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De la Rétention du placenta après les fausses couches des cinq premiers mois de la grossesse, par Félix Ebstein,...

De
81 pages
Pichon (Paris). 1872. In-8° , 82 p..
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DE LA
RÉTENTION DU PLACENTA
/;■■■' \?M& LES FAUSSES COUCHES
DES CINQ PpflERS MOIS DE LA GROSSESSE
l'AR
FELIX B-BSTEXISr
DOCTEUR EN MÉDECINE
Ancien élève de l'École du service de santé militaire de Strasbourg
Aide-major stagiaire au Val-ae Grâce (Pari,1!}.
La femme <iui avorte n'accouche que d'un
placenta; l'expulsion de l'embryon n'est
comptée pour rien; tant qu'elle n'est pas dé-
livrée, elle n'est pas accouchée.
Antoine Dmsois.
PARIS
PICHON ET O, LIBRAIRES-ÉDITEURS
l4, RUE CUJAS, 'l4
187-2
A MON EXCELLENT PERE, A MA BONNE MÈRE,
Pour tant d'amour, tant de sacrifices, permettez-moi, chers parents, devons dédier mon
premier travail comme un bien faible témoignage
de ma profonde gratitude et de mon inaltérable affection.
A MA CHERE SOEUR LOUISE
A MES SOEURS, ERE RE ET BEAU-FRÈRE,
Affection et dévouement.
A MON ONCLE SIMON EBSTEIN
Reconnaissance.
A TOUS CEUX QUI M'AIMENT.
F. EBSTEIN.
A STRASBOURG
Regrets, espoir !
A MONSIEUR LE GENERAL VICOMTE DE SALIGNAC-FENELQN
ANCIEN MEMBRE DU CONSEIL GÉNÉRAI. DU HAUT-RHIN
A MON PRÉSIDENT DE THÈSE, MONSIEUR LE PROFESSEUR PAJOT
A MES MAITRES DE LA FACULTÉ DE STRASBOURG
A "MES MAITRES DE LA FACULTÉ DE PARIS.
F. EBSTEIN.
DE LA RÉTENTION DU PLACENTA
APRÈS LES FAUSSES COUCHES
DES CINQ PREMIERS MOIS DE LÀ GROSSESSE
Corrupliones graviores sunl quam parlus.
HIPPOCIUTE.
La femme qui avorte n'accouche que d'un
placenta; l'expulsion de l'embryon n'est comptée
pour rien; tant qu'elle n'est pas délivrée, elle
n'est pas accouchée.
Antoine DUBOIS.
INTRODUCTION
Les contractions de la matrice, secondées par les efforts de
la mère, ne suffisent pas toujours pour déterminer l'expulsion
du placenta ; alors, si l'art n'intervient pas d'une façon utile
et opportune, il peut arriver que le délivre se trouve empri-
sonné dans l'intérieur de l'utérus, dont le col s'est reformé et
refermé ; c'est-à-dire il peut y avoir rétention du placenta.
Nous avions d'abord en vue de traiter de la rétention du
placenta, tant après l'accouchement à terme qu'après l'avorte-
ment ; mais nous n'avons pas tardé à être effrayé par l'étendue
du sujet et, à notre grand regret, nous avons été obligé, vu la
faiblesse de nos ressources et le temps limité qui nous est assi-
gné, de nous restreindre à l'étude de la rétention de l'arrière-
faix après les fausses couches.
Il existe encore, en effet, sur la délivrance dansl'avortement,
— 6 —
bien des points en litige et, bien que nous n'ayons pas la pré-
tention de venir jeter un jour nouveau sur cette étude si inté-
ressante, nous avons pensé qu'il ne serait peut-être pas com-
plètement superflu d'examiner de nouveau la question et les
diverses opinions qui ont été émises sur elle ; de chercher, par
l'examen comparatif et impartial des faits, à tirer quelques con-
clusions qui, si elles avaient le malheur de ne pas être exactes,
auraient au moins le mérite d'être sincères. — N'arriverions-
nous, d'ailleurs, qu'à nous éclairer nous-même sur cette partie
de la science si complexe, si délicate, si difficile, qui met sou-
vent le praticien dans un bien cruel embarras, que nous nous
croirions encore amplement récompensé de notre travail.
On entend, ordinairement, par avorlement l'expulsion de
l'embryon dans les sept premiers mois de la grossesse.
Pour le cas particulier qui nous occupe, il est à remarquer
que les phénomènes que nous aurions à décrire pour les avor-
tements du sixième et du septième mois sont, à très-peu de
chose près, complètement identiques à ceux qui se présentent
dans les accouchements à terme. Nous les laisserons donc de
côté et renvoyons, pour ce qui les concerne, à ce qui a été
écrit sur la rétention deTarrière-faix après l'accouchement.
D'ailleurs, comme nous le prouvons par des chiffres au cha-
pitre pronostic, c'est précisément dans les cinq premiers mois
de la grossesse que les cas de rétention du délivre sont les plus
fréquents ; ce qu'Ambroise Paré avait déjà constaté quand il
disait : « Tout ainsi que nous voyons les fruiclz des arbres, les-
quelz ne sont encores en parfaicte maturité, plus difficilement
tumbent que ceulx qui sont du tout meurs. Car adonc qu'ilz
sont en parfaicte maturité, tumbent d'eulx mesmes. Aussi se
séparent et dépriment ledict chorion contre la matrice quand
l'enfant est à son terme. »
— 7 —
Nous n'entendons donc traiter, absolument, que de la réten-
tion du placenta après les fausses couches survenant dans les
cinq premiers mois de la grossesse.
Pourtant, il se présente ici une question qui nous a intéressé
à un haut degré et que nous demandons la permission d'étu-
dier avec quelques développements : nous voulons parler de la
résorption du placenta dans la matrice.
Des hommes dignes de foi à tous égards, des praticiens du
plus grand mérite, des accoucheurs qui s'appellent Noegelé,
Salomon (de Leyde), Osiander, Àdami, Villeneuve, Porcher
(de Charleston), Schmidtmuller, Steinberger, Dubois, Velpeau,
Stollz, etc., ont publié des observations de résorption placen-
taire décrites avec un soin des plus minutieux.
Et en présence de ces noms, illustres pour la plupart, nous
n'osons certainement pas, nous qui essayons nos premiers pas
dans la science et manquons totalement d'expérience, nier
d'une façon absolue la possibilité de ces résorptions. Nous ne
pouvons pourtant pas nous résoudre à accepter cette opinion,
qui est d'ailleurs celle d'un maître que nous vénérons, M. le
professeur Stoltz, sans poser immédiatement de nombreuses
restrictions. « Au reste, dit Noegelé lui-même à ce sujet, je
suis loin de méconnaître combien il est facile de se faire illu-
sion et combien il y a de difficultés pour se procurer des
observations à l'abri de toute objection. »
Velpeau, qui a publié trois observations de résorption pla-
centaire parmi lesquelles il y en a une qui est assurément la
plus concluante et la plus irréprochable de toutes celles qu'on
connaît, ne parait pas complètement convaincu de la réalité de
cette résorption; et, après s'être demandé comment un corps
aussi complexe, d'une texture aussi solide, pouvait disparaître
insensiblement et pénétrer, molécule par molécule, dans le tor-
— 8 —
rent circulatoire, il dit : « Qui prouve que morcelé, ramolli
par la putréfaction le délivre ne s'est pas échappé du vagin à
l'insu de la femme et de ceux qui l'entouraient? »
Nous en dirons tout autant pour Paul Dubois, qui, après
avoir publié une observation de résorption, cherche à s'en ren-
dre compte et termine par ces mots : « Avouons que cette ques-
tion de l'absorption n'est pas encore complètement élucidée et
que c'est une de celles qui appellent de nouvelles recher-
ches. »
Nous avons recueilli toutes les observations de résorption
que nous avons trouvées dans les auteurs français, anglais et
allemands et nous avons pu ainsi en réunir vingt-cinq, parmi
lesquelles il en est beaucoup qui ne méritent même pas qu'on
s'y arrête un instant.
Le cadre de ce travail ne nous permettait pas de les y faire
entrer soit in extenso, soit même en résumé. Pourtant, chemin
faisant, nous analyserons, en les discutant, les plus importantes
de ces observations.
Pour là commodité et la clarté de la discussion, nous les
avons divisées en deux catégories : 1° celles où il n'y a eu au-
cune expulsion de matières putrides ; 2° celles où il y a eu des
écoulements fétides contenant des matières en décomposition.
Dans la première catégorie se rangent les obs. I et II de
Noegelé, celles de Gabillot, de d'Outrepont, de Villeneuve, de
Gourrier de Carcassonne, de Velpeau, de M' Glower, d'In-
gleby, de Bergmann et de Paul Dubois.
Voyons, d'abord, d'une façon générale comment, dans ces
cas, le placenta a pu disparaître et quelles sont les causes qui
ont pu faire croire à sa résorption.
Nous croyons que la possibilité d'une erreur volontaire, de la
part de la malade ou de son entourage, n'est pas à dédaigner
— 9 —
complètement. Souvent, en effet, les femmes donnent peu ou
point d'importance à des flux de longue durée, survenant après
un accouchement ou un avortement, les regardent comme une
chose très-normale, s'ils ne sont pas trop copieux, et les cachent
tant à leurs proches qu'à leur médecin.
Il sera bien moins rare de voir le placenta éliminé à l'insu
de la femme, à la faveur de la première période menstruelle,
par exemple, car il est à noter qu'aucun des partisans de la
résorption n'a songé à examiner et à analyser les premières
règles. Ne peut-il arriver, aussi, qu'après quelques douleurs, ou
même sans cette condition, qu'après une légère hémorrhagie
prise pour un retour des règles, la femme, en allant à la selle,
rende, avec quelques caillots sanguins, un placenta dont la pré-
sence ne sera constatée que fortuitement.
Et ce que nous avançons ici sera surtout possible quand le
placenta aura séjourné dans l'utérus un temps plus ou moins
long; et les observations ne manquent pas à l'appui" de ces
rétentions prolongées ; Cazeaux, Hopher, Moreau, Thornton,
Dufour, Depaul, etc. en ont vu qui ont duré de quelques
semaints à six mois; Millard, Charrier, Prost, de huit à onze
mois ; Pasta, de trois ans ; Schonck, de dix-sept ans ; A. Paré
et Richard citent même des délivres qui ont été retenus jusqu'à
la mort, sans provoquer d'accidents, et qu'on a retrouvés à
l'autopsie , Desormeaux, Deubel, M" Laugel, etc. ont vu une
nouvelle grossesse survenir et le placenta retenu n'être expulsé
qu'avec le produit de cette nouvelle conception.
Ce délivre, naturellement très-petit (dans toutes nos obser-
vations, ou bien ce ne sont que des fragments qui sont retenus
ou bien ce sont de petits délivres du troisième ou quatrième
mois de la gestation), diminuera encore très-sensiblement de
volume et se ratatinera pendant son séjour dans l'utérus ; il
— 10 —
permettra, par conséquent, à la matrice, de revenir à peu près à
son volume et à son état normal ; et, dans ce cas, si l'on n'a
rien vu sortir par la vulve, on pourra encore être porté à croire
qu'il y a eu résorption.
Outre ces modifications dans son volume, il peut en subir
dans sa structure, il peut se transformer en hydatides, en mô-
les (Burns, Angus, etc.) ; ces derniers cas sont très-rares, il
est vrai.
Enfin, le placenta peut présenter des anomalies de différen-
tes espèces, grâce auxquelles il passera souvent inaperçu. « Le
placenta, dit Mmo Boivin, affecte ordinairement la forme circu-
laire, mais il peut en présenter d'anormales. Quelquefois les
vaisseaux du cordon se subdivisent dans une masse de tissu
rouge gélatiniforme ; d'autrefois, les vaisseaux ombilicaux, au
lieu de terminer leurs divisions par des houppes capiliformes,
se prolongent dans toute l'étendue du sac foetal, de sorte que
le placenta, privé de son parenchyme, est presque entièrement
membraneux, et parfois tellement que quelques-uns, pour qui
cette disposition était inconnue, crurent à la possibilité de l'ab-
sence de placenta et ont écrit que le foetus était né sans cet
organe intermédiare de la circulation de la mère à l'enfant. »
L'illustre sage-femme dit avoir rencontré, personnellement,
plusieurs cas de placentas mal conformés qui, s'ils n'eussent
été extraits de l'utérus, auraient pu faire croire à l'absorption
d'un arrière-faix de forme et de volume ordinaires.
Eile cite un cas qu'elle examina avec MM. les professeurs
Dubois et Duméril et où le placenta représentait une toile ve-
loutée de 12 pouces d'étendue dans un sens, de 9 à 10 pouces
dans l'autre et de 2 à 3 lignes seulement d'épaisseur dans les
points les plus épais, points qui étaient disposés à une certaine
distance les uns des autres.
— H —
Elle cite un autre cas où le placenta était réduit à deux grands
lambeaux de membranes, sur lesquelles se dessinaient de lon-
gues et sinueuses divisions des vaisseaux ombilicaux. Le cordon
n'offrait guère qu'une ligne et demie de diamètre, n'était point
tortillé et n'était composé que de deux vaisseaux, une artère et
une veine. Haller, Wrisberg, Sandifort, Schweighauser, Rigby
et William Tumbel en ont aussi rapporté des exemples.
M1™ Boivin cite encore des placentas dont elle compare la
figure à celles des groupes d'îles irréguliers que l'on remarque
sur les cartes géographiques. C'est une masse inégale, très-
mince en différents endroits, superficiellement répandue et,
attachée sur un côté de l'utérus; les bords se terminaient par
des prolongements et des échancrures plus ou moins consi-
dérables
La troisième observation de Mmc Boivin est celle d'un pla-
centa gélatiniforme dans sa totalité, avec quelques vaisseaux.
D'Outrepont a une fois vu le cordon ombilical se diviser
sur une poche de l'amnios; Conby l'a vu terminé par un noeud
s'attachant à l'utérus; Smellie et Pfaff, enfin, en ont vu de géla-
tiniformes.
Voilà bien des causes qui ont pu induire en erreur des obser-
vateurs, même des plus attentifs. Et, si nous étudiions chacun
des cas en particulier, il serait facile de voir qu'à tous, sans
exception, s'appliquent les considérations précédentes. Dans les
trois premières, la femme perdue de vue au bout de peu de
temps ; dans l'observation de d'Outrepont, on extrait le cordon
et un morceau des membranes et immédiatement l'utérus se
rétracte [grosseur d'un poing d'homme). Il est évident qu'un
utérus, contenant un délivre, quelque petit qu'il soit, sera plus
gros que le poing, (rois heures après l'accouchement d'un foetus
de six pouces de long.
— 12 —
Dans l'observation de Paul Dubois, que voyons-nous ? Extrac-
tion, d'abord, delà presque totalité du délivre; unlambeau très-
petit reste seul adhérent. Quelque temps après, à deux reprises,
extraction de quelques fragments placentaires. Donc, s'il y a
eu rétention, ce n'a été que d'une portion insignifiante du dé-
livre; et l'on admettra avec nous que tout s'est passé naturelle-
ment, surtout si l'on considère que les lochies ont été fétides
pendant une semaine.
11 est pourtant une observation devant laquelle on est forcé
de s'arrêter un instant ; c'est celle de Velpeau où il y eut mort
au bout de quatre jours de rétention, dans un avortement qui
avait eu lieu pendant l'évolution d'un érysipèle grave, avec
tièvre énorme et adynamie profonde. A l'autopsie, on ne trouva
rien dans l'utérus.
Nous ne chercherons pas à expliquer ce qui s'est passé ; nous
l'ignorons ; nous ne ferons qu'une seule objection, mais nous la
croyons irréfutable ; c'est que chez une femme malade, dans un
état complet de prostration, d'adynamie, chez qui, par consé-
quent, toute vitalité est presque éteinte, il est absolument im-
possible que le placenta ait été résorbé en trois ou quatre
jours.
Passons maintenant à la seconde catégorie d'observations,
comprenant l'observation III de Noegelé, celles d'OIavide, de
Porcher de Charleston, de Salomon de Leyde, de Schmitt-
muller, de Bùrger, de Steinberger, de Kyll, deStoltz, d'Àdami,
d'Osiander, de Planque, de Morlane et de Deubel.
Dans tous ces cas, il y a eu des écoulements fétides plus ou
moins copieux, qui ont duré jusqu'à deux mois et qui ont sou-
vent, de l'aveu même de l'observateur, charrié des débris pla-
centaires et membraneux. Or, nous ne croyons pas qu'on puisse
accorder à des observations de cette espèce la moindre valeur
— 13 —
démonstrative à l'appui de l'hypothèse de la résorption placen-
taire.
En effet, les lochies fétides, charriant des matières putrides
plus ou moins consistantes, les selles fétides aussi, enfin, tous les
symptômes de fièvre et d'intoxication putrides prouvent sura-
bondamment que le placenta s'est décomposé dans l'intérieur
de la matrice. Or, il est aisé de comprendre comment, au bout
d'un temps plus ou moins long, un délivre ou une portion de
cet] organe est réduit à sa trame fîbro-vasculaire par le ra-
molissement et la décomposition putride du tissu cellulo-mu-
queux qui se fond, se liquéfie, se désagrège totalement et est
entraîné avec le sang et les lochies. « N'est-il pas possible, dit
Cazeaux, que l'espèce de détritus sanieux, auquel donne lieu sa
putréfaction, se soit mélangé aux lochies putrides qui s'écoulent
dans|ce cas. » Quelques lambeaux filamenteux, voilà tout ce qui
reste souvent du placenta, et combien facilement le délivre,
ainsi réduit, pourra s'échapper sans que la malade en ait cons-
cience, pendant les efforts de défécation par exemple.
Nous ne voulons pas dire par là qu'il n'y ait eu aucune
absorption de certaines parties en* voie de décomposition. Une
telle absorption peut, certainement, avoir lieu et a lieu dans un
grand nombre de cas ; les observations que nous citons le prou-
vent suffisamment. On y voit, en effet, le parenchyme du gâteau
placentaire tomber en dissolution, le flux lochial fétide contenir
des grumeaux épais et, en même temps, se manifester les symp-
tômes les plus évidents d'une intoxication putride, tels que
vomissements et selles nombreuses et fétides, une fièvre in-
tense, etc. et même une ophthalmie purulente suivie de cécité.
(Obs. de Salomon, de Leyde.)
Or, ces phénomènes d'intoxication ne peuvent assurément
— 14 —
être produits que par l'absorption, par les vaisseaux utérins,
d'une partie du liquide septique contenu dans l'utérus.
Mais, quand les auteurs parlent de la résorption du placenta,
ils ne veulent généralement pas entendre par là la résorption
de la masse placentaire liquide et putréfiée, mais une résorption
complète du gâteau encore adhérent, sans qu'il y ait eu désa-
grégation ou liquéfaction de ses particules dans la cavité uté-
rine. Et ce n'est, bien entendu, que cette dernière opinion que
nous cherchons à combattre ici.
Examinons-nous ces observations en particulier? Que dire,
par exemple, du cas d'Olavide, où il est sorti par la vulve « an
caillot membraniforme tellement défiguré qu'on ne put en recon-
naître la nature, un sang noir, épais, fétide, une matière de la
consistance d'un chocolat épais, d'odeur de chair pourrie et des
filaments membraneux. » Les commentaires nous semblent
inutiles, mais il faut réellement y mettre beaucoup de bonne
volonté, pour entrevoir seulement, dans cette observation telle
qu'elle est décrite par l'auteur, un vestige de résorption placen-
taire.
Le cas de Stollz rentre complètement dans cette catégorie.
Et n'oublions pas que dans \outes ces observations, excepté
celle de Porcher, le placenta a été extrait en .partie plus ou
moins considérable.Ce n'est qu'un fragment, quelquefois extrê-
mementpetit, qui a été retenu et qui a suffi, par sa décompo-
sition, à produire les accidents septiques dont nous avons
parlé.
Dans l'observation de Porcher, de Charleslon, la seule où le
délivre d'un foetus à terme ait été retenu en totalité, il y eut
une fièvre putride intense, un écoulement de matières fétides
et épaisses, pendant trois semaines entières, au bout desquelles
le col était encore ouvert et permettait de sentir le placenta
— 1.5 —
adhérent. À deux reprises arrivèrent de fortes tranchées uté-
rines, après quoi le col se reforma et se referma, les accidents
disparurent et la malade fut perdue de vue.
Pour nous, il ressort clairement de ce qui précède, que le
placenta s'est décomposé en partie, que cette portion a été éli-
minée avec les lochies et que le reste a été expulsé lors des
tranchées utérines qui survinrent trois semaines après et se re-
nouvelèrent deux fois à un ou deux jours d'intervalle.
D'autres fois le placenta ou plutôt les fragments placentaires
expulsés ont été pris pour des caillots et, comme le fait très-bien
remarquer Mmc Lachapelle, rien ne ressemble plus à certain
tissu de placenta que les caillots de sang qui ont séjourné quel-
que temps dans l'utérus et vice versa. « Il est bon de savoir,
dit l'illustre sage-femme, que les caillots fibrineux et compactes
en imposeraient aisément à des esprits prévenus et peu attentifs.
Il faut avoir recours quelquefois à la macération pour démon-
trer la structure réelle de ces masses. »
Dans sa troisième observation, Noegelé dit avoir extrait la
presque totalité du délivre ; l'illusion est souvent facile dans
ce cas et on a vu des accoucheurs, habiles d'ailleurs, se trom-
per sur la disposition rugueuse, inégale, du point qu'occupait
le placenta, emporter avec les ongles des lambeaux de cette
portion de l'utérus, croyant enlever des débris placentaires.
Dans le cas de Salomon, de Leyde, 24 heures après l'accou-
chement, l'utérus était contracté et son fond n'excédait pas le
bord du pubis; il fallait donc que le placenta fût bien petit;
car on sait combien cette rétraction rapide de la matrice est loin
d'être habituelle.
Il y a eu des lochies puriforrnes, d'une odeur de putréfaction
très-prononcée ; d'ailleurs, Salomon nous dit lui-même : « Que
l'enfant n'était pas à terme, qu'il était mort depuis longtemps,
- lo-
que le cordon était desséché et mince comme un fil d'archal.»
Il est donc probable que les dimensions du placenta étaient en
rapport avec celles du cordon et qu'il devait être aussi atrophié.
On a voulu comparer la résorption du placenta à celle d'un
caillot sanguin. Cette comparaison pèche par la base : le caillot
n'est pas organisé, se désagrège facilement, tandis que le pla-
centa est composé d'un tissu complexe, présente des parties
très-réfraclaires à l'absorption, telles que la gaîne des vaisseaux,
leurs tuniques, la membrane lumineuse et la portion du cor-
don qui lui reste adhérente.
Admettons même que le placenta non décollé continue à vivre,
sa nutrition ne pourra guère être active; ce ne sera plus que
par imbibition qu'il empruntera à la muqueuse utérine les quel-
ques éléments dont il a besoin pour ne pas mourir. Or, quels
que soient les corps qui sont en présence, nous croyons que
l'une des conditions essentielles, pour que l'un puisse être ré-
sorbé par l'autre, est une circulation des plus actives.
On a aussi cherché des analogies dans l'atrophie des franges
du chorion dans les endroits qui ne correspondent pas au pla-
centa, dans le ratatinement des tumeurs fibreuses ou des pédi-
cules de polypes après l'extraction de la masse totale, etc.
Pour les franges choriales, nous répondrons seulement qu'elles
n'ont pas été résorbées, cela a été un simple arrêt de dévelop-
pement; de plus, ces franges ne peuvent pas être comparées à un
placenta constitué, et enfin les conditions de vitalité, dans les
deux cas, sont bien différentes.
Dans les tumeurs et les polypes, les vaisseaux pénètrent dans
toute la masse, tandis que les franges du placenta ne sont que
baignées par le sang de la matrice.
Joulin fait une autre objection : « La résorption, dit-il, dont
l'action se produit d'abord sur les points de contact, aurait pour
— 17 —
premier résultat de faire disparaître les moyens d'union qui
fixent le placenta et d'en déterminer le décollement et consé-
cutivement l'expulsion ; car le placenta détaché se putréfie iné-
vitablement. ».
Disons pour terminer qu'on a invoqué, Velpeau entre autres,
les grossesses extra-utérines où le foetus s'est trouvé réduit à son
squelette ; d'autres fois des placentas ayant subi les métamor-
phoses les plus diverses, tantôt ramollis, presque liquides, tantôt
ratatinés, crétifiés ou totalement disparus.
Dans un cas de Deumann, où la femme vécut encore 32 ans,
on trouve un cordon ombilical long de six pouces, mais plus
trace de placenta. Le foetus était complètement recouvert par
une masse calcaire. D'autres cas semblables sont cités par
Maklarty, Heim, Paluna, Bianchi, Boucquet, J.-G. Valter et
Turnbull.
Le docteur Knight fit l'opératiun césarienne au 22e mois de
la grossesse et ne trouva pas de délivre. Maïer a décrit un cas
où le foetus avait acquis un développement assez considérable
et où il ne trouva pas de placenta.
Nous pensons que ces deux observations peuvent rentrer dans
la catégorie des anomalies placentaires si bien décrites par
Mrae Boivin.
Thomas Bartholin, Carus, Huzard, Dedeck citent des vaches
tuées et dans l'utérus desquelles il y avait une grande quantité
d'os. Carus l'a constaté en outre chez une brebis, Jseger, chez une
biche du Bengale. Gurlt rapporte qu'on trouve souvent des os
dans l'utérus des truies.
Schulz en décrit une observation chez une femme qui, après
une grossesse de 9 ans, aurait vu sortir, en plusieurs fois, jusqu'à
128 os de sa matrice que jusque-là on avait trouvée constamment
fermée et qu'on n'avait pu oi^irMju^par des injections répé-
— 18 —
tées. De la Vergne cite une observation curieuse où les os du
foetus, retenus dans la matrice pendant 29 mois, sont sortis par
un abcès qui s'est ouvert dans le voisinage du nombril et ce fut
parce même chemin que se fit dès lors et toujours l'écoulement
menstruel.
Nous ne savons quel degré de .confiance on peut accorder à
l'exactitude de ces observations ; nous constaterons seulement
que, dans tous ces cas, les corps résorbé sont été en contact avec
des séreuses et non plus avec des muqueuses ; que le pouvoir
absorbant des séreuses est autrement considérable que celui des
muqueuses et qu'à la rigueur rien ne nous empêche d'admettre
que Les parties molles désagrégées ont été absorbées par le péri-
toine, tout comme l'on voit des épanchemenls dans la cavité
thoraeique être résorbés par la plèvre.
Les expériences deBretonneau, citées par Velpeau, consistent
dans l'absorption de tissus animaux déposés dans le fond d'un
abcès ; mais ce fait n'a aucun rapport avec la question qui nous
occupe et nous ne pensons pas qu'on puisse en tirer une con-
clusion quelconque par analogie.
Résumons donc ; Ces observations sur lesquelles on a voulu
baser la théorie de la résorption placentaire sont absolument
incomplètes et ne contribuent pas plus à la faire admettre que
les invraisemblances que nous venons de mentionner. D'ailleurs
il est fort surprenant que rien de semblable n'ait été observé
dans ces dernières années. Si pourtant, dans cette question, il y
avait quelque chose de vrai, il faudrait de nouvelles observations
dans lesquelles on devra surtout porter son examen sur l'état
et la structure du placenta, sur la composition et l'analyse des
lochies et aussi des menstrues suivantes, sur la grosseur et la
configuration de l'utérus, enfin, sur la manière dont se com-
porte le col.
— 19 —
Ces renseignements si importants font à peu près complète-
ment défaut dans les observations que nous avons pu recueillir.
Telles sont les restrictions que nous avons cru nécessaire de
poser à cette question de la résorption du placenta cousidérée
au point de vue théorique.
Quant au point de vue pratique, notre conviction est qu'il faut
rejeter d'une façon absolue l'hypothèse de la possibilité de la
résorption placentaire, hypothèse qui pourrait souvent porter
le praticien à s'en remettre aux efforts de la seule nature avant
d'avoir employé tous les moyens que l'art meta sa disposition
et à confier à la matrice le soin soit de se débarrasser à elle
seule du corps étranger qui la gène, soit de l'absorber.
Et ce 'serait-là, croyons-nous, exposer la vie de la femme à de
terribles dangers, la conscience du praticien à une rude épreuve.
Evidemment, la nature est souvent toute-puissante et elle a
tout disposé d'une façon admirable dans l'organisme ; mais elle
n'a guère agi ainsi que pour ce qui regarde l'état physiologique,
l'accouchement à terme. Or, Favortement est un accident qui
vient interrompre la grossesse ; il s'ensuit que toutes les dispo-
sitions organiques que la nature avait destinées à protéger la
gestation deviennent, dans le cas particulier qui nous occupe,
autant de difficultés à vaincre.
Ne l'oublions pas, en effet, l'avortement est un état essentielle-
ment pathologique et rien que pathologique, un état dans lequel
la matrice n'est pas musculeuse, comme dans l'accouchement
à terme, mais encore fibreuse; un état dans lequel le décolle-
ment du délivre ne se fait pas ou ne se fait que très-difficilement,
dans lequel le col n'est pas effacé, dans lequel la nature n'a pas
fait les moindres frais, n'a rien préparé, n'a rien disposé pour
une délivrance spontanée.
C'est donc à l'art à intervenir; c'est à lui à chercher à com-
' — 20 —
penser l'insuffisance de la nature ; non pas à la suppléer, mais
à lui aider ; non pas à la remplacer, mais à lui prêter ce qui lui
manque.
Or, comment le faire avec le plus de chances de succès et le
moins de risques pour la mèro? C'est précisément ce que nous
nous sommes proposé d'étudier dans ce travail, pour lequel nous
réclamons l'indulgence de nos juges qui voudront bien dire
avec le poète :
Si desint vires, tamen est laudanda voluntas.
OVIDE.
Que M. le professeur Pajot veuille bien recevoir ici l'assurance
de notre respectueuse reconnaissance pour l'obligeance avec
laquelle il nous a accueilli et a mis à notre disposition trois
observations inédites et d'un haut intérêt scientifique.
Nous nous faisons un devoir et un plaisir de remercier ici
publiquement notre ami, M. le docteur Larché, qui a bien voulu
suivre pour nous la malade qui fait le sujet de l'observation 11,
ainsi que nos bons camarades, M. le docteur Bosé, médecin-
stagiaire au Val-de-Grâce, et M. Ferdinand Meyer, élève à l'École
polytechnique, qui nous ont été d'un grand secours dans la tra-
duction des auteurs allemands que nous avions à consulter.
— 21 —
ÉTIOLOGIE.
Il est cerlain que, dans un grand nombre de
cas, la rétention du placenta n'est produite que
par des tractions exercées sur le cordon d'une
façon prématurée, inhabile et violente; aussi la
fréquence de cet accident pourrait-elle être di-
minuée de beaucoup à l'avenir, sj op enseignait
aux sages-femmes la manière de provoquer
l'expulsion du délivre par la compression de la
matrice. AUBENAS.
Dans toute grossesse à terme, l'accouchement comprend deux
temps parfaitement distincts et séparés par un intervalle plus
ou moins long : l'accouchement à terme et la délivrance.
Cet intervalle, d'après la plupart des accoucheurs, quand tout
se passe normalement, ne doit pas dépasser une demi-heure à
une heure.
Dans l'avortement, il n'en est plus de même : cet intervalle
est en général bien plus long et dans une fausse couche au
4e mois, par exemple, il ne faudrait pas affirmer qu'il y a réten-
tion du délivre parce que son expulsion n'a pas encore eu lieu
quelques heures après la sortie du foetus.
Dans les deux premiers mois de la grossesse, ces deux temps
ne sont plus séparés ; ils sont toujours plus ou moins simultanés,
plus ou moins concomitants, et se confondent même rigou-
reusement en un seul dans la grande majorité des cas. En effet,
à cette époque il n'y a pas encore de placenta à proprement
parler ; les villosités choriales ne sont pas encore vascularisées
et les connexions inlerutéroplacentaires n'ont pas encore la soli-
dité qu'elles acquerront plus tard ; par suite la congestion qui
provoque l'avortement produit leur déchirure, le sang s'accu-
mule entre l'oeuf et la matrice et les contractions utérines, ainsi
sollicitées, chassent, sous une forme ovoïde, et le foetus et ses
— 22 —
dépendances; et l'oeuf, dont les membranes ne sont pas rompues,
est entraîné en masse avec des «ail-lots de sang et des fragments
de la caduque.
Mais les choses ne se passent plus aussi simplement du 3e au
6e mois.; les connexions sont plus intimes, les villosités se sont
accrues, les sinus utérins sont forrnés, l'oeuf déjà est adhérent,
le décollement et l'expulsion ne s'opèrent plus en masse, les
membranes se rompent au point correspondant à l'orifice utérin,
point où vient aboutir la résultante de toutes les forces consti-
tuées par les contractions de la matrice ; les eaux s'écoulent et
te foetus, très-petit, est facilement expulsé dès qu'à la suite de
quelques douileurs, le col s'est un peu eatr'ouvert ; le placenta,
au contraire, relativement volumineux, couvre une assez large
surface ; il n'a qu'une faible épaisseur et le point d'appui qu'il
offre aux contractions utérines est insuffisant pour qu'il se décolle
sous leur influence.
Les causes de ces rétentions sont nombreuses et, générale-
menl, celte complication si graevede l'avortement est produite
non pas par une de ces causes isolées, mais par plusieurs agis-
sant simultanément. Ces causes varient aussi suivant les diffé-
rentes époques de l'avortement. Nous'allons en faire une énu-
mération rapide.
1" En premier lieu, nous avons le développement incomplet
des fibres musculaires ck l'utérus.— On sait, en effet, quel'utérns,
non gravide, est un corps presque essentiellement fibreux, et
contenant un nomb rerès-restreint de fibres musculaires. Kol-
liker a prouvé, et depuis on a confirme, que dans les six pre-
miers mois de la grossesse, il se produisait :
«. Un accroissement très-notable des éléments musculaires
préexistant dans l'utérus.
/3. La formation d'éléments musculaires nouveaux venant se
— 23 —
surajouter aux précédents et faire de la matrice un corps mus-
culeux et puissamment contractile.
Cette couche musculaire n'est donc complète qu'à partir du
sixième mois et l'observation clinique a entièrement justifié les
assertions du célèbre anatomiste.
2° Faiblesse des contractions, •— Noegelé en admet trois degrés :
a- Paresse ou inertie; il y a des contractions, mais elles sont
inefficaces, d'où travail extrêmement lent:
(3. Atonie ; douleurs incomplètes, inefficaces et pouvant di-
minuer au point de s'arrêter tout à fait;
y. Epuisement ou paralysie de la matrice ; presque plus de
contractions; l'utérus présente un certain degré de tension gé
nérale ou est complètement relâché.
D'autres fois enfin, lors même que les contractions sont éner-
giques, la délivrance est retardée parce que le travail n'est pas
continu et peut se suspendre chaque jour pendant de longues
heures (Guéniot).
« L'expulsion de l'arrière-faix, dit Levret, tardera d'autant
plus que la femme sera plus faible, qu'il y aura eu plus d'eaux,
qu'elles seront sorties dans un délai plus rapproché de celui de
la sortie du foetus et que celui-ci aura été expulsé plus facile-
ment. »
On peut y joindre aussi la faiblesse des contractions des mus -
clés abdominaux.
3° Déviation de l'axe de la matrice.—Duchateau (Paris,1813)
paraît avoir été le premier à parler de la rétention du placenta,
lorsque l'axe de la matrice s'est trop écarté de celui du détroit
supérieur. « Dans ce cas, dit-il, tout semble disposé comme
dans la délivrance naturelle ; l'utérus se contracte et prend une
forme globuleuse; mais, en faisant des tractions sur le cordon,
celui-ci résiste et se déchire même si l'on s'obstine à vouloir
— 24 —
faire suivre le placenta. En plaçant la main sur i'hypogastre on
s'aperçoit que la matrice est oblique en avant, à droite ou à
gauche. » Et ce qui est plus fréquent encore, c'est la direction
oblique de l'orifice, déviation qui rendra aussi la délivrance
plus difficile.
Noegelé décrit deux sortes d'obliquités :
a. L'obliquité de position, quoadsitum, où l'axe longitudinal
de la matrice forme une ligne droite qui dévie plus ou moins
de la direction de l'axe du corps ;
(5. L'obliquité de figure, quoad figurant, où l'axe utérin est
représenté par une ligne courbe.
Il existe des obliquités latérales à droite ou à gauche, et
l'obliquité en avant ; celle en arrière, admise par Deventer,
Merrimann, Velpeau, etc., est vivement contestée par les ac-
coucheurs de notre époque.
4° Douleurs agissant dans une direction vicieuse. — Les
différents segments de la matrice ne se contractent plus avec le
degré d'intensité proportionnel qui appartient normalement à
chacun d'eux.
5° Contractions spasmodiques de la totalité ou d'une partie de
l'utérus. — A l'exemple de M. le professeur Stoltz, nous admet-
trons quatre espèces de spasmes utérins :
a. Le spasme du col ou spasme du museau de tanche, ou
spasme de l'orifice externe ;
■ |3. Le spasme de l'orifice interne ;
y. L'enchalonnement ou enkystement ou encadrement dus à
la contraction d'une portion isolée du corps de l'utérus ;
S. Le spasme de la totalité de la matrice.
On dit qu'il y a enchatonnement quand le délivre, cerné de
tous côtés, est emprisonné tout entier, excepté au point où
passe le cordon ombilical ; encadrement, quand les parois
— 25 —
utérines, en se contractant autour de sa circonférence, lui font
une espèce de bourrelet.
Certains auteurs réservent ces noms d'enchatonnement ou
d'enkystement à la coarctation de l'orifice interne avec réten-
tion du placenta.
6° Tumeurs fibreuses dans l'intérieur. des parois utérines et
implantation placentaire à ce niveau. — La tumeur empêchera la
muqueuse sous-jacente de se plisser et, outre qu'elle produira
des contractions irrégulières et de direction vicieuse, elle sera
un obstacle au décollement du placenta.
7° Effacement incomplet ou nul du col. — Ce n'est plus un
anneau d'une certaine largeur que' le placenta a à traverser,
comme cela a lieu dans les deux derniers mois de la grossesse ;
c'est un canal, très-étroit souvent, dont les parois sont dures,
dont la cavité .n'es! guère dilatable dans sa moitié supérieure.
S0 Volume et pesanteur du placenta. — Le volume et la pesan-
teur du délivre peuvent être considérables, relativement au
foetus. Ce volume peut encore être absolu. « Quant à la pesan-
teur du placenta, dit Stoltz, on est généralement d'accord que
s'il est volumineux, bien nourri, il se détache plus facilement
et plus vite, toutes choses égales d'ailleurs, que lorsqu'il est
maigre. » Cette opinion est parfaitement exacte, pour ce qui
concerne l'accouchement à terme, où la sortie de l'enfant a
exigé un effacement complet du col, où les voies ont été prépa-
rées et où la matrice jouit de son maximum de vitalité mus-
culaire ; dans l'avortement, au contraire, le passage du délivre
exige une dilatation triple et quadruple de celle qui a suffi à
l'embryon, ce délivre est spongieux et ne présente point aux
contractions des fibres musculaires, encore peu développées,
un point d'appui suffisant.
L'expulsion, il est vrai, peut avoir lieu par fragments, mais,
— 26 —
dans ce cas, qu'elle soit spontanée ou artificielle, elle n'en est
pas moins entourée des dangers les plus sérieux.
Quelquefois même le placenta, par lui-même, n'est pas très-
volumineux, mais une quantité de sang plus ou moins grande
et en partie coagulé se trouve amassé derrière lui et dans la
poche que forment les membranes renversées sur elles-mêmes.
On a cité aussi des cas de placentas hydropiques, envahis par
l'infiltration oedémateuse.
9° Insertions vicieuses du placenta. — Le placenta prcevia et
le placenta proevia lateralis ne sont pas des causes de réten-
tion. Mais il en est une troisième anomalie dans laquelle l'in-
sertion d'une portion du délivre se fait dans l'extrémité utérine
de l'une des trompes de Fallope. Ici la rétention pourra en être
la conséquence, par suite de la disposition particulière des
fibres musculaires. Cette implantation de l'arrière-faix dans un
des angles de la matrice est aujourd'hui hors de doute. De
nombreuses observations en ont été publiées par Riecke, d'Ou-
trepont, Aschern, Pagan, Scanzoni, etc. Cette cause de
rétention se présentera très-rarement dans la première moitié
de la grossesse, mais on conçoit néanmoins qu'elle puisse
exister.
10° Insertion vicieuse du cordon sur le placenta ; rupture du
cordon. — Nous n'insisterons pas sur cette cause de rétention
qui se trouve signalée dans les auteurs ; en effet, elle est insi-
gnifiante dans l'avortement, où, pour notre compte, nous blâ-
mons d'une façon générale toute traction sur le cordon. Il ser-
vira utilement de conducteur dans la délivrance artificielle,
mais rien de plus. A une époque plus avancée, sa rupture sera
quelquefois une chose heureuse en ce qu'elle empêchera l'in-
version de la matrice.
11° Adhérences. Maladies du placenta. — Par adhérences
— 27 —
du: placenta, nous entendons, qu'il a contracté avec la matrice
une union extraordinaire, pathologique, que les contractions
utérines ne peuvent surmonter et qui ne peut guère être
détruite que par des moyens mécaniques. Quand la délivrance
offre quelques difficultés, on est souvent porté à conclure trop
rapidement à des adhérences. Elles sont heureusement assez
peu communes.
Baudelocque écrivait à Kok, de Bruxelles : « Le mot adhé.-
rence extraordinaire, disait-il, est commun dans la bouche des
accoucheurs, quoique rien ne soit plus rare; on masque son
ignorance par ces deux grands mots ; on explique par là tout
ce qu'on ne peut pas comprendre, faute de connaissances.
Nombre de fois, j'ai été appelé pour des placentas très-adhérents,
qui n'étaient même pas retenus parla plus faible contraction
du col de la matrice. » Il ajoute que la véritable; adhérence est
tellement rare que c'est à peine si un accoucheur en rencontre
un cas dans sa pratique.
C'est aller beaucoup trop loin, croyons-nous. Comment se
font ces adhérences? Les auteurs sont loin d'être d'accord
là-dessus. Citons les principales théories émises sur cette
question.
1° D'après Stoltz.ce seraient des fausses membranes dégéné-
rant en tissu filamenteux ou proviendraient d'un caillot sanguin
interposé.
2e Inflammation et cicatrisation des parois correspondantes de
l'utérus et du placenta. (Desormeaux et Brachet.)
3° Oblitération et dégénérescence lamineuses des villosités.
(Ch, Robin.)
4° Maladies du placenta, dépôts de phosphates et de carbo-
nates, de chaux.
5° Etat du sang pendant la grossesse ?
— 28 —
12° Violences ayant causé l'avortement. —'Un coup a été reçu
sur la paroi antérieure de l'abdomen et pendant le cours de la
grossesse, on a senti une douleur fixe vers le lieu où a porté le
coup ; et c'est en ce même point que l'on a trouvé le placenta
adhérent. C'est un argument en faveur de la théorie de l'inflam-
mation dont nous venons de parler.
Ramsbotham et Vogel en rapportent des exemples qu'ils veu-
lent expliquer par l'organisation du caillot interposé ou par
cicatrisation semblable à celle des plaies.
La rétention pourra encore avoir lieu parce que l'avortement
a marché très-rapidement et que le délivre n'a pas eu le temps
de se décoller.
13° Rétention d'urine.—Cette cause a été signalée, pour la pre-
mièrefois,parM Stollz, dans sa thèse d'agrégation.Il rapporte une
observation où la vessie très-distendue incommodait beaucoup la
femme et depuis trente heures empêchait la délivrance. 11 prati-
qua le calhétérisme, il sortit un litre et demi d'urine et l'expulsion
du placenta eut lieu presque immédiatement. Il explique ce fait
par la compression que la vessie distendue exerce sur le col
utérin, opposant ainsi un obstacle mécanique à la sortie spontanée
du délivre ou à son extraction par l'intermédiaire du cordon.
Nous avons déjà parlé de la rétention d'urine comme cause
d'inertie et comme cause de déviation de la matrice.
Nous en dirons tout autant de la dilatation de l'intestin par
des gaz.
La cystocèle vaginale, dont plusieurs auteurs, MmoLachapelle,
Saidfort,Cazeaux, etc., ont rapporté des exemples, pourrait aussi
agir dans ce sens. Mais il est difficile d'admettre que ces tumeurs
n'attirent pas, dès le début, l'attention d'un accoucheur un peu
expérimenté et qu'elles ne soient, par conséquent, facilement
réduites après un calhétérisme préalable.
— 29 —
ACCIDENTS QUE PEUT ENGENDRER LA RÉTENTION DU PLACENTA
— SYMPTOMATOLOGIE. — DIAGNOSTIC.
Avant de décrire les différents accidents que peut engendrer
la rétention du placenta, nous croyons utile d'examiner la
question suivante : Ya-t-il réellement rétention du placenta? Il
n'est pas toujours facile d'y répondre. Dans les derniers mois
de la grossesse, cela ne peut pas offrir de difficultés, il est vrai;
car, à part les cas très-rares dont nous avons parlé au com-
mencement de cette étude, en traitant de la résorption du dé-
livre, il est évident qu'un corps aussi volumineux que le pla-
centa ne passe pas inaperçu. Mais il n'en est plus de même
dans les avortements des premiers mois. Que de fois, d'ailleurs,
n'est-il pas arrivé que des femmes font passer pour des fausses
couches un simple retard des règles accompagné de quelques
coliques, de dérangement, etc.; le cas inverse n'est pas rare.
Souvent aussi, dans les avortements des premiers mois, qui
se font toujours avec une perte plus ou moins abondante, l'em-
bryon est expulsé avec quelques caillots ; et s'il ne se trouve
là ni médecin, ni sage-femme, les personnes qui entourent la
malade ne songeront pas toujours à conserver ce qui a été
expulsé, ou à voir si parmi ces excrétions la femme a rendu le
délivre.
Si l'homme de l'art est appelé très-peu de temps après l'a-
vortement, par le toucher, il pourra trouver le col un peu en-
tr'ouvert et quelques fragments de membranes ou de cordon
pendant dans le vagin ; mais si, depuis l'expulsion de l'oeuf ou
de l'embryon, il s'est déjà écoulé un certain temps, si le col
a eu le temps de se reformer et de se refermer, si on n'a pas
conservé les matières sorties par la vulve, si aucune personne
3
— 30 —
compétente ne peut donner de renseignements sur ces ma-
tières, l'embarras sera grand et. a priori, il sera à peu près im-
possible de dire s'il y a rétention ou non. Et souvent, en effet,
la femme ne souffrant plus, croit que tout s'est passé dans l'or-
dre, reprend ses occupations habituelles et le médecin n'est
consulté que quand des accidents viennent tout à coup effrayer
la malade.
Les phénomènes consécutifs seuls, les douleurs revenant par
intermittences, produisant quelquefois des décollements par-
tiels et'des hémorraghies, les efforts que fait la matrice, les ac-
cidents, enfin, qui peuvent survenir, permettront de poser un
diagnostic plus ou moins probable.
Si les matières expulsées par le vagin ont été conservées, il
faut se les faire présenter telles qu'elles ont été recueillies et
les examiner avec un soin tout particulier. Le meilleur moyen
consiste à les placer dans un vase d'eau et, alors, pour peu que
l'on connaisse la constitution et le caractère du délivre aux
différentes époques de la grossesse, on saura à quoi s'en tenir
et on pourra affirmer s'il y a rétention ou non.
Après le vingtième jour, on peut déjà constater la caractéris-
tique de l'avortement, des débris de l'oeuf, un fragment de
membranes gris, plus rosé et plus épais sur un point représen-
tant la portion placentaire de l'oeuf. Celui-ci peut même être
décollé et expulsé sans être déchiré et il se présente sous la
forme d'une vésicule villeuse, du volume d'un noyau de cerise,
d'une cerise, d'une noix.
Plus tard, si le délivre est sorti en morceaux, il ne faudra pas
négliger non plus de regarder si tous réunis se complètent. Car
les mêmes accidents que produit la rétention du délivre peu-
vent être la conséquence de la rétention, soit de caillots, soit de
débris placentaires, soit de portions de membranes. Baude-
— 31 —
locque en cite un certain nombre d'observations ; Peu dit avoir
vu « pour quelques portions de membranes, aussi bien que
pour quelques grumeaux de sang ainsi retenus, les vidanges .
s'arrêter, ne couler plus ou très-peu, remonter et se répandre
partout, causer des lassitudes, des frissons, de la fièvre, la syn-
cope et la mort. »
Le volume de l'arrière-faix, dans ces avortements, n'est d'ail-
leurs jamais bien considérable. Il n'est pas rare de le trouver,
si la rétention a duré quelque temps, charnu, compacte, co-
riace, non friable et même raccorni, représentant le moule de
la cavité utérine,comme on le voit dans le cas de M. Duguet
et dans celui de M. Depaul [Bull. soc. anat. t. XV) et dans
celui de M. Richard [Bull. soc. anat. t. XX). — Il a tantôt 4 à
5 centim. de long sur 2 à 3 de large et 1/2 d'épaisseur
(M. Duguet), d'autrefois comme un cocon de ver à soie (Du-
four [Bull. soc. anat. 1859), comme le pouce (Trélat, Bull. soc.
anat. 1859), comme une noix, un oeuf de pigeon, le bout du
doigt (Mauriceau, obs. 432, 498, 466), comme le poing {idem,
obs. 125, 221).
On conçoit sans peine combien il importe qu'un pareil exa-
men soit fait avec soin, en songeant aux malheurs que peut
produire ici une erreur de diagnostic. On connaît l'histoire de
ce médecin de Montevideo qui, croyant sur parole les parents de
la femme lui affirmant qu'il y avait une rétention du placenta,
força le col, saisit une portion utérine contracturée, tira à lui
quelques anses intestinales et, pris d'un vertige incroyable, les
arracha.
Hùter prétend que l'on peut, quelquefois, prendre pour des
fragments de délivre retenus des productions anormales, n'ayant
que l'apparence du tissu placentaire : « Ces faux placentas, dit-
il. font corps avec le chorion et s'y développent aux dépens de
_ 32 —
la membrane caduque. Ces productions 1 n'auraient avec le pla
centa aucune connexion vasculaire. (Ne pourrait-on faire ren-
trer ce cas de Hûter dans la catégorie des observations de
Mmc Boivin, où le placenta était constitué de plusieurs parties
séparées les unes des autres?)
Hecker rapporte une observation où la délivrance fut opérée
régulièrement par le procédé de Crédé et où le placenta était
intact et en totalité. Six jours après, hémorrhagie et expulsion
d'un reste de placenta ressemblant à une môle charnue. Ce cas
n'est pas unique. (Klinick der Geburtsk, 1864, t. II, p. 175.)
Spiegelberg dit en avoir rencontré plusieurs cas analogues
(Cantatt's Jahresbericht ùber die Fortschritted, ges. med. im
Jahr 1864. Wurtzbourg, t. IV, p. 40o.) Dans l'observation VII
que nous rapportons et que M. Chantreuil a publié dans la
Gazette des Hôpitaux, on voit le placenta retenu pris pour un
cancer ; d'autres fois on l'a pris pour un polype, pour une tu-
meur quelconque.
Supposons, maintenant, qu'on soit certain que le délivre est
retenu dans la matrice. Deux cas peuvent se présenter : 1° il
n'y a pas d'accidents ; 2° il y a des accidents.
1° Le placenta peut-il être retenu dans la matrice sans pro-
duire d'accidents? Certainement et la science en a enregistré de
nombreux exemples dont nous avons cité les principaux dans
les chapitres précédents.
Ducassé en publie un exemple [Revue médicale française et
étrangère, t. VII) où, au bout de 31 jours de rétention, il n'y
eut dans le placenta aucun changement organique et commen-
cement de dessication.
M. Duguet a fait des recherches très-intéressantes, pour savoir
ce que devient le placenta ainsi retenu et ses conclusions, pu-
bliées dans les Bulletins de la Société anatomique, sont qu'il
— 33 —
peut subir une véritable dessication et devenir comme par-
cheminé.
On a publié quelques observations où le délivre avait subi
diverses dégénérescences fibro-graisseuses, fibreuses, etc., où
il s'était transporté en hydatydes (Angus), où on l'avait retrouvé
hypertrophié (Prost).
Nous n'insisterons pas sur l'hypothèse de la résorption, qui
s'appuie sur des observations dont nous espérons avoir prouvé
le peu de valeur dans le premier chapitre de notre travail.
Nous avons déjà dit que le délivre pouvait ainsi être retenu
pendant un temps extrêmement variable. On s'est demandé
pourquoi, dans ces conditions, tantôt l'arrière-faix se putréfie,
tantôt se conserve parfaitement. A cela les anciens auteurs ont
répondu, depuis longtemps, que les secondines se conservent
indéfiniment, comme tant d'autres corps, comme certains foetus
qui ont cessé de vivre, tant qu'ils demeurent à l'abri de l'air.
Cela se présentera, par exemple, quand le placenta est entière-
ment adhérent à l'utérus. Pourtant, les observations où le pla-
centa a continué à végéter dans la matrice sont fort rares.
Pour reconnaître les adhérences, M. Stoltz a indiqué quelques
signes qui, suivant lui, permettraient de présumer ces adhé-
rences avant l'expulsion du produit de la conception. Ce se-
raient des douleurs vives dans un point, toujours le même, de
l'utérus, des nausées, etc. Ramsbolham dit avoir observé une
irrégularité dans la forme de la matrice, qu'elle était globu-
leuse ou conique à son fond.
Ces caractères sont beaucoup trop incertains et ne présentent
absolument aucune valeur pratique.
L'expulsion de l'embryon une fois effectuée, ce ne sera sou-
vent que par exclusion, parce que l'on ne reconnaît aucune au-