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French patient privacy and informed consent form

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Forme de consentement pour la publication dans un journal de PLoS Je, le soussigné, donnent mon consentement pour que ma photographie et/ou antécédents soient publiés dans un Journal de la

Publié par :
Ajouté le : 21 juillet 2011
Lecture(s) : 122
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Forme de consentement pour la publication dans un
journal de PLoS
Je, le soussigné, donnent mon consentement pour que ma photographie et/ou antécédents soient
publiés dans un Journal de la Bibliothèque Publique de Science (PLoS). J'ai vu et lu le matériel à
publier. J'ai discuté ce formulaire de consentement avec __________________, qui est un auteur
de cet article, et je comprends ce qui suit:
Tous les journaux de PLoS sont librement disponibles sur le web
1
. Par conséquent, n'importe qui
et n'importe où dans le monde peut lire le matériel publié. Les lecteurs incluent non seulement des
médecins, mais également des journalistes et d'autres membres du public.
Mon nom ne sera pas publié, et autant que possible tous les moyens d’identification seront
enlevés. Cependant, il n'est pas possible d'assurer l'anonymat complet, et quelqu'un pourrait
m'identifier.
Je comprends que sous la licence que le PLoS emploie (le contrat Creative Commons de
Paternité
2
), le matériel publié dans les journaux de PLoS peut être redistribué librement et
employé pour n'importe quel but légal, y compris traduit dans d'autres langues et utilisé à des fins
commerciales. Je comprends également que cela la signature de cette forme de consentement
n'enlève pas mon droits à l’anonymat.
Nom _________________________________
Date _________________
Signed _________________________________
Auteur _________________________________
Date _________________
Signed _________________________________
1
PLoS Journaux :
http://www.plos.org/journals/
2
Contrat Creative Commons de Paternité:
http://creativecommons.org/licenses/by/2.5/
Veuillez remplir ce formulaire, obtenir la signature du patient, et classer le formulaire en
notes de cas. Le manuscrit qui rapporte les renseignements de ce patient devrait déclarer
que l’autorisation de publier fut obtenu du patient.
Created on 17 April 2008
www.plos.org