Formulaire Adhésion 2012

Lézard En Somme Association

Description

Formulaire à télécharger

Informations

• Publié par: TomaGMB
• Publié le: 15 avril 2012
• Nombre de lectures: 262
• Langue: Français

Extrait

Nom* Prénom* Adresse*

CP* Ville* Pays* Date de naissance* Tel Portable Tel Fixe EMail* / Site

rMadame

Profession* *Mentions obligatoires COMPÉTENCE ARTISTIQUE rDessinrPhotographie rMusiquerPeinture

5 rue du GRAND MARAIS 80800 BONNAY [e-mail] www.wix.com/lezardensomme/asso dhésion 2012 rMademoisellerMonsieur

rVidéo / Cinéma rLittérature

rBD rAucune, mais c'est pas grave  parceque je veux quand même adhérer

Joindre une cotisation de 15 euros pour une adhésion pour les salariés ou 10 euros pour une adhésion pour les demandeurs d'emplois, les étudiants ou les mineurs (espèces ou chèque à l’ordre de LÉZARD EN SOMME) et les justificatifs nécessaires si besoin (carte étudiante, etc...).

Je, soussigné(e), certifie sur l’honneur, que les renseignements inscrits cidessus sont exacts.

Fait à Le Signature (précédée de “lu et approuvé”)

Pour les mineurs, autorisation parentale Je soussigné (nom, prénom) autorise mon enfant cidessus nommé, à adhérer à l’association Lézard en Somme et à participer à ses activités.

Fait à Le Signature de représentant légal (précédée de “lu et approuvé”)