Module Intégré Néphrologie Endocrinologie

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Niveau: Supérieur
1 Module Intégré 2 Néphrologie, Endocrinologie TUMEURS DE LA SURRENALE Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes TUMEURS DE LA SURRENALE Plan de cours I - ORGANISATION GENERALE DE LA GLANDE II - FORMES ANATOMO-CLINIQUES DES TUMEURS DU CORTEX SURRENALIEN A – Les circonstances de découverte a1 – formes sécrétantes : S. de Cushing, S. de Conn, S. Adréno -génital : virilisation a2 – formes non sécrétantes : imagerie B - Les lésions bénignes : Adénomes et hyperplasies b1 - Macroscopie : b2 - Microscopie : b3 - Evolution C - Corticosurrénalomes malins ou carcinome cortico-surrénalien c1 - Macroscopie : tumeurs volumineuses c2 - Microscopie : architecture, cytologie c3 - Evolution : loco-régionale : surrénale opposée, foie, rein III - FORMES ANATOMO-CLINIQUES DES TUMEURS DE LA MEDULLO SURRENALE A – Le système paraganglionnaire normal B - Phéochromocytomes b1 - Circonstances de découverte : b2 - Macroscopie : b3 - Microscopie : b4 - Formes particulières : C – Les paragangliomes D - Tumeurs du système sympathique ou neuroblastomes d1 - Circonstances de découverte : d2 - Macroscopie : d3 - Microscopie : d4 - Evolution : d5 – Formes topographiques particulières :

• adénome


• syndrome tumoral


• hyperplasie diffuse


• potentiel de différenciation tumorale


• tumeur


• cellule


• neuroblastes indifférenciés


• formes anatomo


• cortico-surrénalomes malins

Sujets

• Hippel
• Adénome
• Tumeur
• Cellule

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Extrait

1

Module Intégré 2

Néphrologie, Endocrinologie

TUMEURS DE LA SURRENALE

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

TUMEURS DE LA SURRENALE

Plan de cours

I - ORGANISATION GENERALE DE LA GLANDE

II - FORMES ANATOMO-CLINIQUES DES TUMEURS DU CORTEX SURRENALIEN

A – Les circonstances de découverte

a1 – formes sécrétantes : S. de Cushing, S. de Conn, S. Adréno -génital : virilisation

a2 – formes non sécrétantes : imagerie

B - Les lésions bénignes : Adénomes et hyperplasies

b1 - Macroscopie :

b2 - Microscopie :

b3 - Evolution

C - Corticosurrénalomes malins ou carcinome cortico-surrénalien

c1 - Macroscopie :

tumeurs volumineuses

c2 -

Microscopie : architecture, cytologie

c3 -

Evolution

: loco-régionale : surrénale opposée, foie, rein

III - FORMES ANATOMO-CLINIQUES DES TUMEURS DE LA MEDULLO SURRENALE

A – Le système paraganglionnaire normal

B - Phéochromocytomes

b1 - Circonstances de découverte :

b2 - Macroscopie :

b3 - Microscopie :

b4 - Formes particulières :

C – Les paragangliomes

D - Tumeurs du système sympathique ou neuroblastomes

d1 - Circonstances de découverte :

d2 - Macroscopie :

d3 - Microscopie :

d4 - Evolution :

d5 – Formes topographiques particulières :

Module Intégré 2

Néphrologie, Endocrinologie

TUMEURS DE LA SURRENALE

2

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

I – Organisation générale de la glande

Les surrénales sont des glandes endocrines couplées, associant un

cortex

et une

médullaire

, qui

diffèrent par leur développement, leur structure et leur fonction. La surrénale normale pèse de 4 à 6 g.

- Le cortex comprend, de la superficie vers la profondeur, la

zone glomérulée

, où est synthétisée

l’aldostérone, la

zone fasciculée

, la plus épaisse, et la

zone réticulée

. Les glucocorticoïdes sont

élaborés dans la fasciculée et plus faiblement dans la réticulée. Les stéroïdes sexuels proviennent

essentiellement de la réticulée.

- La médullosurrénale est organisée autour de la veine centro-surrénalienne. Elle synthétise les

catécholamines.

II – Formes anatomo-cliniques des tumeurs du cortex surrénalien

A - Les circonstances de découverte

a1- Formes sécrétantes

Les tumeurs surrénaliennes

bénignes ou malignes

, peuvent se révéler par trois grands syndromes

endocriniens :

- Syndrome de Cushing. Les tumeurs surrénaliennes sont responsables de 15 à 30 % des formes

endogènes, les autres relevant d’adénomes hypophysaires sécrétant de l’ACTH ou de syndromes

para-néoplasiques.

- Hyperaldostéronisme primaire ou syndrome de Conn, qui se traduit par une hypertension artérielle,

avec hypokaliémie. Ce syndrome est toujours lié à une tumeur bénigne.

- Syndrome adréno génital avec virilisation. Dans ce groupe, on rencontrera une forte proportion de

tumeurs malignes.

a2- Formes non sécrétantes

Avec le développement de l’imagerie, le nombre des tumeurs inactives, découvertes à l’examen

systématique, est en augmentation. Dans la majorité des cas, il s’agit de lésions bénignes, mais

parfois aussi de cortico-surrénalomes malins. Le diagnostic différentiel peut se poser avec une

métastase.

B - Les lésions bénignes

b1- Macroscopie

L’adénome :

Dans sa forme typique, l’adénome est une

lésion unique

, de quelques millimètres à quelques

centimètres. Il est bien encapsulé et enchâssé dans le cortex. Sa coloration varie du jaune vif au

brun. L’adénome du syndrome de Conn a une coloration orangée caractéristique. Dans les formes

sécrétantes, la surrénale résiduelle et controlatérale sont atrophiques.

L’hyperplasie diffuse :

Elle se caractérise par une augmentation

globale, harmonieuse

et souvent

bilatérale

. Toutes les

formes de transition existent avec l’adénome isolé et devant une glande hypertrophique, renfermant

de multiples micro-nodules, il convient de parler

d’hyperplasie pluri nodulaire.

b2- Microscopie

Les cellules corticales normales, impliquées dans le métabolisme des stéroïdes, sont riches en

lipides, d’où l’aspect classique micro-vacuolaire ou

spongiocytaire

.

Ces cellules sont retrouvées dans la plupart des tumeurs bénignes.

Elles s’associent à des cellules à des stades fonctionnels différents ;

cellules claires

ou

cellules

compactes

.

Ces éléments s’organisent en cordons, dans un réseau capillaire très riche. Comme dans toutes les

tumeurs endocriniennes, les atypies nucléaires sont fréquentes et de nature dystrophique. La

différentiation tumorale, la bonne limitation, l’absence de nécrose, sont en faveur de la bénignité.

C - Les cortico-surrénalomes malins

c1- Macroscopie

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Le cortico-surrénalome malin ou carcinome cortico-surrénalien, est habituellement une tumeur

volumineuse, pouvant atteindre plus de 20 cm de diamètre. Syndrome de Cushing ou syndrome de

virilisation en sont les manifestations endocriniennes les plus fréquentes. Il n’a jamais été décrit

d’hyperaldostéronisme.

Les formes non sécrétantes sont révélées par un syndrome tumoral ou des métastases.

Le CS est hétérogène, avec des zones friables, hémorragiques. Il est souvent mal encapsulé, avec

des nodules satellites.

Macroscopiquement, un diagnostic différentiel peut se poser avec les

métastases surrénaliennes,

des tumeurs neuro-endocrines

, en particulier d’origine pulmonaire. Ainsi, le « carcinome à petites

cellules » élabore des substances « ACTH-like », responsables d’un syndrome de Cushing para-

néoplasique.

c2- Microscopie

L’anaplasie tumorale est souvent franche, avec des cellules très atypiques, monstrueuses. Ces

tumeurs sont toujours hypervascularisées et nécrotiques, avec des cellules tumorales libres, dans les

lacunes sanguines. La capsule tumorale est dépassée.

c3- Evolution

Les CS sont des tumeurs de haute malignité. Localement, ils envahissent la veine surrénalienne, la

veine cave et la surrénale opposée.

Les métastases ganglionnaires régionales sont habituelles. Les métastases viscérales, en particulier

pulmonaires, apparaissent rapidement. Les métastases osseuses sont rares.

III – Formes anatomo-cliniques des tumeurs de la médullosurrénale

A - Le système paraganglionnaire normal

La médullosurrénale est un

para-ganglion

, c’est à dire une structure neuro-endocrine, faite de

cellules chromaffines ou phéochromocytes

, qui élaborent l’épinéphrine ou adrénaline et la Nor-

épinéphrine ou Nor-adrénaline. Chaque cellule comporte sur sa membrane des

terminaisons

nerveuses

, de nature variable (cf infra), dont l’activation détermine la libération des catécholamines.

La nor-épinéphrine agit surtout localement, comme neurotransmetteur, alors que l’épinéphrine est

libérée dans le courant circulatoire. La médullosurrénale joue un rôle majeur dans la régulation du flux

circulatoire et du tonus cardio-vasculaire.

Les phéochromocytes dérivent de neuroblastes primitifs, provenant de la crête neurale qui colonisent

l’ébauche cortico-surrénalienne, vers la 4ème semaine de la vie embryonnaire.

La

médullosurrénale

pourra

donc

développer

des

tumeurs

endocriniennes

pures

ou

phéochromocytomes

, surtout rencontrées chez l’adulte, et des

tumeurs nerveuses pures

, ou

neuroblastomes

, surtout rencontrées chez l’enfant.

La médullosurrénale s’intègre dans un système plus vaste de paraganglions.

En effet, on retrouve des cellules identiques aux phéochromocytes, organisées en petits amas

microscopiques ou de quelques millimètres

largement

disséminées

dans

l’organisme,

correspondant aux

para-ganglions extra-surrénaliens.

Ces paraganglions se répartissent en deux systèmes :

- Le système métamérique

est annexé au sympathique thoraco-abdominal. A un moment donné de

l’embryogenèse, chaque ganglion sympathique (un par métamère) renferme des cellules neuro-

endocrines. Seule la médullosurrénale et l’organe pré-aortique de Zuckerkandl persistent chez

l’adulte.

Les tumeurs développées à partir de ce groupe sont appelées

phéochromocytomes extra-

surrénaliens.

- Le système branchiomérique

se développe avec les arcs branchiaux primitifs. Ces paraganglions

sont annexés à la composante parasympathique des nerfs crâniens V, VII, VIII, IX, X et XI. Les

corpuscules carotidiens, aortique, laryngé, appartiennent à ce groupe. Des paraganglions sont

associés aux branches de division sous diaphragmatiques du pneumogastrique. Ils sont localisés

dans les viscères, comme la vessie ou le rein.

Les tumeurs développées à partir de ce groupe sont appelées

paragangliomes.

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B - Les phéochromocytomes

b1- Circonstances de découverte :

Cette tumeur est observée à tout âge, mais avec une prédominance chez l’adulte de sexe féminin,

entre 20 et 50 ans.

Les formes sécrétantes s’expriment par une hypertension artérielle paroxystique, liée à l’hyper

sécrétion de catécholamines. Ces tumeurs peuvent également élaborer de la sérotonine ou du VIP.

De plus en plus de petites tumeurs inactives sont découvertes à l’imagerie

b2- Macroscopie :

Les variations de taille et de poids sont considérables. Les petites lésions de quelques grammes ont

une activité sécrétoire intense, les tumeurs de plusieurs kilos, sont fonctionnellement inactives.

Les phéochromocytomes sont volontiers hémorragiques et kystiques.

b3- Microscopie

Le phéochromocyte tumoral est polymorphe avec de nombreuses atypies nucléaires qui n’ont aucune

signification de malignité comme dans toutes les tumeurs endocrines.

La présence de catécholamines est visualisée par la coloration des cytoplasmes en brun, par le

bichromate de potassium (

réaction chromaffine

). La prolifération s’organise en nodules, dans un

riche réseau de capillaires.

Le diagnostic de malignité est des plus difficile (10 % des cas). Il est exclusivement basé sur la

présence de métastases.

b4- Formes particulières

Topographiques :

- Les phéochromocytomes multiples et/ou bilatéraux sont observés dans 10 à 15 % des formes

sporadiques et plus de 70 % des formes familiales.

- Les tumeurs extra surrénaliennes siègent le long du sympathique para-vertébral, (thorax, abdomen,

cou...). La malignité est ici plus franche que dans les formes surrénaliennes (20 à 40 % des cas).

Les formes familiales et associées :

Environ 90 % des phéochromocytomes sont sporadiques et 10 % familiaux, associés à des maladies

génétiques. Beaucoup de ces cas sont découverts dans l’enfance, avec une prédominance

masculine.

Les associations à rechercher sont les angiomatoses de Sturge-Weber et Von Hippel Lindau, la

Neurofibromatose de type I, et surtout les syndromes de Néoplasies Endocrines Multiples (NEM).

Le syndrome NEM II a, associe phéochromocytome, carcinome thyroïdien à cellules C et hyperplasie

parathyroïdienne.

Le syndrome NEM II b ou III, associe phéochromocytome, carcinome thyroïdien à cellules C,

névromes muqueux multiples, chez des patients d’aspect marfanoïde.

Le phéochromocytome est la « tumeur 10 % » : 10 % chez l’enfant, 10 % bilatéral, 10 % familial, 10

% malin.

C - Les paragangliomes

Ces tumeurs, anciennement appelées chémodectomes, sont dix fois moins fréquentes que les

phéochromocytomes, mais volontiers multicentriques. Elles surviennent entre 10 et 20 ans, sans

prédominance de sexe.

Les localisations cervicales ; tumeurs de corpuscule carotidien, jugulo-tympanique, etc., sont les plus

classiques. La morphologie est superposable à celle des phéochromocytomes surrénaliens.

Entre 10 et 40 % de ces tumeurs ont une évolution maligne.

D - Les tumeurs du système sympathique ou neuroblastomes

d1- Circonstances de découverte

Cette tumeur de haute malignité, se caractérise par une prolifération de

neuroblastes immatures

. Il

s’agit d’une des tumeurs solides de l’enfant les plus fréquentes, en particulier avant l’âge de un an,

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responsable à elle seule de 15 % des décès en cancérologie pédiatrique. Plus de 80 % des cas se

révèlent avant 5 ans, 35 % avant 2 ans.

Les formes non sécrétantes se révèlent par un syndrome tumoral abdominal, rapidement évolutif. Les

formes sécrétantes peuvent s’accompagner d’une hypertension artérielle liée à une sécrétion de

catécholamines.

La majorité de ces tumeurs est sporadique. Les formes familiales sont rares.

d2- Macroscopie

Dans 50 à 80 % des cas, la tumeur naît dans la médullosurrénale. Elle est souvent volumineuse, mal

limitée, envahissant les organes de voisinage. Le tissu tumoral a une consistance encéphaloïde. Les

remaniements nécrotico hémorragiques et les calcifications sont habituels.

d3- Microscopie

Dans sa

forme pure

, le neuroblastome renferme uniquement des neuroblastes indifférenciés, petites

cellules rondes, à cytoplasmes peu visibles.

Cette tumeur possède la propriété remarquable de reproduire la différenciation normale des

neuroblastes en cellules neuronales ganglionnaires sympathiques matures.

Une tumeur renfermant à la fois des neuroblastes et des cellules ganglionnaires sera qualifiée de

ganglioneuroblastome.

Lorsque la différenciation est totale et que la tumeur ne renferme plus que

des cellules ganglionnaires matures, elle est appelée

ganglioneurome

. L’agressivité de ces tumeurs

étant liée à la composante neuroblastique, le ganglioneurome est considéré comme un cancer guéri

par différenciation des cellules tumorales.

d4- Evolution

Le neuroblastome pur est une

tumeur de haute malignité

, développant rapidement des métastases

osseuses, hépatiques ou orbitaires.

Toutefois, le pronostic global doit être modulé en fonction de plusieurs facteurs :

L’âge et le stade :

Avant l’âge de un an, le pronostic est en règle excellent, quel que soit le stade. Après un an, la survie

à 5 ans ne dépasse pas 10 %, pour les tumeurs volumineuses ou métastasées, quel que soit le

traitement.

Les anomalies génétiques :

Une

délétion du bras court du chromosome 1

, présente dans 70 à 80 % des cas, traduit un

comportement agressif.

Une

amplification de l’oncogène N-myc

est mise en évidence dans 25 % des neuroblastomes qui

peuvent renfermer plus de 300 copies. Plus le nombre de copies est élevé et plus la tumeur est

agressive.

Enfin, le

potentiel de différenciation tumorale

est influencé par le Facteur de Croissance Nerveuse

et son récepteur de haute affinité

Trk A

. De hauts niveaux d’expression de TrkA sont liés à un

pronostic favorable.

d5 - Formes topographiques particulières

Les formes

bilatérales

, souvent familiales, sont rares. Les formes

extra-surrénaliennes

peuvent se

développer tout au long de la chaîne sympathique para-vertébrale, avec comme deuxième

localisation en fréquence, le médiastin postérieur.