Module Intégré Néphrologie Endocrinologie
Description
Niveau: Supérieur
1 Module Intégré 2 Néphrologie, Endocrinologie INTRODUCTION A L'ETUDE DES MALADIES GLOMERULAIRES Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes INTRODUCTION A L'ETUDE DES MALADIES GLOMERULAIRES Plan de cours I – GENERALITES - RAPPEL STRUCTURAL II - EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES A - Examens cytologiques des urines a1 - Indications : a2 - Méthodes de prélèvement et modalités d'examen a3 - Résultats : B - Biopsie rénale b1 - Indications : b2 - Techniques d'étude : b3 - Lésions élémentaires des glomérules : b4 - Répartition des lésions : b5 - Lésions évoluées : scléro hyalinose et insuffisance rénale chronique b6 - Lésions associées : tubes, interstitium, vaisseaux III – CAS CLINIQUES A - Protéinuries permanentes isolées et syndromes néphrotiques a1 - Formes “primitives” a2 - Formes secondaires B - Syndromes néphritiques C - GN Rapidement progressives c1 - Formes secondaires c2 - Formes primitives D - Anomalies “isolées” du sédiment urinaire
1 Module Intégré 2 Néphrologie, Endocrinologie INTRODUCTION A L'ETUDE DES MALADIES GLOMERULAIRES Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes INTRODUCTION A L'ETUDE DES MALADIES GLOMERULAIRES Plan de cours I – GENERALITES - RAPPEL STRUCTURAL II - EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES A - Examens cytologiques des urines a1 - Indications : a2 - Méthodes de prélèvement et modalités d'examen a3 - Résultats : B - Biopsie rénale b1 - Indications : b2 - Techniques d'étude : b3 - Lésions élémentaires des glomérules : b4 - Répartition des lésions : b5 - Lésions évoluées : scléro hyalinose et insuffisance rénale chronique b6 - Lésions associées : tubes, interstitium, vaisseaux III – CAS CLINIQUES A - Protéinuries permanentes isolées et syndromes néphrotiques a1 - Formes “primitives” a2 - Formes secondaires B - Syndromes néphritiques C - GN Rapidement progressives c1 - Formes secondaires c2 - Formes primitives D - Anomalies “isolées” du sédiment urinaire
- lésion
- floculus
- complexes immuns
- membrane basale
- dépôts internes
- lumières capillaires
- fibro-hyalinose glomérulaire progressive
- insuffisance rénale
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| Langue | Français |
Extrait
1
Module Intégré 2
Néphrologie, Endocrinologie
INTRODUCTION A L’ETUDE DES MALADIES GLOMERULAIRES
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
INTRODUCTION A L’ETUDE DES MALADIES GLOMERULAIRES
Plan de cours
I – GENERALITES - RAPPEL STRUCTURAL
II - EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES
A - Examens cytologiques des urines
a1 - Indications :
a2 - Méthodes de prélèvement et modalités d’examen
a3 - Résultats :
B - Biopsie rénale
b1 - Indications :
b2 - Techniques d’étude :
b3 - Lésions élémentaires des glomérules :
b4 - Répartition des lésions :
b5 - Lésions évoluées : scléro hyalinose et insuffisance rénale chronique
b6 - Lésions associées : tubes, interstitium, vaisseaux
III – CAS CLINIQUES
A - Protéinuries permanentes isolées et syndromes néphrotiques
a1 - Formes “primitives”
a2 - Formes secondaires
B - Syndromes néphritiques
C - GN Rapidement progressives
c1 - Formes secondaires
c2 - Formes primitives
D - Anomalies “isolées” du sédiment urinaire
Module Intégré 2
Néphrologie, Endocrinologie
INTRODUCTION A L’ETUDE DES MALADIES GLOMERULAIRES
2
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
I – Généralités – Rappel structural
Le néphron
est l’unité fonctionnelle élémentaire du rein. On en compte un million environ dans
chaque rein. Les deux reins filtrent 1700 litres de sang /24 heures, pour donner 1 litre d’urine.
Chaque néphron comporte une partie initiale ou
glomérule,
formation sphérique comportant un pôle
vasculaire et un pôle tubulaire. Le tube rénal naît du pôle tubulaire. Il est subdivisé en plusieurs
segments ; tube contourné proximal, anse de Henlé, tube contourné distal, puis tube collecteur.
Le pôle vasculaire est pénétré par une
artériole afférente
qui se divise en plusieurs capillaires,
formant le
floculus
. Après un trajet intra-glomérulaire, ces capillaires fusionnent pour former
l’artériole efférente
qui va vasculariser le tube rénal.
La paroi des capillaires du floculus est hautement spécialisée dans la filtration. Le flux plasmatique
rencontre une
triple barrière
, avant de former l’urine primitive :
- le cytoplasme de la cellule endothéliale, peu sélectif
- la membrane basale, élément le plus sélectif, qui filtre les particules selon leur taille (< pm 70 000)
et de leur charge électrique, favorisant la traversée des cations
- la cellule épithéliale ou
podocyte
, dont les expansions cytoplasmiques digitiformes ou
pédicelles
vont parfaire la filtration, grâce à leurs propriétés de fusion ou d’étalement.
Les lésions de la triple barrière se traduisent par deux signes cliniques majeurs : la
protéinurie
et
l’
hématurie
.
Les capillaires glomérulaires se disposent autour du
mésangium
, espace renfermant des cellules
spécialisées aux propriétés suivantes :
- synthèse de molécules des matrices extra-cellulaires ; collagènes, fibronectines entrant dans la
composition des membranes basales
- phagocytose de particules ou de complexes immuns (IgA)
- pouvoir contractile permettant la régulation du flux glomérulaire
L’interstitium
: Ce terme désigne le tissu conjonctif intra-rénal, qui enveloppe les tubes. Très réduit à
l’état normal, il renferme les vaisseaux sanguins et lymphatiques.
Les voies excrétrices :
Elles sont revêtues par un épithélium particulier, dit
transitionnel
ou
urothélium.
Cet épithélium pluristratifié, étanche à l’urine, comporte en surface de grandes cellules
aplaties, pluri-nucléées ou «
cellules parapluie
»
II – Explorations anatomiques
A - L’examen cytologique des urines
a1- Indications
Il peut être réalisé en pathologie tumorale (voir cours Tumeurs du bas appareil) ou en pathologie
fonctionnelle, pour le dépistage ou la surveillance des maladies du néphron.
a2- Méthodologie
Cet examen doit être réalisé sur des urines fraîchement émises, qui doivent être adressées au
laboratoire sans fixation, de préférence réfrigérées. L’analyse du
sédiment urinaire
comporte une
étude qualitative
et une
étude quantitative
, permettant de dénombrer les hématies et les différents
types de cellules inflammatoires. Les valeurs sont exprimées par unité de volume et par 24 heures.
a3- Résultats
Présence d’hématies. L’urine normale ne doit pas renfermer plus de
2500 GR/.
Au-delà, on parle
d’
hématurie microscopique
, puis
macroscopique.
Dans les
glomérulopathies,
le passage des hématies au travers d’une membrane basale
pathologique, se traduit par leur
déformation
et/ou leur
fragmentation
.
Présence de leucocytes. A l’état normal, leur nombre ne doit pas dépasser 6000. Toutes les maladies
inflammatoires du rein et des voies urinaires, se traduisent par une augmentation du nombre des
polynucléaires neutrophiles et des lymphocytes, pouvant se traduire par une
pyurie
.
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INTRODUCTION A L’ETUDE DES MALADIES GLOMERULAIRES
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Présence de cellules tubulaires ou urothéliales dystrophiques. Les premières sont difficiles à voir,
étant donné leur grande fragilité. Elles accompagnent les glomérulopathies sévères et les
néphropathies tubulo-interstitielles. La desquamation accrue des cellules urothéliales est observée
dans toutes les inflammations des voies excrétrices et les tumeurs.
Présence de cylindres. Le cylindre est un
moule protéinique
de la lumière des tubes rénaux. A ce
titre, il traduit toujours une
protéinurie pathologique
, d’origine glomérulaire ou tubulaire.
Le cylindre protéique pur est dit «
hyalin
». Le
cylindre hématique
englobe des hématies altérées. Le
cylindre granuleux
ou
cellulaire
, englobe des débris leucocytaires ou de cellules tubulaires
nécrosées.
Présence de cristaux. Leur signification doit être évaluée avec prudence. A l’état normal en effet, les
urines sont saturées en oxalates, phosphates et urates solubles. Toutes les modifications de pH, liées
à une mauvaise conservation, peuvent faire apparaître des cristaux.
Seuls les cristaux d’acide urique, d’acide oxalique ou de phosphates calciques, associés à des
hématies ou des leucocytes, seront considérés comme pathologiques et permettront de suspecter
une lithiase
B - La biopsie rénale
b1- Indications
.
Par le passé, la biopsie rénale a permis une
classification
rationnelle et précise des maladies
glomérulaires. Elle est réservée actuellement aux formes «atypiques» de glomérulopathies, pour
lesquelles les données cliniques et biologiques sont insuffisantes pour un typage correct, ou
l’évolution discordante. Dans le cadre des maladies générales, diabète, connectivites la biopsie
rénale a un
intérêt pronostique
évident, en permettant un bilan précis des lésions.
Enfin, elle est très largement utilisée pour le
diagnostic du rejet
, en transplantation rénale.
La biopsie peut être réalisée à l’aiguille par voie transpariétale ou de manière chirurgicale, ce qui
permet un contrôle de l’hémostase.
b2-Techniques d’étude
Le prélèvement doit être analysé en
microscopie optique
et surtout en
immunofluorescence
, pour
la caractérisation des complexes immuns. Pour la mise en évidence de certaines maladies de la
membrane basale, la
microscopie électronique
est indispensable.
b3- Lésions élémentaires du glomérule
.
Elles doivent être définies avec précision, car la classification des maladies glomérulaires est basée
sur leurs associations.
Cellules endothéliales. Elles réagissent de manière uniforme à tous les stimuli pathologiques, en se
multipliant (
hyperplasie
), en association avec les cellules mésangiales. L’ensemble est désigné sous
le terme d’
hyperplasie endo capillaire
.
Lumières
capillaires.
L’hyperplasie
endothéliale
et
l’afflux
de
cellules
inflammatoire
s ;
polynucléaires neutrophiles, macrophages ou lymphocytes, tendent à obstruer leur lumière.
L’activation de la coagulation entraîne des
micro-thromboses
.
Cellules épithéliales ou podocytes. La
fusion
ou
étalement des pédicelles
est la lésion la plus
précoce, qui accompagne toute protéinurie. Elle ne peut être visualisée que par la microscopie
électronique. L’
hyperplasie épithéliale
aboutit à un comblement partiel ou total de l’espace urinaire
qui correspond au
croissant épithélial
, partiel ou total. Cette hyperplasie est déclenchée par le
passage dans l’espace urinaire de fibrine et de produits de dégradation du fibrinogène. Le croissant
épithélial peut se déterger ou subir une organisation collagène aboutissant au
croissant fibreux
,
avec destruction irréversible du floculus en regard.
Dans les glomérulonéphrites humaines, l’hyperplasie épithéliale a donc une connotation de gravité.
Lorsque sur les PBR plus de 50 % des glomérules renferment des croissants épithéliaux, l’évolution
vers l’insuffisance rénale chronique est la règle.
Membranes basales. Il convient de distinguer deux types de lésions, de signification différente :
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- les
épaississements
, résultent de l’accumulation de métabolites de la membrane basale elle-
même. Ils traduisent donc un dérèglement des cellules qui en assurent le « turn-over » ; cellule
endothéliale, podocyte et cellule mésangiale. Les épaississements se traduisent par une protéinurie.
Avec le temps, la lésion évolue vers la destruction totale de la basale et de l’anse capillaire, avec
arrêt de la filtration.
- les
dépôts
résultent de la fixation sur les basales de substances circulantes, en particulier de
complexes immuns. On les classe selon deux critères, en fonction de leur composition ; type de la
fraction du complément ou de l’immunoglobuline type de l’antigène et de leur
topographie
sur la
basale. Les dépôts internes sont dits
sous-endothéliaux
ou
endo-membraneux
, les dépôts
externes sont dits
extra-membraneux.
Mésangium
.
Les cellules mésangiales, très réactives, réagissent précocement par une
hyperplasie.
L’accumulation de matériel matriciel, entraîne un élargissement du mésangium, qui, dans les
néphropathies évoluées, peut aboutir à la destruction du floculus (
fibro-hyalinose mésangiale
).
Enfin, le mésangium fixe de manière élective certains complexes immuns renfermant des IgA.
b4- Répartition des lésions
En fonction de la distribution des lésions glomérulaires, on distingue deux groupes, de signification
pathologique différente :
- les
glomérulopathies diffuses
, dans lesquelles tous les glomérules sont lésés de manière
identique et dans leur totalité. Ils sont au même stade, à un moment donné de l’évolution.
- les
glomérulopathies segmentaires et focales
, dont les lésions élémentaires, sont
rigoureusement identiques à celles des formes diffuses, avec une évolution anatomique
superposable. Le
terme segmentaire se rapporte au glomérule
. Il signifie que la lésion n’intéresse
qu’une partie du floculus. Le
terme focal se rapporte au rein
. Il signifie que des glomérules
pathologiques co-existent avec des glomérules normaux.
Ces lésions, en principe moins graves, posent des problèmes spécifiques ;
- Il s’agit d’affections évoluant par poussées successives, avec sommation des lésions, qui sont à des
stades évolutifs différents.
- Le diagnostic est souvent fait tardivement devant, une insuffisance rénale chronique débutante.
- L’évolution dépend étroitement de la maladie causale et de l’étendue des lésions de hyalinose
segmentaire cicatricielle.
b5- Les lésions évoluées
.
La somme des lésions précédentes aboutit à la destruction totale du glomérule, désignée sous le
terme de
fibro-hyalinose globale
ou «
pain à cacheter glomérulaire.
La gravité de l’insuffisance
rénale chronique (IRC) est proportionnelle à l’importance de la perte glomérulaire et progresse avec
elle.
b6- Les lésions associées.
Les autres composants du rein présentent des lésions associées qui peuvent avoir une valeur
pronostique. Les
lésions tubulaires
nécrosantes accompagnent les glomérulopathies graves (le tube
est vascularisé après le glomérule). Elles sont souvent associées à des
lésions de néphrite
interstitielle
.
Enfin,
les
lésions
de
vascularite
nécrosante
,
qui
relèvent
comme
les
glomérulonéphrites, d’une pathologie des complexes immuns, sont un facteur de gravité reconnu.
III – Cas cliniques
La
protéinurie
permanente est le signe initial majeur de toute maladie glomérulaire. Elle s’inscrit
dans un contexte variable, qui permet une approche des étiologies.(cf cours de clinique)
A - Protéinuries permanentes isolées et syndromes néphrotiques
a1- Les formes primitives
Cas N°1: la « néphrose lipoïdique » de l’enfant
La biopsie montre un aspect sub-normal en microscopie optique, dit de «lésions glomérulaires
minimes». Seule la microscopie électronique peut mettre en évidence un
étalement ou fusion des
pédicelles
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Cette lésion est
réversible
et corticosensible. La corticorésistance se traduit par un
épaississement
des basales
et par une
hyalinose mésangiale
, pouvant à très long terme conduire à l’IRC. La
biopsie rénale n’est plus réalisée que dans ces formes, pour bilan lésionnel.
Cas N°2: la glomérulonéphrite extra-membraneuse de l’adulte
La biopsie met en évidence des
dépôts acidophiles
, granuleux, disposés de manière régulière, sur
le versant externe
, extra-membraneux
de la membrane basale et qui soulèvent la cellule épithéliale.
La
GEM
est
le
type
même
de
glomérulopathie
par
immuns
complexes.
En
effet,
l’immunofluorescence visualise les différents éléments des complexes ; immunoglobulines (IgG),
fraction C3 du complément. L’identification de l’antigène est plus aléatoire ; antigène Hbs, antigènes
bactériens… Dans de nombreux cas, la maladie reste «idiopathique».
L’évolution dépend étroitement du contexte étiologique. La régression des lésions est possible. A
l’inverse, elles peuvent évoluer vers une hyalinose glomérulaire et l’insuffisance rénale.
a2- Les formes secondaires
La protéinurie révèle une maladie générale ou survient au cours de son évolution.L’atteinte rénale est
un élément important du pronostic, étant donné le risque évolutif de destruction glomérulaire et
d’insuffisance rénale chronique. Quelques exemples :
- Les néphropathies amyloïdes, se caractérisent par une destruction progressive du floculus par les
dépôts, caractérisés par leur colorabilité par le Rouge Congo.
- Dans les connectivites (LED, PR…) l’atteinte rénale se caractérise par une glomérulonéphrite,
diffuse ou segmentaire et focale, parfois associée à des lésions de vascularite nécrosante.
Cas N°3 : La glomérulopathie du diabète sucré témoigne d’une anomalie du métabolisme des
composants de la membrane basale. Elle se traduit par un épaississement diffus des membranes
basales et une hyalinose mésangiale, aboutissant à la destruction du glomérule.
B - Protéinuries et syndromes néphritiques
Le début de la maladie est brutal. La protéinurie s’inscrit dans un contexte inflammatoire ou
infectieux, avec hématurie et insuffisance rénale (oligurie, rétention sodée, HTA..)
Comment est construite la terminologie ?
Ces maladies inflammatoires du glomérule (
glomérulites ou glomérulonéphrites
), se caractérisent
par une hyperplasie cellulaire
(prolifératives
),dont on précise la topographie (
endo capillaire ou
extra
-
capillaire
) et l’association possible à des lésions des membranes basales.
Cas No 4 :
Les glomérulonéphrites prolifératives diffuses endo capillaires :
La
glomérulonéphrite post-streptococcique
en est la forme type.
Les lésions glomérulaires se caractérisent par une hyperplasie endo capillaire diffuse
(mésangium et cellules endothéliales), avec afflux de polynucléaires neutrophiles.
L’immunofluorescence met en évidence des dépôts extra-membraneux localisés et de petite taille,
(
humps
)constitués d’IgG, de C3 et d’Ag streptococcique.
Dans les formes sévères, il peut exister des lésions tubulo-interstitielles associées.
Habituellement, la maladie régresse sans séquelles. L’évolution chronique des formes graves, se
caractérise par une fibro-hyalinose glomérulaire progressive, conduisant à l’insuffisance rénale
chronique.
C- Glomérulonéphrites rapidement progressives
Cas N°5
:
Elles correspondent au groupe des
glomérulonéphrites prolifératives extra-capillaires
:
Le début est souvent insidieux, mais l’évolution vers l’aggravation est très rapide (glomérulonéphrites
malignes ou rapidement progressives). La maladie peut venir compliquer une
néphropathie
connue.(
formes secondaires
), qui décompense brutalement, ou se présenter comme une affection
«
primitive
»,
La
biopsie
rénale
montre
une
hyperplasie
épithéliale
diffuse
détruisant
le
floculus.
L’immunofluorescence met en évidence au sein des croissants épithéliaux, des dépôts de
fibrinogène. L’évolution se fait habituellement vers l’organisation fibreuse des croissants, et
l’insuffisance rénale chronique par destruction glomérulaire.
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D - Protéinuries avec anomalies «isolées » du sédiment urinaire
Cas N°6
:
La protéinurie s’accompagne d’une hématurie, macroscopique ou microscopique,
caractéristique de la
glomérulonéphrite mésangiale à IgA ou maladie de Berger
.
Il s’agit de la néphropathie de l’adulte jeune la plus fréquente.
La biopsie rénale met en évidence des dégâts glomérulaires très variables. Dans les formes dites
bénignes, les lésions se limitent à une discrète hyperplasie cellulaire endo capillaire, à distribution
volontiers segmentaire et focale. Dans les formes graves ou évoluées, on peut observer des
croissants épithéliaux ou de hyalinose floculaire. Dans tous les cas, l’immunofluorescence met en
évidence des dépôts mésangiaux d’IgA.
De 15 à 20 % des patients vont évoluer vers une IRC, justifiant une transplantation. La réapparition
des dépôts d’IgA sur le transplant est constante. La protéinurie et l’hématurie, réapparaissent dans 20
à 50 % des cas.
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