Les Ateliers de la Gentilhommière »
16 pages
Français

Les Ateliers de la Gentilhommière »

-

Le téléchargement nécessite un accès à la bibliothèque YouScribe
Tout savoir sur nos offres
16 pages
Français
Le téléchargement nécessite un accès à la bibliothèque YouScribe
Tout savoir sur nos offres

Description

  • mémoire
  • rapport de stage
Dossier de Candidature NOM :…………………………… PRENOM :…………………….… « Les Ateliers de la Gentilhommière » 12 bis rue de Versailles 92430 MARNES LA COQUETTE Tel : 01 47 10 92 75 - Fax : 01 47 01 49 43
  • specialise 
  • situation dans le temps et dans l'espace
  • souliers membres inférieurs
  • origine situation de la personne au moment du dépôt de la candidature
  • nom du référent
  • stage en milieu ordinaire
  • gauche droit
  • origines
  • origine
  • nom
  • noms

Sujets

Informations

Publié par
Nombre de lectures 171
Langue Français

Extrait


D ossier


de

Candidature ee

NOM :……………………………
PRENOM :…………………….…
« Les Ateliers

de la
Gentilhommière »
12 bis rue de Versailles
92430 MARNES LA COQUETTE
Tel : 01 47 10 92 75 - Fax : 01 47 01 49 43








PHOTO
OBLIGATOIRE





NOM : __________________________________ Prénom :______________________________
Date de naissance : _________________________ Lieu : ______________________________
Célibataire – Marié(e) – Veuf(ve) – Divorcé(e) (Rayer la mention inutile)
Adresse du domicile :______________________________________________________________
Code Postal : _____________ Ville : ______________________ Tél. : _______________________

Vous êtes : Actuellement en établissement :
 Oui  Non
Si Oui lequel :___________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Vous relevez d’un amendement CRETON :  Oui  Non

Nationalité : ___________________________ Naturalisation : _________________________
Titre de séjour : ________________ N° __________________________________
Délivré le ____________ par ______________ Valable du ______________au ____________


Conditions de vie actuelle :  Seule  en famille  en collectivité
Composition de la famille (époux, parents, nombre de frères et sœurs, enfants) : ____________________
______________________________________________________________________________

Nom et adresse des parents ou de la famille la plus proche à prévenir en cas d’urgence : ________________
______________________________________________________________________________ _________________

Statut légal :
 Ordinaire  Curatelle  Tutelle aux prestations  Tutelle complète

Nom et coordonnées du tuteur ou curateur (joindre la photocopie du jugement) : __________________
______________________________________________________________________________





Service social de référence : ________________________________________________________

Référence de l’aide sociale départementale (Conseil Général)
Adresse :______________________________________________________________________
Code Postal : _____________ Ville : ______________ Tél. : _______________________
Autres : _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________




















































SITUATION ADMINISTRATIVE




Régime Sécurité Social : ________________________ N° S.S. : ______________________________

 Assuré Obligatoire  Assuré Volontaire  Ayant Droit

Si ayant droit, Nom et prénom de l’assuré ________________________________________________
Centre : Numéro : _________________________________ Téléphone : ______________________
Adresse : __________________________________________________________________
Code Postal : ___________ Ville :_______________________

Mutuelle : _______________________________________________________________________

Prestations Familiales :
N° Matricule : ___________________________________________________________________
Caisse : Nom : ____________________________ Téléphone : _______________________
Adresse : ____________________________________________________________________
Code Postal : ___________________ Ville : ________________________________________



M.D.P.H

Adresse : _________________________________________________________________________
Code Postal : ___________ Ville : _____________________________
Nom du Référent :_________________________________________________________________

NATURE DATE DUREE TAUX N° DOSSIER
A.A.H.
CARTE

D’INVALITE
A.C.T.P./P.C.H
R.Q.T.H.
(E.S.A.T/Foyer

d’Hébergement)
Orientation C.A.T.

avec Hébergement
Période d’essai

RESSOURCES


NATURE ORGANISME PRESTATAIRES MONTANT MENSUEL
Pension Invalidité
Rentes
A.A.H.
A.C.T.P./P.C.H
Autres Ressources (A.P.L)


Questionnaire rempli par :_________________________________________________________

NOM : ________________________________ Prénom :___________________________________
Qualité : _____________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________
Code Postal : ___________________ Ville : ________________________________





Date : _______________
signature :


Joindre impérativement une lettre de motivation de l’intéressé


















POTENTIEL INTELLECTUEL, PROFESSIONNEL
CULTUREL ET ARTISTIQUE




Nom : _____________________________________
Prénom : _____________________
Date de naissance : __________________________



ORIGINE

Situation de la personne au moment du dépôt de la candidature :

 IMPRO  FAMILLE  ETS FORMATION PROF. :  Type LEP
 EREA  IME  CENTRE MEDICO-SCOLAIRE  Type FPA
 ESAT  CENTRE HEBERGEMENT SPECIALISE
 EA  ETS SCOLAIRE SPECIALISE
 FOYER DE VIE  CENTRE REED. FONCT.
 F.J.T.  AUTRE (Préciser) ________________


NIVEAU SCOLAIRE ET PROFESSIONNEL SCOLAIRE

PRIMAIRE :

 C.E.
 C.M.


SECONDAIRE :

ème ème ème ème 6  5  4  3
 SES  Autres (préciser) ____________________________________________________
______________________________________________________________________________
ème 2 cycle (préciser) ________________________


ENSEIGNEMENT SUPERIEUR :

Niveau : _________________________________________________________________________
____________________________________________

Diplômes Obtenus : _________________________________________________________________
____________________________________________

ACTIVITES PROFESSIONNELLES DEJA EXERCEES
(Préciser les dates et joindre les rapports de stage)




Stage dans le cadre de la scolarité : _____________________________________________
_______________________________________________________________________________ ______________________________

Stage en milieu ordinaire : ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________ ________________

Stage en milieu protégé : ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

GOUT ET DISPOSITIONS
Musique – Peinture – Poésie – Arts graphiques – Photographie – Cinéma – Activités manuelles,
etc …
________________________________________________________________________________________________________________

DIFFICULTES PARTICULIERES
Mémoire – Situation dans le temps et dans l’espace – Abstraction – Compréhension des
consignes
______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

OBSERVATION
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________


Questionnaire rempli par :_________________________________________________________

NOM : ________________________________ Prénom : ___________________________________
Qualité : ___________________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________
Code Postal : ___________________ Ville : ______________________________________


Date : _______________
Signature :

RENSEIGNEMENT

  • Univers Univers
  • Ebooks Ebooks
  • Livres audio Livres audio
  • Presse Presse
  • Podcasts Podcasts
  • BD BD
  • Documents Documents