Expertise collective Inserm Grande prématurité dépistage et prévention du risque

Kbpclau

Description

Niveau: Supérieur, Master, Bac+5
Expertise collective Inserm – Grande prématurité – dépistage et prévention du risque III Prévention des Conséquences de la Grande prématurité Introduction Si la faible efficacité des traitements tocolytiques souligne d'autant l'importance de la prévention des facteurs de risque d'accouchement prématuré, elle renforce également la nécessité, lorsque l'accouchement prématuré est inéluctable, d'une prévention des conséquences de cette prématurité. En effet, après l'ensemble des mesures prises en France pour la surveillance de la grossesse, il reste encore des efforts à accomplir pour acquérir une meilleure maîtrise des conditions de la naissance, et tout particulièrement lorsqu'il s'agit d'une naissance prématurée. La mortalité périnatale a considérablement baissé ces vingt dernières années pour les enfants prématurés et grands prématurés, au prix d'efforts importants de prise en charge par des services spécialisés et des équipes médicales de haute compétence. Cependant, les évaluations menées en France ont bien montré que le risque de handicap chez l'enfant prématuré est dépendant du site de sa naissance. La politique adoptée en France a été de développer la prise en charge pédiatrique sur les lieux de naissance, quel que soit ce lieu, par l'envoi d'équipes médicales mobiles et d'ambulances spécialisées. Dans d'autres pays, en particulier les Etats-Unis, la prise en charge a été organisée par le transfert de la mère avant la naissance vers une maternité dotée d'une centre de néonatalogie, quand il devient évident que la grossesse évolue vers la naissance d'un enfant très prématuré ou de très faible poids.

• données de l'angiogenèse cérébrale


• lésions axonales


• développement


• besoins du cerveau


• migration


• couches supragranulaires du néocortex


• substance blanche


• naissance prématurée

Sujets

• Institut national de la santé et de la recherche médicale
• Développement
• Migration
• Substance blanche
• Enfant prématuré

Informations

• Publié par: profil-afte-2012
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• Langue: Français

Extrait

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Expertise collective Inserm  Grande prématurité  dépistage et prévention du risque  III Prévention des Conséquences de la Grande prématurité  Introduction  Si la faible efficacité des traitements tocolytiques souligne d'autant l'importance de la prévention des facteurs de risque d'accouchement prématuré, elle renforce également la nécessité, lorsque l'accouchement prématuré est inéluctable, d'une prévention des conséquences de cette prématurité. En effet, après l'ensemble des mesures prises en France pour la surveillance de la grossesse, il reste encore des efforts à accomplir pour acquérir une meilleure maîtrise des conditions de la naissance, et tout particulièrement lorsqu'il s'agit d'une naissance prématurée. La mortalité périnatale a considérablement baissé ces vingt dernières années pour les enfants prématurés et grands prématurés, au prix d'efforts importants de prise en charge par des services spécialisés et des équipes médicales de haute compétence. Cependant, les évaluations menées en France ont bien montré que le risque de handicap chez l'enfant prématuré est dépendant du site de sa naissance. La politique adoptée en France a été de développer la prise en charge pédiatrique sur les lieux de naissance, quel que soit ce lieu, par l'envoi d'équipes médicales mobiles et d'ambulances spécialisées. Dans d'autres pays, en particulier les Etats-Unis, la prise en charge a été organisée par le transfert de la mère avant la naissance vers une maternité dotée d'une centre de néonatalogie, quand il devient évident que la grossesse évolue vers la naissance d'un enfant très prématuré ou de très faible poids. Ce système de transfert maternel organisé, appelé « régionalisation des soins périnatals », permet d'offrir les meilleures conditions de naissance et s'est concrétisé par une diminution notable de la mortalité néonatale. Encourager les transferts maternels est une priorité de la nouvelle politique souhaitée par les responsables français. Tous s'accordent pour dire que la baisse de la prématurité observée en France depuis 20 ans ne concerne pas les femmes présentant un risque majeur. C'est la mobilisation des pouvoirs publics, les progrès technologiques et le développement de la collaboration obstétrico-pédiatrique qui permettront des améliorations dans ce domaine. La progression des connaissances sur le développement du cerveau et la maîtrise de techniques modernes d'imagerie et d'exploration fonctionnelle non invasives constituent indéniablement un progrès pour une prise en charge précoce du ftus. D'autre part, la diffusion de l'information sur les bienfaits de la corticothérapie anténatale auprès des équipes médicales apparaît comme une mesure essentielle dans la mise en place d'un dispositif de prévention des conséquences d'une naissance prématurée.   

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Expertise collective Inserm  Grande prématurité  dépistage et prévention du risque   11  Développement cérébral et traitement des lésions cérébrales  Les connaissances sur le développement du cerveau humain dont nous disposons actuellement ont des applications directes pour la prévention et le traitement en neurologie ftale et néonatale.  Physiologie du développement cérébral  Les neurones et la glie du système nerveux central dérivent du tube neural, situé dans la zone germinative. Chez l'être humain, la production des neurones destinés au néocortex se termine entre 18 et 23 semaines postconceptionnelles  Production et migration neurales  Les six couches néocorticales sont bien en place à 26 semaines, après les migrations neurales intracorticales tardives, mais l'architecture cellulaire néocorticale n'est bien développée que vers 35 semaines. Des neurones persistent d'ailleurs assez tardivement dans la sous plaque, zone située à la limite sous-corticale de la substance blanche (Shatz et coll., 1988; Antonini et coll., 1990; Kostovic et coll., 1989). La majorité des neurones sont guidés dans leur migration de la zone germinative au cortex par les cellules gliales radiaires. Selon des évaluations disponibles dans diverses espèces de mammifères, une cellule gliale radiaire guiderait environ 130 neurones: cet ordre de grandeur serait aussi valable chez l'homme. Avec l'achèvement de la migration commence la transformation des fibres gliales radiaires en précurseurs d'astrocytes. Les astrocytes de la substance blanche et des couches profondes du néocortex dérivent de cette transformation qui commence chez le ftus humain vers 21 semaines d'âge gestationnel, est en plein essor vers 26 semaines et se termine dans les semaines qui suivent. Le stock de précurseurs d'astrocytes est insuffisant pour les besoins du  cerveau  et n'assure ni l'équipement en astrocytes du cortex superficiel ni l'équipement en oligoglie. Les cellules gliales radiaires ne sont pas non plus à l'origine des oligodendrocytes, également produits après la transformation des guides gliaux. Cette double population de précurseurs gliaux « tardifs » est fournie par prolifération et migration au départ de la zone germinative, qui ne produit plus de neurones mais est plus volumineuse que jamais à 26 semaines post conceptionnelles (Volpe,1987;kdhim et coll;1989, Gressens et coll., 1992) La neuritogenèse (formation des axones et des dentrites) débute au cours de la migration neuronale et se poursuit surtout après la fin de cette dernière (Marin-Padilla, 1988). L'axone en développement est équipé à son extrémité d'un cône de croissance terminal qui lui permet de s'orienter et de reconnaître sa cible. La matrice extracellulaire, les facteurs de croissance et probablement les neurotransmetteurs jouent un rôle fondamental dans la croissance de ces neurites au niveau du cône de croissance (Evrard et coll., 1992a). Lorsqu'il a atteint son objectif, I'axone forme une synapse le plus souvent avec une dendrite du neurone cible. La mise en place des synapses, grandes consommatrices d'oxygène et de glucose au niveau cérébral, débute après la fin de la migration neuronale pendant la deuxième moitié de la grossesse (dès la 23ème semaine de gestation) et devient maximale pendant la période postnatale (Molliver et Van der Loos, 1970; Changeux et Danchin, 1976; Jacobson, 1991). L'excédent de cellules neurales, de neurites et de synapses observé à la fin de la gliogenèse, de la neuritogenèse et de la synaptogenèse est contrebalancé par des processus de stabilisation physiologique: mort cellulaire programmée, apoptose des neurones (comme probablement des autres types cellulaires) et régression neuritique (Evrard, 1993a; Raff et coll., 1993). La figure 11.1 résume les principales étapes du développement cérébral humain.  

  Evolution des fonctions neuronales au cours du développement Au cours de leur « maturation » postmigratoire, les neurones du néocortex acquièrent progressivement un métabolisme aérobie selon une chronologie liée à leur situation dans les couches corticales: les premiers à terminer leur migration sont les premiers à devenir aérobies. Des arguments convergents suggèrent que les neurones néocorticaux deviennent aérobies entre 18 et 28 semaines de gestation. La transmission de l'influx nerveux, qui s'effectue via des actions membranaires, consiste tout d'abord en une dépolarisation présynaptique par transmission de potentiel d'action, entraînant une modification des concentrations en calcium au niveau de la terminaison axonale présynaptique. Cette modification aboutit à la libération par exocytose d'un neurotransmetteur excitateur ou inhibiteur dans la fente synaptique extracellulaire et à la fixation du neurotransmetteur sur le récepteur protéique postsynaptique. Les modifications membranaires postsynaptiques entraînent l'ouverture de canaux ioniques transmembranaires (calciques). La dépolarisation membranaire postsynaptique engendre la transmission d'un potentiel

  Figure 11.1: Représentation schématique des principales étapes du développement du cerveau humain.  d'action par une modification des canaux ioniques sodique et potassique. Les principaux neurotransmetteurs sont les catécholamines (noradrénergiques, dopaminergiques, sérotoninergiques), I'acideγ-amino-butyrique, les acides aminés excitateurs (glutamate, principal neurotransmetteur néocortical, et aspartate), I'acétylcholine et les opiacés. Les systèmes noradrénergique et sérotoninergique sont déjà bien représentés à 20 semaines de vie intra-utérine. L'apparition des récepteurs impliqués dans la neurotransmission est précoce et antérieure à l'établissement des synapses. Certains neurotransmetteurs auraient un rôle trophique et organisateur de la stabilisation synaptique (Evrard et coll., 1992a). Les récepteurs du glutamate, en particulier le récepteur N-méthyl-D-aspartate (NMDA) lié au canal calcique, sont présents dès le début du deuxième trimestre de la grossesse et jouent d'ailleurs un rôle dans la migration neuronale (Marret et coll., 1996). La propriété du glutamate et de ses agonistes d'induire une mort neuronale excitotoxique s'acquiert progressivement selon une chronologie et une topographie récemment étudiées (Marret et coll., 1995a). Chez l'homme, les neurones de la V P ème P couche néocorticale deviennent sensibles à la cascade excitotoxique vers 20 semaines postconceptionnelles; toutes les couches néocorticales y deviennent sensibles au stade qui suit les déplacements neuronaux et gliaux intracorticaux, vers 35 semaines postconceptionnelles, avec un pic de sensibilité à 40 semaines postconceptionnelles.   

  Angiogenèse et barrières hémato-encéphaliques La barrière hémato-encéphalique, de même que l'aptitude des macrophages résidents (microglie) ou importés à développer une réponse inflammatoire semblent exister au stade du développement correspondant à la grande prématurité (Risau et Wolburg, 1990; Mollgard et coll., 1994). Les données de l'angiogenèse cérébrale sont par contre assez contradictoires et sont à l'origine des nombreuses controverses existant actuellement. Le cortex du cerveau prématuré est richement vascularisé par des anastomoses méningées qui régresseront ultérieurement à l'approche du terme. Des zones Mordantes périventriculaires ont été décrites: elles correspondraient à des territoires d'irrigation vasculaire frontières entre une vascularisation centripète épiparenchymateuse et une vascularisation centrifuge profonde (de Reuck et coll., 1972,Takashima et Tanaka,1978). Cette existence d'un dernier « pré carré » vasculaire a cependant été remise en question par les travaux de Kuhan et Gilles (1985) et Norman et O'Kusky (1986) qui n'ont pas identifié de zones  artérielles terminales dans la substance blanche péri- ou paraventriculaire. D'après les auteurs, langiogenèse est exclusivement ou essentiellement centripète. Le développement des branchements horizontaux des capillaires du néocortex se fait parallèlement à l'installation et la maturation des couches neuronales selon un gradient intérieur- extérieur (Norman et O'Kusky, 1986).  Débit sanguin et consommation d'oxygène Le débit sanguin cérébral global semble beaucoup plus faible chez le prématuré que chez l'adulte (Greisen, 1986). Par ailleurs, le seuil inférieur limite pour maintenir une intégrité tissulaire n'est pas connu avec certitude chez le prématuré (Pryds, 1991; Greisen, 1992). Les débits sanguins régionaux, notamment au niveau de la substance blanche, et leur modification sous l'effet de la maturation sont inconnus, car impossible à mesurer. L'existence d'une autorégulation cérébrale en réponse à des stimuli physiologiques (hypoxie, hypocapnie ou hypercapnie) est admise (del Toro et coll., 1991; Pryds, 1991) et une vasodilatation artérielle cérébrale s'observe après une hypoxie, une élévation de monoxyde de carbone et divers facteurs vasoactifs. Les besoins métaboliques en oxygène et en glucose du cerveau en développement doivent subvenir au métabolisme de base, à l'activité synaptique et à la transmission axonale mais aussi à la prolifération, la migration et la différenciation cellulaire. L'activité synoptique consommant beaucoup d'oxygène, les besoins néocorticaux en oxygène sont réduits aux stades précédant l'explosion de la synaptogenèse, avant 23 semaines (Huttenlocher, 1979). La consommation d'oxygène et de glucose durant le développement du cerveau humain est toutefois difficile à connaître précisément. Les besoins paraissent très faibles au niveau de la substance blanche périventriculaire. Ainsi, dans l'étude d'Altman et coll. (1993), deux prématurés dont la consommation d'oxygène était inférieure au seuil de détection ne présentaient aucune lésion cérébrale  Leucomalacie périventriculaire La leucomalacie périventriculaire (PVL) est la cause la plus fréquente de paralysie cérébrale chez l'enfant prématuré. Cette affection néonatale précoce est due à la formation de lésions uniques ou multiples de l'anneau de substance blanche périventriculaire survenant durant la vie prénatale ou néonatale, entre 20 et 34 semaines postconceptionnelles, exceptionnellement même jusqu'au terme (tableau 11.I). Dans plusieurs séries, ces lésions sont trouvées dans près d'un tiers des cerveaux de ftus et de prématurés décédés.   Tableau 11.1:Leucoencéphalopathie télencéphalique périventriculaire.  DEFINITION Lésion(s) de gliose ou de nécrose de la substance blanche du cerveau, d'origine périnatale au niveau de l'anneau périventriculaire. FREQUENCE Variable selon les études: jusqu'à 30 % dans les séries autopsiques de prématurés comprise entre 4 et 15 % chez les enfants vivants, nés avant 33 semaines; exceptionnelle chez les enfants nés à terme. DIAGNOSTIC