vous êtes demandeur d’emploi (Joindre l’original de l’historique de votre situation de demandeur d’emploi délivré par l’ANPE et datant de moins de 15jours, montrant qu’à la date de la demande du titre vous figuriez sur la liste des demandeurs d’emploi. Ce document devra faire apparaître le cachet de l’ANPE et la signature de l’agent l’ayant délivré). Faute d’un tel justificatif, le paiement vous sera réclamé. A défaut d’un justificatif valide vous êtes susceptible de faire l’objet d‘une suspension de votre titre (cf. article R 611-6 du Code de l’Aviation Civile)) DATE ET SIGNATURE :

www.developpement-durable.gouv.fr

Aérodrome de Lille-Lesquin B.P. 429 59814 LESQUINCEDEX Tel : [phone] - Fax : [phone]