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Des Phénomènes constitutifs et de la pathogénie de l'avortement, par É. Garimond,...

De
78 pages
P. Asselin (Paris). 1867. In-8° , 78 p..
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DES PHÉNOMÈNES CONSTITUTIFS.
ET DE LA PATHOGENIE
DETAVORTEMENT
1 ^l--\ji i- I PAR .
p. v^gè'sfyj
^-iL-^ E. GARIMOND,
PROFESSEUR AGRÉGÉ DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE MONTPELLIER.
PARIS
P. ASSELIN, LIBRAIRE, GENDRE ET SUCCESSEUR DE LABÉ
Place de l'ÉcoIe-de-Médecine.
MONTPELLIER
C. GOULET, LIBRAIRE-ÉDITEUR
LIBRAIRIE SCIENTIFIQUE, MÉDICALE ET LITTÉRAIRE
GRAND'RUE, 5
1867
DES
PHÉNOMÈNES CONSTITUTIFS
DE LA PATHOGÉNIE DE L'AVORTEMENT
PAR
M. E. GARIMOND, Professeur-Agrégé
Les auteurs d'obstélrique se sont généralement peu occupés
de l'analyse des phénomènes constitutifs de l'avortement. Ils les
ont considérés comme étant de même nature que ceux de l'ac-
couchement à terme, et ils ont surtout insisté sur leur résultat
définitif, l'expulsion du foetus avant l'époque de la viabilité, se
contentant de signaler quelques différences peu importantes dans
l'intensité delà contraction, dans le mode de dilatation du col,
dans la marche delà délivrance. D'après eux, tout l'accident se
développerait sous l'influence de la contraction utérine; cepen-
dant l'expérience de tous les jours nous démontre la variabilité et
la contingencedes phénomènes dans leur succession, et il est éton-
nant qu'on ait laissé passer inaperçues ces dissemblances si nom-
breuses qui se retrouvent toujours lorsqu'on compare un état pa-
thologique avec un acte éminemment physiologique.
L'étude étiologique s'est surtout ressentie de celte assimilation.
Lorsqu'on a voulu analyser les causes de l'avortement, on a bien
dû reconnaître leur multiplicité et leur caractère morbide; mais,
s'en tenant à ce premier aperçu et sans pousser plus loin les in-
1
— 2
vesligations, on s'est contenté de mettre en présence le phéno-
mène ultime, l'expulsion du foetus, avec sa cause vraie ou supposée,
sans établir entre elle et son dernier effet aucun rapport, aucun
lien palhogénique, sans tenir compte des intermédiaires que l'on
a considérés comme une série de phénomènes physiologiques
toujours identiques, mis au service d'une impulsion patholo-
gique. Les meilleurs esprits n'ont pu se garantir de celle préoc-
cupation. Les uns, avec Mauriceau , Levret, Smellie, Lamolhe,
Baudelocque, reculant devant des difficultés que la nature de
leurs ouvrages ne leur faisait pas une loi d'aborder, se sont con-
tentés d'énumérer quelques causes d'avorlement, sans les classer
dans un ordre méthodique. Les autres, au contraire, ont essayé
d'échapper au vague et à l'obscurité, en multipliant les divisions
et les subdivisions dans des classifications plusou moins heureuses.
Gardien, imité par presque tous ceux qui l'ont suivi, divise
les causes en celles qui concernent : 1° la mère; 2° la matrice;
3° le foetus, ses dépendances, son placenta, son cordon ombilical'.
Pour Désormeaux , toutes les causes sont déterminantes ou effi-
cientes. Les déterminantes diffèrent de celles de l'accouchement,
et doivent se diviser en prédisposantes ou occasionnelles. Les
occasionnelles sont très-nombreuses ; les prédisposantes sont pro-
pres à la mère, les autres au foelus 2. M. Jacquemier, dans son
Traité d'accouchement, adopte la deuxième partie de celte division.
Son travail est marqué par un progrès réel. L'étude pathologique
de l'oeuf est faite aussi complètement que le comportait alors l'état
de la science 3.
M. Velpeau les classe sous les divisions suivantes : 1° Causes
prédisposantes, a. Maladies de la femme; b. Maladies de l'oeuf.
2° Causes occasionnelles, a. Médication ; b. Causes spéciales ;
c. Causes mécaniques 4. Cazeaux s'en lient à l'exposé méthodique
deGardien 8. Dans ces derniers temps, les auteurs du nouveau Dic-
1 Traité d'accouchemenls, .tom. II, pag. 116.
2 Thèse De abortu et Diction, de médec, tom. IV, pag. 458.
3 Traité d'accouchements, tom. I, pag. 449.
4 Traité d'accouchements, tom. II.
5 Traité d'accouchements, pag. 362.
— 3 —
tionnaire de médecine et de chirurgie pratiques ', adoptent la di-
vision en causes prédisposantes, occasionnelles, accidentelles ou
mécaniques ; enfin, spéciales ou efficientes ; et c'est encore cette
classification que M. Pajol admettait dans ses leçons orales, mais
il attribuait un autre sens à quelques-uns de ces mots. Les pré-
disposantes concernent la mère, l'oeuf, le père. Les spéciales sont
les abortifs. La cause efficiente est la contraction utérine. Celle
division est généralement adoptée. M. Pajot l'a d'abord vulgarisée
dans son enseignement privé. Elle est encore, je crois, celle dont
se sert ce professeur dans l'enseignement de la Faculté. Quelques
auteurs ont essayé de sortir de la route battue. Dugès 2, dans un
essai malheureux de médecine physiologique, voulut rapporter
tout avortement a l'inflammation; cette tentative fut aussitôt
abandonnée que conçue, et l'auteur lui-même en fait à peine men-
tion dans son Traité d'obstétrique. Chailly 3, guidé par le bon sens
pratique qui le caractérisait, admet comme causes, toutes celles qui
peuvent faire contracter l'organe avant le terme de la viabilité, et
toutes celles qui peuvent faire périr le foetus. M. Jacquemier si-
gnale aussi ces deux faits importants ; mais l'un et l'autre ou-r
blient bientôt ce premier aperçu, pour adopter une des classifica-
tions usuelles. .
On le voit, d'après cet exposé, aucun auteur n'a donné une
analyse satisfaisante des causes de l'avortement, aucun d'eux n'a
établi leur pathogénie, et les difficultés de tout ordre surgissent à
chaque instant lorsqu'on veut faire rentrer une cause quelconque
dans une catégorie de certaines de ces classifications, en appa-
rence si méthodiques. C'est bien autre chose si l'on essaye de
s'entendre sur la définition dé ces mots : causes efficientes, spé-
ciales j déterminantes, occasionnelles ou prédisposantes. Ce n'est
pas trop de toutes les notions de la pathologie générale, pour con-
cilier l'emploi arbitraire et quelquefois contradictoire que quel-
1 Devillers; Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques,
tom. IV, pag. 216.
2 Revue médicale, 1824.
, ? Traité d'accouchements t pag. 238.
— 4 —
ques auteurs font de ce genre de division , avec la nature des
objets qu'elles servent à classer. C'est dans ce sujet ingrat, obs-
cur, où règne une confusion regrettable, que je vais à mon tour
nr aventurer. Je ne puis promettre de le rendre agréable au lec-
teur, mais du moins essayerai-je, par une analyse minutieuse et
exacte, d'y porter à mon tour quelque lumière.
Pour établir notre point de départ, passons successivement en
revue les principaux phénomènes de l'avortement et ceux de
lVcouchement. Étudions leur ordre d'évolution et leur importance
mise en rapport avec les causes de leur développement. Les phé-
nomènes qui constituenll'acle de Iaparlurilionsont nombreux ; ce
sont : la contraction utérine, la dilatation du col, l'engagement du
foetus, la formation de la poche des eaux, l'ampliation des parties
extérieures, enfin la sortie du produit, la délivrance etl'hémor-
rhagie. Ils s'enchaînent tous et toujours dans le même ordre, l'un
amenant ou précédant l'autre. Ils sont tous sous la dépendance de
la contraction utérine, qui réalise l'accouchement et en est en même
temps le fait initial ; de sorte que pour déterminer la cause qui,
agissant spontanément, a pour résultai la mise en jeu des divers
actes de la parlurition, il suffit de signaler la cause de la con-
traction utérine, premier fait sous l'influence duquel tous les
autres se développent.
En est-il de même pour l'avortement? Nous retrouvons dans
cet état pathologique à peu près les mêmes phénomènes que
dans l'accouchement, mais leur importance relative est toute
autre : quelques-uns ont un caractère beaucoup plus accen-
tué; d'autres, au contraire, passent presque inaperçus; enfin leur
ordre d'évolution est loin d'être constamment le même. C'est
ainsi que l'hémorrhagie, simple résultat tout physiologique dans
l'accouchement, devient ici un véritable accident ; au contraire,
la dilatation du col et des parties extérieures se fait presque sans
effort; enfin, et c'est ici le point de vue le plus important, la
contraction, tout en restant la cause efficiente de l'avortement,
n'est pas toujours le fait initial du travail ; mais chacun des autres
phénomènes peut, à son tour, devenir le point de départ de l'évo-
— 5 —
lulion morbide ; de sorte que, pour étudier la pathogénie de l'avor-
tement, il ne suffit point de s'occuper de l'impulsion, qui peut
avoir mis en jeu la conlractililé, puisque ce n'est point le fait
initial constant, mais il est nécessaire d'étudier le rapport des
causes multiples et variables avec le premier acte constitutif sous
la dépendance duquel tous les autres se développent.'
Ces préliminaires obligés de l'expulsion du foetus, ces états
pathologiques résultats d'actions diverses, réalisent en eux-mêmes
l'effet de causes plus éloignées; ils précèdent toujours l'avorte-
tement et le tiennent sous leur dépendance. Ce sont : la contrac-
tion utérine et ses conséquences immédiates, la dilatation du col,
l'hémorrhagie, certaines altérations de l'oeuf incompatibles
avec la continuation de la grossesse et la mort de l'embryon.
Ces accidents, avons-nous dit, se retrouvent toujours ensemble,
mais ils se combinent dans un ordre ou rapport souvent inverse;
ils ont, suivant les cas, une importance tellement différente, que
chacun d'eux peut devenir à son tour fait initial, et que les.càuses
qui ont pour résultat l'expulsion du foetus, s'enchaînent avec ce
dernier effet, par l'intermédiaire d'états pathologiques variables.
Ces diverses propositions ont besoin d'une démonstration plus
complète.
A. La contraction, l'hémorrhagie, certaines altérations de
l'oeuf incompatibles avec la continuation de la grossesse, la
mort du foetus, sont les phénomènes constitutifs de tout avorle-
ment.
1° Il est de toute évidence que l'expulsion,du foetus ne. peut
se produire sans contraction utérine. C'est elle qui réalise l'avor-
tement, comme elle réalise l'accouchement ; elle exécute le ré-
sultat voulu avecd'autanl plus de facilité, qu'elle agit avec plus
d'énergie. Dans quelques cas très-rares, la contraction passe ina-
perçue, la douleur manque entièrement, la trop grande laxité
du col de l'utérus permet quelquefois une dilatation rapide et
sans effort, mais c'est là une question de degré,; pour que le
foetus soit expulsé, il faut nécessairement que la cavité qui le
contient se rétrécisse et que le col s'entr'ouvre. Ce n'est que par la
— 6 —
contraction que ce résultat peut être obtenu ; son intensité et sa
durée varient extrêmement, elle peut se prolonger durant plusieurs
jours, avec des douleurs intolérables, ou se manifester à peine,
sans occasionner la moindre souffrance. Dans ce cas, l'avortement
sembte ne se faire que sous l'influence des muscles abdominaux;
mais cependant, pour que ces derniers aient une action efficace, il
faut que déjà des contractions se soient sourdement établies pour
dilater le col de l'utérus. Je retrouve dans mes noies une obser-
vation remarquable, danslaquelle la contraction a passé inaperçue,
l'avortement s'élant effectué sans la moindre douleur.
La femme C... est enceinte de six mois et demi environ, elle
est très-lymphatique, peu impressionnable, âgée de 30 ans. Elle
a eu déjà deux grossesses normales.
Le 25 juin 1860, sans cause bien connue, une hémorrhagie
utérine violente se déclare. Après cette première éruption, la
perle de sang diminué un peu, mais continue cependant jusqu'au
jeudi soir, c'est-à-dire pendant cinq jours. En ce moment, elle
était presque insignifiante, lorsque cette femme, d'une intelli-
gence bornée, se livre lout à coup, à propos d'un fait de peu
d'importance, à une hilarité folle ; et sous l'influence des mouve-
ments saccadés du diaphragme et des muscles abdominaux, un
corps ovoïde, représentant l'oeuf en entier, est chassé sans dou-
leur à travers la vulve.
Dans ce cas, l'hémorrhagie a primitivement décollé loul l'oeuf,
retenu par des liens très-lâches ; la dilatation du col s'est faite
en même temps, au moyen de quelques contractions non dou-
loureuses, et, tout étant ainsi préparé, un effort violent, qui a ré-
tréci brusquement la cavité abdominale, a pu chasser au dehors
le produit de la conception.
2° Il suffit de connaître d'une manière même imparfaite les
rapports de. l'oeuf et de l'utérus pendant les premiers mois de la
grossesse, pour comprendre que, dans l'avortement, l'hémorrha-
gie est inévitable. Elle a lieu avec d'autant plus de facilité que
la gestation est moins avancée, les relations vasculaires de
l'oeuf étant très-étendues au premier âge du développement.
— 7 —
Plus tard, le champ de l'hémorrhagie se circonscrit, mais la
perte de sang ne peut jamais êire complètement évitée.
3° La mort du foetus est encore un des phénomènes constitu-
tifs dé l'avortement, ou sa conséquence. Lorsque l'embryon est
frappé de mort, la grossesse s'interrompt dans sa marche, et après
un laps de temps extrêmement variable l'expulsion a lieu. D'au-
tres fois le foetus est chassé de l'utérus encore vivant, mais il ne
tarde pas à succomber toutes les fois qu'il n'a pas atteint le
terme de sept moisaccomplis.—Laruplure de i'amnios se retrouve
quelquefois, surtout dans les avortements appartenant à une
époque avancée de la grossesse. Celle membrane, pressée de tous
côtés, peut faire hernie à travers le col de l'utérus et céder dans un
point; si elle résiste, l'oeuf est expulsé ayant conservé toute son
intégrité. Enfin, sous l'influence d'actions de nature diverse, les
membranes peuvent être déchirées, et dans ce cas les autres
phénomènes de l'avortement ne lardent pas à suivre ce premier
accident. Cette rupture ne fait donc pas nécessairement parliede
tous les avortements, mais elle doit être considérée comme un
des éléments constitutifs de quelques cas exceptionnels.
Il est donc incontestable que l'hémorrhagie, la contraction,
ia mort du foetus, font partie intégrante de l'avortement, qu'ils le
constituent et ne peuvent jamais manquer ; dans quelques cas, il
faut ajouter la rupture de I'amnios. Il s'agit maintenant d'établir
l'importance relative de chacun de ces éléments et leur ordre
d'apparition.
B. Lorsqu'on a occasion d'étudier là marche de quelques; aypr;-
tements, on constate, sans même recourir à une analyse bien
minutieuse, que le début de l'accident n'est pas toujours le même.
Habituellement la scène commencé par des douleurs ; utérines,
indices de la contraction ; souvent apparaît une hémorrriagie
subite; quelquefois, enfin, on retrouve d'abord la rupture de l'am-
nios, ou bien on reconnaît la mort du foetus comme phénomène
antécédent. Par conséquent, l'observationipermet d'établir que
lo^Ug^neTàerit. a pour point de départ, .pour: phénomène ini-
jMixw*Ws^^Menis que nous venons de: signaler rl'hêmor-
rhagie, la contraction, la rupture de I'amnios, oulamortdu foetus.
Chacun d'eux entraîne à sa suite le développement des autres,
et est suivi de l'expulsion. Ainsi la contraction commence; après
elle surviennent l'hémorrhagie, la déchirure de l'oeuf, la sortie du
foetus, sa mort consécutive.—L'hémorrhagie apparaît, la con-
traction en est la conséquence , celle-ci augmente le décollement
de l'oeuf et la perte du sang, et en définitive elle est suivie de la
sortie de l'embryon et de ses membranes en état d'intégrité ou
après déchirure prèalablede l'oeuf.—Enfin, la rupture de I'amnios
ou la mort du foetus sont le point de départ de tous les accidents;
l'hémorrhagie et la contraction utérine en sont la suite obligée.
Parmi ces causes immédiates de l'avortement, l'hémorrhagie et
la contraction peuvent quelquefois être conjurées par un traitement
approprié ou par les seules ressources de la nature , et dans ce
cas l'acte pathologique est enrayé dans sa marche. Au contraire,
dès que la mort du foetus est produite, ou dès que I'amnios est
rompu, le résultat est inévitable. L'expulsion peut se faire à une
époque plus ou moins éloignée , mais elle en est la conséquence
forcée, à moins que l'oeuf ne subisse des changements qui font
disparaître les traces de la grossesse dans des transformations
toutes pathologiques.
Ainsi : contraction, phénomèneiniliai ;hémorrhagie, phénomène
initial; altération spéciale de l'oeuf et mort du foetus, phénomènes
initiaux, tels sont les trois ordres d'accidents, points de départ de
tout avortement. Ce sont autant d'états pathologiques, manifes-
tation de causes multiples éloignées, qui par leur intermédiaire
aboutissent en définitive à l'avortement. Il arrive quelquefois que
l'observation ne permet pas de remonter jusqu'à ces causes, et que
l'on se trouve seulement en présence des accidents constitutifs du
travail qui précède l'expulsion du foetus.
Il n'est pas nécessaire d'insister longuement, pour démontrer
que ce sont là des faits de nature pathologique. Personne ne le
contestera pour les hémorrhagies ni pour les altérations de l'oeuf.
Pour ce qui est de la contraction, elle se retrouve, il est vrai,
dans l'accouchement, et elle est, lorsque la fonction s'exécute
avec régularité, toute physiologique. Ici, au contraire, la cause,
— 9 —
le moment, d'apparition , le mode d'intensité, le but et l'effet,
tout concourt à démontrer la nature de cet état pathologique.
Ainsi, l'avortement est l'ensemble de divers états morbides se
développant successivement dans un ordre variable et amenant
en définitive l'expulsion du foetus. Pour étudier sa pathogénie, il
ne faut donc point, comme on l'a fait jusqu'ici, présenter un ta-
bleau des causes de l'avortement en général ; mais il est indis-
pensable d'analyser les phénomènes de l'accident, de remonter au
fait initial qui tient tous les autres sous sa dépendance, et de
mettre en rapport les causes avec ce point de départ. Nous avons
déjà dit que ce fait initial pouvait être alternativement l'hémor-
rhagie, la contraction utérine, la rupture de I'amnios et la mort du
foetus. Nous aurons donc à étudier les causes de ces divers phéno-
mènes, et nous pouvons les ranger sous les trois groupes suivants :
ior groupe. — De la conlractioa utérine considérée comme
phénomène initial de l'avortement et de ses causes ;
2e De l'hémorrhagie considérée comme phénomène initial
de l'avortement et de ses causes ;
3e Des altérations de l'oeuf ( rupture de I'amnios et mort du
foetus) considérées comme phénomène initial d'avortement et
de leurs causes.
Telles sont les trois divisions dont nous avons à nous occuper;
très-éloignées les unes des autres à leur point de départ, elles
vienent converger toutes vers un but unique, l'expulsion du foetus.
1er GROUPE. — De la contraction utérine considérée comme
phénomène initial de l'avortement, et de ses causes. —La con-
traction est la mise en jeu de la cpntraclililé, propriété inhérente
au tissu musculaire. L'utérus en état de gestation est abondam-
ment pourvu de ce tissu, il est donc contractile. Cette propriété
est d'autant plus accentuée que la gestation est plus avancée.
La contraclilité dans les muscles de la vie organique n'est point
soumise à l'empire de la volonté; pour se manifester, elle a
besoin de l'intermédiaire d'une autre propriété de tissus, l'irrita-
bilité. Celle-ci se développe à l'occasion d'actions, portées direc-
tement sur l'utérus, indirectement sur le col de l'organe, trans-
— 10 —
mises au moyen des nerfs sensitifs céphalo-rachidiens, ou par. les
fibres du grand sympathique. II est remarquable que les muscles
de l'utérus, comme tous ceux qui appartiennent aux fondions
organiques, ne répondent que très-lentement aux excitations, à
moins que déjà leur contractilité ne soit en jeu. Ainsi, une irri-
tation quelconque n'éveille leur réaction qu'après un temps assez
long, et lorsque déjà plusieurs heures se sont écoulées. Si, au
contraire, la contractilité est en activité, il suffit d'une provoca-
tion presque insignifiante pour qu'aussitôt apparaissent douleur
et contraction.
L'utérus est encore doué d'extensibilité; ce n'est point, comme
la contractilité, une propriété de tissus, mais plutôt un étal tout
à fait passif. L'extensibilité ne se manifeste que lorsqu'une action
directe dilate le corps de l'utérus, et que la contractilité et l'irri-
tabilité sont momentanément diminuées ou anéanties.
L'utérus est donc irritable et contractile d'autant plus que la
grossesse se développe davantage, ce qui autoriserait à conclure
que si l'avortement ne se faisait que par celte seule action, il se-
rait beaucoup plus fréquent à la fin delà gestation qu'au débuL
De plus, l'utérus est extensible dans une certaine mesure, mais
d'une manière tout à fait passive.
Sa structure est la première cause à signaler. Elle doit être
classée au nombre des prédisposantes.
Le tableau suivant donnera une idée de l'ensemble des causes
de l'avortement reconnaissant pour phénomène initial la contrac-
tion utérine.
TABLEAU des causes de la contraction utérine considérée comme
phénomène initial de l'avortement.
SPhysiologiq. | Structure de l'utérus.
Pathol i iIrritabilité spéciale.
a ""^" ( Altération de l'organe par des cicatrices.
g>wl l'Age de la femme.
'1-11 /Physiologiq. ÉP°q«e de la grossesse.
;g / l i Tempérament nerveux.
e.\ Générales.) A Profession.
) ! ■ . / A • f Circonstances
Palh , . Imtab'llte 8«- AcqU1Se> anti-hygiéniq.
VPathologiq. I nérale. ( Innée.
\. Hérédité.
— M —
ÎLésion organique.
/Incision.
I Cautérisation.
\ Pression sur le col d'une
... . • ) partie foetale.
Action physiq.< m r - f
v s ^ j Tamponnement.
I Douches.
r Dilatation.
vÉlectricité.
/Décollement des membranes.
[ Irritation directe.
1 Énorme développement de l'oeuf.
0 „ ., ) Développement insuffisant de tissu.
Sur 1 utérus.< m *T.
(Traumatisme.
I /Déplacements. .
\ États morbides! Version.
\ locaux. j Flexions.
\,Métrite.
En dehors de (Adnerences et inflammation des parties
l'utérus. „ environnantes.
' V Bassin vicié.
/Émotion morale.
t /Asphyxie.
/Physiologiq.] ' (Diarrhée.
États morbides Dysenterie.
V aigus. Catarrhe.
\ I Pneumonie.
1 1 Fièvre éruptive.
1 \ Fièvre intermittente.
I /Rhumatisme.
] [ Constipation opiniâtre.
Générales./ \ Hémorrhoïdes.
JPathologiq. jÉtats morbides) Hystérie.
i. I chroniques. JÉpilepsie.
f / Chorée.
I [ Vomissements.
\phthisie.
i Seigle ergoté.
Pédiluves.
Sangsues.
Saignées.
Telles sont les causes de la contraction utérine; facilement le
nombre pourrait en être augmenté, sans qu'il fût nécessaire de
rien changer aux parties constituantes de ce tableau, Je les divise
en prédisposantes et en déterminantes. Les premières sont les
— 12 —
conditions favorables de la contraction , elles ont habituellement
besoin d'une détermination pour que les autres phénomènes se
produisent. Ce dernier rôle est assigné aux causes dites détermi-
nantes. Les 1 deux actions se combinent, se compensent et se
complètent. Avec une prédisposition très-accentuée, la moindre
provocation suffit pour faire éclater l'acte morbide; au contraire,
avec une provocation très-active, la cause prédisposante est à peu
près inutile pour que la contractilité soit mise en jeu. Cependant
il est une catégorie de moyens que l'on a désignés sous le nom
d'aborlifs, qui peuvent agir en dehors de toute prédisposition.
Leur action est toujours suivie de contraction, mais celle-ci se
produit avec plus ou moins de facilité et surtout plus ou moins
de rapidité, suivant les conditions dans lesquelles se trouve la
femme en état de gestation.
Un mot sur chacune des causes que nous venons de signaler.
CAUSES PRÉDISPOSANTES. 1° Structure.—Des détails suffisants
ont été donnés au paragraphe précédent, en étudiant les propriétés
de l'utérus.
2° Irritabilité spéciale et locale. — L'irritabilité et la con-
tractilité du tissu musculaire peuvent être portées très-loin , et
augmenter au point de constituer un véritable étal morbide. C'est
habituellement chez les jeunes femmes que l'on retrouve cette
susceptibilité. La moindre occasion suffit alors pour provoquer
ces contractions , souvent suivies d'un résultat funeste. L'obser-
vation si connue rapportée par de Lamothe , en est un des exem-
ples les plus concluants. On y reconnaît en même temps l'action
de la cause prédisposante dans une certaine mesure, et celle de
la cause déterminante.
Une jeune femme devient deux fois enceinte, et deux fois
elle avorte, d'abord au cinquième mois , puis au sixième. Plus
tard, elle accouche à terme trois fois de suite. De nouveau en-
ceinte, elle avorte au sixième mois, mais celte fois après une
grossesse gémellaire. Enfin, une dernière fois la gestation par-
court normalement ses périodes. Toujours l'enfant expulsé était
— a -
vivant; une seule fois l'auteur a oublié de mentionner son état.
Il s'agit bien évidemment, ici, d'un utérus qui, par suite de
son irritabilité, ne peut se laisser suffisamment dilater du pre-
mier coup. Cependant, à la troisième grossesse , la propriété de
tissu a été modifiée, l'accouchement s'est fait à terme; il a fallu,
dès-lors, une action déterminante plus énergique, pour que la
contractilité fût de nouveau mise en jeu. Une grossesse gémellaire
étant survenue, l'utérus a eu à subir une ampliation exagérée, et
sa contractilité s'est de nouveau manifestée avant le terme de la
gestation.
3° Altération de l'organe par des cicatrices. — La présence
de cicatrices étendues dans l'épaisseur de l'utérus est encore une
condition favorable à l'avortement. On sait que le tissu fibreux
ne se laisse point facilement distendre ; il doit donc s'opposer à
toute dilatation et favoriser ainsi l'avortement. Cependant, même
avec une disposition aussi fâcheuse, on trouve des grossesses
arrivées à terme sans accidents. La cicatrice, chez les femmes
ayant heureusement subi l'opération césarienne, est extrêmement
étendue ; elle occupe toute la hauteur du corps de l'utérus. Mal-
gré celle bride fibreuse, on voit des grossesses nouvelles survenir
et parcourir toutes leurs périodes. C'est pour des cas de ce genre
que MM. Sloltz, Killan, Praël, Lebleu, Merriman, ont eu à pra-
tiquer pour la seconde fois l'opération césarienne. Il faut alors
supposer que la cicatrice, tout en résistant, n'empêche pasTam-
pliation latérale des tissus utérins, que son action se borne à lui
faire subir un changement de forme, et qu'enfin aucune cause
déterminante suffisante n'a dû venir s'ajouter à celle que nous
venons d'indiquer.
4° Age de la femme. — Les femmes très-jeunes sont sujettes
à avorter, par la résistance et la rigidité de la fibre utérine, et
peut-être aussi parce que, l'activité fonctionnelle n'étant pas
encore parfaite, il peut y avoir un défaut de rapport entre le dé-
veloppement de l'utérus et celui du corps qui le contient. Par la
même raison, les femmes très-âgées sont prédisposées à la con^
traction'-, leur tissu ayant perdu une partie de sa souplesse et son
activité fonctionnelle ayant diminué.
Avec toutes ces circonstances défavorables, on observe des ac-
couchements parfaitement venus à terme. J'ai vu, il y a peu de
temps, une femme enceinte, à peine âgée de 14 ans révolus, dont
la grossesse n'a présenté aucune entrave. Dans la période opposée,
j'ai observé plusieurs fois aux environs de 45 ans des gestations
parfaitement régulières.
5° Époque de la grossesse. —Plus la gestation est avancée,
plus la fibre musculaire est développée, plus elle a de puissance
et d'activité. Cet aperçu tout rationnel est d'ailleurs confirmé par
ce fait, que les moyens aborlifs directs ou indirects réussissent
mieux à la période extrême qu'au début de la gestation. Dès-lors
l'avortement par contraction doit être plus fréquent dans la deu-
xième moitié de la gestation que dans là première.
6° Tempérament. — Ici se retrouve celte question tant con-
troversée des tempéraments, et qui ne devient une difficulté que
lorsqu'on recherche en même temps les causes delà contraction,
de l'hémorrhagie, de la mort du foetus, c'est-à-dire les causes de
l'avortement en général. Je n'ai à m'oceuper en ce moment que
du tempérament nerveux, qui me paraît être une condition favo-
rable pour l'action convulsive, dans quelque organe qu'elle ail
son siège d'élection. Cette irritabilité générale à laquelle sont sou-
mises les femmes à prédominance nerveuse, se localise de pré-
férence sur les parties dans lesquelles l'activité fonctionnelle
devient plus grande, et l'on conçoit que le tempérament soit ainsi,
directement ou indirectement, une prédisposition à la contraction
abortive.
7° Professions. — Certaines professions insalubres peuvent
prédisposer aux contractions utérines. Les femmes qui travaillent
dans les mines houillères ne respirent qu'un air considérablement
altéré, et sont exposées à une asphyxie lente ou subite qui agit,
comme nous le verrons plus tard, sur la contractilité. Ce sont
- 1B -
des faits tout exceptionnels, car dans l'état de grossesse les femmes
sont obligées d'abandonner ce genre de travail.
8" L'irritabilité générale, constituant un état morbide, doit
encore être signalée. Les femmes qui sont dans ces conditions sont
sujettes aux convulsions utérines, Leurs règles sont souvent dif-
ficiles et douloureuses. Des phénomènes nerveux éclatent à la
moindre occasion et peuvent retentir et se localiser sur l'utérus.
Cet état est primitif, inné, tenant à l'organisation mêmedusujel,
ou se développe à la suile de conditions anti-hygiéniques. Le
genre de vie peut avoir, en effet, une grande influence, en exagé-
rant les tendances morbides prédominantes, et quelquefois même
en en créant de nouvelles. C'est ainsi que les femmes qui mènent
une vie molle, oisive, qui laisse le champ libre à tous lès écarts,
de l'imagination, qui ajoutent à cela la lecture des romans, les
réunions et les bals, augmentent directement l'influence du sys-
tème nerveux. Ils lui donnent une prédominance d'autant plus
grande que la nutrition se fait mal et que, l'exercice venant à man-
quer, l'activité fonctionnelle du système sanguin et musculaire
diminue. Tout en signalant les habitudes de ce genre, je dois
ajouter que ce sont des faits exceptionnels, même dans les hautes
régions de la société, et qu'il faut se garder, à l'exemple de Gar-
dien, d'en faire l'apanage exclusif des habitants des villes. La
misère, les chagrins profonds, des impressions morales réitérées,
peuvent amener au même résultai.
9" L'hérédité peut jouer on rôle important. On conçoit très-
bien qu'une femme ayant une irritabilité morbide, transmette
cette même irritabilité, qui alors prend une activité telle qu'au-
cune grossesse ne peut venir à terme. L'hérédité peut se mani-
fester sous deux formes : ou bien en transmettant de la mère
aux enfants une irritabilité morbide générale, ou bien, simple-
ment par la transmission d'une aptitude toute locale de l'organe
utérin à se contracter.
Les causes déterminantes sont très-nombreuses. Elles n'ont
pas habituellemenl une action nécessaire ; elles sont simplement
_ 16 —
provocatrices, à des degrés de puissance différents. Cependant,
pour quelques-unes d'entre elles, l'action a une telle intensité
que l'effet la suit presque inévitablement.
1° Causes locales.—A. On sait que les actions ré[itèrèes sur le
col ont un retentissement sur le corps de l'utérus et le font entrer
en contraction. Cependant, les lésions organiques de cette partie,
qui devraient être une condition permanente de la mise en jeu de
la contractilité, sont parfaitement supportées, lors même qu'elles
envahissent toute l'épaisseur jusqu'à son orifice interne. Il n'est
pas rare de rencontrer des femmes atteintes de cancer du col
Utérin, arriver à terme. J'ai vu une malheureuse chez laquelle on
fut obligé de frayer un passage à l'enfant au milieu de fongosilés
carcinomateuses.—Le placenta inséré sur l'orifice interne du col,
: amenant dans ce point des mouvements fluxionnaires et des modi-
fications de tissu extrêmement importantes, né provoque pas des
contractions dans les deux premiers tiers de la grossesse, et ce n'est
que d'une manière indirecte et secondaire qu'elles s'établissent
dans les derniers mois. A plus forte raison les végétations, les
ulcérations, sont-elles habituellement bien tolérées, et ne devien-
nent occasion d'avortement que dans des cas exceptionnels '.
Les actions physiques sur le col déterminent plus facilement
des réactions du côté de l'utérus. Cet organe répond lentement
et ne se réveille qu'après des provocations multipliées. Les plus
puissantes ne sont pas celles qui semblent agir avec le plus d'é-
nergie. Le col paraît peu sensible à la douleur ; les incisions,
les cautérisations au fer rouge, l'application de la chaleur et du
froid, n'amènent pas aussi facilement des mouvements réflexes
que la simple pression ou la percussion, surtout si elles arri-
vent jusqu'à l'orifice interne.
La présence d'une partie foetale qui s'engage, dans le petit
bassin et entraîne au-devant d'elle |a partie sus-vaginale du col,
détermine des contractions réitérées. Seulement, comme il faut
pour cela que le foetus ait un développement considérable, c'est
une action qui ne se fait sentir qu'à la fin de la grossesse, et dès-
i Costilhes; Thèse de Paris, 1843) n° 163.
— 1.7 —
lors n'amène pas l'avorlemenl, mais plutôt raccouphement préma-
turé. —. Le tamponnement, mieux encore de simples injections
d'eau, agissant par la pression ou par la percussion, réveillent
d'une manière sûre la contractilité. Il suffit de quelques douches,
sur le col pour provoquer le travail; si l'injection est inlra-cer-
vicale, elle suscite une sensation de malaise indéfinissable. Elle
agit alors surtout sur l'orifice interne du col et en décollant les
membranes. — Enfin, je signalerai encore la dilatation par les
divers procédés mis en usage, l'emploi de ['électricité, dont l'ac-
tion n'est point parfaitement connue et déterminée 1.
C'est dans celte classe que doivent rentrer les rapprochements
sexuels réitérés. Ils peuvent avoir une action funeste sur la
grossesse. II y a, dans l'acte même, des pressions sur le col et jin
élat,d'excitabilité générale ; deux conditions réunies extrêmement
favorables à l'avortement.
B. Les actions même légères.exercées directement sur la sur-
face utérine, .de simples pressions, .suffisent pour développer la
contraclililé, — C'est sur ce fait qu'est fondé le procédé de l'ac-
couchement provoqué , suivi assez souvent en Angleterre et en
Hollande, au moyen d'une sonde introduite lentement entre les
membranes et la surface de l'utérus-
J'ai eu, il y a peu de temps, occasion de déterminer, par ce
procédé, l'avorteraient, dans un cas désespéré pour la mère et pour
l'enfant. Une sonde n° 9, munie d'un mandrin flexible, fut conduite
à travers: le col utérin; elle pénétra facilement à 15 centimètres de
la partie postérieure et latérale gauche de l'utérus. Il n'y eut ni
douleur, ni écoulementde liquideamniotique. L'hémorrhagie exis-
tait déjà, elle ne fut point augmentée, et, deux heures après, le
travail s'établissait avec régularité. Quelquefois la contractilité est
mise en jeu par des causes déterminantes qui semblent avoir une
très-grande puissance, et dont l'action devrait toujours être suivie
d'avortement. Tel est le développement eoçagêré de l'oeuf et du
1 jacquemier; Dict. encyclop. des sciences médic, tom. I, art. AVORTE-
MENT PROVOQUÉ, pag. 436 et suiv.,.. .,.'■"■
2 -
..... -u~ . , ■
prodmVàrrivant à un énorme volume ;màïs telles sont aussi lès
ressourcés de la nature pour assurer"là pèrpèluité de l'espèce que,
malgré ces conditions défavorables, beâuéoùp de grossesses arri-
Vén'tà terme, ou dû nioins juiSqu'à ta îtniité de la viabilité. Pas-
sons èn/revuèlèVpYin:&^ faits de ce:gënré.
Grossesses géméllHins. — H estrare, dii'Pûzôs 1, quelè'sgroS-
sessès de deux èhfantsailiëhi a ternie; à causé'qudé.fàul de place
delà matrice qui, ne pbuVant'fôurnir à l'extension q.ûe lui feraient
faire les neuf 'mois révolus, "s'ouvre' par son on lice- et soulagé
pour ainsi dire toute sa 1 capacité, 'ërt ctïassàhl .dahsTe vide formé
par l'ouverture ce qui'a coutume de se présenter dans un travail
commencé. L'opinion de Puzds est vraie dans quelques cas, mais
il' est m'oins rare qu'il 'ne ' le dit de voir des grossesses gémellaires
arriver à terme et surtout sans avortemëritVS'pàMi (lié Vienne )
en cite 126 cas observés par lui, dans lesquels il n'y a eu aucun
avôrlëmènt; il ne parle pas 'd'accôùchémèrit prématuré. Lors
même que lés deux foetus dépassent en "poids et erï volume lés
limités ordinaires, la grossesse.peut sûi'vre toutes ses périodes 2.
, La nommée Joséphine âcçÔuc'ne1à1érméVn'i8â'lv,à'ilà','clîni-
que deParis, 'dé'de'ûx èufârils, dont l'un pesait 3,'500 V'Kaûtre
3,400. Les placentas donnèrent! ërisènible 1,180; les éâuxOé
I'amnios, 1,000 ; et sans tenir -côinpfe de 'la'perte ! de; Sang, on
'arrive à 9,080,'ce qui représenté un cinquième oiïiïh siiièmëdû
"poids total d'une Temnië de moyenne stature; et un v61ûmë!'èqûi-
. valent qui a pu, saris accident,' se 1 logerdans la cavité àbtfômihàie.
'Lofsqûei'àvortémënt a liéû , il ne se fait pas riècessairèmëritpour
lés deux foetus ; quelquefois l'un d'eux:estexpulsé', ' i?àûtré'p!ôfir-
suit son développement.
Il en est de même'des :gVossess'ek^^ triples. Pl'usi'éhfs éxéhïplés
"authentiqués'prouvent qu'elles'peuvent pàrcdûfir toutes leurs pê-
""'r'iodes sans accidents'; La hôhlhïê May, d'aprêsM.fioùssët, aurait
accouèhê, àtermëîJ de 'trois erifarits,' pesant ensemble 8^740,
1 Traite d'accoûch'em.] pâg.190.
2 Gaz. hebdom., tom. VII, 1860, pag^ëo^'
- Ai =
c'est-à-dire atteignant chacun une limite un-peu supérieure à la
moyenne;', .,:,..;
. 4 plus forte raison, leyolximç excessif d'un foetus ne sera
pas une condition, d'un avorlemenl inévitable, : on trouve des
expulsions, à terme, d'enfants pesant 4 et 5 kilogrammes. De
Lamolhe prétend avoir reçu un foetus du poids de 17 livres, non
compris le. çrine et le cerveau; et M.Jacquqmj.er, tout en faisant
.observer que, ce sont des données approximatives, ajoute qu'on se-
rait dans l'erreur si l'on supposait que la pratique .conlempo-
rainene peulrien offrir de.semblable 2. .
Enfin, on peut trouver des foetus dont le volume est augmenté
par la présence de tumeurs, e^ d.ont l'évqlution se fait d'une ma-
nière, nprraale.
L'accumulation exagérée, des eaux de l'qmnios, lorsqu'elle
est portée trop loin, peut donner lieu à i'avortement. Pour çë|a il
faut que je'..liquide soiten entier contenu dans I'amnios; lorsqu'au
.contraire il se développe au dehors,,à diverses époques de la gros-
,sesse il s'établit un écoulement qui soulage l'utérus. Cet écou-
lement se reproduit fréquemment, comme si -'la sécrétion était
permanente; I'amnios reste intact, et au moment de l'accouche-
ment la poche des eaux se forme comme; d'habitude.
.... Le volume excessif de l'oeuf n'a donc point l'action qu'on
.pourrait lui supposer. Il est habituellement parfaitement toléré!,
et quoique, nous ne puissions constater .qu'à la fin de, la grossesse
l'énorme développement acquis par le foetus et ses enveloppes, on
comprend facilement que ces accroissements ne se font pas tout
d'un coup, mais queprimilivement le volume total a été propor-
tionnellement plus considérable qu'il ne l'est d'habitude, et que
.l'utérus a dû se prêter, fe le ^commencement d.e la grossesse, 'à
ces accroissements successifs. Mais si une cause prédisposante
existe, la contraction s'établit, et, i'avortement en est la consé-
quence.
L*augmentatipn insuffisante du fissu de i'w^rws.dok encore
1 Jourtii dèmédec: de Bordeaux,.&;octobre 4858, :
?nÇ(^,./(ei1do^.,'l860; ;no.540,et,p^v. . ; ., ,, ;.
— 20 —
être notée. Deux phénomènes, suivant Koelliker, concourent à
produire cette augmentation : l'accroissement de volume des
éléments muscûleux déjà existants; et la formation d'éléments
mûsculeux nouveaux qui semblent né plus se produire au-delà du
sixième mois. A cet accroissement correspond celui du tissu con-
jonctif qui les unit. Si l'Un ou l'autre de ces modes de produc-
tion vient à être troublé,.l'utérus peut ne plus être en proportion
avec le volume du produit, et celui-ci, devenu trop considérable,
amènera une réaction du côté de la matrice, et l'avortement se
fera par la mise en jeu de la contractilité.
C. Enfin, les actions traumàtiques 'portées sur l'utérus, les
coups, les chutes, les mouvements violents, les sauts, la danse,
les promenades ëri voiture, sont rarement des causes détermi-
nantes dé là mise en jeu de la contractilité ; elles agissent bien
plutôt en provoquant des hémorrhagies ou la mort du foetus.
Cependant, comme il existe quelques observations desquelles il
semble résulter que la contraction a été directement mise en éveil
sous l'influence de pareilles déterminations, on doit en tenir
compte.
La mèlriie aiguë, de même que la mélrile chronique, sont des
causes d'avortement. Les grossesses sont pénibles, laborieuses,
les accidents nerveux multipliés, et le plus souvent l'irritabilité
des parties enflammées amène des contractions douloureuses et
l'avortement.
\Jànléversion et la rétroversion ne peuvent être des causes
d'avortement, qu'autant que ces changements de position sont
permanents, ou que l'utérus est. tellement enclavé qu'il ne
peut s'élever au-dessus du détroit supérieur. Dans ces cas tout
exceptionnels, lorsque la' version est avec adhérence, l'organe,
maintenu forcément dans le petit bassin, n'a plus ï'ampliation
suffisante ; il réagit contre l'oeuf, et arrive un moment où, l'é-
quilibre n'existant plus entre le contenu et le contenant, l'un
expulse l'autre.
Les flexions sont habituellement corrigées par la grossesse ;
mais si elles ont lieu avec adhérences solides, elles peuvent'agir,
— 21 —
soit en enclavant l'utérus, soit en né lui permettant pas de se
développer graduellement, et dès-lors l'avortement se fait par le
mécanisme que nous venons d'indiquer.
L'abaissement de l'utérus n'empêche pas la grossesse de
suivre ses périodes. Cazeaux ' en cite un fait extrêmement cu-
rieux. Une femme est devenue trois fois enceinte, et pendant
toute sa grossesse le col a fait saillie complète à l'extérieur. La
gestation n'a pas été entravée pour cela pendant deux fois. La
troisième fois, une sage-femme a voulu réduire Cette hernie et
a appliqué Un pessaire: le huitième jour il y a eu avortement.
D: L'inflammation des parties environnantes en dehors de l'u-
térus, elles adhérences qui en sont la conséquence, sont une des
causes fréquentes de la contraction. Elles ont été signalées par
Mrae Boivin 2, qui en exagère l'influence mécanique. D'après elle, .
ces adhérences agissent enopposantun obstacle au développement
complet et régulier de l'utérus ; cet auteur ne tient aucun compte
du travail inflammatoire qui se trouve en activité ou en puissance
au pourtour de l'organe. Mme Boivin peut avoir raison pour les cas
dans lesquels le travail inflammatoire est côrhplètementéteint; mais
combien y a-t-il de cas de ce genre 3? L'inflammation péri-utérine
est une maladie extrêmement commune, et la contraction, cause
d'avortement, survient plus souvent à l'occasion de Tinflamma-
• tion, que par suite des adhérences aux parties voisines, adhérences
qui peuvent céder ou qui n'empêchent pas des, parties environ-
nantes très-mobiles d'être entraînées avec l'utérus, à mesure
qu'il se développe.
Les rétrécissements du bassin n'ont pas une grande importance
sous le rapport de l'avortement, à moins que le rétrécissement ne
soit extrême et ne porte surtout sur le détroit supérieur. Dans ce
cas, l'utérus peut être enclavé, et la contraction chasse bientôt le
produit, devenu trop volumineux. D'autres fois la matrice par-
1 Traité d'accouchem., pag. 343.
2 Recherches sur une des causes fréquentes et les moins connues d'avorté-:
ment. , .
3"Àran; Leçons cliniques sûr les maladies de l'utérus, pag. 717.
— 22 —
vient,à.sortir djUpçtit bassin; mais si la femme est raehitique, la
cavité, ab,domjna!!e trop petite, la libre ampjiation dej'orgaine ne
peut se faire, et il en résulte des accouchements prématurés. Mal-
gré tout, la grossesse est souvent normale, et on en. a malheuse-
ment une preuve trop réitérée, dans les nombreuses opérations
césariennes ou dans les céphalolripsies: dont ces rétrécissements
deviennent l'occasion. ......
, 2° Causes génémles.--A.Vne émotion morale, très-vive peut
amener l'avortement, en provoquant des contractions utérines.
. 2?. Parmi les états morbides aigus, un bien petitnombre ont un
retentissement sur l'utérus ;; la diarrhée et surtout la dysenterie
amènent dés contractions, pareffels réflexes, él peuvent ainsi être
une occasion d'avortement. Le catarrhe, la pneumonie, lès fièvres
éruptives avec convulsion, ne provoquent que bien rarement les
efforts contractiles de l'organe utérin. Dans la période de con-
centration de la fièvre intermittente, quelquefois la matrice entre
fin contraction. ...••<
; L'asphyxie a une action incontestable. M. Brown-Séquard a
vu se manifester la contraction chez des lapines pleines, pendant
la compression de la trachée. Les anesthésiques, élher et chloro-
forme, ont pour premier effet analogue à celui de l'asphyxie,
.l'excitabilité de tout le système, qui se traduit parles contractions-
des muscles de la vie animale, et plus tard par ceux de la vie
organique. L'inspiration de l'acide carbonique donne les mêmes
résultats. Mais pour que l'avortement s'effectue dans ces cpndilipns,
il faut des prédispositions très-acçentuées, car l'excitabilité n'est
qu'un état transitoire suivi bientôt de l'affaissement de tout le
'système , et de la mort si l'asphyxie est prolongée ; si, au con-
traire e|le n'est que temporaire, tout rentre dansl'ordre..
C. Dans les états chroniques, on doit surtout signaler le rhu-
matisme localisé sur l'utérus, la constipation opiniâtre et la pré-
sence des hémorrhoïdes. Les maladies convulsives, qui semblent
au premier a^OT^..devoir fréquemment agir sur Ja contraçjlilité,
— 25 -
n'ont au contraire 'qu'une action extrêmement restreintes 'bien
des m'aides affectées d'hystérie, de chorée, d'épilepsië, arrivent
à terme, malgré là fréquence réitérée des convulsions. Au resté,
celle-ci ri'altéignëht pas" les muscles des systèmes organiques;
qui, au milieu du désordre de l'économie, continuent à remplir
les fonctions''indispensables à la vie , et lorsque ràvorternént a
fieu; c'est 'hàbituéilërnent par un autre mécanisme que celui ides
contractions. - ■'■■■■ : :■.■■■:.:■:■
La phthisie n'a que peu: d'action-sur la contraction; Celle-ci
pèut'se développer à la suite d'efforts de toux violents; il-eh est
de même des vomissements, mais ce sont des cas tout à fait
excèplionûels.
D. Les moyens abortifs généraux produisantféellemeritlacon-
traction sont extrêmement rares ; on a mis dans celte classe, la
rue, l'if, la sabine, le seigle ergoté.
Le seigle ergbtèesi la seule substance abortive connue /en* ce
. sens que lui seul agit primitivement sûr la contractilité., Les autres
moyens, tels que la rue, la sabine, l'if, ne détermineftt l'avorte-
ment que par un empoisonnement préalable qui porte d'abord
son action sur la mère, el consécutivement sur le foetus, détermi-
nant la mort de celui-ci, et comme conséquence son expulsion.
Mais celle action de l'ergot est extrêmement limitée, elle ne se
manifeste que lorsque déjà la contractilité est en éveil. C'est un
bon moyen d'activer un avorlement, mais qui n'a presque plus
d'action pour déterminer à lui seul le travail. Ce sont les conclu-
sions auxquelles arrive le docteur Millet, dans son mémoire cou-
ronné par l'Académie 4. Des avortements déjà commencés ont été
rapidement terminés par l'ingestion d'une petite quantité d'ergot;
mais bon nombre de femmes en on£ pris de fortes doses dans le
but de se faire avorter, et n'ont pas réussi. C'est aussi l'opinion
de Chailly, Danyau, et celle à laquelle se rallie M, Tardieudans
son étude médico-légale sur l'avortement.
1 Du seigle ergoté considéré sous les rapports physiologique, obstétrical, et
de l'hygiène publique. (Mémoires de l'Acad. de médecine, 1854, tom. XVIII,
pag. 177.
Cependant on ne doit pas admettre cette opinion comme abso-
lue, surtout s'il s'agit d'une grossesse très-avancée. C'est ainsi que
Millet cite une observation du docteur Ramsbotham, dans laquelle
l'accouchement au huitième mois a été déterminé par l'usage
seul du seigle ergoté.
A des doses très-élevées ou longtemps continuées, l'ergot n'a
pas une action plus énergique. M. Patterson a fait prendre impu-
nément à une femme plus de 100 grammes de ce médicament,
dans l'espace de quelques jours, sans obtenir plus de résultais.
Enfin, dans les épidémies d'ergotisme qui envahissent tout un
pays, on constate la rareté des avortements.
Les bains de pieds, ['application de sangsues, la saignée,
ont quelquefois une action aborlive ; mais rarement ces moyens
peuvent déterminer la contraction.
Telles sont à peu près toutes les causes de quelque importance
de l'avortement, ayant pour phénomène initial la contraction
utérine. Le même travail doit être fait pour les hémorrhagies et
pour les altérations de l'oeuf. Ce sera l'objet des paragraphes
suivants.
25 —
II.
De l'hémorrhagie considérée comme phénomène initial
de l'avortement et de ses causes.
Dans le chapitre précédent, le mot avorlement a souvent servi à
désigner l'expulsion du foetus après le septième mois. Ce lan-
gage n'est pas en rapport avec les idées reçues. On ne donne en
effet le nom d'avortement qu'à la sortie de l'oeuf avant le terme de
la viabilité, et on réserve celui d'accouchement prématuré au travail
qui s'établit après cette époque. Il me serait facile de prouver que
ces distinctions, utiles à certains points de vue, ne sont pas cepen-
dant assez radicales pour nécessiter l'emploi de mots différents des-
tinés, en somme, à désigner des phénomènes identiques. Mais
comme ce n'est point ici le lieu de m'égarer dans des discussions
hors de propos, il doit me suffire , pour éviter toute équivoque ,
d'établir que, pour moi, l'expulsion du foetus déterminée par une
influence pathologique est un avortement, quelle que soit l'époque
de la grossesse. Cette explication donnée, je reprends l'étude élio-
logique. .
Les conditions physiologiques dans lesquelles se trouve l'uté-
rus en état de gestation, développent le système vasculaire et
amènent la formation d'une circulation complètement nouvelle.
Dès que l'oeuf fécondé a touché la paroi utérine, la muqueuse
fortement injectée s'élève tout autour de lui, forme une mem-
brane enveloppante (caduque réfléchie), dans laquelle des
vaisseaux nombreux se creusent de larges sillons mis en contact
avec les villositès du chorion foetal. En même temps, toute la
portion utérine libre (caduque directe), séparée de la réfléchie,
conserve sa vascularité, qui bientôt s'exagère, de sorte que l'oeuf
3
— 26 —
est entouré d'un premier cercle vasculaire dans la muqueuse
réfléchie, et d'un second dans la muqueuse directe. Ces deux
circulations sont séparées presque en entier l'une de l'autre ; elles
n'ont de contact que dans le lieu d'où s'est élevé comme un godet
la muqueuse réfléchie , là-même où doit se développer le pla-
centa. Plus tard , la vascularité de ces deux enveloppes dimi-
nue successivement ; la muqueuse directe et la réfléchie devien-
nent anhyste. La première se sépare de l'utérus; au-dessous d'elle
se fait un travail d'élimination, une nouvelle membrane eficore
peu épaisse s'organise et recouvre la paroi utérine; la caduque di-
recteet la caduque réfléchie, réduites à peu d'épaisseur, se mettent
alors en contact et font partie des enveloppes de l'oeuf. En ce
moment, vers la fin du troisième mois ou dans lé quatrième 7 la
circulation se'concentré dànsleplacenta, qui se développent de-
vient définitivement la seule partie par oùse fait la nutrition dû
foetus.' " ■ ■■.-■:;-< :;::;''' •' ■'■• '■■' ■" '' '"'; ,J| ; ■
En résumé, pendant les trois premiers mois, nous trouvons
au point de contactée' l'oeuf avec la paroi utérine, 1 ûneuvascu-
larisatiort abondante qui se divisé, pour suivre les deux feuillets
de la muqueuse, l'un enveloppant l'oeuf, l'autre suivant la" paroi
utérine. Plus tard, les vaisseaux de ces deux prolongërnënls dis-'
paraissent; la circulation se concentré dans une partie qui devient
le placenta, et l'oeuf n'a plus dembyensde nutrition que par ce
seul point adhérent, qui le met en relation" avec la'circulation
maternelle: ! - ; •-'" "r " '
L'hémorrhagie, dans les trois premiers mois, se fait par cha-
cune de ces parties, mais elle n'est pas toujours également'caùse
d'avortement." " "' ' ' '''""'"
La muqueuse directe peut fournir du sang par sa surface
libre , sans que la'grossesse èh soit directement't'roùbrée , pourvu'
que ce sang soit régulièrement évacué, qu'il ne forme pas 1 de'
caillots dans l'intérieur de là cavité. C'est ainsi que certaines
femmes conservent sans inconvénient leurs règles pendant lès"
premiers mois de la gestation. L'hémorrhagie a lieu par cette sur-
face; elle n'empêche pas le développementde l'utérus, ni celui
de l'oeuf.- ; - ' "''' "" """! ' ' '"' " """
— 27 —
L'épanchemënt sanguin peut se faire encore par la portion
libre de la muqueuse réfléchie. Ici la grossesse n'est point encore
entravée, mais la nutrition dû foetus peut en souffrir. Enfin,
elle a'quelquefois lieu par la surface de la même muqueuse
adhérente aux villosités choriales. Le sang s'épanche dans l'in-
térieur dé l'oeuf, et il est évident qu'à un âge peu avancé, à
la suite d'un pareil accident, l'embryon peut périr et l'avorte-
ment en être la conséquence; mais cette cause rentre dans une
autre des catégories dont nous aurons à nous Occuper plus tard.
L'hémorrhagie peut encore se manifester sur là partie de
l'utérus située au-dessous de la couche muqueuse, entre cette der-
nière membrane et le tissu musculaire. Cet écoulement sanguin
est celui qui amène le plus souvent l'avortement, et sa facilité'
de production s'explique par les phénomènes physiologiques dont
nous avons déjà, en passant, signalé l'existence. Dès les pre-
miers temps de la grossesse, il y a entre la couche musculaire et
la muqueuse, un travail d'élimination qui soulève celte dernière
membrane, ramollit ses vaisseaux etfinit, en dernière'analyse, par
les oblitérer ; en même temps il se produit une nouvelle mu-
queuse; mais pour que tous ces phénomènes se soient accomplis,
il faut qu'il y ait dans ces parties phlogosées une fluxion active qui
coïncide avec le ramollissement des vaisseaux non encore obli-
térés. Si, dans ces conditions, une cause pathologique de quelque
importance survient, l'hémorrhagie peut se produire avec facilité.
Le sang ne se fait pas immédiatement jour à l'extérieur, il s'ac-
cumule et décolle la membrane muqueuse ; sa présence excite et
provoque des contractions musculaires ; de nouvelles déchirures
s'opèrent, ainsi que de nouvelles contractions ; le décollement
marche de proche en proche, s'étend au placenta quand H'éxistè,
l'oeuf perd ses adhérences, et l'avortement se fait.' Cependant,
on peut comprendre, et cela arrive quelquefois, que le décolle-
ment s'arrête au niveau du point où l'oeuf est en contact avec
l'utérus, que la muqueuse se déchire tout autour, et que malgré
les hémorrhagies, malgré la sortie d'une portion de membrane, la
grossesse puisse continuer son développement.
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La nommée X nourrice depuis neuf mois dans une mai-
son de la ville, est régulièrement, menstruée. Elle reçoit la visite
de son mari, et déclare bientôt après qu'elle se croit enceinte. En
effet, les signes rationnels de la grossesse existent. Le nourrisson
ne souffre pas du nouvel état de sa nourrice ; on peut d'ailleurs
facilement l'alimenter, et on attend quelque temps encore pour le
priver des soins dévoués qui lui sont nécessaires.
Deux mois environ après le départ de son mari, celte femme
est prise d'hémorrhagie avec douleurs très-vives. Je constate un
commencement de travail. En examinant les caillots de sang
rendus, je reconnais la présence d'un débris considérable de mem-
brane'présentant tous les caractères de la muqueuse utérine. L'hé-
morrhagie s'arrête bientôt, la femme recouvre la santé, et j'ai la
persuasion d'avoir eu affaire à un avorlement dont le produit
expulsé a échappé à mes investigations. Mais, contrairement à mes
prévisions, la grossesse n'avait point élé interrompue. Elle a ré-
gulièrement marché, et au temps voulu un accouchement nor-
mal a eu lieu.
C'est là tout à fait une exception utile à signaler: la muqueuse
a dû se déchirer non-seulement de sa surface adhérente , mais
encore se détacher tout autour du tissu inter-utéro-placentaire.
Dans des cas de ce genre, l'ulérus reste dénudé, saignant ; le
moindre contact, même celui de l'oeuf, devrait habituellement
l'irriter et susciter des réactions amenant la contraction et l'avor-
tement. Après le quatrième mois, la muqueuse est détachée, il
y a une nouvelle membrane en voie de formation, et les accidents
de cette nature ne sont plus à craindre.
C'est ordinairement dans le placenta ou dans la partie de l'u-
térus destinée au développement de cet organe, que l'hémorrhagie
a lieu le plus fréquemment. La sortie du sang de ces vaisseaux
amène du décollement, delà réaction, des contractions et l'avor-
tement. Cependant tout épanchement sanguin placentaire n'est
pas suivi d'un pareil résultat ; il est donc nécessaire d'établir une
distinction entre l'hémorrhagie phénomène initial de l'avortement
et celle qui n'est qu'un accident delà grossesse.
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Le sang peut en effet s'épancher du côté du placenta foetal, ou
bien dans l'épaisseur de cet organe, ou dans la limite du système
foetal et maternel, c'est-à-dire dans l'intérieur des sinus. Dans
ces deux cas, l'hémorrhagie produit des troubles de diverse na-
ture ; mais si elle ne s'étend pas jusqu'à la surface de l'utérus,
elle n'exerce pas une action directe sur l'avortement. Enfin , elle
peut se former entre le tissu musculaire et la muqueuse utérine
devenue la trame du placenta maternel. Cette dernière hémor-
rhagie est habituellement précédée ou suivie de décollements
élendus, de réaction du côté de l'utérus, et, en dernière analyse,
d'avortement. L'organisation de la matrice en état de gestation
rend compté de la fréquence de ces hémorrhagies.
Au moment où là vascularisation s'est concentrée sur la partie '*-
qui doit devenir placenta, la muqueuse utérine s'est hypertro-
phiée dans ce point, s'est creusée d'anfractuosités, (sinus placen-
taire), dans lesquelles pénètrent les villosités choriales, et qui con-
stituent à proprement parler le placenta maternel. Par suite des
progrès de la vascularisation, le tissu étranger au développement
vasculaire s'atrophie et finit par disparaître, et il n'existe bientôt
plus que des vaisseaux du foetus et de la mère fortement juxta-
posés et séparés seulement par une couché extrêmement mince de
tissu cellulaire. Cet ensemble vasculaire est relié à l'utérus par des
canaux d'un calibre plus petit, communiquant avec les sinus uté-
rins. De sorte que des coupes successives et parallèles donneraient
l'organisation suivante : l°larges sinus utérins; 2° vaisseaux d'un
calibre plus petit à la surface interne de l'utérus ; 3° sinus pla-
centaire ; 4° villosités choriales.
D'après plusieurs auteurs, arrivéeàunecertainepériodedudéve-
loppement, une nouvelle muqueuse s'organise positivement derrière
le placenta maternel, comme sur tous les autres points de l'utérus;
seulement ce travail d'organisation respecte d'abord les vaisseaux
qui alimentent l'organe de la nutrition foetale et qui font com-
muniquer les sinus utérins avec les sinus placentaires. La tendance
à l'élimination, conséquence de celle production nouvelle, ne se
manifeste que vers la fin de la grossesse. A ce moment les adhé-
rences du placenta au tissu de l'utérus diminuent, les vaisseaux