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Publié par	ynomeqef
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Exemplaire destiné à la CGSS

DÉCLARATION D'UNE ALLOCATION PERSONNALISÉE D'AUTONOMIE (les 3 premiers exemplaires sont à adresser au Conseil Général dans les 8 jours de l'embauche)

Cerfa N°10545*02

Identité du bénéficiaire de l’allocationersonnalisée d’autonomie Nom... Nomd’époux(se).. Prénoms. Né(e)leI__ __I I__ __I I__ __ __ __I I I II I à... N° de Sécurité socialeI__ __ __I__I__I__I__I__ __ __ __ __ __I I II I I I I Adresse..de correspondance Adresse Code postalI__I__I__I__ __Iville.. CodepostalI__ __ __ __ __Iville......... I II I I Zone réservée au Conseil Général Le Conseil Général d... attribueune allocation personnalisée d’autonomie à compter duI__ __I I__ __I I__ __ __ __Ià la personne désignée cidessus I I II I Fait leI__ __I I__ __I I__I__ __ __ICachet du Conseil Général I II I

Le bénéficiaire de l'allocation personnalisée d'autonomie atteste 1)!L'employeur de mon aide à domicile est une association ou une entreprise agréée Veuillez préciser ciaprès les nom et adresse de cette association ou entreprise:...... Si vous avez coché la case 1, vous n’avez pas à remplir le reste du formulaire. Il vous suffit de le dater et de le signer. 2)!Je suis l'employeur de mon aide à domicile 3)!Je suis hébergée(e) dans une famille d'accueil Si vous avez coché la case 2 ou 3, complétez les 2 zones cidessous : "identité du salarié" et "mode de déclaration" Identité du salarié Nom.d’époux(se) Nom.... Prénoms..N° de Sécurité SocialeI__I__ __I__I__I__ __ __ __ __ __ __ __I I II I I I I I Ou, à défaut, né(e) leI__ __I I__ __I I__ __ __ __Ià.. I I II I Adresse _ __IVille.... Code postalI__I__I__I_I I II I DATE D'EMBAUCHEI__I__ __I__ __ ____ __I I I I Ce salarié atil un lien de parenté avec vous ?! non! ouiSi oui, lequel ?... Mode de déclaration Je suis l’employeur de mon aide à domicileJe suis hébergé(e) dans une famille d’accueil ! J'utiliseraile titre de travail simplifié ! Jeverserai les cotisations à la CGSS J’adhère déjà à ce dispositif sous le numéro : Je suis déjà immatriculé(e) à la CGSS sous le numéro : I I __I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__ I I Si vous n'êtes pas encore immatriculé(e), vous devrez remplir,__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__ dans les meilleurs délais, une demande d'adhésion au titre de travail simplifié auprès de votre établissement de crédit (banque, bureau de poste, caisse d’épargne) ! Jeverserai les cotisations à la CGSS Je suis déjà immatriculé(e) à la CGSS sous le numéro: I I __I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__ I II IISignature DateI____ __I__ __I__I__I__Modèle S 9206a I

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