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DOSSIER D INSCRIPTION BPJEPS 2016

6 pages
DOSSIER D INSCRIPTION AU BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT Spécialité Loisirs Tous Publics A remplir par le candidat en majuscules A retourner, complet, avant le 1 juin 2016 Les Francas Rhône Alpes Coller une photo 47 rue Henri Barbusse - 69600 OULLINS Je soussigné (e), NOM : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. P & &rénom & & & : & & & .. & & & & &.. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nom de jeune fille : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &...... & & Date de naissance : & & & & & & & & & & & &Lieu &naissance : & & & & & & &. & & & & & & & & & &Dépt naissance & & & Nationalité : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Sexe : F %? M %? Adresse : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Code postal : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Ville : & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & . Téléphone fixe : & & & & & & & & & & & & & & &. & & & & Portable : & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & &. &. & & & & & & & & E-mail (écrire en MAJUSCULES): & & & & & & & & & & & & & & & & & & &. & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & &.
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DOSSIER D INSCRIPTION
AU BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION
POPULAIRE ET DU SPORT Spécialité Loisirs Tous Publics


A remplir par le candidat en majuscules

A retourner, complet, avant le 1 juin 2016
Les Francas Rhône Alpes Coller une photo
47 rue Henri Barbusse - 69600 OULLINS


Je soussigné (e),

NOM : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. P & &rénom & & & : & & & .. & & & & &.. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Nom de jeune fille : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &...... & &
Date de naissance : & & & & & & & & & & & &Lieu &naissance : & & & & & & &. & & & & & & & & & &Dépt naissance & & &
Nationalité : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &

Sexe : F %? M %?

Adresse : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Code postal : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Ville : & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & .
Téléphone fixe : & & & & & & & & & & & & & & &. & & & & Portable : & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & &. &. & & & & & & & &
E-mail (écrire en MAJUSCULES): & & & & & & & & & & & & & & & & & & &. & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & &..



Sollicite mon inscription au BPJEPS spécialité « Loisirs Tous Publics », organisé par les FRANCAS Rhône-Alpes :
(cochez votre choix)

%? à LYON/VENISSIEUX (69) %? à SAINT ETIENNE (42)


Je certifie sur l honneur l exactitude de l ensemble des renseignements fournis.

Fait à & & & & & & & & & & & & & & & &.. Le & & & & & & & & & & & & .. & &

Signature du candidat :
Les Francas Rhône-Alpes - 47 rue Henri Barbusse 69600 OULLINS
N° d'agrément : 826 904 788 69 - N° SIRET : 779 868 801 000 35
Tél : 04 78 86 63 15 francasra@lesfrancas.net www.francas.net
Membre de la fédération nationale des Francas, fédération laïque de structures et d activités éducatives, sociales et culturelles.
Reconnue d utilité publique. Complémentaire de l Enseignement public et agréée par les ministères de l Éducation nationale, de la Jeunesse et des Sports.




ACTE DE CANDIDATURE PARCOURS COMPLET p2

Notre formation BPJEPS (sous réserve d'habilitation par la DRDJSCS) est organisée en alternance, avec 4 domaines de compétences à
acquérir :
1. Concevoir des projets et comprendre l environnement professionnel
2. Animer et encadrer les publics
3. Conduire une action éducative
4. Accompagner les projets des enfants et des jeunes
OU Promouvoir un projet sur le temps périscolaire
OU Concevoir un projet aux usages du numérique

Parcours Complet cycle continu de 600 heures

périodes Éléments de parcours
Du 26/09 au
Positionnement (30 heures) 30/09/2016
Module 1 (165h) UC5 : préparer une animation
17/10/2016 Animer et encadrer les publics UC6 : encadrer un groupe
au
3/04/2017 UC9 : maitriser les outils et techniques pour conduire une animation
2/01 au Module 2 (90h) UC 8 Diriger un ACM et conduire une action éducative
31/05/2017
Module 3 (225h) UC1 : communiquer dans les situations de la vie professionnelle
Élaborer une action UC2 : prendre en compte les caractéristiques des publics
d animation 6/02 au
13/10/2017
Communiquer, S investir dans UC3 : préparer un projet d animation
le fonctionnement de la
structure d alternance
UC4 : participer au fonctionnement de la structure
Module 4 (90h) UC7 : mobiliser les connaissances nécessaires à la mise en Suvre d une
action éducative
16/11 au Concevoir et analyser des UC10 : accompagner les projets des enfants et des jeunes ou promouvoir
15/12/2016 projets d animation un projet périscolaire, concevoir un projet intégrant le numérique, ou Puis
Concevoir un projet aux usages du numérique 9/05 au
30/11/2017
Comprendre l environnement
professionnel
Je soussigné(e) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & fa & & & &is acte de candidature
Fait à :
Le : Signature du candidat
Les Francas Rhône-Alpes - 47 rue Henri Barbusse 69600 OULLINS
N° d'agrément : 826 904 788 69 - N° SIRET : 779 868 801 000 35
Tél : 04 78 86 63 15 francasra@lesfrancas.net www.francas.net
Membre de la fédération nationale des Francas, fédération laïque de structures et d activités éducatives, sociales et culturelles.
Reconnue d utilité publique. Complémentaire de l Enseignement public et agréée par les ministères de l Éducation nationale, de la Jeunesse et des Sports.




ACTE DE CANDIDATURE PARCOURS PARTIEL p3
Le parcours partiel s adresse aux candidats venant chercher une ou plusieurs UC non validées en
formation initiale, ou aux candidats détenteurs d allègement par équivalence de diplômes

Je suis titulaire d un des diplômes suivant :
%? BAC PRO Agricole / BP Agricole (UC 1, 2, 3)
%? BAC PRO Service de proximité et vie locale (UC 1,2,3,4)
%? Attestation de réussite BE Éducateur Sportif, formation générale des métiers du sport (UC 1,2,3)
%? Titre professionnel d animateur (trice) d activités touristiques et de loisirs du ministère chargé de
l emploi (UC1,2,9)
%? Diplôme d état Moniteur Éducateur/D.E. Technicien de l interventions sociale et familiale (UC1,2,3, 4)

Parcours Partiel
Cycle individualisé selon les besoins
Cochez durée périodes Éléments de parcours choix
Du 26/09 au Positionnement obligatoire 30h x 30/09/2016
Module 1 (165h) 35h UC5 : préparer une animation
Animer et encadrer les publics 90h UC6 : encadrer un groupe 17/10/2016
au 3/04/2017 35h UC9 : maitriser les outils et techniques pour
conduire une animation
2/01 au Module 2 (90h) UC8
90h
31/05/2017 Diriger un ACM et conduire une action éducative
Module 3 (225h) 75h UC1 : communiquer dans les situations de la
Elaborer une action d animation 6/02 au vie professionnelle
Communiquer, S investir dans le 40h 13/10/2017 UC2 : prendre en compte les caractéristiques
fonctionnement de la structure des publics
d alternance 45h UC3 : préparer un projet d animation

60h UC4 : participer au fonctionnement de la
structure
Module 4 (90h) 50h 16/11 au UC7 : mobiliser les connaissances nécessaires
Concevoir et analyser des projets 15/12/2016 à la mise en Suvre d une action éducative
d animation Puis UC10 : accompagner les projets des enfants
Comprendre l environnement 9/05 au et des jeunes ou promouvoir un projet
35h professionnel 30/11/2017 périscolaire, ou concevoir un projet intégrant
le numérique
Régulation des connaissances ou x certifications, sur l ensemble du parcours : 15h
OBLIGATOIRE
Je soussigné(e) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..fa &is & & & &acte de candidature
Fait à :
Le : Signature du candidat:

Les Francas Rhône-Alpes - 47 rue Henri Barbusse 69600 OULLINS
N° d'agrément : 826 904 788 69 - N° SIRET : 779 868 801 000 35
Tél : 04 78 86 63 15 francasra@lesfrancas.net www.francas.net
Membre de la fédération nationale des Francas, fédération laïque de structures et d activités éducatives, sociales et culturelles.
Reconnue d utilité publique. Complémentaire de l Enseignement public et agréée par les ministères de l Éducation nationale, de la Jeunesse et des Sports.




DOSSIER DE RECEVABILITE AU BPJEPS LTP p4

Je soussigné(e) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &.. & . certifie remplir une des conditions énoncées ci-dessous :

%? Etre titulaire d un des diplômes suivants : (JOINDRE PHOTOCOPIES DU /OU DES DIPLÔME(S))
Cochez les cases du ou des diplômes en votre possession, et précisez pour chacun la date d obtention

%? B.A.F.A %? B.A.F.D %? BASE %? BAPAAT %? CQP Anim. Périscolaire
Date : Date: Date: Date: Date:

%? CAP / BEP %? BAC / BAC Pro %? BTS / DEUG / DUT %? LICENCE
Date: Date: Date: Date:

%? Si vous n êtes pas titulaire des qualifications précédentes :
- Vous devez nous présenter un dossier (2 pages maxi) retraçant votre expérience en matière d animation ou gestion
de groupe en explicitant vos motivations à suivre cette formation
- Vous serez convoqué(e) pour un entretien de présélection à la Direction Régionale et Départementale de la Jeunesse,
des Sports et de la Cohésion Sociale courant Juin 2016

DOCUMENTS À FOURNIR POUR LES CANDIDATS S INCRIVANTS EN
« PARCOURS COMPLET » (cf. note explicative)

? UN DOCUMENT ECRIT D UNE PAGE (recto verso maximum) déclinant :

votre présentation personnelle
vos expériences professionnelles et/ou bénévoles
votre motivation à l entrée en formation BPJEPS LOISIRS TOUS PUBLICS, et projet professionnel

PIECES A FOURNIR POUR TOUS LES CANDIDATS
? Le dossier d inscription complété signé (5 pages)
? photocopie recto verso de votre carte d identité
? la feuille d inscription complétée et signée pour la DRDJSCS Auvergne-Rhône Alpes
? la (ou les) photocopie(s) de votre(s) diplôme(s)
? 4 photos d identité (dont deux à coller sur le dossier d inscription et sur l inscription à la DRDJSCS)
? 10 timbres au tarif en vigueur
? Un chèque d adhésion de 17 euros
? Pour les candidats de moins de 25 ans, une photocopie du certificat individuel de participation à l'appel de
préparation à la défense.
? Le CV
NB : tout dossier incomplet au plus tard le 1° juin 2016 ne pourra être pris en compte

Les Francas Rhône-Alpes - 47 rue Henri Barbusse 69600 OULLINS
N° d'agrément : 826 904 788 69 - N° SIRET : 779 868 801 000 35
Tél : 04 78 86 63 15 francasra@lesfrancas.net www.francas.net
Membre de la fédération nationale des Francas, fédération laïque de structures et d activités éducatives, sociales et culturelles.
Reconnue d utilité publique. Complémentaire de l Enseignement public et agréée par les ministères de l Éducation nationale, de la Jeunesse et des Sports.




FICHE DE RENSEIGNEMENTS CANDIDAT /EMPLOYEUR OU STRUCTURE
D ALTERNANCE p5
Renseignements relatifs au candidat :
NOM & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &.Préno & & & &m & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &. & & &
Tel & & & & & & & & & & & & & & & & &. E-mail (MAJUSCULES): & & & .. & & & & & & & &

STATUT / CONTRAT pendant la formation (CDI, CDD, Emploi d Avenir, Contrat de professionnalisation &) :
______________________________________________
FONCTION :___________________________________
MISSIONS :__________________________________________________________________________________________

Renseignements relatifs à l employeur ou la structure d alternance :

NOM de la STRUCTURE D ALTERNANCE (siège social) :________________________________

NOM du DIRECTEUR ou RESPONSABLE :____________________________________________
ADRESSE de la STRUCTURE :
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Tel : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &. E-mail : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &.

Association ou collectivité territoriale : %? adhérente aux Francas %? non adhérente aux Francas

NOM DE LA STRUCTURE D ALTERNANCE du CANDIDAT SI DIFFERENTE DU SIEGE DE L ASSOCIATION :

ADRESSE DE LA STRUCTURE D ALTERNANCE : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & &
TEL : & & & & & & & & & & & & & & & & & & &E & & & &-mail : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &


Renseignements relatifs au tuteur
NOM et Prénom du tuteur : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Fonction dans la structure : & & & & & & & & & & & & & & & &. & & & &. & & & & & & & & & & & & &
Qualification du tuteur et diplôme : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Tel & & & & & & & & & & & & & & & & &. E-mail (MAJUSCULES): & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE DE LA FORMATION BPJEPS LTP
Je soussigné(e) & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & en & qualité de & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & ..
Atteste de la prise en charge financière de la formation BPJEPS LTP, aux Francas Rhône Alpes
pour le candidat ___________________________________________
r Collectivité territoriale : 6 300 ?
r Association : Uniformation peut prendre en charge le coût pédagogique (à hauteur de 12 ? par heure de formation) et
les frais annexes si une demande leur est adressée avant la formation : 7 200 ?
r Individuel (demandeur d emploi, CIF, CPF &) : Nous contacter
Fait à : Signature et cachet de la structure
Le :
Les Francas Rhône-Alpes - 47 rue Henri Barbusse 69600 OULLINS
N° d'agrément : 826 904 788 69 - N° SIRET : 779 868 801 000 35
Tél : 04 78 86 63 15 francasra@lesfrancas.net www.francas.net
Membre de la fédération nationale des Francas, fédération laïque de structures et d activités éducatives, sociales et culturelles.
Reconnue d utilité publique. Complémentaire de l Enseignement public et agréée par les ministères de l Éducation nationale, de la Jeunesse et des Sports.


DIRECTION REGIONALE DE
LA JEUNESSE, DES SPORTS BREVET PROFESSIONNEL
Photo ET DE LA COHESION
J . E . P . S SOCIALE RHONE-ALPES

" LOISIRS TOUS PUBLICS " 245 rue Garibaldi
N° d habilitation DRJSCS : (à coller)
69422 LYON CEDEX 03

Téléphone: 04.78.60.40.40

DOSSIER D INSCRIPTION A RETOURNER COMPLET A L ORGANISME DE FORMATION :
LES FRANCAS RHONE ALPES
47 rue Henri Barbusse 69600 OULLINS

Date limite de retour du dossier : 01/06/2016 ATTENTION : les pièces manquantes ne seront pas réclamées. Les
dossiers incomplets ou hors délai seront classés sans suite et la demande d inscription ne sera pas transmise à la
DRJSCS du Rhône-Alpes
Je soussigné(e) NOM : ..................................... & & & ........................... Prénom : ............... & & & & & & & & & .. &..
Epouse : ............................................................. Nat. : .................................................. Sexe : & & & & & & & & & & ..
Date et lieu de naissance : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & Dép. de naissance : & & & & & ..
Adresse permanente : & & & ................................................................................................. & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Tél : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..email : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
Sollicite mon inscription au BREVET PROFESSIONNEL "LOISIRS TOUS PUBLICS ", organisé par
LES FRANCAS RHONE ALPES
à compter du 26 SEPTEMBRE 2016 au 31 JANVIER 2018
Fait à ......................................... , le.................................. Signature du candidat :

PIECES OBLIGATOIRES POUR LA CONSTITUTION DU DOSSIER D INSCRIPTION

r la présente demande d'inscription
r une photographie d'identité à coller ci-dessus
r une photocopie soit de la carte nationale d'identité (recto, verso), soit du passeport en cours de validité, soit de
l'extrait d'acte de naissance, soit du permis de conduire, soit du livret de famille, soit de la carte de séjour en
cours de validité (pour les étrangers hors communauté européenne)
r pour les candidats de moins de 25 ans, une photocopie du certificat individuel de participation à l'appel de
préparation à la défense

s il y a lieu :
%? une photocopie de diplôme donnant l équivalence des exigences préalables (BASE,BAFA,BAFD,BAPAAT,
diplôme de niveau IV ou supérieur, diplôme attestant de compétences à animer un groupe quel que soit son champ
d intervention)
%? une photocopie de tout diplôme accordant par équivalence certaines UC. Pour les titulaires d un B.E.E.S. joindre
aussi la photocopie de l attestation de réussite à la partie commune.

%? exigences préalables à l'entrée en formation déjà acquises (fournir l attestation si candidat hors région
Rhône-Alpes)

Cadre réservé à l Organisme de Formation Cadre Réservé à l Administration DRJSCS
Pièces vérifiées et dossier certifié complet Pièces vérifiées et dossier certifié complet

¤ OUI ¤ NON ¤ OUI ¤ NON
Fait le & &.................... &... à & & & & .. & & & & Réceptionné, le & & & & .. & & & & & & & & & & à Lyon

Un pour Un
Permettre à tous d'accéder à la lecture
Pour chaque accès à la bibliothèque, YouScribe donne un accès à une personne dans le besoin