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LA
PLEURÉSIE PURULENTE
ET
SON TRAITEMENT
FARIS. IMPRIMERIE DE E- MARTINET, HUE MI6B0S, S»
LA
KT
SON TRAITEMENT
PAR
h.î 1, O. MOUTARD-MARTIN
Médtrcin de l'hôpital Reaujon et du Ministère dus finances
F "~ " '•cT'' y Chevalier de la I-ég'ion d'honneur
//''!|^re*ï]ï»V^!l ancien président de la Société médicale des hôpitaux de Paria
-- ,—-^ Président de la Société d'hydrologie médicale
Membre de la Société de thérapeutique, de la Société anatmiiique, ete,? etc.
PARIS
ADRIEN DELAHAYE, LIBRAIRE-ÉDITEUR
PLACE DE L'ÉCOLE - DE - MÉDECINE
1872
Tous droits réservés
imNT-PROPOS
Depuis quelques années, aucune maladie n'a plus fixé
l'attention des praticiens et des corps savants que la
pleurésie et les opérations que comporte son traite-
ment. Il n'est pas d'années où la pleurésie séreuse et la
thoracocentèse ne fassent l'objet de nombreuses commu-
nications dans nos Sociétés médicales. Pendant long-
temps les indications et les contre-indications de l'opéra-
tion ont fait le principal objet des études des médecins,
et il est certain qu'en quelques années le champ des
indications s'est singulièrement élargi, et il est incon-
testable que, si aujourd'hui les opinions varient encore
un peu sur ce sujet, il n'y a plus, pour ainsi dire, que
des nuances qui séparent les praticiens, et à quelques
exceptions près, ils ne discutent plus guère que sur la
question de savoir si tout épanchement pleurétique est
MOUTARD-MARTIN. 1
2 AVANT-PROPOS.
j usticiablc de la thoracocentèse, ou bien s'il est encore des
cas où il faut attendre, et soumettre les malades au
traitement médical, avant d'avoir recours à l'opération.
De cet accord à peu près complet sur les indications
a pris naissance un autre ordre d'idées; et aujourd'hui
c'est vers le perfectionnement de l'appareil instrumental
que se portent tous les efforts et toutes les recherches.
De là ce nombre infini de trocarts de toutes formes et
de toutes dimensions, ces appareils aspirateurs, à vide
successif ou à vide préalable. Chacun de ces instru-
ments peut avoir ses avantages, mais leur multiplicité
même montre à quel degré l'opération de la thoracocen-
tèse est entrée dans le domaine de la pratique journa-
lière. Nous avons, nous aussi, apporté notre faible tribut
à cette question, par une étude particulière de la pleu-
résie et de la thoracocentèse, dont nous avons toujours
été l'un des plus fervents adeptes, comme en font foi de
nombreuses communications aux diverses Sociétés
savantes, les discussions auxquelles nous avons pris
part, et les leçons que nous avons faites et qui ont été
publiées.
Aujourd'hui, laissant de côté la pleurésie séreuse^
nous voulons traiter un sujet plus difficile, nous occuper
d'une forme de la pleurésie plus grave dans ses consé-
quences, dont le traitement exige une intervention sou-
AVANT-PROPOS. 3
vent plus énergique, mais sur laquelle on est moins
d'accord. Nous voulons parler de la pleurésie puru-
lente.
Notre but dans ce travail est de faire un exposé aussi
complet que possible de l'anatomie pathologique de la
pleurésie purulente, de son diagnostic, de sa marche, et
enfin de passer en revue les divers moyens de traitement
qui ont été proposés, d'en apprécier autant que possible
la valeur comparative.
Entreprendre un travail sur la pleurésie purulente et
son traitement, après le rapport si consciencieux, si
plein de sens pratique, présenté par M. Marrotte à la
Société médicale des hôpitaux sur la paracentèse du
v thorax, peut paraître quelque peu présomptueux ; mais
un grand nombre de faits qui ont été soumis à notre ob-
servation nous engagent à consigner ici le résultat de
nos études.
Nous ferons remarquer dès à présent que, dans ce
travail, nous ne parlerons pas des pleurésies purulentes
traumatiques. Nous n'avons pas l'expérience de ces faits,
et comme nous avons la prétention de ne parler que de
ce que nous avons vu et pu vérifier par nous-même,
nous laisserons de côté les pleurésies purulentes trau-
matiques dont la dernière guerre n'a fourni que de trop
nombreux exemples à ceux qui ont été à la tête de ser-
4 AVANT-PROPOS.
vices de chirurgie. C'est à eux à nous apprendre ce que
l'expérience leur a enseigné.
Ce travail était à peu près terminé lorsque la discus-
sion, pendante encore aujourd'hui, a été entamée à
l'Académie de médecine. Nous n'avons pas voulu nous
laisser influencer par cette discussion dans laquelle bien
des opinions contraires à nos idées et que nous croyons
absolument fausses, ont été soutenues avec une rare
énergie. Nous ne pouvons cependant laisser passer sans
protestation certaines allégations complètement con- ,
traires aux faits. Un éminent chirurgien qui a attaché
son nom à certaines méthodes opératoires qui resteront
dans la science, a soutenu ce fait que la déplétion rapide
de la poitrine soit par la thoracocentèse, soit par l'incision .
d'un espace intercostal pratiquée larga manu, était
une cause fréquente de mort subite, et, à ce sujet, il a
cité un aphorisme d'Hippocrate. Mais qui donc plus que
les médecins des hôpitaux de Paris, où la thoracocentèse
a pris naissance, où elle a grandi, où elle a fait son édu-
cation, où elle a acquis tous ses perfectionnements, qui
donc plus qu'eux est à même de savoir si les morts su-
bites sont fréquentes après la thoracocentèse? Que
M. Chassaignac consulte tous ses collègues médecins,
tous lui diront qu'ils ont été témoins de morts subites,
pour avoir retardé de nueloues heures une opération
à AVANT-PROPOS. 5
qu'ils voulaient pratiquer. Aucun ne lui dira avoir vu
la mort subite après l'opération. Que quelques rares
malades aient eu des congestions pulmonaires à la suite
de l'opération (et non des pneumonies), personne ne le
contestera; mais ces congestions pulmonaires sont sans
gravité, elles ne se produisent que lorsque l'épanche-
ment est très-abondant, et dans ces cas leur danger ne
peut être mis en parallèle avec celui de la mort subite
par abstention, et leur fréquence est moindre.
Encore un mot qui aurait pu trouver place dans le
courant de ce travail, s'il n'avait été sous presse.
M. Chassaignac a mis au défi de lui citer un seul cas
d'insuccès de drainage dans la pleurésie purulente; la
réponse serait trop facile; elle a été déjà faite en partie
dans la même séance de l'Académie par M. le professeur
Gosselin. Mais, pour tout médecin, il suffira de lui ré-
pondre : — « La pleurésie purulente est une maladie
tellement grave, qu'il est déjà bien beau de la guérir
quelquefois, sans avoir la prétention de la guérir tou-
jours. » D'ailleurs, qui donc mieux que M. Chassaignac
connaît le danger des vastes surfaces suppurantes? Et
comment veut-il que l'immense cavité pleurale suppu-
rante guérisse toujours, avec son drain, quand il n'est
pas certain de guérir toujours un modeste abcès
froid ?
6 AVANT-PROPOS. k
Que M. Chassaignac soit bien convaincu que je ne
suis influencé par aucune revendication de paternité
dans l'appréciation que je donne des divers moyens de
traitement de la pleurésie purulente; je n'ai rien inventé,
mais j'ai cherché à étudier sans parti pris, sans idée
préconçue, les faits que j'ai eus sous les yeux, et c'est le
résultat de cette étude consciencieuse que j'ai consigné
aussi brièvement que possible dans ce travail.
DE LA
CHAPITRE PREMIER
CONSIDÉRATIONS PRÉLIMINAIRES
On appelle pleurésie purulente cette forme d'inflam-
mation de la plèvre dans laquelle la membrane séreuse
sécrète du pus, au lieu de sécréter de la sérosité comme
dans les pleurésies simples, dites pleurésies séreuses.
On nomme empyème l'épanchement purulent con-
tenu dans la plèvre.
Une première question se présente à notre discus-
sion. La pleurésie purulente est-elle une maladie à
part, une maladie sui generisl ou bien est-elle une
simple transformation de la pleurésie séreuse, soit par
une augmentation dans l'intensité des phénomènes in-
flammatoires, soit par une modification de la sécrétion
de la membrane séreuse?
8 DE LA PLEURÉSIE PURULENTE.
Bilroth a prétendu que jamais l'épanchement pleu-
rétique n'était purulent d'emblée, et, suivant lui, ce
ne serait jamais qu'au bout de plusieurs jours qu'une
pleurésie deviendrait purulente. En voulant forcer un
peu les choses, on pourrait dire avec plus de raison que
toutes les pleurésies sont purulentes, que c'est unique-
ment une question de degré, puisque des recherches
de Laboulbène il résulte que tous les épanchements
séreux de la pleurésie contiennent des globules puru-
lents dès les premiers jours de leur existence. Mais, la
clinique n'admet pas cette confusion, et il faut main-
tenir une distinction bien tranchée entre les pleurésies
séreuses et les pleurésies purulentes. La marche de la
maladie, sa terminaison, son traitement, tout nécessite
cette distinction.
Dans un certain nombre de cas, la pleurésie peut être
purulente d'emblée ; au moins tout autorise à le penser,
car dans des autopsies de sujets, ayant eu des signes de
pleurésie quelques heures seulement avant la mort, on
a trouvé du pus dans la plèvre. Ainsi par exemple, chez
des femmes mortes en couches avec des phlébites sup-
purées, ainsi chez des individus atteints de fièvres pyo-
géniques; mais dans ces cas on a dit que l'on avait
affaire à de simples dépôts de pus presque sans phéno-
mènes inflammatoires, que ce n'étaient pas de véritables
pleurésies. A envisager les choses dans leur sens le plus
étroit, on peut dire que l'épanchement du pus est tou-
jours précédé par une période inflammatoire de plus ou
CONSIDÉRATIONS PRÉLIMINAIRES. 9
moins longue durée, mais il me paraît incontestable que
souvent le premier liquide épanché est du pus.
Le plus souvent, la pleurésie purulente succède à la
pleurésie séreuse, et le liquide, d'abord séreux et lim-
pide, devient louche, opalin, puis de plus en plus opaque
et purulent, parce que, après avoir sécrété de la séro-
sité, la plèvre ne sécrète plus que du pus, qui, se
mélangeant au liquide épanché, produit ces divers as-
pects.
CHAPITRE II
CAUSES
Les causes de la pleurésie purulente sont difficiles à
établir; les seules certaines sont les causes traumati-
ques; mais nous avons dit que nous ne nous en occu-
perions pas. Parlons pour mémoire des causes exté-
rieures, telles que abcès et phlegmons des parois thora-
ciques, carie des côtes, etc. Une cause certaine encore,
c'est la perforation d'une caverne pulmonaire dans la
cavité pleurale; le pus tuberculeux s'épanche dans la
plèvre, l'air y pénètre également, et comme on a dit,
à bon droit, que le pus engendre le pus, il se développe
une pleurésie purulente. Mais lorsqu'il n'existe pas de
lésion des parois thoraciques, lorsqu'il n'y a pas de fis-
tule pulmonaire, pourquoi une pleurésie est-elle puru-
lente? La réponse à cette question est difficile; cepen-
dant il existe quelques données dont il faut tenir
compte.
L'inflammation des membranes séreuses est fréquente
pendant le cours ou clans la convalescence des maladies
éruptives, rougeole et scarlatine surtout, et les pleuré-
CAUSES. 11
sies qui surviennent dans ces conditions sont fréquem-
ment purulentes. L'état puerpuéral prédispose égale-
ment aux inflammations purulentes des séreuses, et les
pleurésies des femmes en couches sont presque toutes
des pleurésies purulentes ; il en est de même des pleu-
résies qui se produisent chez les individus affectés de
quelque grand traumatisme, chez les gens qui ont été
surmenés et chez les ivrognes. Une santé débilitée par
des maladies antérieures, la convalescence de la fièvre
typhoïde, la constitution scrofuleuse, sont des causes de
pleurésie purulente, et cependant elle n'est pas fré-
quente chez les tuberculeux, lorsqu'il ne s'est pas fait
de rupture de cavernes.
Le sexe a une influence manifeste sur la fréquence des
pleurésies purulenles ; le nombre des femmes atteintes
de cette maladie est bien moindre que celui des hommes,
toutes les fois que la pleurésie purulente n'est pas le
résultat de la rupture d'une caverne tuberculeuse dans
la plèvre. Des relevés que j'ai faits dans les publications
périodiques, il résulterait que le nombre des femmes
atteintes n'est guère que de une contre cinq hommes.
La disproportion serait même plus grande encore d'après
les faits que j'ai observés. Elle serait de une conlre huit.
Mais lorsqu'une pleurésie séreuse existe depuis un
certain temps, qu'elle ne s'accompagne pas de sym-
ptômes graves, qu'elle tend même à se résorber, quelle
peut être la cause de sa transformation en pleurésie
purulente? Il est bien certain que le plus ordinairement
12 DE LA PLEURÉSIE PURULENTE.
la cause est impossible à trouver, mais il est incontes-
table que des imprudences commises peuvent produire
ce fâcheux résultat; une modification dans l'état
général du malade peut également amener cette trans-
formation.
La pénétration de l'air dans la plèvre affectée de
pleurésie peut-elle déterminer la purulence de l'épan-
chement? Cette question ne laissait aucun doute il y a
quelques années, et combien de fois n'avons-nous pas
vu accuser l'introduction de quelques bulles d'air clans
la plèvre pendant l'opération delà thoracocentèse d'avoir
produit ce résultat? Combien même n'avons-nous pas vu
de médecins qui, ayant pratiqué la thoracocentèse avec
toutes les précautions possibles, sont venus s'accuser
d'avoir peut-être laissé pénétrer de l'air dans la poi-
trine, puisque l'épanchement, séreux au moment de
l'opération, était devenu purulent? Aujourd'hui cette
question est à l'étude, et l'un de nos confrères des hô-
pitaux, M. Matice, convaincu que l'air ne peut avoir
aucune mauvaise influence, a eu le courage de prati-
quer, nombre de fois, la thoracocentèse en laissant péné-
trer l'air librement par la canule. De ses observations,
qui sont nombreuses déjà, résulterait ce fait, imprévu
pour beaucoup, que l'air, pénétrant librement dans la
plèvre pour y remplacer le liquide extrait, ne donnerait
jamais lieu à la purulence de la pleurésie, ne gênerait
en rien l'expansion pulmonaire à cause de sa résorption
rapide, et n'entraînerait aucun accident.
CAUSES. 13
Nous avons dû mentionner ces essais de M. Matice,
qui rassureraient bien des consciences si leur innocuité
était suffisamment démontrée. Quant à nous, nous n'ose-
rions pas, jusqu'à plus ample informé, adopter une
pratique qui ne peut offrir aucun avantage, si elle n'a
pas d'inconvénients. 11 est trop facile d'éviter une chance
d'accidents, pour s'y exposer volontairement, si minime
qu'elle soit.
CHAPITRE 111
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Dans l'anatomie pathologique de la pleurésie puru-
lente , nous avons à examiner le liquide épanché, les
différents détritus solides qu'il peut contenir, les fausses
membranes, la plèvre elle-même, le poumon, et enfin la
paroi thoracique.
Le liquide épanché est un liquide purulent. Je dis
liquide purulent, parce que, dans un grand nombre de
circonstances, c'est du pus mélangé avec une plus ou
moins grande quantité de sérosité. Quand on fait l'au-
topsie d'un individu mort de pleurésie purulente, ordi-
nairement on trouve du pus en nature, plus ou moins
fluide, présentant une coloration d'un jaune verdâtre,
ou quelquefois grisâtre. L'abondance du pus Varie à
l'infini, et l'on peut en trouver dans la plèvre depuis des
quantités très-minimes jusqu'à cinq litres et même six
litres clans quelques cas exceptionnels. Pour bien étudier
le liquide épanché et ses différentes variétés d'aspect, il
faut examiner le liquide que l'on extrait de la plèvre
sur le vivant dans les différentes opérations, et alors on
ANAT0MIE PATHOLOGIQUE. 15
peut le voir à tous les degrés de la purulence, depuis
le liquide séreux présentant une légère teinte opaline,
et dans lequel on reconnaît, au microscope, un grand
nombre de globules de pus, jusqu'au liquide épais, flo-
conneux, sortant difficilement par les canules qui ser-
vent à l'extraire. Ce sont des degrés dans la purulence
de l'épanchement; mais il ne faut pas y voir des degrés
clans la forme purulente de la maladie. Souvent, alors
qu'un épanchement est seulement opalin, la pleurésie
est aussi purulente que lorsque l'épanchement est en-
tièrement composé de pus ; seulement, dans le premier
cas, la plèvre ne sécrète du pus que depuis peu de jours,
et le pus sécrété se trouve mêlé avec la sérosité déjà
épanchée en plus ou moins grande quantité.— Souvent,
clans ces cas, lorsque par la thoracocentèse on a vidé la
plèvre de ce liquide séro-purulent, le liquide qui se
reproduit, et qu'on peut extraire au bout de quelques
jours, est composé de pus en nature.
Ces considérations sur l'anatomie pathologique du
liquide ne manquent pas d'importance au point de vue
clinique, car on a souvent accusé la thoracocentèse d'avoir
été cause de la transformation d'une pleurésie séreuse
simple en pleurésie purulente; Si l'on avait examiné
avec soin le liquide extrait par la première ponction, on
lui aurait reconnu un aspect un peu louche, et l'examen
microscopique y aurait fait reconnaître une grande
quantité de globules de pus. On aurait pu prédire alors,
presque à coup sûr, que le liquide qui devait se repro-
16 DE LA PLEURÉSIE PURULENTE.
duire serait du pus. Il y a déjà longtemps que j'ai ap-
pelé l'attention sur ce fait, dont l'observation attentive
permet d'exonérer la thoracocentèse d'un des méfaits
qu'on lui a souvent reprochés.
J'ai sous les yeux, dans ce moment même, un ma-
lade qui offre un bel exemple de cet état du liquide.
OBSERVATION PREMIÈRE
Le nommé Haute feuille, d'une très-bonne santé habi-
tuelle, fortement constitué, ne toussant pas, fut pris
tout à coup le mercredi 5 juin 1872, d'un violent frisson
avec point de côté à gauche, toux fréquente, oppres-
sion, et il entra, le vendredi 7, à l'hôpital Beaujon,
salle Saint-François, n° 14.
Le 8, à la visite, nous constatons une fièvre intense,
cent quarante pulsations, temp. 39°,k — Anxiété très-
grande, oppression extrême, respiration purement
diaphragmatique, toux fréquente, crachats muqueux,
blancs, aérés et transparents. — A la percussion, obscu-
rité du son à la partie inférieure du côté gauche, matité
au niveau de la fosse sous-épineuse. — Son de Skoda
sous la clavicule : état normal à droite. — A l'auscul-
tation, faiblesse de la respiration en arrière, souffle
tubaire et râles crépitants secs, dans la fosse sous-
épineuse. (Dix ventouses scarifiées, julep diacodé, pur-
gatif.)
ANAT0MIE PATHOLOGIQUE. 17
Le 9, même état (dix ventouses scarifiées).
Le 10, matité dans toute la hauteur en arrière, son de
Skoda en avant, pas de voussure de la poitrine. Le souffle
et les râles de la pneumonie sont masqués par un souffle
intense qui occupe toute la partie postérieure; la dyspnée
est moindre, quoique le malade ne respire que par le
diaphragme, les côtes restant immobiles, cent vingt pul-
sations (potion diurétique — teinture de scille et de di-
gitale).
Le 11, même état, même fièvre, — matité complète
en avant et en arrière, — voussure prononcée en avant.
Peu de déplacement du coeur; cependant la matité dé-
passe un peu le sternum à droite (purgatif, huile de
ricin, 15 gram. ; huile de croton tiglium, une goutte).
Le 12, même état; cent vingt pulsations, matité plus
complète, voussure augmentée, pulsations cardiaques
perçues à droite du sternum, souffle intense partout,
— tremblement de la voix sans égophonie bien nette,
— pas de vibrations thoraciques (thoracocentèse avec
l'aspirateur Dieulafoy).
Nous retirons dix-huit cents grammes d'un liquide
séreux, louche, très-légèrement opalin. Ce liquide, mis
en contact avec l'ammoniaque, devient filant à la ma-
nière du pus étendu d'eau. L'examen microscopique
dénote une grande quantité de globules blancs.
Pour nous, ce liquide séreux, mais un peu trouble, est
l'indice d'une pleurésie purulente, et la ponction pro-
chaine, qui est presque inévitable, nous donnera proba-
MOUTARD-MART1N.
18 DE LA PLEURÉSIE PURULENTE.
blement du pus en nature. La thoracocentèse est parfai-
tement innocente du pus qui va être sécrété, puisque
la plèvre en secrète déjà.
Le malade va sensiblement mieux pendant quelques
jours, la fièvre tombe et le pouls descend à 92 pulsations.
La respiration reparaît dans les parties inférieures, mais
il reste du souffle au sommet en arrière et en avant.
Le 17, il s'est reproduit du liquide en médiocre quan-
tité, le pouls est remonté à 104, et malgré le peu d'abon-
dance de l'épanchement, mais à cause de la nature du
liquide, je pratique une seconde thoracocentèse qui
ramène 500 grammes de sérosité très-purulente. —
Amélioration consécutive.
Ce matin, 27 juin, troisième thoracocentèse évacuant
environ 500 grammes de pus fluide contenant encore
beaucoup de sérosité.
Cette observation, dont nous ne connaissons encore
que les premiers actes, est remarquable par l'acuité
excessive de la maladie et par la rapidité de la produc-
tion du pus chez un sujet de bonne santé habituelle, et
fortement constitué.
Le pus contenu dans la plèvre est quelquefois peu
odorant, clans quelques cas il présente une odeur forte
comme lorsqu'une collection purulente existe au voisi^
nage d'une cavité contenant de l'air. D'autres fois il est
d'une horrible fétidité que l'on ne.peut comparer à rien
autre. Cette fétidité existe lorsqu'il s'est produit une
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 19
communication avec l'air extérieur, et que dans la cavité
pleurale se trouvent en même temps du pus et de l'air.
Le liquide épanché dans la plèvre, quel que soit son
aspect, n'existe pas seul dans la cavité pleurale. On y
trouve aussi des fausses membranes adhérentes tant à
la plèvre pariétale qu'à la plèvre pulmonaire. On y
trouve également des fausses membranes flottantes dans
le liquide purulent. Nous savons qu'il s'en trouve parfois
dans les épanchements séreux, à plus forte raison en
peut-on rencontrer dans les épanchements purulents.
Ces fausses membranes peuvent être plus ou moins vo-
lumineuses, former des flocons opaques et plus ou
moins denses, qui traversent encore les canules
d'un certain calibre sans les oblitérer. D'autres fois elles
constituent des masses qui peuvent atteindre le volume
d'un gros oeuf, quelquefois même de la moitié du poing.
Si ces masses volumineuses se présentent dans quelques
cas de pleurésie purulente sans communication avec
l'air extérieur, elles sont plus fréquentes, sans contre-
dit, dans les cas où une communication existe, et alors
elles participent à la putréfaction du pus, elles répan-
dent une odeur d'une horrible fétidité, et sont un des
principaux agents producteurs des accidents de l'infec-
tion putride. Quand on voit ces énormes masses en état
de putréfaction sortir de la plèvre au milieu du liquide,
soit lorsque l'on fait une autopsie, soit lorsqu'on pra-
tique la large ouverture du thorax dans un but théra-
peutique, on se rend parfaitement compte de l'impossi-
20 DE LA PLEURÉSIE PURULENTE.
bilité de donner issue à des paquets fibrineux aussi
volumineux autrement que par une large incision inter-
costale, et en même temps de l'incurabilité des cas où ces
masses putréfiées se trouvent retenues clans la cavité
pleurale et empoisonnent constamment les malades
(voyez observation VIII).
Au milieu de ces paquets fibrineux on peut voir
quelquefois des détritus gangreneux, et l'opération pra-
tiquée sur l'un de nos éminents professeurs en est un
exemple remarquable. L'ouverture de la plèvre,donna
issue, avec des masses fibrineuses infectes, à un détritus
volumineux qui fut reconnu constitué par la plèvre pul-
monaire doublée par une portion de la surface du pou-
mon sphacélé. Ce fait est certainement exceptionnel,
mais il a eu assez de retentissement, et il a été assez
complètement observé pour mériter une mention dans
ce travail.
Signalons encore les débris d'hydatides et même des
hydatides entières qui ont été extraites au milieu de
grandes quantités de pus clans l'opération del'empyème.
Après avoir été admises sans contestation les hyda-
tides de la plèvre ont été contestées. Laboulbène en a ob-
servé un cas avec le talent que nous lui connaissons;
la sûreté et la rigueur de ses observations nous sont de
sûrs garants de l'exactitude du fait.
Citons ici un exemple remarquable de kyste hyda-
tique du foie ouvert dans la plèvre et ayant déterminé
une abondante suppuration.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 21
OBSERVATION II
Chauvin (Paul), pâtissier, âgé de dix-sept ans, très-
peu développé pour son âge, constitution très-faible et
délicate. Le visage est d'une pâleur anémique très-
prononcée, un peu pigmenté et brun autour des orbites.
Son père est mort à l'âge de cinquante-deux ans d'un
cancer de l'estomac; sa mère vit encore; une de ses
soeurs est morte de phthisie pulmonaire. Lui-même,
quoique délicat, n'a jamais été sérieusement malade;
il ne toussait pas, ne s'essoufflait pas facilement.
Il y a deux mois environ, ce malade fut pris de dou-
leurs d'estomac revenant par accès.
Trois semaines avant son entrée à l'hôpital, qui date
du 6 octobre 1871, il fut pris, pendant la nuit, d'un
violent frisson, accompagné d'un point de côté intense
à droite, avec toux, sans expectoration ; la respiration
était fréquente et pénible, la fièvre vive. Pendant les
huit jours qui suivirent, il eut trois ou quatre fois
par jour des frissons irréguliers. Depuis ce temps les
frissons ont disparu; mais la fièvre est continue, les
sueurs nocturnes abondantes, la dyspnée considérable;
l'état du malade paraît s'aggraver, ce qui le décide
enfin à entrer à l'hôpital.
7 octobre. — L'état général déjà décrit persiste.
Le pouls bat 130 pulsations; le thermomètre marque
39°,7. A l'inspection du thorax on reconnaît que le
22 DE LA PLEURÉSIE PURULENTE.
côté droit est notablement dilaté, les espaces intercos-
taux sont bombés, au lieu d'être déprimés, malgré la
maigreur du malade. La direction des côtes est plus
horizontale qu'à gauche. Pas d'oedème des parois tho-
raciques ni des lombes. Lorsque le malade parle, les
vibrations thoraciques sont complètement abolies. La
matité est complète dans tous les points du côté droit.
Souffle bronchique très-éloigné dans toute la moitié in-
férieure du côté; il est plus fort au niveau de l'épine
de l'omoplate, égophonie vers l'angle de l'omoplate, se
prolongeant jusqu'au sommet, dans lequel on perçoit
quelques râles muqueux. Rien à gauche. Le foie dé-
borde les fausses côtes de k centimètres. La pointe du
coeur bat notablement en dehors du mamelon gauche ;
pas de souffle. Pas d'albumine dans l'urine.
En présence de ces symptômes, l'existence d'un vaste
épanchement pleurétique ne pouvait faire doute. L'hé-
sitation ne pouvait exister que sur la nature du liquide
contenu clans la plèvre. La fièvre intense persistant de-
puis trois semaines, les frissons fréquents, les sueurs
nocturnes, l'inappétence, la pâleur extrême de la face,
l'habitus général du malade pouvaient faire croire à
l'existence d'une pleurésie purulente, malgré l'absence
d'oedème des parois thoraciques. L'abondance de l'épan-
chement, la dyspnée du malade indiquaient la nécessité
d'évacuer immédiatement le liquide épanché, de quel-
que nature qu'il fût; le doute devait donc être levé par
la ponction et, l'examen direct du liquide.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 23
Une ponction est donc pratiquée avec le trocart ordi-
naire, muni de sa baudruche, et elle ne donne aucun
résultat; pas une goutte de liquide ne sort de la canule.
Immédiatement nous retirons la canule, et nous intro-
duisons l'aiguille moyenne de l'aspirateur Dieulafoy, qui
donne issue à 40 grammes de pus, et, subitement,
l'écoulement s'arrête.
Le pus, retiré en si petite quantité que ce soit, avait
fixé le diagnostic de pleurésie purulente; l'absence de
résultat de la première ponction, l'arrêt subit de l'écou-
lement du pus clans la seconde, pratiquée avec l'aspira-
teur, nous donnaient l'assurance qu'il existait au milieu
du pus des parties solides de volume suffisant pour
oblitérer le calibre de la canule même avec l'aspiration.
Il fallait agir, il fallait extraire le liquide avec les
masses qu'il pouvait contenir, et le choix de l'opération
me parut suffisamment indiqué. On ne pouvait songer
ni au drainage, ni au siphon de Potain, qui auraient
été aussitôt obstrués; je me décidai à pratiquer l'opé-
ration de l'empyème, et je pris rendez-vous avec mon
collègue Edouard Labbé et le docteur Dieulafoy.
Le 9 octobre, l'état du malade étant le même, je
pratiquai l'opération de l'empyème en suivant les règles
que l'on trouvera exposées dans le cours de ce travail.
Mon incision, commencée à 6 centimètres de l'épine
dorsale et intéressant le septième espace intercostal,
fut prolongée en avant dans une longueur de 6 centi-
mètres.
24 DE LA PLEURÉSIE PURULENTE.
L'ouverture de la plèvre donne issue à une grande
quantité de pus, que l'on peut évaluer à 2 litres, et, à
notre grand étonnement, nous voyons, à plusieurs re-
prises différentes, l'écoulement du pus s'arrêter, et une
masse d'un gris jaunâtre, demi transparente, venir ob-
struer l'ouverture en faisant hernie au dehors. A quatre
reprises différentes je saisis ces masses, qui sont con-
stituées par de vastes poches hydatiques rompues, et,
en même temps, il sort par la plaie des poches hyda-
tiques entières, transparentes et du volume d'un gros
oeuf. Nous avions donc affaire à des hydatides de la
plèvre suppurée, et le fait a donné raison à l'opération
que nous avons choisie.
Le pansement fut fait comme nous le décrivons plus
loin, à propos de Yempyème, après des injections avec
de l'eau tiède alcoolisée-. Ce lavage fut renouvelé le soir,
et donna encore issue à une vaste poche rompue et à
plusieurs hydatides entières.
10 octobre. — Pour la première fois depuis dix-sept
jours, le malade n'a pas eu de sueurs nocturnes; il a
bien dormi et peut rester couché sur le dos. Le pouls
est toujours très-fréquent, 152 pulsations; mais la res-
piration, qui était à 44, est tombée à 36. Écoulement
par la plaie d'une très-petite quantité de liquide séro-
purulent inodore. Lavage à l'eau alcoolisée. Issue de
quatre petites hydatides.
11 octobre. — Nuit bonne, sans sueurs, appétit,
140 pulsations. Pas de suppuration, pas d'odeur; le
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 25
liquide injecté ressort à peine opalin. Le thorax s'est
affaissé, les côtes ont repris leur direction normale; la
pointe du coeur s'est rapprochée de sa situation ordi-
naire.
12 octobre. —Un peu de suppuration inodore. Issue
de quelques hydatides par le lavage.
13 octobre. — État général excellent, gaieté, appé-
tit; le malade a mangé la veille trois côtelettes. Suppu-
ration presque nulle, un peu jaunâtre. Je recherche
par la teinture d'iode s'il ne contient pas de matière
colorante de la bile; mais il ne se produit aucune ré-
action.
Dans, les jours suivants, l'amélioration se continue
progressivement jusqu'au 23 octobre. La poitrine se
rétrécit manifestement; la suppuration est presque
nulle, sans odeur; l'appétit excellent, les nuits très-
bonnes et sans sueurs.
23 octobre. — A la visite du matin, le malade est
pâle et fatigué; nuit un peu agitée, fièvre, inappétence,
suppuration beaucoup plus abondante que les jours
précédents, un peu odorante. Injections avec de l'eau
tiède légèrement iodée.
Le 24 octobre, même état, malaise général; suppu-
ration moins odorante; mêmes injections, sulfate de
quinine 0,30 centigrammes. Continué les jours sui-
vants.
Jusqu'au 31 octobre, il se produit des alternatives
dans l'abondance et l'odeur de la suppuration, coïnci-
26 DE LA. PLEURÉSIE PURULENTE.
dant toujours avec des modifications clans le même sens
de l'état général, et cependant la cavité se rétrécit de
plus en plus, et c'est à peine si l'on peut faire pénétrer
plus de 80 grammes de liquide dans la plèvre.
A partir de cette époque, les progrès de la convales-
cence sont constants ; l'état général devient de meilleur
en meilleur, l'appétit et les forces augmentent, l'em-
bonpoint revient. La cavité thoracique se rétrécit de
plus en plus, au point que le 10 novembre on cesse les
injections, qui ne pénètrent plus que dans un trajet
fistuleux, qui se ferme lui-même complètement le
24 novembre, mais qui se rouvre de temps en temps
pour donner issue à cinq ou six gouttes de pus, qui ne
viennent certainement pas de la cavité pleurale.
La sonorité est excellente du haut en bas de la poi-
trine, excepté au pourtour de l'incision où il existe un
peu de submatité. Dans le sommet du poumon on en-
tend des râles muqueux à assez grosses bulles, qui nous
préoccupent un peu pour l'avenir, au point de vue des
tubercules; mais la respiration est bonne jusqu'à la
base, à partir de l'épine de l'omoplate.
Le malade est guéri et pourrait sortir de l'hôpital, si
nous ne le conservions par pitié à cause de son état de
misère. Du reste, il travaille comme infirmier.
L'observation pourrait se terminer ici, si elle n'avait
un épilogue dont nous venons de voir le dénoûment.
Chauvin était bien portant lorsque, le 14 mars 1872,
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 27
il demande une permission de sortie pour plusieurs
heures. Le soir, après être rentré, il est pris d'un fris-
son violent suivi de fièvre, de point de côté à droite,
dans le côté opéré; toux fréquente, crachats pneumo-
niques abondants. Percussion, son obscur à la base.
Auscultation, râles crépitants secs clans le tiers infé-
rieur et souffle à la base.
Depuis ce moment, le malade ne s'est pas rétabli.
Les symptômes de la pneumonie de la base ont bien
disparu ; la fièvre n'existe plus, l'appétit est assez bon ;
mais le malade a singulièrement maigri, il peut à peine
sortir du lit ; il tousse et crache très-abondamment un
liquide transparent et mousseux, toujours un peu coloré
de sang rose. Depuis quelques jours, le liquide contient
un peu de pus. Matité assez prononcée clans le sommet
droit, en avant. Souffle amphorique dans toute la par-
tie antérieure, à droite. Gargouillements au sommet
gauche.
Nous nous demandons s'il ne s'est pas développé de
nouvelles hydatides dans le sommet du pommon droit,
hydatides qui se seraient fait jour par les voies aérien-
nes, en même temps qu'il existerait des tubercules. Le
malade succombe dans le marasme le 14 juin 1872.
Autopsie faite le 15.
Nous trouvons, à l'autopsie, un foie dont le lobe
droit est réduit à un tronçon du volume d'une pomme
et bilobé. Le lobe gauche est énorme, et, à lui seul, re-
présente le volume d'un foie très-développé ; il est gras.
28 DE LA PLEURÉSIE PURULENTE.
Le poumon droit est adhérent de toutes parts à la
paroi costale, et principalement au diaphragme, où il
adhère à sa base par un véritable tissu cicatriciel qui se
prolonge dans la substance du lobe droit du foie atro-
phié, et dans lequel il forme un noyau du volume
d'une noix. Le sommet du poumon contient une im-
mense caverne, et ses autres parties sont farcies de
tubercules et de cavernes tuberculeuses. Le poumon
gauche contient également quatre ou cinq cavernes
tuberculeuses et des noyaux de pneumonie caséeuse.
— Cette observation beaucoup trop longue, mais
qu'à cause de l'intérêt qu'elle présente nous n'avons
pas cru devoir écourter, est remarquable à plus d'un
titre. Tout faisait supposer un vaste kyste hydatique de
la plèvre ; tel était le diagnostic que nous avions posé
après avoir bien étudié le malade, et cependant c'était,
comme l'a démontré l'autopsie, un beau spécimen d'une
énorme poche hydatique du foie, s'étant fait jour dans
la plèvre à travers le diaphragme, y ayant déterminé
une pleurésie purulente, guérie par l'ouverture de la
cage thoracique, et l'évacuation du pus avec les débris
d'hydatides et les hydatides entières qu'il contenait.
Le liquide épanché peut donc contenir des substances
venues du dehors de la plèvre. On peut donc voir des
hydatides se frayer une voie dans la plèvre, et y déter-
miner une pleurésie purulente, et se faire jour même
jusque dans les voies aériennes. On peut donc trouver
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 29
flottants dans le pus épanché dans la plèvre, des hyda-
tides entières ou des débris: l'observation précédente eu
fait foi, comme l'autopsie l'a démontré. On peut trouver
le liquide coloré en jaune par la matière colorante de la
bile dans quelques cas d'abcès du foie ouverts à travers
le diaphragme dans la plèvre; on y rencontre parfois des
lambeaux de tissu cellulaire gangrené, des portions de
côtes ou de cartilages costaux cariés (Sedillot. Thèse de
concours). Enfin certains liquides peuvent y pénétrer
du dehors, et, sans parler des pleurésies traumatiques,
il est difficile de ne pas citer les faits de perforation de
l'oesophage par des sondes oesophagiennes, suivies d'in-
jections intra-pleurales de substances alimentaires, lait
ou bouillon, comme Vigla en a cité uu certain nombre
d'exemples, et comme moi-même j'en ai rapporté un fait
clans le Bulletin de la Société médicale des hôpitaux,
tome II. —Il s'agit d'une jeune fille qui était atteinte d'un
rétrécissement excessif de l'oesophage après une tentative
d'empoisonnement avec l'acide nitrique. Elle avait de-
puis plusieurs années l'habitude de se passer une sonde,
et d'injecter dans l'estomac des substances alimentaires
telles que lait ou bouillon. Un jour elle éprouva quel-
que résistance qu'elle parvint cependant à vaincre et
fit, sans s'en douter, une injection d'un demi-litre de
lait dans la plèvre. Elle fut prise tout à coup d'une
affreuse douleur de côté et elle mourut au bout de
peu de temps d'une pleurésie suraiguë déjà purulente.
Nous reconnûmes à l'autopsie et la perforation de
30 DE LA PLEURÉSIE PURULENTE.
l'oesophage, et la présence du lait dans la poitrine:
Après avoir étudié le liquide de la pleurésie puru-
lente et les différents corps qu'il peut contenir, nous
devons parler maintenant des fausses membranes qui
tapissent le poumon et la plèvre costale.
Les fausses membranes, dans la pleurésie purulente,
affectent la même disposition que dans les pleurésies
ordinaires; aussi n'insisterai-je pas longuement sur leur
description, que l'on trouvera détaillée dans les ou-
vrages de Bayle, de Laennec, de Louis, de Gendrin, dans
la thèse d'Oulmont, etc. Toutefois je rappellerai briève-
ment que les fausses membranes, ou la fausse membrane,
peuvent présenter trois dispositions bien distinctes et
dont chacune a son importance dans le sujet que nous
étudions.
La pleurésie purulente peut occuper la grande cavité
pleurale dans toute son étendue; elle peut être limitée
et n'occuper qu'une petite partie de la plèvre; elle peut
occuper seulement les espaces interlobaires sans envahir
la grande cavité pleurale.
Étudions d'abord les fausses membranes en elles-
mêmes ; nous verrons ensuite quelles dispositions elles
affectent dans chacun de ces trois cas en particulier.
Toute inflammation de la plèvre est accompagnée dé
formation de fausses membranes, mais dans les pleuré-
sies séreuses aiguës elles diffèrent de celles que l'on
Observe dans les pleurésies purulentes, et dans cette
dernière elles sont encore différentes, suivant que
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 31
la pleurésie est de courte durée ou qu'elle est chro-
nique.
Dans la pleurésie purulente aigûe les fausses mem-
branes, qui tapissent toute la surface envahie parle pus,
présentent une épaisseur variable; elles sont en général
peu adhérentes à la plèvre sous-jacente, qui présente,
lorsqu'on la débarrasse du produit de nouvelle forma-
tion, une coloration un peu plus rosée qu'à l'état normal ;
sa surface est un peu moins lisse, mais dans quelques cas
cependant elle paraît à peine dépolie. Lorsque la pleu-
résie purulente est ancienne, les fausses membranes
présentent une densité plus grande : elles sont quelque-
fois fibreuses, elles ont une épaisseur très-variable, mais
qui est quelquefois considérable, et qui peut aller jus-
qu'à 6 ou 8 millimètres. Elles sont beaucoup plus ad-
hérentes à la plèvre, dont elles ne peuvent pas toujours
être séparées. Dans le cas où elles ont une plus grande
épaisseur, elles sont plus épaisses, en général, sur la
plèvre pariétale que sur la plèvre pulmonaire.
Les fausses membranes ne présentent pas une colo-
ration uniforme ; elles ont une surface fort irrégulière,
anfractueuse, colorée eu gris comme le pus qui les
baigne; mais souvent elles sont rosées, rugueuses et
présentent un peu l'aspect de bourgeons charnus.
Une des parties les plus importantes de l'étude ana-
tomo-pathologique de la pleurésie purulente consiste à
bien constater l'état du poumon, sa position, sa forme,
ses variétés suivant que la pleurésie est totale ou par-
32 DE LA PLEURÉSIE PURULENTE.
tielle et limitée, mais surtout ses perforations dans les
cas de fistules pleuro-bronchiques.
Dans la pleurésie purulente, l'état physique du pou-
mon, sa position, la disposition des fausses membranes,
ne diffèrent pas de ce qu'on voit clans les pleurésies sé-
reuses chroniques, lorsque la pleurésie est générale. Le
plus ordinairement, le poumon est refoulé en haut, aplati
et collé contre le médiastin, plus aplati et plus condensé
à sa partie inférieure qu'à sa partie supérieure. Quel-
quefois il est appliqué contre la colonne vertébrale,
d'autres fois enfin il est accolé à la partie antérieure de
la poitrine et au médiastin. Ces variétés ont été parfai-
tement décrites par Oulmont dans sa thèse inaugurale.
Quelle que soit la position du poumon, il est excessive-
ment rare qu'il soit enveloppé de toutes parts par les
fausses membranes. La fausse membrane passe sur une
de ses faces pour aller retrouver la plèvre costale.
Le tissu pulmonaire est condensé, quelquefois abso-
lument imperméable à l'air, si l'épanchement est très-
abondant et les fausses membranes trop épaisses pour
permettre sa dilatation ; quelquefois perméable et cré-
pitant dans une petite partie de son sommet.
Le tissu pulmonaire lui-même subit une altération
peu connue jusque dans ces derniers temps, et à la-
quelle on a peut-être attribué trop d'importance. Par
le fait de l'inflammation de la plèvre, le tissu cellulaire
sous-pleural subit un certain degré d'inflammation, ainsi
que le tissu cellulaire interlobulaire. Cette inflamma-
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 33
tion, que l'on a appelée pneumonie interstitielle, et sur
laquelle Brouardel a spécialement appelé l'attention, dé-
terminerait la condensation du tissu cellulaire, sa rétrac-
tion à la manière des cicatrices, et par suite son inextensi-
bilité , ce qui expliquerait, dans un grand nombre de
cas, la rétraction des parois thoraciques et le rétrécis-
sement de la poitrine. Ainsi donc on tend à exonérer
les fausses membranes de la surface du poumon aux
dépens du tissu cellulaire lui-même. Cette prétention
me paraît exagérée, car si la condensation du tissu cel-
lulaire interstitiel agissait à la manière des cicatrices,
l'expansion pulmonaire serait à jamais abolie; tandis
qu'il est ordinaire de voir une poitrine, rétrécie par
une pleurésie, reprendre peu à peu son volume; et cela
s'explique par l'extension lente des fausses membranes,
par leur résorption progressive, qui permet au poumon
de se dilater et de reprendre ses dimensions et ses
fonctions normales. Cette action réparatrice est plus ou
moins lente, et si quelques convalescents de pleurésie
ne conservent pas de déformation de la poitrine, si,
chez quelques autres, cette déformation ne dure que
quelques mois, chez d'autres enfin on la voit persister
pendant des années entières, et finir par disparaître.
Le poumon subit encore une lésion que nous étudie-
rons plus tard, lorsque le pus s'est fait jour au dehors
par une fistule pleuro-bronchique, et encore lorsqu'il
contient des tubercules; mais alors ce n'est pas le fait
de la pleurésie purulente, c'est, au contraire, souvent
MOUTARD-MARTIN. 3
34 DE LA PLEURÉSIE PURULENTE.
la cause de la pleurésie purulente par la perforation
de quelque caverne, et l'épanchement de pus tubercu-
leux et d'air dans la cavité pleurale, saine jusqu'alors.
Quelquefois la pleurésie purulente est limitée et n'oc-
cupe qu'un des points de la cavité pleurale; elle est cir-
conscrite par des adhérences anciennes du poumon à
la plèvre costale ; il arrive aussi que ces adhérences se
produisent dans les premiers temps de la pleurésie; il
se développe une pleurésie sèche, adhésive dans certains
points, accompagnée d'épanchement tardif dans d'au-
tres. Ces pleurésies limitées, circonscrites, peuvent exister
dans n'importe quel point de la poitrine; j'en ai vu oc-
cuper la partie postérieure dans une certaine hauteur,
laissant parfaitement libre la partie antérieure. J'en ai
vu occupant la face antérieure, y déterminant une
Voussure mate et laissant la respiration libre et pure
en arrière.
Mais ce qui est plus fréquent, et que l'on a pris pen-
dant longtemps pour des abcès du poumon, ce sont les
pleurésies interlobaires dont Cayol (Ane. Bibliot. médic.,
t. 40) a parfaitement reconnu le siège. Souvent, dans
ces cas, la grande cavité pleurale est libre et saine, la
surface du poumon paraît normale, niais les bords de
la scissure interlobaire sont accolés par des fausses
membranes résistantes; la pleurésie est limitée aux
deux feuillets pleuraux adossés dans la scissure ; le pus
est accumulé dans la poche formée par la plèvre inter-
lobaire adhérente sur les bords de la scissure.
ANAT0M1E PATHOLOGIQUE. 35
Dans tous ces cas de pleurésie limitée, les fausses
membranes présentent le même aspect et la même con-
stitution que dans les cas précédents.
Suivant que la pleurésie est limitée à un des points
de la surface pleurale, le poumon présente une dispo-
sition différente; c'est dans des cas semblables qu'on le
voit parfois refoulé tout à fait en arrière et aplati contre
la face postérieure du thorax. D'autres fois il paraît
refoulé et aplati contre le diaphragme.
Mais des faits que l'on observe quelquefois, et qui
expliquent l'incurabilité absolue de quelques pleurésies
purulentes, ce sont ceux où des adhérences anciennes
et partielles existent entre le poumon et la plèvre cos-
tale, adhérences plus ou moins étendues, qui divisent la
plèvre en un certain nombre de compartiments com-
muniquant plus ou moins difficilement les uns avec les
autres, qu'il faut ouvrir successivement pour donner
libre issue au pus. On comprend que dans des cas sem-^
blables toute opération doit échouer, parce que le pus
n'a pas d'écoulement, parce que les lavages ne peuvent
pas pénétrer, parce que rien ne peut remédier aux ac-
cidents putrides.
OBSERVATION III
Ali moment ou j'écris ces lignes un cas de ce genre
est soumis à mon observation. Par la plaie résultant de
36 DE LA PLEURÉSIE PURULENTE.
l'opération de l'empyème, le doigt sent parfaitement une
fausse membrane épaisse séparant deux loges, l'une
inférieure et l'autre supérieure, que l'on peut remplir et
vicier isolément, mais qui, malheureusement, ne sont pas
seules, car après avoir lavé l'une et l'autre cavité à
grande eau, on peut encore, dans quelques cas et dans
certaines positions du malade, faire sortir une grande
quantité de pus qui n'a pas subi le mélange des liquides
injectés, comme l'indiquent sa couleur et sa consistance.
Ce malade est opéré depuis quatre semaines, mais j'au-
gure mal des suites du traitement, qui sera fort inno-
cent de la terminaison fatale, car n'importe quelle opé-
ration aurait échoué, et se fût-il formé naturellement
une fistule pleuro-bronchique, que la fin aurait tou-
jours été la même, la plèvre ne pouvant jamais se vider
complètement.
Depuis que cette courte observation a été rédigée, le
malade a succombé, comme nous l'avions prévu. L'au-
topsie nous a parfaitement fait reconnaître plusieurs
loges limitées par des adhérences du poumon à la paroi
thoracique, dont une, entre autres, siégeant vers la par-
tie moyenne du poumon, ne se,vidait qu'incomplè-
tement par un orifice de la largeur d'une pièce de un
franc, dans la grande cavité ouverte par l'incision in-
tercostale. Nous avons trouvé également une ulcération
du diaphragme aboutissant sur la surface de la rate où
existaient des adhérences, ulcération causée très-proba-
blement par le séjour prolongé d'un gros tube de
ANAT0MIE PATHOLOGIQUE. 37
caoutchouc que nous laissions à demeure pour faciliter
autant que possible l'issue du pus.
Lorsque le poumon présente une perforation, la fis-
tule peut occuper un siège variable. Elle occupe le som-
met, ou au moins le lobe supérieur, lorsque la perfo-
ration est déterminée par la. rupture d'une caverne
superficielle ; elle peut occuper n'importe quel point de
la surface pulmonaire lorsqu'elle est le résultat de la
tendance du pus à se faire jour au dehors, et qu'elle
s'effectue de l'extérieur à l'intérieur du poumon.
Les dimensions de la fistule, en largeur et en lon-
gueur, sont extrêmement variables. Lorsque la fistule
est le résultat de la rupture d'une caverne, elle ne pré-
sente pas de longueur; c'est un simple orifice qui com-
munique directement de la cavité pleurale dans une
caverne plus ou moins volumineuse, mais ordinairement
petite; dans ce cas, le poumon contient ordinairement
d'autres tubercules, soit crus, soit ramollis. L'orifice
présente souvent alors une dimension assez grande;
mais souvent aussi elle est tellement petite et masquée
par les fausses'membranes, qu'il est impossible de la
reconnaître par la seule inspection. Il arrive parfois
qu'au niveau de la perforation se trouve une espèce de
petit tubercule saillant qui la fait reconnaître. On voit,
dans quelques cas de ce genre, la fistule avoir plusieurs
millimètres de longueur et aboutir à une caverne tu-
berculeuse.
38 DE LA PLEURÉSIE PURULENTE.
Lorsque la perforation s'est effectuée de dehors en
dedans, c'est-à-dire de la plèvre dans le poumon, le
trajet fistuleux est ordinairement assez long et très-
étroit. Quelquefois cependant il présente une largeur
suffisante pour que l'évacuation du pus puisse se faire
rapidement, et pour qu'en quelques minutes les ma-
lades puissent rendre des quantités considérables de
pus. Ce trajet fistuleux, plus ou moins sinueux, com-
munique avec une bronche d'un certain calibre. Le
tissu pulmonaire qui l'entoure est un peu condensé,
mais sain; il est tapissé par une membrane qui res-
semble à la muqueuse des bronches.
Quel que soit le mode de formation de la fistule, son
orifice est souvent impossible à reconnaître par la seule
inspection de la surface du poumon. Quelquefois en
pressant le poumon, en le comprimant sans le changer
de position, on voit se former une bulle d'air dans un
point de sa surface, ou bien on voit sourdre une petite
quantité de pus. Souvent ce moyen même ne suffit pas,
et il faut insuffler le poumon par la trachée; on voit
alors un petit point se soulever, s'entr'ouvrir et donner
passage à l'air. Mais il arrive que le pertuis se trouve .
situé dans les anfractuosités des fausses membranes, et
que ce moyen échoue à son tour ; il faut alors faire
baigner le poumon dans l'eau, et en insufflant on voit
le point d'où sortent les bulles d'air.
La fausse membrane présente des dispositions va-
riables au niveau de l'orifice de la fistule. Lorsque la
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 39
perforation s'est effectuée par rupture d'une caverne,
c'est-à-dire de dedans en dehors par rapport au pou-
mon, la plèvre a simplement éclaté au niveau de la
rupture sans perte de substance; ses bords se rap-
prochent, s'adaptent pour ainsi dire l'un à l'autre.
Quelquefois il arrive que la rupture de la fausse mem-
brane ne s'est pas faite exactement au même niveau, et
alors il se produit une disposition telle, que la fausse
membrane forme valvule qui permet à l'air et aux pro-
duits de sécrétion de la caverne de pénétrer dans la
cavité pleurale, sans que le pus et l'air puissent en res-
sortir; on observe parfois cette disposition lorsqu'une
pleurésie purulente existant chez un tuberculeux vient
à communiquer avec une caverne rompue; mais une
disposition analogue, quoique fort différente anatomi-
quement, se produit quelquefois lorsque la rupture d'une
cavernule superficielle est la cause de la pleurésie pu-
rulente. Dans ce cas, la plèvre seule sépare la cavité
pleurale de la caverne; elle se rompt clans mie étendue
souvent très-minime, la caverne se vide, sa paroi pleu-
rale s'affaisse et forme un clapet qui bouche le point de
communication des bronches avec la caverne. C'est dans
ce cas surtout qu'on observe, après la production d'un
pneumothorax, la dyspnée excessive, la distension de la
poitrine, son élargissement, l'abaissement forcé du
diaphragme par l'introduction successive de l'air dans
la plèvre à chaque effort d'inspiration, sans qu'une
même quantité d'air puisse ressortir dans l'expiration.
40 DE LA PLEURÉSIE PURULENTE.
C'est dans ces cas que la thoracocentèse, destinée à éva-
cuer des gaz autant que des liquides, soulage beaucoup
les malades, au moins momentanément, et peut les em-
pêcher de mourir asphyxiés.
Lorsque la fistule pulmonaire est déterminée par
l'ouverture de l'épanchement purulent dans les bronches
à travers le tissu pulmonaire, la disposition de l'orifice
est quelquefois un peu différente de ce que nous venons
de décrire. D'abord, comme nous l'avons dit déjà, elle
peut siéger n'importe dans quel point du poumon en
contact avec le pus : mais ces fistules, sont particulière-
ment fréquentes dans les pleurésies interlobaires dont
nous avons parlé. L'orifice de ces fistules présente par-
fois une disposition infundibuliforme qui facilite l'éva-
cuation du pus; souvent elles sont fort difficiles à
trouver.
Quelquefois, malgré l'existence d'une fistule pulmo-
naire , on ne trouve pas d'air dans la plèvre. Oulmont
décrit une. disposition des fausses membranes qui peut
expliquer ce fait. Cette disposition était déjà signalée
par notre illustre et vénéré maître Chomel. La fausse
membrane forme clapet, telle était son expression.
Ici se place une question qui ne manque pas d'im-
portance au point de vue anatomique et au point de
vue pathologique. Des gaz peuvent-ils exister dans la
cavité pleurale sans perforation pulmonaire actuelle ou
antérieure ? En un mot, des gaz peuvent-ils se déve-
lopper spontanément dans la plèvre et s'y rencontrer
ANAT0MIE PATHOLOGIQUE. 41
avec le liquide de la pleurésie purulente ? Cette ques-
tion est depuis longtemps agitée, et ne nous paraît pas
entièrement résolue. Les meilleurs esprits et les meil-
leurs observateurs diffèrent absolument d'opinion : les
uns affirment cette production gazeuse spontanée, les
autres la nient absolument; d'autres enfin la mettent
en doute et ne trouvent pas les observations assez con-
cluantes pour affermir leurs convictions. Quant à nous,
nos observations personnelles ne nous permettent pas
de formuler une opinion bien arrêtée à ce sujet; car
si, dans deux cas, nous avons pu croire pendant un
certain temps qu'il existait un pyo-pneumothorax sans
fistule bronchique, un moment est venu où tous les
signes de la perforation pulmonaire se sont caractérisés
et n'ont plus permis le doute.
Cette importante question a fait le sujet de deux
communications d'Hérard à la Société médicale des
hôpitaux. Sa première observation est consignée dans
les Actes de la Société médicale des hôpitaux, 2e fasci-
cule.
Il s'agit d'un homme de trente-trois ans, entré à
l'hôpital de la Charité le 10 septembre 1850, malade
depuis deux semaines, ayant présenté au début tous les
signes d'une affection aiguë du côté droit de la poitrine.
Les signes fournis par la percussion et l'auscultation
furent ceux-ci : « La percussion fit reconnaître dans
» les deux tiers environ de la poitrine à droite, princi-
» paiement en avant et sur le côté, de l'obscurité du
/|9 DE LA PLEURÉSIE PURULENTE.
» son sans élasticité, allant dans certains points jusqu'à
» une matité complète; à gauche, sonorité normale.
» A l'auscultation, faiblesse de la respiration dans les
» points où l'on constate de la matité ; point de souffle
» tubaire ni amphorique, pas de râle, pas de tintement
» métallique; la voix n'a pas le caractère oegophoni-
» que, etc.. Le malade affirme qu'il ne tousse pas ha-
» bituellement et qu'il n'a jamais craché de sang. »
Mort le 12 septembre. >— Autopsie faite avec toutes
les précautions possibles, pour s'assurer de la présence
des gaz dans la cavité pleurale; on en constate un
dégagement assez abondant.
Hérard ajoute : « Nous examinâmes avec toutes
» les précautions voulues la surface extérieure du pou-
» mon;.nous l'insufflâmes afin de bien nous assurer
» qu'il n'y avait pas de perforation de la plèvre viscé-
» raie. Nous ne pûmes découvrir aucun pertuis, aucune
» ulcération : le poumon était refoulé, condensé par
» l'épanchement, et ne renfermait clans son intérieur
» aucune des lésions qui déterminent l'hydro-pneumo-
» thorax. Ainsi, dans ce cas, le pneumothorax nous
» paraît devoir être rattaché entièrement à la pleurésie
» purulente; l'examen nécroscopique ne laisse pas le
» plus petit doute à cet égard. »
Dans le rapport fait à la Société médicale des hôpi-
taux par Legendre, sur le travail d'où cette observation
est extraite, ce distingué et regrettable collègue conteste
la valeur de l'observation d'Hérard, et il dit : « La
ANAT0MIE PATHOLOGIQUE. fr3
» première observation, qui est une pleurésie purulente
» compliquée de pneumothorax sans perforation de la
» plèvre, ne nous a pas paru aussi concluante qu'à
» l'auteur; car l'absence ou le défaut de constatation
» de quelques-uns des signes propres à caractériser la
» présence de l'air dans la cavité pleurale, nous font
» douter que l'épanchement purulent fût compliqué
» pendant la vie de pneumothorax. »
La seconde observation d'Hérard est consignée dans
le Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, t. Ier,
séance du 25 février 1851. Je ne rapporterai pas toute
l'observation, mais seulement ce qui a rapport aux
signes de l'existence de l'épanchement gazeux, et la
partie de l'autopsie qui a trait au sujet que nous trai-
tons.
... « La dyspnée est considérable ; le malade est as-
» sis dans son lit, la face et les lèvres sont bleuâtres.
» A la percussion, je constate une matité dans les trois
» quarts de la poitrine; et, dans le quart supérieur,
» une sonorité tympanique exagérée, avec élasticité tout
» à fait remarquable au doigt. Je soupçonne un déga-
» gement de gaz déterminé par l'épanchement pleuré-
» tique.
» Pendant quatre jours cette sonorité persiste et est
» évidente pour tous ceux qui examinent le malade.
» A l'auscultation, malgré une attention soutenue, nous
» n'observons du côté du poumon aucun phénomène
» particulier. Toutefois, nous devons dire qu'un seul
44 DE LA PLEURÉSIE PURULENTE.
» jour nous avons cru entendre en avant, sous la cla-
» vicule, un peu de tintement métallique. Mort le 31. »
... « La perforation sous l'eau du deuxième espace
» intercostal donne issue à une assez grande quantité
» de gaz fétide. Après quoi nous constatâmes que la
» cavité de la plèvre droite était remplie par un liquide
» séro-purulent très-fétide... Le poumon était revenu
» sur lui-même et ne renfermait ni tubercules, ni pneu-
» monie suppurée, ni aucune des causes matérielles
» ordinaires de l'hydro-pneumothorax. Par l'insuffla-
» tion, par l'inspection directe la plus minutieuse, nous
"» ne pûmes découvrir aucune ulcération, aucun pertuis
» à sa surface...
» En résumé, ajoute Hérard, à une certaine pé-
» riode d'une pleurésie purulente développée sous nos
» yeux chez un individu bien portant, nous avons con-
» staté la formation d'un épanchement gazeux. Pendant
» la vie, et après la mort, nous n'avons découvert,
» malgré un examen minutieux, aucune trace récente
a ou ancienne de perforation de la plèvre, aucun indice
» d'une lésion pulmonaire susceptible de donner issue
» à l'air contenu dans les cellules du poumon; nous
» nous croyons d'après cela autorisés, malgré la rareté
» de ces faits, à rapporter le pneumothorax à la pleu-
» résie. Une seule circonstance resterait à expliquer, et
» cette circonstance soulèvera peut-être quelques dou-
» tes : c'est le tintement métallique que nous avons un
» jour perçu. Nous serions disposé à penser, avec Skoda,
ANAT0MIE PATHOLOGIQUE. 45
» qu'il suffit pour la production du phénomène qu'il y
» ait dans la poitrine une cavité remplie d'air et à pa-
» rois susceptibles de réfléchir les sons, etc.. »
Roger pense que l'existence du tintement métal-
lique doit inspirer des doutes sur le développement
spontané des gaz ; Skoda croit que le tintement métal-
lique peut se produire sans perforation du poumon ;
mais il admet que le plus souvent cette perforation a
existé antérieurement, et qu'après avoir donné lieu à
l'épanchement gazeux, elle a été oblitérée par des
fausses 'membranes.
Barthez insiste sur les difficultés que l'on éprouve
à découvrir les fistules pulmonaires. Il a vu plusieurs
fois l'insufflation du poumon, pratiquée sous l'eau,
ne donner aucun résultat. Il ne se dégageait pas une
seule bulle d'air; et ce n'était qu'après avoir examiné
le poumon avec la plus grande attention, et après des
recherches minutieuses, que l'on parvenait à découvrir
une petite perforation.
Barth croit que l'on peut admettre les épauchements
gazeux sans perforation pulmonaire dans les cas de pleu-
résie purulente ; cependant ces faits lui semblent difficiles
à prouver d'une manière péremptoire, attendu que la
perforation a pu être bouchée par des fausses membranes.
Moissenet va plus loin encore : il croit qu'il peut
exister des épanchements gazeux dans la plèvre, sans
épanchements liquides, et il en cite un exemple sou-
mis alors à son observation à la Salpètrière.
Ù6 DE LA PLEURÉSIE PURULENTE.
De tout ceci que résulte-t-il ? que la question est fort
douteuse encore. Lorsqu'un observateur aussi conscien-
cieux, et d'un mérite aussi éminent qu'Hérard, vient
rapporter des faits qu'il a étudiés dans tous leurs détails,
et affirme qu'il n'existait pas de perforation pulmonaire,
il faut au moins prendre note de ces faits, et si l'on
n'est pas convaincu, il faut les enregistrer afin de les
rapprocher de ceux qu'il pourrait être donné d'observer
dans l'avenir. Du reste, si un grand nombre d'observa-
teurs ont encore des doutes sur la réalité de ces faits,
il y en a peu qui les nient d'une manière absolue. Quant
à nous, nous le répétons, nous avons cru devoir donner
quelques détails sur cette très-intéressante question, en
fournir les éléments à ceux qui nous liront, mais nous n'a-
vons pas d'opinion formée. Nous cherchons avec em-
pressement des cas qui pourraient former notre convic-
tion, mais jusqu'à présent nous sommes obligés de res-
ter dans le doute, malgré la nouvelle observation de
Jaccoud.
Il nous reste maintenant à voir quelles sont les lésions
anatomiques que présentent les parois thoraciques dans
les pleurésies purulentes. Souvent elles sont indemnes
de toute lésion^ mais dans quelques cas l'épanchement
pleural n'est que le résultat, soit d'une carie costale, soit
d'un abcès profond des parois thoraciques, soit d'un
érysipèle phlegmoneux. Je n'entrerai pas dans le détail
anatomique de ces différents cas, qui rentreraient plu-
tôt dans l'étude des causes de la pleurésie purulente.
ANAT0MIE PATHOLOGIQUE. /|7
Mais ce qui nous intéresse surtout, c'est la perforation
des parois thoraciques, par le pus qui veut se faire jour
au dehors et la fistule qui en est la conséquence,
Il arrive souvent que des épanchements purulents de
la plèvre se font jour entre deux côtes et viennent faire
saillie à l'extérieur, sous forme d'abcès dont nous étu-
dierons plus loin les symptômes. Ces abcès, lorsque l'art
n'intervient pas, s'ouvrent d'eux-mêmes et donnent issue
à d'énormes quantités de pus que leur volume ne pou-
vait faire supposer à ceux qui ne sont pas prévenus. A
la suite de cette ouverture il reste un trajet fistuleux.
Si l'occasion se présente de faire l'autopsie d'un in-
dividu mort pendant le travail d'élimination du pus, on
observe une tumeur plus ou moins volumineuse et plus
ou moins saillante; cette tumeur ouverte fournit une
grande quantité de pus, et sa surface interne examinée
présente, au niveau d'un espace intercostal, un pertuis
plus ou moins large, mais dépassant rarement un centi-
mètre de diamètre, communiquant d'une part avec la
cavité pleurale, et d'autre part avec une poche exté-
rieure à la plèvre, plus ou moins étalée au-dessus des
muscles intercostaux, quelquefois allongée dans le sens
de l'espace intercostal, d'autres fois arrondie et passant
au-dessus d'une ou de plusieurs côtes. Quelquefois on
trouve une ou deux côtes dénudées de leur périoste et
cariées.
Lorsque la poche extérieure s'est ouverte à travers la
peau, il reste une fistule qui donne continuellement issue