French patient privacy and informed consent form

Public Library Of Science

Informations

• Publié par: juliaer
• Nombre de lectures: 136
• Langue: Français

Extrait

Forme de consentement pour la publication dans un

journal de PLoS

Je, le soussigné, donnent mon consentement pour que ma photographie et/ou antécédents soient

publiés dans un Journal de la Bibliothèque Publique de Science (PLoS). J'ai vu et lu le matériel à

publier. J'ai discuté ce formulaire de consentement avec __________________, qui est un auteur

de cet article, et je comprends ce qui suit:

Tous les journaux de PLoS sont librement disponibles sur le web

1

. Par conséquent, n'importe qui

et n'importe où dans le monde peut lire le matériel publié. Les lecteurs incluent non seulement des

médecins, mais également des journalistes et d'autres membres du public.

Mon nom ne sera pas publié, et autant que possible tous les moyens d’identification seront

enlevés. Cependant, il n'est pas possible d'assurer l'anonymat complet, et quelqu'un pourrait

m'identifier.

Je comprends que sous la licence que le PLoS emploie (le contrat Creative Commons de

Paternité

2

), le matériel publié dans les journaux de PLoS peut être redistribué librement et

employé pour n'importe quel but légal, y compris traduit dans d'autres langues et utilisé à des fins

commerciales. Je comprends également que cela la signature de cette forme de consentement

n'enlève pas mon droits à l’anonymat.

Nom _________________________________

Date _________________

Signed _________________________________

Auteur _________________________________

Date _________________

Signed _________________________________

1

PLoS Journaux :

http://www.plos.org/journals/

2

Contrat Creative Commons de Paternité:

http://creativecommons.org/licenses/by/2.5/

Veuillez remplir ce formulaire, obtenir la signature du patient, et classer le formulaire en

notes de cas. Le manuscrit qui rapporte les renseignements de ce patient devrait déclarer

que l’autorisation de publier fut obtenu du patient.

Created on 17 April 2008

www.plos.org