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Leçons de clinique médicale / par T. Gallard,... ; Hôpital de la Pitié

De
146 pages
J.-B. Baillière (Paris). 1872. 1 vol. (148 p.) : fig. ; in-8.
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LEÇONS
DE
CLINIQUE MÉDICALE
PROFESSÉES
A L'HOPITAL DE LA PITIÉ
LES LEÇONS DONT LES TITRES SUIVENT
■ONT ÉTÉ PUBLIÉES ANTÉRIEUREMENT A CE FASCICULE.
ÏMPLOI DE LA TEINTURE D'iODE DANS LE TRAITEMENT DES ULCÉRATIONS DU COL DE L'UTÉRUS.
• ;■' (Bulletin de thérapeutique, 1865.)
ANÉVRYSME ARTÉRIOSO-VEINEUX DE LA CROSSE DE L'AORTE ET DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE.'
: " (Union Médicale, 21 septembre 1865.)
Taches et éruptions de la fièvre typhoïde. (Gazette des hôpitaux, 7 décembre 1865).
De l'intoxication par le sulfure de carbone CHEZ LES ouvriers employés a la vul-
canisation du caoutchouc. (Union Médicale, 22 février 1866.)
Traitement de la pleurésie. — Indication de la thoracentèse. — Emploi du tartre
stibié A haute dose. (Qatette aes hôpitaux, février 1866.)
; Traitement de la pneumonie par la digitale. (Bulletin de thérapeutique, 1866.)
De la métrite simple :parenchtmateuse. (Union Médicale, 20 novembre 1866.)
Des inflammations de l'utérus chez les filles vierges. ■ ' ' . .
Des maladies causées par le mercure. (Union Médicale, avril 1867.)
Traitement du cancer de l'utérus par les injections caustiques dans l'épaisseur
des tissus. (Gazette des hôpitaux.)
Dyspepsie par défaut d'acidité du suc gastrique. (Gazette des hôpitaux, septembre
1868.)
De l'ovarite. (Gazette des hôpitaux, 1869.)
NÉVRALGIE générale. (Journal de médecine et de chirurgie pratiques.)
Des. phlegmons péri-néphrétiques. (Union Médicale, 1870.)
Hydrophobie rabique. (Revue photographique des hôpitaux, janvier 1870.)
Intoxication chronique par l'éther. (Gazette des hôpitaux, 1870.)
EXTRAIT
De l'Union Médicale (3° série), années 1870, 1871 et 1872.
Messieurs,
Une leçon d'ouverture est une sorte de profession de foi ou, si mieux vous aimez,
un programme dans lequel le professeur a soin d'indiquer les bases principales de
son enseignement, de faire connaître les principes qui le guident, de montrer la
voie qu'il veut suivre et le but auquel il se propose d'atteindre. Une telle déclaration
de principes est, à mon avis, indispensable de la part de celui qui se présente pour
la première fois devant un auditoire auquel il est totalement inconnu. Permettez-
moi de penser que de vous à moi semblable formalité est désormais inutile, et que
tous ceux qui sont réunis dans cet amphithéâtre savent, non pas ce qui va y être dit,
mais de quelle façon et dans quel esprit ce sera dit.
Nul de vous n'ignore, en effet, que, préoccupé surtout de ce qui est utile et pra-
tique, je professe un profond dédain pour ce qu'il est permis d'appeler les futilités
ou les simples curiosités de la science, (le n'est pas que je fasse fi de ce qui est per-
fectionnement ou progrès, bien au contraire ; mais je n'accepte le perfectionnement
que quand il est réel, véritable, quand il a fait ses preuves, et je suis trop sincère-
ment l'ami du progrès pour permettre à toutes les nouveautés ambitieuses d'en usur-
per le nom. Comme la science médicale doit avoir pour but suprême le traitement
de l'homme malade, je ne reconnais de progrès véritable que celui qui nous permet
de diriger ce traitement avec plus de certitude, soit en perfectionnant notre arsenal
thérapeutique, soit en nous donnant les moyens de reconnaître plus facilement et
plus vite la maladie en présence de laquelle nous nous trouvons, et, par suite, de la
combattre avec plus d'efficacité. Si donc il m'était permis de paraphraser un mot
trop souvent répété dans ces derniers temps, je vous dirais : Tout pour la clinique
et par la clinique, telle doit être notre devise; car la clinique est le dernier terme
auquel doivent aboutir toutes nos connaissances médicales. Acceptons religieuse-
ment et recueillons avec reconnaissance tout ce qui peut lui devenir un auxiliaire
utile, mais aussi rejetons avec empressement tout ce qui sera pour elle une cause
d'embarras ou de retard.
Il y a un triage à faire, tout le monde en convient ; mais comment ce triage doit-
l
.-'■"■ '0
il être fait ? C'est le point sur lequel je ne suis plus d'accord avec certains esprits,
fort distingués du reste, et dont je suis tout le premier à admirer les brillantes qua-
lités. Je pense, et je le dis bien haut, que le soin de ce triage appartient à vos
maîtres, et non à vous. Vous apprenez une science, il est vrai, mais en même temps
vous faites l'apprentissage 'd'un art qui sera pour vous une profession, et, dans
l'exercice de cette profession, vous devez trouver un jour une rémunération de vos
labeurs, en même temps que des sacrifices supportés par vos familles. Or, pour beau-
coup d'entre vous, l'époque où vous pourrez recueillir le fruit de tous ces sacrifices
est impatiemment attendue, et il est du devoir le plus étroit de ceux qui dirigent
vos études de ne pas les prolonger sans nécessité au .delà du terme rigoureusement
nécessaire. Dès lors, ils doivent éliminer de leur enseignement tout ce qui n'a pas
une utilité pratique parfaitement ..démontrée,'et ne pas vous entraîner avec eux dans
des recherches intéressantes sans doute, et qui conduiront peut-être un jour à la
vérité,,mais dont le résultat définitif est encore indécis et lointain, et dans lesquelles,
chose plus grave, la vérité:d'aujourd'hui se trouvera être l'erreur de demain.
Que diriez-vous d'un ingénieur qui, chargé de tracer une route, commencerait par
eu .ouvrir les. abords de façon à vous inviter à'vous y engager, avant qu'elle ne fût
terminée et alors qu'elle ne conduirait encore qu'à un précipice ou aune fondrière?
Certes, vous lui sauriez fort mauvais gré de vous avoir ainsi exposé à vous embour-
ber, à vous casser le cou, ou tout au moins à perdre votre temps pour revenir sur vos
pas. Vous savez cependant que ce chemin sera le plus court; vous voyez le point
auquel il doit aboutir, vous suivez de Uoeil sa direction, et vous comprenez que le
jour où il sera terminé il vous facilitera singulièrement ; mais, en attendant, vous
trouvez tout naturel que l'ingénieur chargé de le construire s'en aille seul explorer
les taillis ou les fourrés, sonder les marais, gravir les montagnes, et, si vous êtes
pressés d'arriver, vous vous gardez bien de le suivre. II le comprend, du reste, si bien
qu'ilplace une barrière en travers de son chemin, tant qu'il n'est pas terminé de
façon à pouvoir permettre une circulation large et facile. Pourquoi ne pas imiter cet
ingénieur sage et prudent? La barrière n'est pas assez élevée pour empêcher les
flâneurs ou les touristes de passer, mais elle suffit pour indiquer aux gens pressés
que, s'ils veulent être sûrs d'arriver, ils doivent encore prendre le grand tour. Ainsi
ferons-nous, Messieurs. J'explorerai, comme c'est mon devoir, tous les chemins
nouveaux qui pourront s'ouvrir devant vous ; mais ces excursions, je les ferai sans
vous entraîner avec moi, car vous n'avez pas le loisir de courir les aventures, et,
tant que la voie nouvelle ne sera pas parfaitement praticable, je considérerai comme
un devoir de vous faire prendre l'ancienne route, un peu plus longue peut-être, mais
par laquelle au moins on est certain d'arriver.
En comprenant ainsi la mission que je me suis donnée, je ne néglige, comme
• vous le voyez, l'étude d'aucune des doctrines, l'examen d'aucune des théories qui
7 . '.■.•■...•
viennent encombrer la science, mais j'ai soin d'écarter de vous celles qui n'ont
aucun intérêt pratique ; je vous épargne la connaissance des idées fausses qu'il vous
faudrait rectifier plus tard, et je me borne à vous faire connaître, sans aucune
exclusion systématique, les faits certains, acquis, rigoureusement démontrés, en ,
vous indiquant les déductions utiles que vous pouvez en tirer. Je tiens surtout à;.
vous rendre profitable l'enseignement, que vous venez puiser ici 5 c'est pourquoi,
au lieu de m'attacher à la description des maladies rares, extraordinaires, dont on
trouve à peine un exemple dans le cours d'une année, et à propos desquelles il est
si facile de faire étalage d'érudition ou de donner carrière à toute la verve de son
imagination, je préfère vous parler simplement, humblement, prosaïquement, si.
vous voulez, des maladies les plus communes, les plus vulgaires, de celles que Cho-
mel, — un de nos maîtres les plus justement vénérés, — appelait les maladies de
tous les jours, parce que le praticien les rencontre à chaque instant dans sa clien-
tèle, et que ce sont celles qu'il a le plus d'intérêt à bien connaître.
Les affections de l'estomac sont de ce nombre, et il importe que vous les étudiez
dans leurs manifestations les plus diverses. Je resterai donc parfaitement dans mon
programme en arrêtant aujourd'hui votre attention sur deux malades qui sont entrées
depuis peu de temps à l'hôpital, et qui souffrent de vomissements dont-nous allons
déterminer ensemble la nature et la cfuse.
L'une de ces malades est couchée au n° 36 de notre salle Sainte-Geneviève. C'est
une femme grande, forte, bien constituée, âgée de 38 ans, qui n'accuse d'autres
symptômes morbides que des vomissements opiniâtres avec une douleur vive et per-
sistante de l'épigastre. A son entrée, qui remonte au 17 de ce mois, elle présentait
une légère teinte sub-ictérique aujourd'hui disparue. Les vomissements dont elle se
plaint durent, dit-elle, depuis sept mois. Ils consistent en matières blanches, filantes,
aqueuses, insipides ou très-légèrement acides qu'elle rend en quantité d'un verre
environ tous les matins, à son réveil, et alors qu'elle est encore à jeun. Ces vomis-
sements, qui d'abord avaient toujours lieu avant le premier repas, se sont plus tard
renouvelés dans la journée, puis leur couleur s'est modifiée : ils sont devenus bilieux,
jaunâtres ; enfin, l'état maladif allant toujours en s'aggravant, ils ont été constitués
par des matières alimentaires. Alors la digestion était très-pénible et imparfaite ; la
malade ne pouvait supporter que certains mets choisis et préparés à son goût, et
encore ne pouvait-elle les digérer qu'à la condition d'observer un calme parfait après
ses repas; une émotion morale, même légère, suffisait pour provoquer une indiges-
tion. Enfin, quelques jours avant son entrée à l'hôpital, ces vomissements devinrent
tellement opiniâtres qu'il ne pouvait plus être ingéré aucune espèce d'aliments, ni
même des hoissons. ■
Il y a trois ans, cette femme fut, pendant plusieurs mois, soignée par Velpeau pour
des vomissements semblables à ceux qu'elle présente aujourd'hui. Velpeau crut
devoir les rattacher d'abord à une grossesse commençante ; puis, voyant que l'hypo-
thèse de la grossesse ne se confirmait pas, à un état pathologique, des organes géni-
taux, qu'il aurait, qualifié d'allongement du col de l'utérus. L'examen de ces organes
nous a fait reconnaître seulement un peu de métrite du col, avec ulcération follicu-
leuse, mais sans trace d'allongementd'aucune sorte. Comme nous ne trouvons aucune
altération ni aucun autre symptôme, soit du côté du péritoine, soit du côté des
organes pelviens, je ne crois pas utile d'insister plus longtemps sur ce point, et
je me borne à constater que la malade guérit au moins momentanément sous l'in-
fluence d'un bon régime, sans autre traitement spéeial. Outre cette affection, ses
antécédents pathologiques consisteraient en une fluxion de poitrine, contractée il y a
quelques années, et en une fièvre typhoïde dont le. début remonterait à un an ; mais,
sfiious tenons compte des symptômes énumérés comme se rapportant à cette préten-
due fièvre typhoïde, symptômes qui se seraient prolongés jusqu'à ce jour, il y a lieu
de penser que ce que la malade désigne sous ce nom n'était autre chose que les pre-
mières manifestations de l'affection dont elle est actuellement atteinte, et dont elle
avait eu une attaque antérieure à l'époque où elle était soignée par Velpeau.
Notre malade n'a pas de fièvre, la chaleur de sa peau est naturelle ; il n'y a ni
hypéreslhésie ni analgésie ; nous trouvons cependant un peu de névralgie faciale à
gauche. Le ventre est mou, souple, sans aucune trace de tumeur. L'examen du tho-
rax ne révèle la présence de râles d'aucune nature. Les bruits du coeur sont régu-
liers ; le volume du foie est normal ; il y a des alternatives de constipation et de
diarrhée depuis le début de la maladie. Pas d'albumine dans les urines, qui sont
rouges et déposent au fond du vase. Les pupilles sont légèrement contractées, et
l'examen ophthalmoscopique de l'oeil permet de reconnaître l'état sain de la papille.
La langue est rose, humide, atteinte seulement d'un léger tremblement choréique
et de contractions fibrillaires. De plus, si nous faisons étendre les bras et écarter les
doigts, nous observons un léger tremblement qui agite d'abord les extrémités des
doigts. En outre, le sommeil est léger, troublé par des rêvasseries, des hallucina-
tions. La malade voit des fantômes, elle se réveille en sursaut pour chasser des
monstres assis sur son lit
Tous ces symptômes, s'ils ne suffisent pas pour déterminer exactement à quelle
maladie nous avons affaire, nous permettent au moins de la soupçonner et justifient
de notre part un interrogatoire attentif sur les habitudes et l'hygiène de la malade.
Voyons ce que,nous apprend,cet interrogatoire. Il y a sept ans seulement que cette
femme a quitté la campagne, où elle avait toujours mené la vie la plus calme et la
plus régulière. Même depuis qu'elle séjourne à Paris, elle a toujours été bien nourrie,
bien logée, a peu travaillé et n'a jamais eu de privations à subir. Réglée difficile-
ment à l'âge de 22 ans, elle s'est mariée à 23, et est devenue presque immédiatement
enceinte. Elle n'a jamais eu qu'un seul enfant, son accouchement s'est fait à terme,
sans accident. Elle s'est trouvée veuve après dix mois de mariage'. Elle est venue
il y a sept ans à Paris, où elle ■ s'est remariée à un ancien marin qui lui a fait
contracter l'habitude de boire des liqueurs fortes. Tous les matins, à jeun, ils pre-
naient ensemble du kirsch de préférence, et vous savez que, dans le kirsch,; l'alcool
est encore plus concentré que dans l'eau-de-vie commune. C'est alors que survinrent
les vomissements pour lesquels Yelpeau la soigna. Veuve pour la deuxième fois après
trois ans de mariage, elle ne renonça pas à ses tristes habitudes ; elle entra comme
femme de charge chez une dame de ses amies tenant un hôtel garni, et se mit à
boire avec sa maîtresse. Seulement, le kirsch fut remplacé par la liqueur Raspail,
considérée comme plus hygiénique. C'est alors que serait survenue la prétendue fièvre
typhoïde dont je vous ai déjà parlé; mais, comme la malade ne s'est pas alitée,
comme elle n'a eu d'abord que de l'inappétence, de la lenteur des digestions, du pyro-
sis, en même temps que des éructations, des renvois nidoreux, et que les vomissements
sont survenus seulement en dernier lieu, nous devons plutôt penser que l'ensemble
de ces phénomènes constitue simplement le prélude de l'affection pour laquelle nous
sommes aujourd'hui consultés. À n'en pas douter, c'est l'usage des boissons alcoo-
liques qui a déterminé la maladie que nous avons sous les yeux, et dont les symp-
tômes, ne se rapportant à aucune autre affection morbide, concordent parfaitement
avec ce qu'on observe chez tous les individus adonnés à l'ivrognerie, comnïe chez
ceux qui, sans se mettre en état d'ivresse, font un usage excessif des liqueurs spi-
ritueuses.
Il résulte des expériences de M. Claude Bernard que l'alcool ingéré dans l'estomac
a une action différente, selon qu'il est pris pur et très-concentré, ou qu'il est pris
faible et étendu d'eau. Dans ce dernier cas, il stimule la muqueuse et en augmente
les sécrétions, tandis que, s'il est ingéré concentré, il arrête complètement ces
sécrétions. D'un autre côté, de Beaumont a reconnu sur son Canadien que la simple
irritation de la muqueuse stomacale détermine une hypersécrétion des fluides gas-
triques, tandis que son inflammation les supprime. Si nous rapprochons les résultats
de ces deux expériences, nous en conclurons que l'alcool étendu détermine une
simple irritation secrétaire, tandis que l'alcool pur détermine une véritable inflam-
mation de la muqueuse gastrique. Cela est si vrai, que les vomissements de matières
blanches, aqueuses, évidemment fournies par la muqueuse stomacale, qui consti-
tuent la pituite blanche des ivrognes, sont beaucoup plus fréquents, plus abondants
et plus persistants chez les buveurs de bière, de cidre ou de vin que chez les buveurs
d'absinthe ou d'eau-de-vie. Chez ces derniers, aux vomissements blancs, aqueux, ne
tardent pas à succéder des vomissements bilieux, d'abord jaunâtres, puis verdâtres,
lesquels se manifestent d'abord le matin à jeun, mais qui aussi se produisent dans
la journée, au moment des repas, et deviennent en fin de compte de véritables
vomissements alimentaires, sollicités par la moindre ingestion de matières solides
10
ou même liquides. Lorsqu'il en est ainsi et que surviennent les douleurs épigas-
triques, comme cela avait lieu chez notre malade, c'est que. l'inflammation a pris la
place de la simple irritation séerétoire de la muqueuse stomacale. Alors il y a véri-
tablement gastrite. Cette inflammation de l'estomac est démontrée par l'anatomie
pathologique, caries autopsies ont permis de constater, en cas pareil, l'injection
d'abord, puis le ramollissement, et enfin l'ulcération de la muqueuse gastrique.
M. Leudet, de Rouen, a trouvé 8 cas d'ulcères de l'estomac sur 26 autopsies d'ivrognes
qu'il a pratiquées. L'ulcère résultant dé l'inflammation produite par l'abus de l'alcool
ne ressemble pas tout à fait à l'ulcère simple, tel que M. Cruveilhier l'a décrit; il est
le plus souvent multiple, et il paraît avoir plus de tendance à gagner en surface
qu'en profondeur. Cette inflammation, cette gastrite chronique ulcéreuse est-elle
le résultat de l'action de l'alcool seul? On a pensé, non sans raison, qu'elle est due,
sinon en totalité, au moins en grande partie à l'action irritante de l'huile empyreu-
matique et des autres produits irritants contenus dans les eaux-de-vie de qualité infé-
rieure, fabriquées avec des alcools de grains et de betteraves.
Les substances qui se rapprochent de l'alcool par leur composition chimique
peuvent causer des désordres analogues. C'est ainsi que, dans le courant de l'année,
vous avez pu observer, au n°-l de la salle Sainte-Geneviève, une malade chez
laquelle tous les phénomènes que nous venons de passer en revue avaient été pro-
voqués par l'abus de l'éther sulfurique, pris à l'intérieur.
Les accidents du côté de l'estomac sont les premiers, mais ne sont pas les seuls
ni même les plus graves que détermine l'alcool. Ceux que nous venons d'étudier
peuvent être considérés comme des effets locaux dus à son action topique sur la
muqueuse, avec laquelle il a été mis en contact ; mais, à cette action, toute locale,
vient s'ajouter plus tard celle qui résulte de son absorption. Voyons donc comment
se comporte l'alcool quand il a été absorbé par les voies digestives, et quel rôle il
joué dans l'organisme.
Il est certain que l'alcool est absorbé en nature et qu'il circule en nature avec le
sang, au moins jusqu'au moment où ce dernier traverse les poumons; mais ensuite
est-il entièrement brûlé, comme le voulait la théorie ancienne, ou bien est-il éli-
miné en nature, tel qu'il a été absorbé? Dans la première hypothèse, il se transfor-
merait successivement en aldéhyde, en acide acétique, en acide oxalique et fournirait,
en définitive, comme dernier terme de sa combustion, de l'eau et de l'acide carbo-
nique. Ce serait donc un aliment utile à l'organisme, auquel il apporterait une partie
des matériaux brûlés dans l'acte de la respiration, et il mériterait véritablement le
nom d'aliment respiratoire qui lui a été donné par Liebig. Si, au contraire, il ne
subit aucune transformation dans l'économie et s'il ne fait que traverser l'orga-
nisme, comme le prétendent MM. Ludger Lallemand, Maurice Perrin et Duroy, il
ne peut plus être mis au rang des aliments et tout au plus doit-il être considéré
11
Gomméunconclimentj agissant seulement en vertu de la stimulation passagère qu'il
imprime aux voies digéstives.
MM. Ludger Lallemand, Maurice Perrin et Duroy ont appuyé leur théorie sur
des expériences, desquelles il résulte que l'alcool absorbé par les voies digéstives
peut être retrouvé en nature dans toutes les sécrétions, dans l'urine, dans la sueur,
dans l'exhalation pulmonaire. On leur a objecté, il est vrai, que, faisant prendre aux
animaux sur lesquels ils expérimentaient de grandes quantités d'alcool, ils ne reti-
raient que celui qui était en excès, ce à quoi ils ont répondu en montrant qu'il se
"retrouve dans l'exhalation pulmonaire d'un homme adulte et bien portant fort peu"
de temps après l'ingestion d'une petite quantité d'eau-de-vie. Enfin, ces trois savants
expérimentateurs ont surtout appuyé leur opinion sur ce fait, que jamais on ne
retrouve ni dans le sang, ni dans les tissus, les produits intermédiaires de la com-
bustion de l'alcool, et cette preuve négative vient singulièrement corroborer, pour
eux, la preuve affirmative de leurs expériences qui leur ont permis de saisir l'alcool
en nature, non-seulement dans les sécrétions, mais aussi dans le sang et dans les
divers parenchymes. Ils ont remarqué qu'il ne se répand pas uniformément dans tous
les tissus, et que les parenchymes dans lesquels il s'accumule avec une prédilection
toute particulière sont celui du foie, des poumons, du cerveau. Ce dernier-fait est
au-dessus de toute contestation, et il suffit pour établir, abstraction faite de ce qui
advient ensuite, que, au moins dans les premières heures qui suivent son ingestion,
l'alcool introduit dans-les voies digéstives est absorbé en nature, qu'il circule avec
le sang dans le système de la veine-porte et qu'il arrive, toujours mélangé au sang,
jusque dans le foie d'abord, puis dans les poumons. Or, le sang s'altère par ce
mélange, il devient difïïïient et poisseux. Déjà Magnus Huss avait observé des gra-
nulations graisseuses dans le sang des ivrognes. MM. Ludger Lallemand, Maurice
Perrin et Duroy ont reconnu que ces granulations sont dues à de petits cristaux de
cholestérine et à des globules de graisse. — Le sang ainsi altéré doit exercer une action
fâcheuse sur les parois des vaisseaux dans lesquels il circule ; aussi ne serez-vous pas
surpris d'apprendre que l'on a constaté des phlébites adhésives de la veine-porte chez
les individus adonnés aux boissons alcooliques. Le sang se coagule dans cette veine,
et il en résulte un arrêt de la circulation qui, agissant subséquëmment sur le foie,
doit pouvoir modifier profondément la structure de cet organe ; mais c'est là un phé-
nomène éloigné dont nous étudierons dans un instant les effets. Une action plus
• directe est celle qui résulte de la présence de l'alcool, transporté par le sang, jusque
dans le parenchyme du foie. M. Claude Bernard a démontré que, alors, la sécrétion
de la matière glycogène est plus active, ce qui nous explique la congestion qui se
révèle par les douleurs hépatiques et l'augmentation de volume de l'organe. En même
temps le sang laisse déposer dans la substance même du foie lès matières grasses
qu'il charriait, et donne à la glande l'aspect graisseux. Cet état gras du foie, .quilest
12
toujours proportionnel aux excès alcooliques; ainsi que l'a prouvé Peters, de New-
York, d'après 70 autopsies d'ivrognes qu'il a pratiquées, n'est-pas dû à une véri-
table dégénérescence, mais bien plutôt, suivant Prerichs,à une accumulation de
graisse déposée comme je viens de vous l'indiquer. Il est du reste remarquable que
cette accumulation de graisse ne se borne pas exclusivement au foie, mais qu'elle
s'étend à tous les organes et principalement à ceux qui sont contenus dans la cavité
abdominale. L'épiploon surtout et le mésentère se chargent de graisse, et les buveurs
d'alcool présentent un embonpoint qui contraste avec les troubles survenus dans
leurs fonctions digestives. Je vous ai, au commencement de cette leçon, fait remar-
quer l'embonpoint de la malade qui nous occupe, et vous le retrouverez, bien plus
caractéristique encore, chez cette autre femme qui occupe le lit n° 9 de la salle Sainte-
Geneviève.
L'état gras n'est pas la seule altération hépatique que nous devions mettre sur le
compte de l'ivrognerie ; la dégénérescence cirrhotique du foie reconnaît si souvent
la même cause que, sur 66 cas de cirrhose, Frerichs et Bamberger en ont trouvé
26 de manifestement dus à l'alcoolisme. La cirrhose, vous le savez, est constituée
par une surabondance, non plus de la.matière grasse, mais du tissu cellulaire fibreux,
avec atrophie de la substance propre du foie. N'est-il pas remarquable de voir ces
deux altérations, si différentes en apparence, provenir de la même cause, et n'est-on
pas autorisé à se demander si elles ne seraient autre chose que deux degrés divers
du même état morbide? Je serais d'autant moins éloigné de le penser que, il y a peu
de jours, nous avons trouvé un foie gras chez une femme morte pendant la période
des accidents secondaires de la syphilis, et sans qu'il nous ait été possible d'attribuer
cette lésion à une autre cause que la syphilis elle-même. Or, vous savez que l'alté-
ration du foie attribuée à la vérole est l'état cirrhotique et non la dégénérescence
graisseuse, de telle sorte que, pour expliquer la production de la lésion observée par
nous, nous sommes conduit à nous demander s'il ne pourrait pas y avoir le foie
gras syphilitique et le foie cirrhose syphilitique, comme il y a le foie gras et le foie
cirrhose alcooliques. Au surplus, la science n'a pas encore dit son dernier mot sur
la manière dont se forment ces altérations si importantes du foie, ni pour quelle
raison cet organe devient gras aussi bien dans la phthisie et dans l'empoisonnement
par le phosphore que dans l'alcoolisme ou la syphilis. Ce que je dois vous signaler
comme particulièrement important, c'est que, d'une part, M. Leudet a vu à la suite
d'excès alcooliques survenir l'ictère grave avec ramollissement jaune aigu du foie,
comme dans l'empoisonnement par le phosphore (1), et que, d'autre part, on cons-
tate dans le foie des ivrognes des altérations qui semblent être un intermédiaire
(1) Depuis que cette leçon a été faite, M. le docteur Charpentier, ancien interne des hôpitaux, m'a
dit avoir eu occasion d'observer un cas d'ictère grave, qu'il avait considéré comme dépendant de la
syphilis.
13
entre la dégénérescence graisseuse et la cirrhose, telles que le foie muscade ci le,
Gin's driken liver des Anglais. Enfin, si la cirrhose est plus spécialement constituée
par l'hypertrophie du tissu conjonctif, elle se ressent encore de l'état gras qui a dû,
la précéder, et, dans sa thèse si remarquable Sur la théorie la plus rationnelle de la
formation de la cirrhose, M. Gubler a eu très-grand soin de faire remarquer que les
foies cirrhoses renferment une notable quantité de graisse. Dans tous les cas, qu'elle
soit ou non en corrélation avec la dégénérescence graisseuse, la cirrhose est en
rapport intime avec l'alcoolisme, et elle s'y rattache par l'atrophie des vaisseaux
propres de la glande, que nous pouvons considérer comme une conséquence de l'arrêt
de la circulation de la veine-porte lorsque ce vaisseau s'oblitère par le fait de la
phlébite adhésive dont je vous parlais tout à l'heure.
Pour en terminer avec les altérations du foie qui peuvent être attribuées aux excès
alcooliques, je dois vous signaler l'induration simple, qui constitue un état certai-
nement moins grave que les précédents et paraît se lier étroitement avec la conges-
tion ; enfin la lit Mare biliaire, dont la corrélation avec l'alcoolisme est moins nette-
ment établie;
Chez notre malade nous n'observons aucun de ces phénomènes ; pourtant elle a
présenté une légère teinte subictérique et de la douleur dans l'hypochondre droit,
indiquant au moins de la congestion hépatique aujourd'hui dissipée. Il ne nous reste
donc plus à combattre que les vomissements et la douleur épigastrique qui les
accompagne, en sorte qu'il nous serait permis de porter un pronostic favorable si la
malade voulait renoncer à ses habitudes intempérantes ; mais il est à redouter qu'elle
ne le fasse pas, et que la maladie, en persistant chez elle, finisse par déterminer
la production de quelqu'une des altérations anatomiques que je viens de vous indi-
quer. La preuve qu'il en sera ainsi, nous la trouvons chez la malade couchée au n° 9
de la même salle. Cette femme, âgée de 45 ans, est couturière à la journée ; elle vit
misérablement, et, comme malheureusement trop de gens se laissent aller à le faire,
elle supplée aune nourriture souvent insuffisante par des boissons alcooliques qu'elle
prend surtout le matin, à jeun, et le soir, en rentrant de son travail. Il y a déjà
quatre ans, au moment de la ménopause, qu'elle éprouva pour la première fois des
symptômes morbides assez significatifs. Il lui survint de la tuméfaction du ventre,
de l'oedème des membres inférieurs ; sa face devint bouffie ; puis elle eut des vomis-
sements glaireux, en même temps que de l'inappétence et même du dégoût pour les
aliments. Cependant elle remarqua qu'elle avait pris un certain embonpoint. Depuis,
cet embonpoint a disparu en partie, mais l'inappétence a persisté, et les vomisse-
ments, d'abord purement glaireux, sont devenus bilieux jaunâtres, puis ont consisté
en matières alimentaires, et, après diverses alternatives de mieux et de pis, ils sont
devenus tellement persistants depuis trois semaines, que tous les aliments solides
sont presque immédiatement rejetés, et que l'eau sucrée et le vin sont les seuls
' :14-
liquides qui soient quelquefois supportés: Il en est résulté, comme vous avez pu le
constater vous-mêmes, un amaigrissement très-notable ; mais, en examinant cette
malade, vous avez été certainement frappés du contraste qui existe; à ce point de
vue, entre là partie supérieure du corps et l'abdomen. Ce dernier est arrondi, volu-
mineux, et c'est bien à la graisse qu'il doit sa forme et son volume, car l'examen le
plus attentif ne nous a pas permis de trouver trace de liquide dans le péritoine, ou
apparence d'une tumeur quelconque dans les organes abdominaux, si ce n'est du
côté du foie, qui est légèrement tuméfié et douloureux, surtout vers sa partie
moyenne ; mais cette tuméfaction du foie, qui rie le fait pas dépasser de plus d'un
travers de doigt le rebord inférieur des fausses côtes, n'est pas suffisante pour expli-
quer la rotondité de l'abdomen. Elle y contribué sans doute, mais concurremment
avec une couche de tissu adipeux sous-cutané, dont nous pouvons apprécier l'épais-
seur, et avec le dépôt graisseux qui, d'après ce que nous savons des habitudes alcoo-
liques de la malade, doit se trouver également dans son épiploon et dans son mésen-
tère. C'est du reste à un dépôt graisseux analogue qu'il nous faut attribuer cette
augmentation du volume du foie qui s'accompagne d'une teinte ictérique assez mar-
quée de la peau et des conjonctives, en même temps que d'un affaiblissement extrême
et de l'amaigrissement des autres parties du corps, principalement de la face et des
membres. Ici, cette inaigreur et cet affaiblissement sont plus marqués que chez notre
première malade, parce que nous nous trouvons en face d'une période plus avancée
de l'intoxication alcoolique, et que ce sujet a été débilité, tant par des fatigues que
par des privations qui n'ont pas existé chez l'autre. Aussi voyez-vous chez cette
seconde femme la diarrhée se joindre aux vomissements, la soif être plus ardente,
les palpitations devenir plus fatigantes, l'insomnie plus marquée, les rêvasseries
plus caractéristiques ; elle voit des monstres la poursuivre pendant de courts ins-
tants de sommeil, et parfois ses hallucinations persistent après son réveil.
Malgré l'ensemble de ces symptômes, nous n'avons trouvé aucune autre lésion orga-
nique que cette tuméfaction du foie dont je viens de parler. Les bruits du coeur sont
normaux, la respiration est nette et pure. Au moment où les vomissements ont aug-
menté, notre malade a été prise d'une métrorrhagie qui s'explique parfaitement par
l'état du sang dans une maladie du foie, et que l'examen direct des organes nous a
montré être indépendant de toute lésion du système utérin. La face est bouffie, mais
il n'y a pas d'oedème des membres inférieurs, et les urines ne contiennent aucune
trace d'albumine. Cette dernière particularité est intéressante à noter au point de
vue du pronostic, car les lésions rénales, donnant lieu à l'albuminurie, sont tellement
fréquentes dans l'alcoolisme que, suivant Christison, on les rencontre dans les trois
quarts ou les quatre cinquièmes des cas, et vous savez quelle est leur gravité. A ce
propos, je ne puis m?empêcher d'insister sur la similitude des altérations dues à
l'alcoolisme qui peuvent être constatées dans le foie et dans le rein, car les divers
15
degrés de l'a lésion anatomique propre à lamaladie de Bright lie sont autre chose, au
début, qu'une dégénérescence graisseuse identique à l'état gras du foie, et plus tard
qu'une atrophie avec production nouvelle de tissu conjonctif, constituant un état
scléreux complètement analogue à la cirrhose hépatique.
Actuellement, aucune de nos deux malades ne présenté d'accidents nerveux qui
puissent nous faire redouter l'invasion du délire alcoolique; cependant elles n'en
sont pas complètement à l'abri, et, s'il leur survenait une maladie aiguë ou un
traumatisme quelconque, vous verriez se développer tous les accidents du delirium
tremens, dont nous avons occasion d'observer d'assez fréquents exemples pour que je
puisse, sans prendre d'engagement téméraire, vous assurer qu'il nous sera possible
de l'étudier ensemble avant la fin de ce semestre.
Le traitement de l'alcoolisme, comme celui de toutes les intoxications, ne peut
être avantageusement institué qu'à la condition d'être précédé de l'éloignement du
principe toxique. Souvent cette suppression de la cause qui a produit le mal et l'en-
tretient suffit pour que tous les symptômes morbides disparaissent assez rapidement ;
mais il n'y a pas lieu d'espérer qu'il en puisse être ainsi chez nos deux malades ;
car, chez l'une comme chez l'autre, il y a, quoique à des degrés divers, des altéra-
tions anatomiques qui demandent à être spécialement combattues par une médica-
tion appropriée. Tant qu'elles resteront à l'hôpital, elles seront soumises, non pas à
une abstinence absolue des boissons alcooliques, niais à un régime qui ne leur per-
mettra d'en user qu'avec une très-grande modération, et c'est là le point important,
car la suppression brusque et complète du vin et de toute boisson spiritueuse est un
détestable moyen de ramener les malades aux habitudes de tempérance, qu'ils ont
perdues. Nos deux malades boivent donc du vin, et je n'ai pas craint d'ajouter un
peu devin de Bagnols à la ration qui leur revient d'après la prescription alimentaire
qui leur a été faite. Tant qu'elles s'en tiendront là, nous n'avons pas à craindre, au
moins pour la première, une aggravation dans les symptômes morbides qu'elle nous
a présentés ; mais, dès qu'elles auront quitté l'hôpital, — où je les retiendrai le plus
longtemps possible et dont je prolongerai la bienfaisante influence en les faisant
passer par l'asile de convalescence du Vésinet, — ne reprendront-elles pas leurs
funestes habitudes? Cela est d'autant plus à craindre qu'elles sont toutes les deux à
cette époque de la vie appelée Y âge critique de la femme, et qui est surtout critique
pour celles qui ont quelque tendance à l'ivrognerie. La première approche de la
ménopause ; là seconde l'a dépassée depuis quelques années, et il est remarquable
que, à ce moment, il se développe trop souvent chez un certain nombre de femmes,
même de celles que leur éducation, leurs habitudes antérieures et leur position
sociale devraient préserver d'un semblable entraînement, un penchant en quelque
- 16 .
sorte irrésistible pour les liqueurs .fortes. Méfiez-vous de cette fâcheuse tendance
lorsque vous serez aux prises avec les difficultés sans nombre de la pratique privée,
et, sans vous compromettre par des investigations indiscrètes, sachez ne pas être
trop surpris lorsque vous apprendrez que telle personne, dont les troubles gastriques
ou nerveux a^ous,avaient paru difficiles à expliquer, boit en cachette, se commet avec
ses domestiques pour qu'elles lui fournissent de mauvaises liqueurs frelatées, et va
même jusqu'à vendre ses dentelles ou ses bijoux pour se procurer les moyens d'assou-
vir sa fatale passion. Vous avez vu notre malade du n° 36 trinquer avec sa maîtresse, à
laquelle elle doit peut-être d'avoir enraciné une habitude que, sans cette circonstance,
elle aurait probablement perdue. Je dois dire cependant, à la justification des femmes,
même des femmes arrivées à leur retour d'âge, que la persévérance dans l'ivrognerie
n'est pas leur apanage exclusif. Les hommes ne leur cèdent en rien sous ce rapport,
et, si les vieilles femmes seules sont incorrigibles, eux le sont presque également à
tout âge. Il en résulte qu'il ne faut pas trop compter sur la conversion des buveurs.
M. Trélat père nous apprend que, dans sa longue carrière, il en a vu deux seulement
renoncer complètement à l'abus des spiritueux, et je crois que les observateurs plus
jeunes, qui s'imaginent avoir obtenu des résultats plus beaux, se font une singulière
illusion.
On a essayé de dégoûter les ivrognes en les gorgeant d'alcool, en en mêlant
à tous leurs aliments, à toutes leurs boissons. C'est un mauvais moyen dont le
moindre inconvénient serait son inefficacité, mais qui offre le danger sérieux de
hâter l'apparition de symptômes graves, principalement du delirium tremens, dont
on n'est pas toujours assuré de pouvoir se rendre maître. A cette méthode, je pré-
férerais celle de Magnus Huss, qui a eu l'idée d'administrer l'huile empyreumatique,
à laquelle les eaux-de-vie de grains et de pommes de terre doivent leur saveur spé-
ciale, et qu'on désigne sous le nom de fermenloleum solani. On en peut donner de
30 à 60 centigrammes par doses de 5 à 10 centigrammes, prises, soit en potion, soit
en pilules, en trois ou quatre fois dans la journée.
Mais tout ce que je viens de dire se rapporte plutôt à la prophylaxie qu'à la thé-
rapeutique proprement dite. Nos deux malades ont de la gastrite chronique, et l'une
d'elles présente en même temps une tuméfaction du foie que nous considérons
comme le commencement de l'état graisseux de cet organe. Ce sont ces deux alté-
rations que, pour le moment, il s'agit de traiter. Quoique je sois en présence d'une
inflammation non douteuse de la muqueuse stomacale, je me suis bien gardé
de recourir aux émissions sanguines, non-seulement parce que la phlegmasie est
chronique, mais aussi parce qu'il y a, d'une part, une débilitalion évidente de
l'organisme; de l'autre, un état du sang qui contre-indique formellement toute
17
émission sanguine, même celles qui sont pratiquées au moyen des ventouses ou
des-sangsues..
C'est aux narcotiques surtout qu'il convient de s'adresser. Ils doivent avoir pour
effet de calmer l'irritabilité de l'estomac et de diminuer la douleur qui, survenant
au contact des substances, même liquides, avec la muqueuse gastrique enflammée
ou peut-être ulcérée, sollicite les vomissements.
De tous les narcotiques l'opium et ses dérivés sont ceux qui doivent être préférés,
en vue surtout de l'imminence des troubles nerveux qui pourraient survenir. C'est
pourquoi j'ai donné l'extrait d'opium à nos deux malades, à la dose de 10 centigr.
en une potion, à prendre par cuillerées, toutes les deux heures J'y ai ajouté des
boissons alcalines : l'eau magnésienne donnée à la première de nos malades n'a
pas été supportée; l'eau de Vichy administrée à la seconde à la dose d'un verre,
chaque matin à jeun, a mieux réussi. C'est là tout ce que j'ai fait jusqu'à présent,
mais il nous reste encore autre chose à faire. La malade du n° 36, chez laquelle la
gastrite a plus d'acuité et donne lieu à une douleur plus vive, a des vomissements
presque tous les jours; sa potion opiacée même est rejetée : je viens de lui pres-
crire ce matin un vésicatoire, qui va être appliqué à l'épigastre et qui sera pansé,
matin et soir, avec 1 centigr. de chlorhydrate de morphine. En même temps je lui
donnerai des boissons glacées, et, si les vomissements ne cèdent pas, j'aurai recours
aux affusions froides, tout en me réservant de revenir au vésicatoire et d'en appli-
quer plusieurs, successivement, s'il y a lieu.
Dans quelques cas on se trouve bien de faire prendre aux malades un peu de
craie préparée ou de sous-nitrate de bismuth; ces deux médicaments ne sont autre
chose que des poudres inertes extrêmement fines qui viennent enduire la surface
enflammée. En la préservant ainsi, dans une certaine mesure, du contact des ali-
ments, elles peuvent s'opposer aux vomissements ; mais elles produisent souvent
un effet opposé à celui qu'on en attend, et voyant que, dans ce cas, l'eau magné-
sienne elle-même n'avait pas été supportée, je n'aijpas cru devoir recourir à ces
poudres, au moins jusqu'à présent.
Chez notre malade du n° 9, les vomissements se sont montrés moins rebelles;
mais l'inappétence persiste et l'émaciation va toujours augmentant. Je pense que
son état réclame surtout l'emploi des toniques ; mais je crois devoir procéder avec
une grande réserve pour les administrer à l'intérieur. Je débuterai par un peu d'ex-
trait mou de quinquina avant d'arriver au vin de quinquina (vous vous rappelez
que la malade prend un peu de vin de Bagnols), et c'est dans quelque temps seule-
ment que je hasarderai les préparations ferrugineuses, quand l'appétit sera un peu
rétabli. D'un autre côté, l'hydrothérapie doit m'offrir ici une grande ressource;
mais, avant d'y avoir recours, je veux essayer des bains sulfureux. J'attendrai que
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lamalade en ait pris plusieurs, avant d'avoir recours à l'eau froide! Nous commen-
cerons d'abord-par de simples affusions d'une durée très-courte, 15 à 20 secondes,
par exemple. Si la réaction se fait bien, nous pourrons en prescrire deux dans la
journée et, plus tard nous y ajouterons l'emploi de la douche en arrosoir, dirigée
principalement sur les lombes, l'épigastre et l'hypochondre droit. Ces moyens, s'ils
ne nous conduisent pas à une guérison certaine, sont du moins ceux qui peuvent
le plus nous donner l'espoir d'y arriver.
Sur le Rétrécissement de l'OEsophage
Après vous avoir entretenus, Messieurs, pendant deux leçons consécutives, d'abord
du cancer de l'estomac, que nous avons étudié sur trois de nos malades, puis
de l'ulcère chronique simple de cet organe (dont j'ai pu vous faire suivre les symp-
tômes et la marche chez l'homme couché au n° 36 de notre salle Sainte-Marthe et
vous montrer les lésions anatomiques sur une pièce conservée dans notre musée),
je trouve, dans les détails d'une autopsie que nous venons de pratiquer, l'occasion
d'attirer utilement votre attention sur une autre altération également fort intéres-
sante de la partie supérieure des voies digestives. Je veux parler du rétrécissement
de l'oesophage. Je puis en mettre sous vos yeux deux exemples constituant, en quel-
que sorte, les types des deux lésions organiques qui déterminent le plus habituelle-
ment cet état pathologique : le cancer d'une part, et de l'autre la réfraction de la
cicatrice consécutive à la chute d'une eschare, produite par l'ingestion d'un: caus-
tique.
Vous vous rappelez certainement le sujet qui occupait, il y a peu de jours encore,
le lit n° 53 de la salle Sainte-Marthe. C'était un homme dont la vie avait été tra-
versée par les plus étranges vicissitudes et qui s'était livré à tous les excès pos-
sibles, principalement aux excès alcooliques. Comme acrobate, il avait, il y a une
vingtaine d'années, fait l'admiration des Parisiens en remplissant, dans une pièce
alors en vogue, un rôle de singe. Puis, il était parti pour l'Amérique, courant après la
fortune qu'il ne trouvait pas, même en Californie ; passant des excès les plus immo-
dérés aux privations les plus dures; il fut, en fin de compte, enrôlé dans une des
deux armées républicaines qu'avait fait mettre sur pied la querelle delà séces-
sion. C'est au milieu des fatigues de cette rude campagne qu'il éprouva les premiers
symptômes de la maladie à laquelle il vient de succomber. Ceux de ces symptômes
qui avaient le plus attiré son attention étaient des troubles véritablement gastriques,
consistant en une douleur à la région stomacale, en nausées et en vomissements,
lesquels survenaient, non pas au moment même de l'ingestion des aliments, mais
un certain temps après. Ce furent, avec une constipation opiniâtre, les seuls phé-
nomènes «aillants qu'il m'accusa la première fois qu'il se présenta à moi, vers la fin
20
du mois de décembre dernier. Il ne voulait pas, alors, entrer à l'hôpital et deman-
dait seulement une consultation. En présence de ces troubles gastriques, de l'amai-
grissement considérable et de la teinte cachectique que présentait le sujet, je
n'hésitai pas à reconnaître un cancer et à le placer dans l'estomac, quoiqu'il n'y
eût jamais eu ni hématémèse ni diarrhée mélanique ; mais yous savez que ces
symptômes manquent assez souvent pour que, même en leur absence, on soit auto-
risé à diagnostiquer un cancer de l'estomac. Un autre signe faisait également défaut,
et celui-là avait peut-être plus d'importance à mes yeux, je n'avais pas trouvé de
tumeur à la région épigastrique. Mais j'avais examiné le malade debout, sans qu'il
fût complètement déshabillé, et une tumeur, même fort apparente, aurait parfaite-
ment pu échapper à une exploration nécessairement incomplète. Quoi qu'il en fût,
j'ordonnai un régime exclusivement lacté, qui amena une amélioration passagère.
Cependant, au bout de quelques semaines, le malade, vomissant même le lait et
s'affaiblissant de plus en plus, revint me trouver, et,: cédant à mes instances, se dé-
cida à entrer à l'hôpital. Là, je pus l'examiner plus méthodiquement et m'assurer
qull n'y avait dans la région stomacale aucune. tumeur apparente, aucune résis-
tance, aucune matité anormale, dénotant une induration quelconque des organes sous-
jacents. J'insiste sur ce point, Messieurs, car le fait a été observé avec tout le soin
désirable et il importe que vous sachiez au juste jusqu'à quel degré de précision les
moyens physiques d'exploration peuvent vous permettre d'arriver. Donc, les signes
rationnels nous avaient porté à diagnostiquer un cancer de l'estomac que les signes
physiques ne nous permettaient pas de retrouver; vous verrez dans un instant ce
que nous a révélé l'autopsie.
Ne trouvant rien à l'estomac, et tout en admettant qu'un cancer de cet organe
pouvait parfaitement exister sans être accessible à nos sens, je cherchai à détermi-
ner, à l'aide d'un interrogatoire plus minutieux, si la lésion, au lieu de siéger au
pylore comme cela arrive dans la grande majorité des cas, n'affectait pas, au con-
traire, le cardia, comme chez notre malade du n° 20 de la salle Sainte-Marthe, et
comme cela se rencontre encore assez fréquemment. C'est alors seulement que je fus
renseigné d'une façon exacte et précise sur la manière dont se produisaient les vomis-
sements. J'appris que, depuis assez longtemps déjà, au lieu de se produire avec effort et
un certain temps, plusieurs heures, après le repas, comme cela avait eu lieu au début,
ils survenaient immédiatement après l'ingestion des aliments, sans contraction du dia-
phragme ni des muscles abdominaux, et consistaient dans une sorte d'expuition ou de
régurgitation, plutôt que dans un vomissement véritable. A ce premier renseignement
capital, le malade en ajouta immédiatement un autre non moins essentiel à connaître,
c'est qu'il éprouvait, le long de l'oesophage, une-sensation toute particulière de
plénitude chaque fois qu'il avait ingéré des aliments, et il avait conscience que ces
aliments ne pénétraient pas jusque dans l'estomac Celte pénétration n'avait lieu
21 '
que pour, les liquides et seulement quand ils étaient pris en petite quantité à la
fois, ce qui, soit dit entre parenthèses, vous explique pourquoi le régime lacté avait
produit un peu d'amélioration, en permettant au malade de s'alimenter pendant
un certain.temps, non pas d'une façon suffisante, mais mieux qu'il ne le faisait
auparavant. Il y avait donc un obstacle à la libre circulation des aliments dans l'oe-
sophage; obstacle de nature probablement cancéreuse, à en juger par les commémo-
ratifs et par l'ensemble des symptômes qui avaient motivé notre premier diagnos-
tic. Dès lors, il ne nous restait plus qu'à préciser le siège de cet obstacle et à
chercher à le franchir, pour introduire artificiellement dans l'estomac les aliments
qui ne pouvaient y arriver par les voies naturelles.
Le cathétérisme de l'oesophage était le seul moyen dont nous pouvions disposer
pour cela, et nous nous hâtâmes d'y recourir. Il fut pratiqué avec une sonde oeso-
phagienne ordinaire, d'un diamètre presque égal à celui du petit doigt, la seule que
nous eussions à notre disposition. L'instrument s'arrêta immédiatement après avoir
franchi le pharynx, tout à fait au niveau de l'extrémité supérieure de l'oesophage,
immédiatement en arrière du larynx, dans lequel il nous fut facile de nous assu-
rer que nous n'avions pas pénétré. Il y avait donc un rétrécissement de cette partie
supérieure de l'oesophage; mais quels étaient son degré de coarctation, son éten-
due, ses limites? Était-il seul et au-dessous de lui ne s'en trouvait-il pas un autre
plus étrpit encore? C'est ce sur quoi nous ne pouvions être renseigné qu'en renou-
velant nos explorations, avec des instruments mieux appropriés à l'examen que nous
avions à pratiquer. Cette nouvelle exploration était d'autant plus indispensable à
nos yeux que ce premier rétrécissement ne me rendait pas compte de tous les phé-
nomènes observés chez notre malade. Les aliments ne passaient pas, cela est clair,
mais il pouvait en avaler une quantité beaucoup plus grande que cela eût été pos-
sible s'ils se fussent trouvés arrêtés en un point aussi élevé du conduit oesopha-
gien. Il y avait donc lieu de supposer que ce premier rétrécissement, qui arrêtait
notre sonde, laissait passer au moins les aliments liquides ou semi-liquides, dont
la pénétration jusqu'à l'estomac se trouvait empêchée par un obstacle plus considé-
rable et plus inférienrement situé. Je fis demander des sondes et des bougies de
divers calibres et se terminant les unes en pointe, les autres par des boules de
différents diamètres ; mais, pendant les quelques jours que l'on mit à me procurer
ces instruments, l'état du malade s'aggrava d'une façon tellement rapide qu'au mo-
ment où ils arrivèrent il n'était plus possible de songer à en faire usage.
L'émaciation, déjà considérable, avait fait d'effrayants progrès. Les liquides
eux-mêmes étaient rejetés en totalité, immédiatement après avoir été ingérés. Le
malade sentait que ni le bouillon, ni le vin, ni même le lait, n'arrivaient plus
jusqu'à son estomac. Il était en outre fatigué parune toux opiniâtre, incessante,
laquelle ne s'accompagnait pendant la vie d'autres signes sthétoscopiques que de
22
roiichus de bronchite, disséminés dans lès deux poumons. Ces ronchus étaient
secs à là-partie supéiieure, humides, sous-crépitants aux deux Bases, et cependant
il'y avait une infiltration tuberculeuse généralisée des deux organes pulmonaires.
L'autopsie nous montre cette infiltration tuberculeuse coexistant sur le même
sujet avec les lésions cancéreuses que je mets sous vos yeux. Ce qui prouve une
fois de plus qu'il'n'y a pas entre les deux diathèses (cancer et tubercule) cet anta-
gonisme qu'on leur a attribué et qui les ferait s'exclure mutuellement.
L'estomac était petit, revenu sur lui-même, sans adhérences avec les parties voi-
sines, et il ne présentait extérieurement aucune altération appréciable à la vue, ni
même au toucher. C'est au point qu'il avait été mis de côté et que sa cavité aurait
pai'faitement pu ne pas être explorée si je ne m'étais trouvé là pour l'examiner.
Mais- vous savez que, quand j'assiste à une autopsie, j'aime assez visiter tous les
organes ; puis, il ne me semblait pas que le rétrécissement cancéreux de l'oesophage,
que je vais vous montrer dans un instant, pût suffire pour me rendre compte de
tous les symptômes observés pendant la vie, principalement de ceux qui avaient
marqué le début de la maladie. J'ouvris donc cet estomac, et je trouvai à son inté-
rieur cette petite tumeur cancéreuse, qui offre à peine le volume d'une cerise, et qui
est située, comme vous le voyez, tout près du pylore, du côté de la paroi posté-
rieure de l'estomac et de la grande courbure. Cette tumeur est d'une coloration vio-
lacée, elle est sessile, sans bosselures ni ulcérations, mais sa coupe est blanche,
avec stries rougeâtres, et elle nous donne parla pression un suc blanc, laiteux,
miscible à l'eau, ce qui suffit pour nous permettre d'affirmer sa nature cancéreuse.
Ce n'est dû reste pas au point de vue anatomo-pathologique qu'elle doit attirer votre
attention, car, à ce titre, elle n'offre qu'un assez médiocre intérêt, tandis qu'elle en
offre un très-grand au point de vue clinique. Vous avez en effet sous les yeux une
lésion cancéreuse de la région pylorique de l'estomac, que les signes rationnels
seuls nous avaient fait soupçonner et qui échappait complètement aux moyens d'ex-
ploration physique dont nous pouvons disposer. Supposez que nous n'eussions pas
eu chez cet homme le cancer de l'oesophage sûr lequel nous allons revenir, et vous
voyez que nous nous serions trouvé en présence d'un de ces cas si embarrassants
dont je vous entretenais à une de nos précédentes conférences, et dans lesquels le
clinicien est conduit à admettre une lésion cancéreuse et à la localiser dans l'esto-
mac, sans pouvoir appuyer son diagnostic sur une démonstration rigoureuse et pal-
pable.
Voyons maintenant l'état del'oesophage. Une sonde, de diamètre ordinaire, intro-
duite du côté du pharynx se trouve arrêtée immédiatement au niveau de l'orifice
supérieur de l'oesophage, derrière le larynx, absolument comme cela avait lieu pen-
dant la vie. La même sonde, introduite par l'orifice cardiaque de l'estomac dans
l'oesophage, ne peut parcourir de bas en haut toute la longueur de ce conduit et se
23, ' •
trouve arrêtée un peu au-dessus de la réunion du tiers inférieur avec le tiers moyen.
Il y a donc rétrécissement de l'oesophage et à sa partie supérieure et un peu au-
dessous de sa partie moyenne. Il se pourrait faire que le rétrécissement portât sur
toute la portion du conduit comprise entre ces deux points ; mais il n'en est pas
ainsi dans le cas actuel, et vous voyez au contraire qu'entre les deux points rétré-
cis l'oesophage se dilate de façon à former une poche assez vaste, poche dans
laquelle s'accumulaient les aliments liquides ou semi-liquides qui, ayant pu fran-
chir le rétrécissement supérieur, se trouvaient arrêtés par le rétrécissement infé-
rieur, beaucoup plus étroit. Cette poche ne présente aucune ulcération, elle n'est
envahie par aucune végétation cancéreuse, quoique ce soit bien le cancer qui ait
produit le double rétrécissement placé sous vos yeux. Vous voyez, en effet, accolée
à la trachée, une masse blanche, lardaeée, qui occupe toute la face postérieure de
cet organe, depuis le larynx jusqu'à la bifurcation des bronches et qui soude inti-
mement la trachée à l'oesophage. Cette masse blanche s'épaissit à la partie supé-
rieure et à la partie inférieure, où elle entoure plus intimement l'oesophage, pénètre
dans son tissu, fait corps avec lui et rétrécit son calibre. Cette masse est cancé-
reuse, comme celle que nous avons trouvée au pylore, elle a le même aspect, là
même coloration, le même suc caractéristique; enfin les ganglions lymphatiques
voisins sont tuméfiés et infiltrés de matière cancéreuse.
La nature cancéreuse de ce double rétrécissement le mettait, vous le comprenez,
au-dessus de toutes les ressources de la thérapeutique, et si vous songez en outre à
l'énorme infiltration tuberculeuse qui occupait les deux poumons du sujet, vous
vous expliquerez très-bien que nous n'ayons pu apporter aucune amélioration à son
état, et vous comprendrez que cet homme a succombé aux progrès de lajmthisie,
plutôt qu'à ceux de l'inanition, résultant de l'oblitération de son oesophage par le
cancer.
Le cancer n'est pas la seule altération pathologique qui soit susceptible de déter-
miner le rétrécissement du canal oesophagien, et c'est là ce qu'il importe surtout
que vous sachiez, car, si le fait matériel du rétrécissement détermine toujours les
mêmes symptômes, ou à peu près, quelle que soit la cause morbide qui l'ait produit,
le pronostic ne sera plus le même et le traitement surtout devra différer suivant la
nature de cette cause. C'est pourquoi je déplore l'habitude, si généralement adoptée
dans les traités de pathologie, de considérer le rétrécissement de l'oesophage comme
une espèce morbide distincte. Je sais bien que l'on se hâte d'indiquer que cette
espèce morbide comprend plusieurs variétés, dont les deux plus importantes sont
le rétrécissement cancéreux et le rétrécissement cicatriciel ou fibreux. Mais, comme
en définitive le rétrécissement cancéreux est de beaucoup le plus fréquent, c'est
lui que l'on prend le plus aisément pour type, c'est sur lui que, faute de mieux,
on se trouve assez souvent conduit à expérimenter les moyens de traitement pré-
24
eonisés ; il en résulte que la prompte et inévitable léthalité à laquelle il conduit
pèse forcément sur la thérapeutique de tous les rétrécissements oesophagiens quels
qu'ils soient, et arrête dans leurs expérimentations ceux qui n'aiment pas à rester
spectateurs inactifs des progrès d'une maladie, considérée comme fatalement mor-
telle. Ne vaudrait-il pas mieux, comme on le fait pour l'urèthre,'réserver cette
dénomination de rétrécissement pour la diminution de calibre qui résulte de la
coarctation du conduit lui-même ou d'une de ses membranes, sauf à ajouter que
les mêmes, symptômes peuvent être la conséquence soit de l'aplatissement du
canal par une tumeur placée dans son voisinage, soit de l'envahissement de ses
parois par le cancer ? En procédant ainsi on séparerait nettement le cancer de l'oe-
sophage, maladie nécessairement mortelle, du rétrécissement fibreux ou modulaire
dé l'oesophage, maladie le plus souvent curable et qui, dans les cas où elle ne
serait plus par elle-même susceptible de guérison, pourrait être transformée en une
simple infirmité, parfaitement compatible avec le bon entretien de la vie.
Comme,tous les conduits membraneux, comme l'urèthre, l'oesophage se rétrécit
sous l'influence d'un travail phlegmasique. L'inflammation détermine, ici comme
partout, dans les tissus le dépôt de produits organiques nouveaux, lesquels amènent
l'épaississement des membranes, diminuent leur souplesse et leur élasticité, puis se
transforment en tissu conjonclif ou fibreux, dont la propriété essentielle est, ainsi
que l'a si bien démontré Gerdy, d'aller toujours se rétractant, de manière à
diminuer d'une façon incessante le calibre du conduit qu'il entoure ou sur les
parois duquel il est placé. Les inflammations simples de l'oesophage, celles qui
pourraient être assimilées aux urélhrites comme causes de rétrécissement, sont
assez rares; cependant elles se rencontrent quelquefois et il serait imprudent
de n'en point tenir compte dans cette étiologie. Mais à côté des inflamma-
tions simples nous avons les inflammations traumatiques et les inflammations
spécifiques qui jouent ici un rôle bien plus important. Si, dans certains cas,
des abcès de l'oesophage ont été suivis de rétrécissement sans qu'il ait été possible
de préciser la cause réelle de l'oesophagite, dans le plus grand nombre de cas on
voit celte dernière se produire à la suite de la déglutition d'un corps acéré,
piquant, rugueux, comme un fragment d'os, une arête, un noyau, etc., ou d'un
caustique assez énergique pour escharifier les tissus, comme les acides ou les alca-
lis concentrés. Dans le premier cas, il y a plaie primitive, la muqueuse et les tissus
sous-jacents étant dilacérés plus ou moins profondément par le corps étranger;
dans le second, il y a d'abord formation d'eschare, par suite de l'action du caus-
tique sur les tissus avec lesquels il est mis en contact, puis plaie, consécutive à
l'élimination de celte eschare. Dans un cas comme dans l'autre, dès que la plaie
est formée il y a tuméfaction et boursouflement de la muqueuse déterminant une obli-
tération momentanée du conduit; mais, soit sous l'influence d'un traitement anti-
25
phlogistique, soit par le seul fait de l'évolution naturelle du travail phlegmasique
cette tuméfaction diminue, ce boursouflement disparaît, la cicatrisation s'établit et
le conduit devient plus perméable. Seulement, si le calibre redevient supérieur à ce
qu'il était pendant la période phlegmasique, il ne reprend pas pour cela les dimen-
sions qu'il avait auparavant ; il reste plus ou moins rétréci. Ce rétrécissement peut
être à peine appréciable, si la plaie a eu de petites dimensions et si la cicatrice qui
lui succède a peu d'étendue ; surtout si elle est linéaire et dirigée parallèlement à
l'axe de l'oesophage. Dans ce cas, elle constituera une simple bride, à peine gênante.
Mais si la plaie a eu de grandes dimensions, si surtout elle a occupé toute la cir-
conférence de l'oesophage, comme cela arrive habituellement après le détachement
d'une eschare produite par l'ingestion d'un caustique, et comme cela peut arriver
aussi dans le cas d'ulcères syphilitiques, alors la cicatrice qui remplacera cette-plaie
formera un anneau fibreux complet. Cet anneau fibreux, inextensible, consti-
tuera un rétrécissement très-prononcé, lequel, en vertu de la rétractilité du tissu
qui le compose, ira sans cesse en augmentant de façon à finir par oblitérer tout
à fait le calibre du conduit oesophagien, jusqu'au point de ne plus permettre l'in-
gestion d'aucune substance alimentaire, pas même des liquides les plus ténus, tels
que le lait, le bouillon ou le vin, et d'amener la mort par inanition.
Cette marche de la maladie, que la théorie fait prévoir, la pratique la confirme
journellement, et c'est absolument celle que nous avons observée chez un homme
qui est mort dans mon service en 1865, et dont je vais vous montrer l'oesophage,
lorsqueje vous aurai dit ce qu'il convient de faire pour empêcher un aussi funeste
résultat.
Vous comprenez que la conduite du praticien devra différer suivant le moment
où il sera consulté. Supposons donc d'abord qu'il assiste à ce que nous pourrions
appeler le prologue plutôt même que le début du rétrécissement, c'est-à-dire qu'il
soit consulté au moment où la plaie oesophagienne vient de se produire; quand la
cicatrice n'est pas encore formée, quand le rétrécissement n'existe pas encore, mais
est imminent. Pendant cette première période inflammatoire, dans le cours de
laquelle le boursouflement de la muqueuse et des tissus sous-jacents détermine un
certain degré d'obstruction du canal oesophagien, sorte de rétrécissement aigu qui
cédera en partie de lui-même après la résolution de la phlegmasie, il convient d'a-
voir recours aux anti-phlogistiques, aux émollients et aux narcotiques. Les sangsues
ou les ventouses scarifiées appliquées au devant du sternum, la saignée générale
■elle-mêmej si la réaction fébrile est assez vive, seront généralement indiquées,
concurremment avec les boissons mucilagineuses, les grands bains tièdes et les
cataplasmes. Comme narcotique, la belladone devra être généralement préférée, en
raison de son action dilatatrice spéciale ; cependant l'opium réussit presque aussi
bien. On les administre l'un et l'autre en potions préférablement, et à la dose de 5 à 10
26
centigrammes par jour. Leur effet est, en supprimant où amoindrissant là douleur,
de diminuer le spasme qui vient s'ajouter au rétrécissement, surtout pendant cette
première période. En même temps que vous combattez, Messieurs, par les moyens
que je viens de vous indiquer, l'état inflammatoire, vous devez songer à surveiller
la cicatrisation qui sera en train de se faire à l'intérieur de l'oesophage et veiller à
ce que la perte de substance ne soit pas remplacée par une cicatrice qui dès l'abord
obturerait à peu près complètement l'oesophage ; car cette cicatrice sera, vous le
savez, de sa nature excessivement rétractile et l'obstacle"qu'elle apportera à la cir-
culation des matières alimentaires ira en augmentant de jour en jour ; c'est pour-
quoi il importe que, dès les premiers moments, cet obstacle soit aussi atténué que
possible. Vous obtiendrez ce résultat en suivant une méthode analogue à celle qui
est employée par les chirurgiens qui traitent les rétrécissements de l'urethre par
l'incision. Cette méthode consiste à introduire, dans le canal incisé, un cathéter
assez volumineux pour tenir écartées les lèvres de la plaie, afin que la cicatrisation
se fasse, non pas linéairement, mais au moyen d'une large surface. Faites de même,
introduisez souvent des sondes dans l'oesophage, à l'intérieur duquel vous savez
que se fait un travail de cicatrisation. Le passage de ces sondes éloignera les
lèvres de la plaie, augmentera l'étendue de la surface cicatricielle et, .quoique cette
surfaee doive être plus tard rétractile, contribuera à diminuer pour l'avenir les
chances du rétrécissement, ou, du moins, fera que ce rétrécissement ne se produira
pas aussi rapidement, et surtout n'atteindra pas un degré de coarctation aussi
prononcé que si le travail cicatriciel avait été abandonné à lui-même.
Cette conduite, extrêmement rationnelle, a été conseillée par tous les auteurs qui
ont écrit sur ce sujet, et il y a peu de temps j'ai eu à m'applaudir de l'avoir suivie.
C'était en 1867, pendant mon passage à l'hôpital Lariboisière ; un homme fort et
vigoureux, âgé de 25 à 28 ans, entré dans mon service, immédiatement après avoir
avalé de l'acide sulfurique, avec l'intention de se suicider. Il présente de chaque
côté des commissures labiales une traînée jaunâtre, descendant jusque sur le men-
ton, véritable eschare, causée par le passage du liquide caustique; la muqueuse
buccale est également revêtue d'une eschare, blanche sur les lèvres et à l'intérieur
des joues, noirâtre sur le dos de la langue. Les renseignements que me donne le
malade me portent à penser que la majeure partie du poison a été immédiatement
rejetée par une régurgitation convulsivë et qu'il n'en a pas été ingéré plus d'une
gorgée. Cependant le patient accuse une vive douleur, non pas seulement au pha-
rynx, mais aussi le long de l'oesophage et jusqu'à l'épigastre. Aussi je suppose que
s'il n'a pas été absorbé une quantité de poison suffisante pour donner la mort, il en
a cependant pénétré assez jusque dans l'estomac pour que des désordres sérieux
soient à redouter et je me décide à agir en conséquence. Une boisson légèrement
alcaline est prescrite; on alterne l'eau de chaux avec l'eau de Vichy; la dégluti-
'27.
tion étant pénible et douloureuse, je fais dès le premierjour appliquer des sangsues^-
d'abord à Fépigastre, puis au devant du sternum; j'ordonne une potion avec 5 cen-
tigrammes d'extrait thébaïque;je ne permets d'abord qu'un peu de lait, puis des po-
tages seulement. Au bout de 8 à 10 jours, pendant lesquels la dysphagie fut très-pro-
noncée et la déglutition extrêmement doul oureuse, notre malade commença à manger
des aliments presque solides. C'est alors que j'entrepris de faire passer une sonde de
gros calibre dans son oesophage. Malgré un peu de résistance et de douleur, ce cathé-
térisme fut assez facile, et je le fis renouveler, tous les 2 ou 3 jours, jusqu'à ce que
le malade, ayant recouvré son appétit et ses forces, mangeant bien, avalant aussi
facilement qu'avant sa tentative d'empoisonnement, demanda à quitter l'hôpital. Il'
se croyait alors à l'abri de tout accident ultérieur, et bien des personnes auraient pu
partager sa sécurité ; mais l'expérience de faits tout semblables me faisait tenir sur
mes gardes, et, en le laissant partir, je lui recommandai de venir me trouver dès
qu'il éprouverait une nouvelle gêne dans la déglutition. Six semaines ne s'étaient
pas écoulées que cet homme rentrait dans mon service, se plaignant de ne pouvoir
avaler d'aliments solides et d'être obligé de se nourrir exclusivement dépotages, de
bouillies ou de purées. La sonde qui nous avait servi pendant son premier séjour
ne passait plus et nous dûmes en prendre une plus petite, tant son oesophage s'é-
tait rétréci par suite de la rétraction de la cicatrice qui avait remplacé les.eschares
' déterminées par l'acide sulfurique. Quelques jours de l'emploi- de cette sonde nous
suffirent pour nous permettre d'introduire la plus volumineuse, et, sans autre trai-
tement qu'une dilatation répétée deux fois par jour, au moyen du cathétérisnie, le
malade ne tarda pas à se trouver dans le même état qu'au moment où,,pour la,pre-
mière fois, il avait quitté l'hôpital. Toutefois, il fit un peu plus sérieusement atten-
tion à nos recommandations; c'était un ouvrier mécanicien, assez intelligent, il avait
appris à. se cathétériser lui-même l'oesophage, et il se munit de sondes dont.il
nous promit de continuer à faire usage quand il serait rentré chez lui. îl a tenu
parole, et plusieurs fois depuis il est revenu me voir, me racontant que lorsqu'il
reste plus de 8 à 10 jours sans passer sa sonde il est averti que son oesophage reder
vient plus étroit, car il éprouve de la difficulté à avaler les bouchées un peu grosses;
alors il se hâte de recourir à son instrument, et il lui suffit de s'en servir pendant
3 ou 4 jours pour que tout rentre dans l'ordre. J'ai suivi ce malade pendant près
d'une année, et, quoique je ne l'aie pas revu depuis plusieurs mois, je crois qu'il
doit continuer à se, cathétériser régulièrement, pendant longtemps encore, avant de
se considérer comme étant définitivement à l'abri du rétrécissement oesophagien
qui le menace et que nous sommes si heureusement parvenu à lui faire éviter jusqu'à
ce jour.
Cet exemple, confirmant les préceptes que je formulais il y a un instant, vous
montre à quels résultats on peut arriver en dirigeant sa conduite d'après les règles
.28'
que je vous ai tracées. Mais l'enseignement que je veux vous donner ne serait pas
complet si, en regard de ce fait, dans lequel le rétrécissement a été non pas guéri
mais empêché de se produire, je n'en plaçais un autre vous permettant de voir
ce que devient une semblable maladie lorsqu'elle est abandonnée à elle-même. Ce
qu'elle devient, Messieurs, c'est sur une pièce d'anatomie pathologique que nous
pouvons le constater, car elle conduit à peu près fatalement à la mort et à un
genre de mort cruel entre tous : la mort par inanition, ou, pour employer l'expres-
sion consacrée par Chosat, par inanitiation, car les malheureux peuvent encore
prendre quelques aliments, mais en quantité insuffisante pour se soutenir.
Voici un oesophage ayant appartenu à un homme à peu près aussi jeune que celui
dont je viens de vous raconter l'histoire et qui est venu succomber dans mon ser-
vice de cet hôpital, en 1865. Comme l'autre, il avait ingéré un liquide caustique, non
pas volontairement, mais par mégarde; ce liquide était de la solution de potasse
d'Amérique. Seulement il ne s'était pas adressé à nous immédiatement après son
accident, mais bien 2 ou 3 mois plus tard, alors que les premiers symptômes, une
fois dissipés, avaient été suivis d'une période de rémission à laquelle n'avaient pas
tardé à succéder de nouveaux phénomènes morbides, indiquant à ne s'y pas mé-
prendre la présence du rétrécissement de l'oesophage. Ce rétrécissement, qui s'é-
tait formé graduellement, en était arrivé à un degré tel qu'il ne permettait même
plus le passage des liquides; le malade ne put être cathétérisé. Sa vie fut soutenue
aussi longtemps que possible à l'aide des moyens artificiels habituellement em-
ployés en pareil cas ; -mais la mort était inévitable, elle arriva. Le malade était
réduit au plus extrême degré d'émaciation qui se puisse imaginer. Son oesophage,
que j'ai conservé avec soin, est, comme vous le voyez, rétréci dans une longueur de
plus de 8 centimètres, et la coarctation est telle que, même sur cette pièce déta-
chée du cadavre, il ne nous a pas été possible de faire passer le plus mince de nos
stylets de trousse. Notez du reste que le rétrécissement était également prononcé
sur toute cette longueur de 8 centimètres et que, sur cette même longueur, les
parois oesophagiennes, constituées par un tissu cicatriciel, fibreux, résistant, ont
plus d'un centimètre d'épaisseur. Au-dessus se trouve une dilatation ampuliaire,
dans laquelle s'accumulaient les aliments et les boissons avant d'être rejetés par
régurgitation. Je ne doute pas que, si chez cet individu on eût pratiqué, dès le
principe, le cathétérisme de l'oesophage, et si on l'eût continué ensuite d'une façon
méthodique et régulière, comme je l'ai fait chez mon malade de l'hôpital Lariboi-
sière, on ne fût parvenu aussi à s'opposer aux progrès de ce rétrécissement, et on
eût pu lui conserver la vie. 11 aurait pu encore en être de même si à une période
moins avancée il eût réclamé des soins, alors que son rétrécissement, déjà constitué,
et apportant un obstacle des plus sérieux à l'alimentation, était cependant encore
susceptible d'être traversé par un cathéter. Dans ces cas on peut, en effet, comme
29
dans les rétrécissements de l'urèthre, obtenir une guérison, sinon complète, au
moins relative, à-l'aide de la dilatation opérée au moyen, de sondes d'un diamètre
graduellement croissant. Vous trouverez dans les savantes leçons cliniques de mon
excellent maître M. Béhier, la relation de plusieurs cas de guérison ainsi obtenue.
Malheureusement ces faits favorables ne constituent qu'une bien faible minorité au
milieu des 161 observations analysées par l'infatigable, professeur, et, si nous ne
tenons compte que des rétrécissements cicatriciels, les seuls qui nous occupent en
ce moment, nous trouvons dans son relevé, en face des quelques cas de guérison
obtenue par la dilatation (1), des faits au moins aussi nombreux dans lesquels elle
n'a pu empêcher une terminaison funeste (2), et d'autres où elle a certainement eu
une action plutôt nuisible qu'efficace (3).
La cautérisation associée à la dilatation, d'après la méthode de Gendron, ne
donne pas de beaucoup plus beaux résultats, et, du reste, elle ne peut, comme la
dilatation simple, être employée que si le rétrécissement est franchissable; mais,
s'il ne l'est pas, si, même avec une bougie extrêmement fine, on ne peut pénétrer
jusque dans l'estomac, ou si, y ayant pénétré, on ne peut obtenir une dilatation
telle que les aliments puissent passer, comme c'eût été le cas sur le sujet dont je vous
présente l'oesophage, que faudrait-il faire? Le cathétérisme forcé et l'incision du
rétrécissement sont choses impraticables, auxquelles vous ne devez pas songer et
qui exposeraient aux plus graves dangers celui qui serait assez téméraire pour, y
avoir recours. Il suffit, du reste, d'être prévenu des sérieux accidents qui peuvent
survenir et qui se sont trop souvent produits après le cathétérisme le plus simple,
le plus méthodique et le plus doucement pratiqué, pour se garder de ces pratiques
violentes et dangereuses. Je ne vous en parle donc que pour les proscrire.
Il faut cependant, de toute nécessité, qu'une voie soit ouverte aux aliments,, et
si l'on se trouve dans l'impossibilité de rétablir celle qui a été oblitérée, il devient
indispensable d'en pratiquer une nouvelle dans un point du tube digestif placé
au-dessous du rétrécissement. Si ce rétrécissement est à la partie supérieure de
l'oesophage, en arrière du larynx, on pourra ouvrir le conduit à sa région cervi-
cale, établir une fistule oesophagienne au cou et nourrir ainsi le malade. Mais si,
comme cela avait lieu chez notre sujet, le rétrécissement est vers la partie moyenne
ou inférieure de l'oesophage, sur la portion contenue dans la cage thoracique, l'ou-
verture ne pourra plus être pratiquée sur le conduit lui-même et l'estomac sera le
point le plus élevé des voies digestives que l'opérateur pourra atteindre. Or, Messieurs,
c'est une opération extrêmement hardie, audacieuse même que celle qui consiste à
aller pratiquer une incision à l'estomac. Mais, si audacieuse qu'elle soit, elle ne doit
(1) Observations 4, S, 7, 8, 9, dilatation seule. — Obs. 159, dilatation avec cautérisation.
(2) Obs. 1, 1 bis, 3, 6, 10, 13, 14, 16, 17, 34, 122, 123, 124.
(3) Obs. 12, 15, 25, 81,131, 132, 134.
30
pas être répoussée sans un sérieux examen. Elle a tenté un esprit des plus entrepre-
nants, celui de Sédillot, et quoique entre ses mains habiles elle n'ait pas été sui-
vie de succès, je crois qu'elle peut, qu'elle doit être même encore essayée de nou-
veau, car c'est le seul moyen qui, dans beaucoup de circonstances, restera pour arra-
cher un malade à une mort aussi affreuse qu'inévitable. Elle n'a pas réussi, soif;
mais avec de nouvelles précautions et en modifiant le manuel opératoire, ne peut-
elle réussir mieux ? N'avons-nous pas pour nous encourager l'histoire du Canadien
sur lequel M. de Beaumonta fait ses intéressantes expériences sur la digestion, et
devons-nous déclarer l'art impuissant à reproduire une fistule semblable à celle
qui, dans ce cas, s'était établie d'une façon toute fortuite et sans détriment sérieux
pour la santé du sujet? Je vous avoue que, en ce qui me concerne, je suis loin de
considérer la question comme définitivement jugée.
On a pratiqué la gaslroslomie dans des cas de rétrécissement cancéreux de l'oeso-
phage; c'était une faute. Le cancer constitue une contre-indication formelle, et c'est
pourquoi j'insiste tant, afin que vous ne confondiez pas dans une même description
le rétrécissement cicatriciel de l'oesophage et les oblitérations de ce conduit par la
matière cancéreuse. Cette faute n'est pas la seule qu'on ait commise. On a attendu
que les malades fussent arrivés au dernier degré de marasme et d'émaciation pour
tenter cette suprême ressource de l'opération, et on n'y a eu recours qu'à un moment
où l'organisme était tellement épuisé qu'il ne pouvait plus, non-seulement résister à
l'ébranlement résultant de l'opération, mais même suffire au travail dé réparation
qui devait la suivre. Enfin, on est entré d'emblée jusque dans l'estomac et on a cher-
ché à unir les bords, de la plaie cutanée à ceux de la plaie stomacale, à l'aide de
points de suture qui devaient forcément être tiraillés pendant les mouvements de
réplétion ou de vacuité du viscère, pendant les secousses imprimées par la toux, ce
qui permettait le passage trop facile des liquides jusque dans la cavité péritonéale
et augmentait d'autant les causes de la péritonite à laquelle les opérés devaient
succomber.
C'est dans des conditions toutes différentes que l'opération doit être tentée à
l'avenir, si on veut qu'elle réussisse. En premier lieu, je mets complètement de côté
les rétrécissements cancéreux qui ne peuvent donner que des résultats funestes. En
second lieu, j'estime que, si l'on doit se décider à pratiquer une opération, il est
indispensable d'être assez fermement convaincu de son utilité pour oser la tenter
avant que le malade en soit réduit à la dernière extrémité (1). Il faut savoir recon-
(1) Il est également essentiel qu'il n'y ait pas au-dessous du rétrécissement oesophagien d'autres altéra-
tions qui par elles-mêmes soient de nature à entraîner la mort. Ainsi, il y a quelques années, un de nos
plus savants confrères, M. le docteur Charcellay, professeur de clinique à l'Ecole de médecine de Tours, me
racontait l'observation d'un malade qui, ayant 1m une certaine quantité d'acide sulfurique, dilué (eau de
cuivre), avait succombé plusieurs mois après en présentant, concurremment avec les symptômes d'un rétré-
31
naître l'inefficacité des autres moyens assez à temps pour y renoncer dès qu'ils sont
inutiles et quand le malade a encore les forces suffisantes pour se rétablir. Ce point
est d'autant plus essentiel que l'opération, telle que je la comprends, doit être pra-
tiquée avec lenteur, en plusieurs temps et surtout en plusieurs jours. ;
Je voudrais qu'avant de pénétrer dans la cavité stomacale on eût soin d'établir
des adhérences entre l'estomac et la paroi abdominale antérieure. On pourrait
suivre pour cela un des procédés employés pour l'ouverture des kystes du foie et
avoir recours, soit à des applications réitérées de caustique, soit à l'introduction
d'un certain nombre d'aiguilles à acupuncture; le premier des deux moyens me
paraissant préférable au second. Je crois même qu'il ne faudrait pas pratiquer tout
de suite une large ouverture à l'estomac. 11 serait, à mon avis, préférable de n'y
pénétrer d'abord que par un simple pertuis, capable de recevoir la canule d'un
gros trocart. Cela serait suffisant pour injecter d'abord des aliments liquides ; puis,
on pourrait agrandir cette ouverture de deux façons, soit en en pratiquant une
toute semblable à 3 centimètres de distance et en passant de l'une à l'autre une anse
de fil qui, serrée graduellement, finirait par sectionner peu à peu le pont intermé-
diaire, soit en se servant d'un des nombreux instruments employés pour détruire
l'éperon intestinal dans les cas d'anus contre nature. La pince de Dupuytren, par
exemple, pourrait très-bien permettre de donner à l'ouverture toute l'étendue dési-
rée, en favorisant les adhérences péritonéales entre l'estomac el la paroi antérieure,
de l'abdomen.
Une fois la fistule stomacale ainsi établie, avec un diamètre tel qu'il serait pos-
sible d'y adapter une canule de 10 à 15 millimètres de diamètre, il ne suffirait
i pas d'injecter dans cet. estomac une quantité déterminée d'aliments liquides ou
j réduits en bouillie pour assurer le rétablissement de la santé. L'oesophage peut à
I la rigueur être considéré comme un tube inerte dont l'unique fonction est de
déverser dans l'estomac les substances, quelles qu'elles soient, qui lui sont trans-
mises ; mais au-dessus de lui se trouve la bouche dans laquelle ces substances ont
subi un travail essentiel qui n'est pas seulement la trituration, c'est l'insalivation.
Or, si vous réfléchissez, d'une part, combien il importe de ne pas soustraire les
substances alimentaires à cette influence de l'insalivation; si vous vous rappelez,
d'autre part, que d'après les expériences mêmes de Beaumont, auxquelles je fai-
sais allusion il y a un instant, la sécrétion du suc gastrique est activée par le seul
fait de l'impression que les substances sapides exercent sur les papilles gustatives,
par leur simple introduction dans la bouche, et avant même qu'elles soient
déversées dans l'estomac, vous comprendrez pourquoi dépérissent si promptement
cissement de l'oesophage, ceux d'une inflammation stomacale, qui était allée jusqu'à l'ulcération. Il est évi-
dent que, dans un cas pareil, l'établissement d'une fistule gastrique n'aurait pu avoir aucun résultat avan-
tageux.
32
lesrindividus que l'on est obligé de nourrir artificiellement avec la sonde, tels
que les aliénés mélancoliques ou les opérés qui ont subi l'ablation d'un des os
maxillaires, et vous reconnaîtrez la nécessité de ne pas supprimer l'acte de la mas-
tication chez l'individu auquel vous aurez pratiqué une fistule stomacale. Il sera
donc indispensable que cet individu mâche lui-même ses aliments; après les avoir
mastiqués et insalivés il les déversera dans une sorte d'entonnoir terminé par un
tube flexible qui les conduira jusque dans l'estomac. De cette façon, l'oesophage seul
sera supprimé, et, comme il n'a aucune action directe sur la nutrition, cette dernière
pourra s'accomplir dans des conditions satisfaisantes. Il en résultera ce que j'avais
l'honneur de vous dire en commençant, que le rétrécissement de l'oesophage, mala-
die àpeu près forcément mortelle, pourra se trouver transformée en une simple infir-
mité, parfaitement compatible avec le bon entretien de la vie. C'est là, me dira-
t-on, une simple hypothèse; mais convenez, Messieurs, que c'est une hypothèse
rassurante mise en face d'une bien triste et bien douloureuse réalité, et,, pour
mon compte, je dois vous déclarer que, si jamais il m'arrive de me retrouver en pré-
sence d'un malade placé dans les mêmes conditions que l'était le sujet dont voici
Foesophage, je n'hésiterai pas à lui pratiquer la gastrostomie dans les conditions
que je viens de vous indiquer. Je le ferai avec l'espoir de lui être sérieusement utile
et avec la certitude consolante de ne pas pouvoir arriver à un résultat plus déplo-
rable que celui auquel le conduirait fatalement une inaction dangereuse à force de
vouloir être trop prudente.
Action du Bromure de potassium dans le Traitement d'un cas
de Chorée rhumatismale grave
L'idée d'appliquer au traitement de la chorée le bromure depotassinm, qui donne
de si merveilleux résultats dans le traitement de l'épilepsie, ne saurait être consi-
dérée comme une nouvelle ; elle a dû naître forcément dans l'esprit de tous ceux qui
ont expérimenté l'action thérapeutique de ce précieux médicament, en même temps
qu'elle pouvait se déduire de la connaissance de ses effets physiologiques sur
l'homme sain. Mais c'est, je crois, à notre savant collègue M. Gubler que revient
le mérite d'avoir tenté les premiers essais, ou tout au moins d'avoir publié les pre-
mières expériences dont les résultats nous soient connus. Les succès, aussi bril-
lants que rapides, dont il a donné la relation, n'ont cependant pas suffi pour géné-
raliser beaucoup cette méthode de traitement, car c'est à peine si elle est indiquée
dans une thèse importante, publiée cette année même, Sur l'action physiologique
et thérapeutique du bromure de potassium, où tout ce qui en est dit se borne à
cette simple phrase : « On trouve dans la thèse de M. Dumont une observation de
« chorée récidivée, guérie en quatre jours. On ne voit pas qu'on ait renouvelé l'es-
« sai. » (Zaepfel, Thèses de Paris, 22 janvier 1869.)
Plus récemment encore, dans son numéro du 17 avril 1869, la Gazette des hôpi-
iaux considérait comme isolé un cas de chorée, guérie par le bromure de potas-
sium, que lui communiquait M. J. Worms, et elle s'autorisait, à bon droit, de cette
observation extrêmement intéressante pour engager les praticiens à essayer de cette
méthode de traitement.
Les faits ne sont pourtant pas aussi rares qu'on serait tenté de le supposer après
cette double indication. D'abord M. Gubler en a cité plusieurs dans son Commen-
taire sur le Codex; puis, tous n'ont pas été publiés. Je sais que d'autres de mes.
collègues en ont observé dans leur pratique nosocomiale; moi-même j'en possède
un qui remonte à près de deux ans; mais, dans la plupart de ces faits qui sont
restés ignorés, -les résultats n'ont été ni aussi beaux, ni aussi rapides qu'on avait
cru pouvoir l'espérer, et c'est probablement pour cela qu'ils n'ont pas été publiés.
J'en conclurais volontiers que l'influence du bromure de potassium sur la durée
34
totale de la chorée n'est peut-être pas aussi marquée que les premiers succès obte-
nus avaient pu le faire espérer, et que la cessation définitive d'accidents choréïques
intenses, après quatre ou cinq jours de traitement, doit toujours être considérée
comme un fait exceptionnel, sur la reproduction duquel il ne faut pas trop comp-
ter. Mais ce n'est pas seulement par sa durée, souvent si longue, que la chorée inté-
resse le médecin ; c'est aussi, et plus encore, par son intensité, car cette intensité
peut, à elle seule, constituer un danger sérieux. Or, s'il n'y a qu'un intérêt mé-
diocre à abréger de quelques jours une chorée d'intensité moyenne, qui est destinée
à se terminer forcément par la guérison, il y a, au contraire, un intérêt immense
à modérer le plus promplement possible l'intensité des mouvements choréiques
incessants et désordonnés d'une chorée grave qui peut, en quelques jours, amener
la mort. C'est en calmant, en modérant rapidement un état aussi alarmant, que le
bromure de potassium a agi dans le cas que je vais avoir l'honneur de rapporter,
et qui, pour cela seul, me paraît digne d'attirer l'attention. ^
Observation (1)_. — D... (Jules), garçon marchand de vin, âgé de 14 ans et 3 mois (né le
3 novembre 185/i), entre à la Pitié le 9 février 1869, dans le service de M. Gallard (salle
Sainte-Marthe, n" 1). Il est maigre, chétif, ses muscles sont peu développés, mais sa taille est
élevée pour son âge. C'est le quatrième enfant d'une famille composée de huit enfants, tous
bien portants et n'ayant jamais présenté d'affection semblable à celle dont il est actuellement
atteint. Sa mère est morte phlliisique, il y a six ans ; son père a eu des rhumatismes.
Notre petit malade n'est pas né à Paris, mais il habite cette ville depuis l'âge de 2 mois ; à
8 ans, et peu de temps après la mort de sa mère, il fut placé à l'orphelinat Saint-Gharles. Depuis
lors, il a mené une existence très-misérable et très-agitée, changeant à chaque instant de genre
d'existence, et même de domicile. D'abord on lui apprit à tricoter, puis à 11 ans 1/2 on le mit au
jardinage ; à 12 ans 1/2 il quitta l'orphelinat pour habiter trois mois chez son père, cordonnier
à Belleville, qui l'employa à faire ses courses. Il fut ensuite placé chez un de ses parents, en
qualité d'apprenti jardinier. Le 3 novembre 1867, il reçut un coup de pied de cheval sur le
pied droit : il fut traité pour cette blessure par les douches et les frictions jusqu'au mois de
mars 1868. Le 8mars, il entre en service chez un marchand de vin, où il est mal nourri, mal
couché, obligé de passer presque toutes ses nuits à descendre à la cave et à monter aux
Chambres, pour servir la clientèle. Quand il pouvait se coucher, c'était tout habillé et sur un
matelas étendu par terre dans la boutique de son patron. Au mois de septembre, il change de
patron, et dès lors il est un peu mieux nourri, moins fatigué, mieux couché, quoique dans une
chambre humide. C'est alors qu'il fut pris du rhumatisme articulaire aigu et conduit à l'I-Iôtel-
Dieu, où il a séjourné du 24 décembre 1868 au 21 janvier 1869 ; le rhumatisme dont il était
affecté s'est généralisé à toutes les articulations, sans complications du côté du coeur. Le
21 janvier, il fut envoyé àVincennes, où il séjourna jusqu'au 9 février.
C'est le 4 février qu'il ressentit les premières atteintes de sa maladie, ou du moins c'est à
(1) Les détails de cette observation ont été recueillis et rédigés avec beaucoup de soin par
M. Avoinne, élève démon service.
35
partir de ce jour qu'il s'aperçut, sur la remarque qui loi. en fut faite, qu'il grimaçait'et était
involontairement agité de mouvements irréguliers.
A l'Hôtel-Dieu, sitôt qu'il a pu remuer, il se rappelle, maintenant que son attention est appe-
lée de ce côté, qu'il a eu des petits mouvements, des soubresauts passagers, involontaires,
auxquels il n'attacha alors aucune importance, parce que toujours, dit-il, il a été très-remuant
« comme du vif argent. » Pendant son séjour a Vincennes, ces phénomènes ne sont pas plus
marqués jusqu'au k février; mais ce jour, au réfectoire, on lui fit observer qu'il faisait des
grimaces, et il remarqua lui-même que son bras gauche était pris de mouvements involon-
taires, saccadés, désordonnés ; trois jours après, ces mouvements, s'étendaient aux jambes^ et
son bras droit était pris en dernier lieu : on le plaça à l'infirmerie, où on lui fit prendre un
bain sulfureux ; mais, son état allant toujours s'aggravant, on se décida à le diriger de nouveau
sur un hôpital de Paris, et c'est alors qu'il fut admis dans notre service.
Le 11 février au matin, nous le voyons pour la première fois : l'agitation de tous les membres
est extrême ; cette agitation semble encore augmentée par la présence des élèves du service et
par l'examen auquel nous le soumettons. Si on le fait marcher, il se précipite, se heurte sur
tout ce qui l'entoure, et, sans l'appui-qui lui est prêté, il tomberait infailliblement ; aux ques-.
lions qui lui sont adressées, il peut à peine répondre, éclate en sanglots, pousse des cris à-tout
propos. Cependant nous constatons que son intelligence est intacte, et que sa mémoire n'a
subi aucune atteinte. Les pupilles sont très-dilatées ; cependant la vue n'est pas pervertie ; la
sensibilité est abolie du côté gauche et amoindrie du côté droit ; la veille, il a pris un bain
sulfureux ; on le laisse en repos pour celte journée.
12.février. La nuit a été. très-mauvaise, sans sommeil. Le malade s'est jeté plusieurs fois à
bas de son lit; du reste, son état est sensiblement le même; on prescrit de nouveau un bain
sulfureux. A la visite du soir, le malade, à notre vue, s'écrie en pleurant qu'il ne veut plus
prendre de bain, qu'il a été brûlé; son exaspération semble poussée au dernier paroxysme; il
est impossible de le faire manger; le voisinage et le pourtour de toutes les articulations des
membres est rouge et enflammé par suite du frottement exercé sur- les draps du lit pendant
les mouvements désordonnés qu'il ne cesse d'exécuter.
13 février. La nuit a été extrêmement agitée; insomnie à peu près complète, cris, pleurs;
l'érylhème a augmenté depuis la veille. M. Gallard porte un pronostic grave : il craint la for-
mation d'eschares au pourtour des articulations, qui commencent à s'excorier. — Julep avec
1 gramme de chloroforme.
14. Le julep n'a produit aucun soulagement, aucun calme : l'état est le même; le petit ma-
lade a refusé toute nourriture; il s'est jeté cinq fois à bas de son lit pendant la nuit. La mai-
greur est excessive.. — Julep avec 1 gramme de bromure de potassium.
15. Le malade a été plus calme pendant la nuit; il a dormi quelques heures, ne s'est pas.
jeté à bas de son lit; les mouvements ont diminué de fréquence; cependant il ne peut encore
saisir une épingle placée sur un plan horizontal. La rougeur érylhémateuse a presque dis-
paru. — Julep avec 2 grammes de bromure de potassium ; exercice gymnastique.
Ces exercices sont dirigés, par un de nos malades suivies indications que nous lui avons,
données : ils consistent dans une marche cadencée et dans des mouvements rhythmés des
bras exécutés en mesure, et d'après le commandement.
36
1j6. Le malade s'est prêté à l'exercice qu'on lui a fait faire dans la salle ; il est resté levé
quelques heures; il a peu dormi la nuit, tout en étant moins agité que les nuits précédentes ;
il attribue son insomnie à la douleur causée par une dent cariée. — Julep avec 3 grammes de
bromure de potassium (pour calmer des douleurs de dent qui l'empêchent de dormir, on lui
place le soir une pilule de 5 centigrammes d'extrait thébaïque dans sa dent cariée, l'avulsion
de la dent étant rendue impossible par l'agitation du malade).
17. Le malade a bien dormi toute la nuit; hier, dans la journée, on l'a descendu une heure
environ dans la cour; à son retour dans la salle, il avait un peu plus d'agitation : son carac-
tère est toujours très-irascible; cependant, il semble pleurer moins facilement, et se prête
volontiers ;à l'exercice qu'on lui fait faire. (Même prescription.)
18.. La sensibilité revient un peu du côté gauche ; il y a eu une légère agitation hier dans
la soirée, mais il a bien dormi. En somme, il se trouve mieux ce matin. {Même prescription.)
19. Nuit bonne ; l'agitation diminue sensiblement.
20. Le malade a été porté dans la cour hier pendant la journée ; il a pu remonter seul les
escaliers en s'aidant de la rampe, et il n'est pas sans intérêt de faire remarquer que notre
.salle est dans les combles d'un bâtiment fort élevé; il a très-bien dormi la nuit dernière.
21. Nuit très-bonne ; lorsque le malade est dans son lit, il n'éprouve plus que de rares
mouvements dans le bras droit.
22. Le mieux persiste. — Julep avec k grammes de bromure de potassium.
25. Extraction de la dent qui le faisait souffrir; suppression de la pilule d'extrait thébaïque,
qu'il aimait à avaler, « parce que, disait-il, elle le faisait dormir. »
27. Le malade dort profondément, peut prendre son pain pour manger. La sensibilité ne
revient que bien incomplètement.
A partir de ce jour, nous commençons à lui faire prendre chaque jour un bain sulfureux
de la durée d'une heure.
28. S'est bien trouvé de son premier bain ; est délivré des frayeurs qu'il éprouvait au sou-
venir du bain pris le 12 février.
7 mars. Le bromure de potassium lui provoque une légère douleur dans la gorge; il est
supprimé; le bain sulfureux est pris chaque jour.
9.. Le malade mange seul, peut ôler et remettre une épingle à une pelote, la saisir facile-
ment sur une feuille de papier; porter des objets à la main. La sensibilité revient visiblement.
10. On prescrit 10 cent, d'oxalate de fer.
11. Le malade porte à la main deux bouteilles de 120 grammes chacune, remplies de
liquide, sans les renverser; il reste fort longtemps au port d'arme sans être agité.
16. Le malade peut écrire; mais, au bout de quelques lignes, il se fatigue, ne peut plus
tenir sa plume; si on le force à continuer, il est pris de mouvements saccadés, identiques à
ceux des premiers jours.
21. Le mieux se manifeste de plus en plus; la sensibilité est complètement rétablie; son
écriture devient plus correcte, mieux formée; en notre présence, il porte un petit bassin
rempli d'eau sans renverser le contenu. Tous les jours, il est occupé à nettoyer dans la salle.
On continue toujours son traitement par l'oxalate de fer et les bains sulfureux.
1" avril. Noire malade doit être considéré comme guéri depuis plusieurs jours ; avec l'em-
,37
bonpoint est revenue la coloration rosée du visage; il tricote, lit, écrit, se livre à tous les tra-
vaux qu'exige le service de la salle; son caractère est gai, enjoué; il serait impossible à un
étranger, à la vue de cet enfant, de dire qu'il a été atteint d'une chorée ayant mis ses jours
en danger. Nous le gardons encore qùelnue temps dans le service, jusqu'à ce que des per-
sonnes qui s'intéressent à sa triste position aient pu lui trouver une place ; mais il n'est plus
en traitement. Cette prolongation de séjour, qui dure près d'un mois, nous permet de cons-
tater là persistance et la solidité de la guérison.
Je n'ai pas besoin de justifier la double qualification que j'ai cru devoir donner
à ce cas de chorée. En effet, la nature rhumatismale de la maladie ressort de la.
filiation même des accidents qui viennent d'être énumérés, et il n'est pas possible
de la -contester. Quant à la gravité, elle est non moins évidente, et il suffit de se
rappeler l'état de cet enfant qui ne pouvait ni marcher, ni se tenir debout, ni
même manger ; que l'on était obligé de tenir dans les bras pour le porter jusque
dans la salle; qui ne pouvait être maintenu dans son bain; qui se jetait cinq fois à
bas de son lit, pendant le cours d'une nuit; qui n'avait ni sommeil, ni repos; .dont
la peau s'enflammait et s'excoriait au contact des draps de son lit, par suite de frot-
tements résultant des mouvements incessants et désordonnés, pour comprendre
toutes les craintes qu'un semblable état devait m'inspirer. Ces craintes une fois
justifiées, voyons comment a agi le traitement pour les dissiper. Pendant deux
jours, j'insiste sur les bains sulfureux qui ne peuvent être supportés. Le troisième
jour, je donne du chloroforme à l'intérieur,' me réservant de l'employer plus tard en
inhalations, comme cela a si bien réussi dans certains cas rapportés par mon ancien
collègue d'internat, M. Géry fils; mais, loin d'obtenir le moindre amendement, je
vois les symptômes s'aggraver de la façon la plus alarmante. Mon malade ne mange
ni ne dort; il est agité de mouvements perpétuels; il présente une exaltation ner-
veuse, très-marquée; il maigrit rapidement ; enfin, sa peau menace de s'excorier
et elle est le siège d'une rougeur érythémateuse très-manifeste sur toutes les par-
ties qui sont le siège des frottements les plus multiples. C'est dans ces conditions
que je donne le bromure de potassium, à la dose d'un gramme seulement, et, dès
le lendemain, il y a une amélioration manifeste. Le malade a dormi ; il est resté
calme et paisible dans le même lit duquel il avait été précipité à cinq reprises dif-
férentes, par ses mouvements désordonnés, pendant la nuit qui avait précédé. Il
n'est pas possible de ne pas voir une corrélation évidente entre cette amélioration
si rapide et l'effet du médicament qui a été administré. Cette amélioration s'ac-
centue davantage les jours suivants, alors que la dose de bromure de potassium est
portée successivement à 2 grammes, puis à 3, enfin à 4 grammes. Celte dernière
dose, déjà assez forte pour un enfant de cet âge, n'est atteinte qu'au bout de, huit
jours, alors que toutes les craintes relativement à la possibilité d'une terminaison
funeste ont déjà complètement disparu. On m'objectera que le bromure de potas-
3
38 ■• ■ .
sium, n'ayant pas constitué à lui seul tout le traitement, il serait injuste de lui
rapporter tout l'honneur de la guérison. Gela est vrai; mais, même en tenant
compte de l'aide qui a pu lui être apporté par les moyens accessoires, employés con-
curremment avec lui, il est facile d'établir la part qui lui revient légitimement.
Ainsi, c'est au bromure de potassium seul que nous devons la première nuit de
repos, obtenue immédiatement après son administration, et alors qu'il était donné
seul. Dès le lendemain, la gymnastique a été associée, dans une certaine mesure,
au traitement bromure; mais elle n'a pu l'être efficacement que parce que le bro-
mure avait déjà déterminé une sédation manifeste des mouvements choréiques.
Enfin, l'action de l'opium, administré dans le but de diminuer une violente pdon-
talgie, a pu et certainement a dû s'associer à celle du bromure. Mais il convient de
faire remarquer que la pilule de 5 centigrammes d'extrait d'opium n'a été placée
dans la dent douloureuse que trois jours après le début du traitement bromure, et
alors que le sel bromo-potassique, porté à la dose de 3 grammes par jour, avait déjà
suffi à produire du sommeil et du calme pendant l'état de veille; alors que le ma-
lade commençait à marcher assez convenablement au commandement du professeur
de gymnastique que nous lui avions improvisé. Plus tard, les bains sulfureux furent
administrés; mais, s'ils contribuèrent alors à assurer la guérison comme le firent
les préparations de quinquina et de fer qui furent également employées par la suite,
il ne faut pas oublier qu'ils avaient été impuissants à préparer cette guérison, car
le malade n'avait même pas pu supporter les bains sulfureux qui lui avaient été
prescrits dès le début.
Pour pouvoir suivre avec plus de régularité les progrès de cette guérison et mar-
quer avec une précision aussi exacte que possible l'époque à laquelle il convient de
la considérer comme définitive, j'ai eu l'idée d'engager le malade à écrire chaque
jour quelques lignes que j'ai conservées et qui, rapprochées les unes des autres,
donnent la mesure en quelque sorte mathématique de l'amélioration obtenue. Les
caractères qu'il traçait, informes et irréguliers dès les premiers jours où il a pu tenir
une plume, c'est-à-dire vers le 15 mars, se sont peu à peu affermis, et on peut voir,
d'après ce que notre petit malade a écrit à la date du 20 mars, qu'à cette époque il
était complètement guéri. Si nous prenons cette dernière date comme terme de la
maladie, dont les symptômes ne se sont plus montrés depuis lors, nous en conclu-
rons que, dans ce cas, la chorée a duré en tout 44 jours, depuis son début qui
remonte au 4 février, et que la guérison a été complète au bout de 34 jours de trai-
tement. Cette durée, comparée à la durée moyenne de la chorée, qui oscille généra-
lement entre 50 et 80 jours, serait déjà par elle-même assez satisfaisante pour jus-
tifier le traitement par le bromure de potassium; mais, ainsi que je le disais en
commençant, ce n'est pas par la façon dont il a pu abréger le cours de la maladie
que ce médicament me paraît avoir agi, c'est surtout par la manière dont il a calmé
39
des symptômes graves et alarmants, qu'il a été pour moi d'un précieux secours.
Aussi, si je me permets de recommander le bromure de potassium, c'est moins
dans le traitement des chorées ordinaires, sur la durée desquelles il ne m'a paru
exercer qu'une action fort douteuse, que dans celui de ces chorées graves, trop sou-
vent mortelles, dont la terminaison fatale est la conséquence de l'épuisement causé
par des mouvements incessants et désordonnés, rebelles à tous les autres agents
thérapeutiques, et qui se sont si rapidement calmés, sous l'influence de ce précieux
médicament, chez le jeune sujet dont je viens de rapporter l'observation.
De la Vaccine (')
Messieurs,
En présence de l'épidémie de variole qui règne actuellement dans Paris, j'avais
résolu de vous faire une série de leçons sur cette maladie lorsqu'on a enlevé de nos
services les varioleux, pour les mettre dans des salles séparées. Je ne me plains cer-
tainement pas de celle mesure, quoiqu'elle restreigne le cadre de nos éludes, et je
suis sûr que les malades qui nous restent s'en plaindront encore moins que moi.
Cependant, je me demande si les individus atteints de variole n'auront pas à souf-
frir, de l'encombrement auquel on les expose en les réunissant en grand nombre
dans le même local, et s'ils ne payeront pas, par une mortalité plus grande, la
sécurité que leur éloignement de nos services assure aux autres malades. C'est une
question qui doit être étudiée, et dont il ne m'appartient pas, quant à présent, de
préjuger la solution, mais que je crois utile de signaler à la sollicitude éclairée de
l'Administration supérieure.
Du moment où je n'avais plus de varioleux à vous montrer, j'ai pensé qu'ilpour-
rait vous être utile d'étudier cliniquement le préservatif de la variole, c'est-à-dire
la vaccine; mais, malheureusement encore, nous tombons à un moment où les
vaccinations sont interrompues (2) et où les institutions publiques, qui devraient
nous fournir du vaccin, en sont momentanément dépourvues. Nous n'avons donc
pas actuellement sous les yeux de pustules vaccinales en voie d'évolution; mais si
vous n'en voyez pas aujourd'hui, vous vous rappelez en avoir vu hier, il vous sera
permis d'en observer encore demain, et je puis, du reste, fixer vos souvenirs e,n
plaçant sous vos yeux une série de dessins, parfaitement exécutés par M. Hardon,
qui représentent l'aspect d'un bouton de vaccin reproduit avec une vérité saisis-
sante, jour par jour, depuis l'instant de l'inoculation jusqu'à la cicatrisation com-
plète.
I
La variole, dont la notion paraît avoir été ignorée des médecins de l'antiquité,
(1) Leçon recueillie par M. Villakd, interne des hôpitaux.
(2) Cette leçon a été faite le 15 mars 1870.
41
s'est montrée si meurtrière et si redoutable dans.ses conséquences, même lorsqu'elle
se terminait par la guérison, que des son apparition elle a exercé l'esprit de recher-
ches de ceux qui ont été appelés à la soigner. Un des faits les plus importants de
son histoire, et qui a dû être un des premiers remarqués, est l'immunité qu'une
première attaque crée pour l'avenir, en faveur des individus qui en ont été une fois
atteints. ,
On n'a pas tardé à utiliser cette espèce de sauvegarde, et, il faut bien le dire,
c'est dans l'intérêt d'une spéculation odieusement honteuse que, pour la première
fois, on a songé à donner volontairement la variole, avec l'intention arrêtée de met-
tre à l'abri d'une attaque ultérieure de cette maladie. Cette pratique, — qui, dit-on,
vient peut-être de plus loin, et aurait pris son origine dans le centre de l'Asie, —
parait avoir été, sinon inaugurée, au moins employée par les marchands d'esclaves
de la Gircassie et de la Géorgie, sur les jeunes filles qu'ils destinaient à l'embellis-
sement des harems. Ils se mettaient ainsi à l'abri contre les chances de perte
qu'aurait pu faire subira leur ignoble commerce, une maladie survenant au moment
où leur marchandise aurait atteint le maximum de sa valeur. Pour eux donc, il ne
s'agissait que d'une chose, c'était de faire, dès l'âge le plus tendre, le triage entre
les enfants que la maladie aurait complètement défigurées et celles qui, après n'en
avoir subi qu'une légère atteinte, auraient conservé tout l'éclat de leur beauté.
Ils ne s'inquiétaient pas de savoir si, en donnant ainsi la maladie d'une façon
prématurée, ils ne faisaient pas courir de plus grands dangers qu'en l'attendant
venir, et, très-probablement, ils avaient la conviction qu'en procédant, ainsi ils
devaient payer à la mort un tribut plus large que celui qu'elle aurait prélevé d'elle-
même. Contre toute attente il n'en fut pas ainsi, et on ne tarda pas à remarquer
non-seulement que la variole était moins meurtrière quand elle avait été commu-
niquée, mais même qu'elle était moins intense ; que l'éruption, plus discrète, lais-
sait des traces moins apparentes et moins profondes. Cela était plus que suffisant
pour faire généraliser la pratique de l'inoculation, qui se répandit rapidement dans
tout l'Orient et fut apportée, de Constantinople en Angleterre, parlady Worseley
Montague, qui, après avoir fait inoculer son fils avec succès à Constantinople, en
1717, fit renouveler l'opération sur sa fille, en 1721.
Cet exemple fut suivi, et, pendant tout le xvme siècle, la pratique des inocula-
tions, répandue en Europe, rendit évidente cette vérité que j'avais l'honneur de
vous signaler il y a un instant, et dont je tirerai parti par la suite, que la maladie
paraît s'atténuer par des inoculations successives. En tout cas, elle est loin de pré-
senter, quand elle survient pour ainsi dire de force, à la suite d'une inoculation,
une virulence égale à celle qu'elle offrirait si elle naissait d'elle-même spontané-
ment, ou tout au moins dans des circonstances montrant chez le sujet qui la con-
tracterait une prédisposition marquée à la recevoir. Cette particularité, notée par tous
42
les inôculateurs, a reçu sa confirmation d'expériences renouvelées il y a une
vingtaine d'aWées à l'hôpital Necker, par M. Lasègue, dans le service de Trousseau.
II
La pratique des inoculations fut encouragée comme l'est aujourd'hui celle de la
vaccine, el le xvme siècle eut, en Angleterre au moins, ses inôculateurs officiels,
comme nous avons aujourd'hui, en France, les conservateurs du vaccin. Jenner
(Edward) fut l'un de ces inôculateurs ; il exerçait à Berkeley, dans le comté de
Gldcester, lorsqu'en 1775 il remarqua qu'un certain nombre de sujets étaient com-
plètement réfractaires aux inoculations varioliques, auxquelles il tentait de les sou-
mettre. Etudiant les conditions particulières dans lesquelles se trouvaient ces
individus, il reconnut qu'ils avaient été en contact avec les vaches atteintes d'une
maladie spéciale fort analogue à la variole, et que, dans ce contact, ils avaient
même contracté des boutons tout à fait semblables à ceux qui existaient sur les
animaux malades. L'idée lui vint alors de reprendre le virus contenu dans ces bou-
tons, de le reporter sur des individus sains en le leur inoculant comme il avait
l'habitude de le faire pour le pus varioleux, et il constata, d'une part, que la ma-
ladie se reproduisait par cette inoculation; d'autre part, que les individus qui
avaient été vaccinés étaient désormais réfractaires à la variole. Ainsi fut découverte
la vaccine. Elle offrait pour Jenner cet avantage immense sur l'inoculation vario-
lique, de donner une éruption toujours limitée aux seuls points inoculés, et ne se
généralisant jamais comme le fait la variole; par conséquent, elle constituait une
maladie infiniment moins grave, tout en préservant à un degré égal.
Je ne vous dirai pas la série de recherches et de tâtonnements par lesquels
Jenner dut passer avant de faire accepter définitivement sa méthode; il vous suffira
de savoir que ses recherches furent continuées pendant vingt-trois ans, avec la plus
infatigable persévérance, et qu'ayant découvert la vaccine en 1775, il ne publia le
résultat de ses travaux qu'en 1798. Il est vrai que son livre fut promptement connu,
car, deux ans après, il était traduit en français et faisait pénétrer'la vaccine à Paris,
où l'on vaccinait 30 enfants, le 2 juin 1800. Trois ans plus tard, Charles IV, roi
d'Espagne, faisait partir une expédition, sous la direction de son chirurgien don
Balmis, pour aller porter les bienfaits de la vaccine dans les possessions espagnoles
d'outre-mer, qui, à cette époque, étaient encore très-étendues.
On a cherché à atténuer le mérite de Jenner en lui contestant l'idée première de
sa découverte; et il paraît, en effet, établi qu'assez longtemps avant lui, en 1768,
deux autres inôculateurs, Fewster et Sutton, auraient reconnu l'immunité résultant
de la transmission du cow-pox de la vache à l'homme; mais, ne poussant pas plus
loin leurs investigations, ils n'avaient pas tiré de ce fait les déductions pratiques
Zi3
,. que sut en tirer un simple fermier, Benjamin Jesty, de Downshay, dans l'île de
Purbeck, qui, en 1774, eut le courage de s'inoculer lui-même, ainsi que sa femme
et ses enfants, avec du cow-pox pris directement sur la vache, dans le but parfaite-
ment arrêté d'éviter la variole, ainsi que cela résulte de documents dont Trousseau
a donné la traduction dans ses remarquables Leçons cliniques.
Ce n'est pas seulement en Angleterre que l'on a cru trouver des précurseurs de
l'idée de Jenner; la France aussi a revendiqué sa part dans la découverte de
la vaccine, et on a prétendu qu'un ministre protestant der Montpellier, nommé
Rabaut-Pommier,. aurait eu connaissance de l'action préservatrice de la picote de la
vache, inoculée à l'homme, et qu'en 1781, il en aurait instruit le docteur Pew, ami
de Jenner; mais il suffit de rapprocher cette date de 1781 de celle de 1775, à
laquelle remontent les premières expériences de Jenner, pour être convaincu qu'il
,n'a rien emprunté à notre.compatriote.
Enfin, remontant plus loin, M. de Humboldt dit avoir rencontré en Amérique,
dans les Cordillières, un nègre qui lui aurait affirmé devoir être désormais à l'abri
de la variole, parce qu'il aurait été inoculé dans son enfance avec du cow-pox pris
. sur la vache, et on a cité même des passages d'un ouvrage sanscrit décrivant les
procédés d'inoculation du cow-pox à l'homme, mis en usage depuis un temps immé-,
■ modal dans l'Inde.
Ces revendications toutes rétrospectives n'atténuent en rien le mérite de Jenner;
car c'est bien à lui, et à lui'seul, que nous devons la connaissance et la généralisa-
tion de la vaccine, telle qu'elle est pratiquée en Europe depuis la publication de
ses travaux.
III
Je ne vous décrirai pas les moyens employés pour conserver le vaccin et le trans-
porter à distance. Qu'il me suffise de vous rappeler que le tube capillaire, qui est
certainement le meilleur de tous les procédés de conservation employés, a été indi-
qué par Bretonneau. Je ne vous parlerai pas non plus du manuel opératoire de la
vaccination. C'est dans nos salles, et en vous la faisant pratiquer sous mes yeux, que
je rappellerai la manière de procéder à ceux de vous qui pourraient l'avoir oubliée.
C'est là aussi que nous aurons occasion de suivre la marche et l'évolution des
pustules de vaccin. Retenez seulement que, dès le premier jour, la piqûre ne pré-
sente rien de particulier pouvant permettre de la distinguer d'une simple piqûre
ordinaire; que la légère inflammation traumatique produite dès le premier jour
disparaît complètement le lendemain et le surlendemain ; que c'est seulement à
partir du deuxième au quatrième jour que l'on voit survenir un peu de rougeur,
avec une légère saillie formant une dureté plus appréciable encore au toucher qu'à
kk
la vue ; que la démangeaison ne survient guère avant le cinquième jour, époque à
laquelle le bouton présente une légère dépression à son sommet ; que cette dépression
devenant plus marquée le sixième jour, s'élargissant, et que le bouton s'entourant
d'une auréole rouge de 1 à 2 millimètres, on peut alors parfaitement reconnaître la
nature d'une pustule vaccinale, ce qui ne serait pas possible pendant les jours pré-
cédents, si on n'avait pas assisté à son début et suivi sa marche avec soin. Le sep-
tième jour, la pustule est plus large, elle forme un bourrelet circulaire aplati, pré-
sentant une teinte argentée ou nacrée : c'est alors qu'elle est en pleine maturité, et,
quoiqu'elle soit plus large, plus gonflée, d'aspect en quelque sorte plus satisfaisant
le huitième jour, j'estime que, à dater de ce moment, elle est déjà dans sa période
de décadence, car sa teinte n'est plus aussi transparente; elle prend déjà un aspect
opalescent qui deviendra presque jaunâtre le neuvième jour. C'est vers ce neuvième
jour que survient la fièvre vaccinale; qu'il s'établit une véritable suppuration dans
la pustule;.que le tissu cellulaire périphérique s'enflamme, et qu'on voit une rou-
geur phlegmoneusè s'étendre jusqu'à 3 ou 4 centimètres autour de la pustule. Il y a
alors induration du tissu cellulaire sous-dermique, et parfois l'inflammation s'étend'
jusqu'aux ganglions voisins. Cette inflammation tombe vers le onzième jour; la
coloration de la pustule est alors tout à fait jaune ; dès le douzième jour, la dessicca-
tion commence par une tache brune se formant au centre ets'étendantpeuà peu les
jours suivants, de façon à former une croûte qui noircit du quatorzième au vingt-
cinquième jour, et se détache du vingt-quatrième au vingt-neuvième jour, pour laisser
la cicatrice gaufrée, déprimée, que vous connaissez tous.
L'évolution de cette pustule que je viens, non pas de vous décrire, mais de vous
rappeler brièvement, est constituée par trois périodes principales, savoir : une pre-
mière à'incubation, pendant laquelle la petite plaie ne présente aucun caractère spé-
cial qui puisse permettre de la distinguer d'une simple piqûre ordinaire ; une
deuxième à!éruption, pendant laquelle se développe la pustule; une troisième de
dessiccation, pendant laquelle cette pustule disparaît.
Une particularité importante de la structure et de la constitution de cette pustule,
c'est son cloisonnement en deux rangées concentriques d'alvéoles séparées par des
cloisons qui contiennent le virus. Ce cloisonnement disparaît à partir du neuvième
jour, c'est-à-dire à dater du moment où la suppuration envahit la pustule, où le
virus n'est plus limpide et transparent, mais contient déjà des globules de pus.
Les pustules de vaccin ne se montrent jamais que dans les points inoculés ;
cependant, on a admis la possibilité, dans des cas très-rares, de la généralisation de
l'éruption vaccinale. M. Cazenave se refuse complètement à admettre cette générali-
sation, acceptée par M. Blache, et dont Gillette, Richard, Àubry et Trousseau, auraient
observé des exemples. On a objecté, non sans raison, que l'on a très-bien pu prendre
des éruptions de varioloïde survenues pendant le cours de la vaccine pour des
éruptions généralisées de vaccin. Je le crois volontiers, etj'ajouteraiqueles pustules
de vaccin peuvent se produire en plusieurs points par inoculations successives, sans -
qu'il y ait à proprement parler généralisation de l'éruption. Il suffit que l'enfant
arrache ses boutons de vaccin avec ses ongles, s'écorche ensuite en se grattant sur
d'autres parties du corps, ou porte ses doigts imprégnés de virus sur des excoriations
ou des plaies quelconques déjà existantes. G'est ce qui paraît s'être produit dans le
fait Rapporté par Trousseau. Je connais une jeune dame chez laquelle les choses ont
dû se passer de la même façon : elle présente sur le visage des cicatrices que, pen-
dant longtemps, j'ai cru avoir été produites par la variole, mais qui, m'a-t-elle dit,
seraient dues à l'extension d'une éruption vaccinale. Seulement, lorsqu'elle fut
vaccinée, elle avait déjà une éruption au visage, et j'ai tout lieu de croire que, si le
vaccin est venu compliquer cette gourme, c'est parce que, comme le malade de
Trousseau, elle aura touché aux boutons du visage après avoir déjà gratté son vaccin.
Non-seulement l'éruption vaccinale ne s'étend pas, mais fort souvent elle fait
défaut sur quelques-uns des points inoculés ; c'est pourquoi il est de règle, dans la
pratique, de ne pas se borner à une seule piqûre, comme le conseillait Jenner, mais
d'en faire un plusgrand nombre, pour le cas où quelques-unesviendraient à manquer.
Sachez pourtant qu'il suffit d'une seule pustule légitime pour que la vaccination ait
un plein succès et que la préservation soit véritablement efficace. 11 arrive parfois
que l'on n'a même pas cette seule et unique pustule : cela peut dépendre de diffé-
rentes causes, au premier rang desquelles il faut ranger l'aptitude ou l'idiosyncrasie
du sujet. On a dit que la fièvre vaccinale peut exister en l'absence de l'éruption, de
même que la rougeole ou la scarlatine,existeraient sans l'exanthème ; mais ce sont
là, je dois l'avouer, des faits tellement extraordinaires et tellement rares, s'ils exis-,
tent réellement, qu'il est prudent de douter de leur existence alors même qu'on
croirait les avoir observés. C'est pourquoi, même chez un individu qui aurait eu un
mouvement fébrile après l'inoculation, je n'hésiterais pas à reconnaître la nécessité
d'une nouvelle vaccination, si aucune pustule ne s'était produite. C'est, en effet, à
une nouvelle vaccination qu'il faut recourir toutes les fois que la première a échoué,
et on arrive ainsi à produire une éruption chez des individus qui, au premier abord,
auraient pu paraître complètement réfractaires à la vaccine.
Il existe cependant des cas dans lesquels la vaccine n'a jamais pu être inoculée,
et j'ai connu un homme qui est mort à près de 80 ans sans qu'aucune des nom-
breuses tentatives de vaccination faites sur lui, à intervalles plus ou moins éloi-
gnés, pendant plus de 30 ans, ait jamais réussi. Cet exemple n'est pas unique;
peut-être une semblable immunité pourrait-elle s'expliquer, comme l'a pensé
M. Bousquet', par une influence variolique ressentie pendant la vie intra-utérine
ou dès les premiers jours qui ont suivi la naissance.
Zl6
IV
Après vous avoir montré comment se comporte la vaccine légitime lorsque l'ino-
culation a réussi, je ne dois pas vous laisser ignorer que le succès de celte inocula-
tion n'est pas toujours assuré, et il me reste à vous indiquer comment les choses se
passent lorsqu'elle doit échouer. Dans ce cas, il est rare que la piqûre ne sqit le
siège d'aucun phénomène de réaction inflammatoire, et, lorsque cela se produit, il y
a lieu de suspecter la virulence du vaccin employé, ou d'admettre que la vaccina-
tion a été mal faite. Le plus ordinairement il survient, dès le premier jour, un peu
de rongeur autour du point piqué. Le lendemain, il y a une petite élevure de la
peau ; on y ressent une démangeaison assez vive, contrairement à ce qui arrive
dans la bonne vaccine, où ces phénomènes se font attendre 3 ou 4 jours. Cette rou-
geur, cette démangeaison peuvent durer plusieurs jours, et disparaître ensuite sans
laisser d'autres traces. D'autres fois il survient une vésicule, ordinairement irrégu-
lière, le plus souvent pointue, quelquefois aussi ronde et aplatie, comme la vraie
vaccine, dont elle se distingue par son apparition plus hâtive et par sa dessiccation
plus rapide. C'est la fausse vaccine, de laquelle il convient de rapprocher la variété
que Rayer a décrite sous le nom de vaccùielle, établissant entre elle et la vaccine
une analogie semblable à celle qu'il admettait entre la varicelle et la variole. Le li-
quide de la fausse vaccine n'est pas contenu dans des loges cloisonnées comme celui
de la pustule vaccinale, et lorsqu'on ouvre cette pustule, elle se vide tout d'un coup,
tandis que celle du vaccin laisse sourdre peu à peu le liquidée sa surface. Enfin le
liquide contenu dans un bouton de. fausse vaccine n'est pas virulent, et si, dans les
cas très-rares qui se rapportent à la vaccinelle, il a pu reproduire un bouton sem-
blable à celui d'où il provenait, son inoculation n'a cependant exercé aucune action
préservatrice au point de vue de la variole.
Cette éruption vaccinale incomplète se produit beaucoup plus souvent chez les
individus déjà vaccinés que chez ceux qui ne l'ont pas encore été ; il faudrait donc
la regarder comme une vaccine modifiée ou avortée, dont l'évolution irrégulière
dépendrait, dans l'immense majorité des cas, de la prédisposition du sujet inoT
culé, mais pourrait aussi, dans un certain nombre de circonstances plus rares,
dépendre des qualités du virus employé pour l'inoculation.
Divers auteurs des plus classiques et des plus recommandables : Husson, Guer-
sant et Blache, entre autres, admettent deux variétés de fausse vaccine : celle que
je viens de vous indiquer et une seconde à laquelle il conviendrait de donner le
nom de vaccine ulcéreuse. Je ne crois pas, avec M. Bousquet, que l'on doive consi-
dérer cette vaccine ulcéreuse comme une fausse vaccine, car les individus qui la
présentent bénéficient cependant de l'influence préservatrice du vaccin qui leur a
kl -
été inoculé. Nous la considérerons donc comme un des accidents qui peuvent sur-
venir dans le cours de la vaccine légitime.
Lorsque cet accident va se. produire, on.voit apparaître, au lieu de l'inoculation,
une pustule qui ne tarde pas à s'ulcérer et à s'étendre en surface. Cette ulcération
arrondie, à bords taillés à pic, s'entoure d'une auréole rougeâtre inflammatoire, et
peutdevenir le point de départ d'un phlegmon. Le plus souvent, l'inflammation
revêt seulement les caractères'de l'érysipèle. C'est cette dernière variété d'accident
que vous avez pu observer chez une jeune fille qui Se trouve au n° 3 de la salle
Sainte-Geneviève. Elle avait été inoculée avec du vaccin de génisse, et vous avez
vu, quelques jours après l'inoculation, ses boutons s'ulcérer et s'entourer d'une zone
érysipélateuse parsemée de petites vésicules à sa surface. Tout le bras était tendu,
douloureux et légèrement tuméfié.
L'apparition de ces phénomènes inflammatoires peut dépendre de causes diverses,
dont les unes sont complètement indépendantes des qualités du vaccin, et seraient
susceptibles de déterminer une inflammation analogue au pourtour d'une piqûre
quelconque. De ce nombre sont le mauvais état des instruments employés pour la
vaccination, le trop grand rapprochement des pustules qui permet aux auréoles
inflammatoires de se confondre à leur base, l'état de prédisposition du sujet, et
enfin la constitution médicale régnante. Ce sont ces deux dernières causes qui me
paraissent avoir agi simultanément pour produire l'érysipèle que nous avons observé
autour des piqûres vaccinales de notre jeune malade de la salle Sainte-Geneviève.
D'autres fois, la qualité du vaccin influe sur la production de l'ulcération; c'est
ainsi que Jenner et Sacco avaient remarqué que « souvent les boutons se creusent et
se convertissent en ulcères rongeants, douloureux, rebelles, sanieux, blafards, quel-
quefois gangreneux. » C'est surtout chez les vieillards que Jenner avait observé
cette transformation des pustules vaccinales en ulcères ; mais cet accident, qui peut
être, en effet, plus fréquent chez les personnes âgées, se produit aussi à d'autres
périodes de la vie : M. Blache l'a constaté chez les enfants chétifs et lymphatiques.
Si dans ces conditions le travail ulcératif est la conséquence de la débilité du sujet,
dans d'autres cas il paraît être dû à l'énergie plus active du virus employé. C'est
ainsi que Jenner, puisant le vaccin tout près de sa source, l'a observé assez fré-
quemment et que M. Perdreau l'a vu se produire en 1836, après des inoculations
pratiquées avec le cow-pox naturel qu'il avait découvert à Passy. *
Dans un fait rapporté par les auteurs du Compendium de médecine, l'inflamma-
tion ainsi développée autour des pustules de vaccine chez un jeune enfant a donné
lieu à un érysipèle phlegmoneux, compliqué de gangrène, qui a entraîné la mort.
C'est là un fait exceptionnel; mais la complication est loin d'être rare en elle-même,
et, il y a peu d'années, M. Larrey signalait une série d'accidents inflammatoires de
nature érysipélateuse survenus, d'une façon en.quelque sorte épidémique, sur des
48
militaires que l'on venait de revacciner par mesuré réglementaire. Il importe essen-
tiellement de distinguer ces ulcérations de celles qui pourraient avoir un caractère
syphilitique. Cette confusion, qui ne paraît pas avoir été évitée par Moseley, compa-
triote et contemporain de Jënner, aurait pu être certainement commise dans deux
séries de faits rapportés par M. Mordret, de la Sarthe, et par M. Lalagade, d'Àlbi, si
ces faits avaient été recueillis par des observateurs moins attentifs. Heureusement,
ces deux praticiens distingués ont pu suivre leurs vaccinés depuis le début jusqu'à
la fin de leur maladie, et ils ont ainsi acquis la preuve que la syphilis y était com-
plètement étrangère. Ce résultat est d'autant plus caractéristique dans les observa-
tions de M. Lalagade que plusieurs médecins, à qui il avait montre ses malades, les
avaient déclarés syphilitiques, et que, grâce à sa persévérance à rechercher la véri-
table cause des phénomènes observés chez eux, il a, pu rattacher ces phénomènes,
sinon à une véritable épidémie, au moins à l'influence d'une constitution médicale
toute spéciale qui avait donné lieu simultanément à la production d'érysipèles, de
phlegmons et d'affections pseudo-membraneuses dans la même contrée.
Je me demande si, de ces faits, il n'y aurait pas lieu de rapprocher ceux du Mor-
bihan, dont il a été fait tant de bruit dans ces derniers temps, et sur lesquels les
intéressantes recherches de M. Bourdais et de M. Le Diberder viennent de jeter une
si vive lumière. Je m'y crois d'autant plus autorisé qu'ayant eu occasion, non pas
d'ouvrir moi-même une contre-enquête, mais d'interroger, dans un voyage fait à
Âuray, en compagnie de mon excellent ami, M. le docteur Amédée Latour, quelques-
unes des personnes qui avaient vu les enfants dont il a été parlé, et notamment
une dé celles qui avaient été chargées de leur distribuer les médicaments antisyphi-
litiques, il m'a été impossible de reconnaître la vérole dans les accidents que ces
enfants auraient présentés.
y' .
Ceci me conduit à vous parler de la syphilis vaccinale ou, pour être plus exact,
de la syphilis compliquant la vaccine ou existant concurremment avec elle. C'est une
question grave entre toutes, que je veux examiner avec toute l'attention qu'elle com-
porte; car elle s'agite depuis quelques années comme un épouvantail sur lequel on
paraît compter pour nous faire abandonner complètement la vaccination jenné-
rienhe, pratiquée de bras à bras, et nous mettre à la discrétion des marchands de
vaccin de génisse, après nous avoir menacé de nous ramener aux anciennes pra-
tiques de l'inoculation vâriolique.
La question n'est pas aussi nouvelle qu'on pourrait le croire ; elle a déjà été posée
d'une façon plus générale lorsque, dès l'origine de la vaccine, on s'est demandé si
le virus vaccin ne pourrait pas se mélanger, au sein de l'économie, à d'autres virus,
49
et ne deviendrait pas ainsi susceptible de transmettre, concurremment avec la vac-
cine, le germe des maladies dont serait atteint le sujet sur lequel on l'aurait
recueilli. Mais, ainsi posée, elle a été résolue par l'expérience, et, en 1846, elle
paraissait assez définitivement jugée pour que MM. Blache et Guersant, après avoir
rendu compte des essais de M. Taupin, qui avait, sans le moindre inconvénient,
inoculé du vaccin pris sur des individus atteints de rougeole, de scarlatine, de
variole, de tubercules, ou de syphilis même, n'aient pas hésité à formuler cette
conclusion suffisamment expressive : «.Dans aucun cas, nous y insistons à dessein,
le virus n'a rien communiqué que la vaccine toute seule. »
Yoyons si, depuis, il a été réellement atteint et convaincu d'avoir communiqué
autre chose.
Avant de rechercher comment se comporte le vaccin fourni par un individu
atteint de syphilis, il me paraît utile de vous montrer comment il agit lorsqu'il pro-
vient d'un individu affecté de variole, car vous savez que la variole et la vaccine peu-
vent se développer simultanément sur le même sujet. Or, dans ces circonstances, qui
sont loin d'être rares, le virus varioleux et le virus vaccin se développent simulta-
nément, chacun restant dans les pustules qui lui sont spéciales, sans être aucunement
influencé ni l'un ni l'autre par la présence de son antagoniste sur le même sujet. De
telle sorte que le virus pris dans une pustule de variole donnera la variole toute seule,
et que le virus pris dans une pustule de vaccin reproduira par l'inoculation une simple
pustule de vaccin sans la moindre complication de variole. Il ne se forme donc pas
une sorte de métis, moitié variole, moitié vaccin susceptible de faire naître à la
fois les deux maladies; et la spécificité du fluide sécrété dans chaque pustule est si
parfaite et si distincte à la fois que le professeur Leroux, ayant trouvé un bouton
de vaccin implanté au centre d'une pustule de variole, a pu recueillir séparément
le liquide contenu dans chacune de ces deux pustules, et l'inoculer à deux indi-
vidus différents qui ont ainsi contracté, l'un la variole toute seule, l'autre une
magnifique vaccine parfaitement légitime et régulière. Ceci vous prouve, d'une
part, que la variole- et la vaccine sont bien deux entités morbides différentes, et non
pas, ainsi qu'on a voulu le prétendre, deux degrés divers de la même maladie;
d'autre part, que le vaccin n'est ni adultéré ni modifié en quoi que ce soit par l'exis-
tence simultanée de la variole chez le même sujet. En effet, s'il y avait adultération
ou mélange, au lieu de le voir se reproduire seul, et comme il le fait lorsqu'il est
recueilli sur un individu parfaitement sain, on verrait, en même temps que l'érup-
tion vaccinale, survenir une éruption variolique, comme cela a eu lieu dans les
expériences de Sperino et de Baumes, qui, réalisant expérimentalement ce qu'on
avait supposé devoir exister chez les individus affectés en même temps des deux
maladies, ont fait des inoculations avec une lancette imprégnée à la fois de pus
50 ,
varioléux et de virus vaccin. Alors on a vu se produire simultanément, ehez les
sujets ainsi mis en expérience, et l'éruption vaccinale et>l'éruption variolique.
Il est donc bien prouvé que lé vaccin reste parfaitement pur de tout mélange,
alors même qu'il est recueilli sur un individu affecté de variole, et que si l'on pro-
cède avec habileté, comme l'a fait Leroux, on peut être assuré qu'il ne servira pas
de véhicule au virus variolique.
Si nous nous en tenions à l'analogie seule, nous pourrions dès à présent dire
qu'il en sera de même en ce qui concerne la syphilis, et que le vaccin pris sur un
individu syphilitique ne sera pas plus contaminé que peut l'être celui qui est pris
surun varioléux. Mais l'analogie ne nous suffit pas pour nous permettre de con-
clure, et nous devons interroger l'expérience. Or, l'expérience a parlé bien des fois
déjà et toujours dans un sens favorable à l'intégrité du vaccin. Je ne reviendrai pas
sur les expérimentations de M. Taupin, dont je vous ai fait connaître les résul-
tats. Déjà avant lui, en 1831, M. Bidard avait fait, sans le moindre inconvénient
pour les individus vaccinés, plusieurs vaccinations avec du virus pris sur un sujet
manifestement syphilitique: MM. Montain, Heymann, Passot, Bourguet ont obtenu
les mêmes résultats, et vous trouverez leurs observations rapportées tant dans le
travail de M. Viennois que dans les discours prononcés par M. Jules Guérin à
l'Académie de médecine. Je ne veux cependant pas omettre de signaler d'une façon
toute particulière à votre attention les expériences aussi courageuses que judicieu-
sement conduites de M. le docteur Delzenne. Ce très-honorable et distingué con-
frère, étant alors interne à l'infirmerie de la prison Saint-Lazare, n'a pas craint de
se vacciner lui-même avec du vaccin pris sur une femme syphilitique, et après
avoir vu l'inoculation réussir au point de vue de l'éruption vaccinale, sans lui don-
ner la moindre trace d'infection syphilitique, il a, sous la direction de son chef de
service, M. Boys de Loury, multiplié ses expériences, qui l'ont toutes conduit au
même résultat, c'est-à-dire : transmission de la vaccine seule, quand l'inoculation
réussissait; immunité toujours complète au point de vue de la transmission de la
syphilis,, ' . ' . -
A ces faits déjà connus, j'en ajouterai deux qui sont encore inédits. Le premier
m'a été communiqué par M. le docteur Just Lucas-Championnière, ancien interne
des hôpitaux, qui s'est activement, et avec succès, occupé des questions relatives à
la vaccine. Un jour, il avait recueilli deux tubes de vaccin pris sur un sujet mani-
festement syphilitique, et il les avait mis de côté, sans savoir à quelle expérience il
pourrait les utiliser. Sur ces entrefaites, un de ses amis qui a besoin de vaccin va
lui en demander et, ne le rencontrant pas, prend sans façon deux tubes qu'il trouve
dans un tiroir. 11 vaccine un certain nombre de personnes, —8 ou 10, autant qu'il
me souvient, — et, le lendemain seulement, il prévient M. Lucas-Championnière de
ce qu'il a fait. Ce dernier s'aperçoit alors que le vaccin employé est celui de son
51
sujet syphilitique, et il engage le médecin vaccinateur à surveiller très-attentive-
ment tous ses vaccinés: c'est ce qui fut fait. Chez quelques-uns, l'éruption vacci-
nale se'fit régulièrement; mais ce fut le plus petit nombre, car il s'agissait de
revaccinations; chez aucun, il n'y eut le plus léger indice d'infection syphilitique.
L'autre fait dont je désire vous entretenir m'est personnel. J'avais un malade
qui venait d'être vacciné lorsqu'il fut pris de varioloïde, et les deux éruptions se
développaient simultanément chez lui avec une grande régularité. Je fis prendre
de son vaccin pour l'inoculer à deux jeunes enfants âgés de 8 à 10 jours, afin de
confirmer, par cette nouvelle expérience, l'exactitude de la non-contamination du
vaccin par la variole et de l'indépendance des deux virus. Mais, une fois l'inocu-
lation faite, j'appris que le malade avait eu, très-peu de temps auparavant, une
roséole syphilitique, et qu'il était en pleine évolution des accidents secondaires de
la syphilis. Je n'ai pas besoin de vous dire que, si j'avais été prévenu plus tôt,, je
n'aurais pas tenté l'expérience; mais elle était faite, il ne restait plus qu'à en
suivre les résultats. Or, ces résultats furent ceux-ci : chez l'un des enfants, la vac-
cination échoua complètement, et il ne se fit aucun travail morbide au point ino-
culé; chez l'autre, le vaccin se développa normalement, suivit régulièrement
toutes ses périodes, et il ne survint aucun accident syphilitique; aucun, entendez-le
bien; je l'ai observé assez longtemps, et avec une assez grande sollicitude, pour
pouvoir vous l'affirmer.
Des faits que je viens d'avoir l'honneur de vous rapporter. Messieurs, je ne
conclurai certainement pas qu'il faille choisir de préférence un sujet syphilitique
comme vaccinifère, mais seulement qu'on peut sans inconvénient employer le vac-
cin pris sur un tel sujet. Cependant, en contradiction avec cette manière de voir,
on a présenté des exemples nombreux de syphilis vaccinalev Et, s'il est vrai qu'en
éliminant, comme je l'ai fait il y a un instant, tous ceux dans lesquels la vaccine
a été compliquée d'une simple inflammation ulcérative, totalement dépourvue de
tout caractère spécifique, on en réduit singulièrement le nombre ; ce nombre, ainsi
atténué, reste encore assez imposant pour commander l'attention. Je ne crois pas
qu'il soit utile de faire passer tous ces faits sous vos yeux pour examiner devant
vous l'interprétation qu'il convient de donner à chacun d'eux. Ceux d'entre vous
qui désireraient les connaître en détail les trouveront analysés et discutés dans les
Bulletins de l'Académie de médecine pour les années 1864, 1865 et 1869. Il me
suffira de vous dire que la meilleure manière de les étudier utilement est de les
grouper, comme l'a fait M. Viennois, en plusieurs catégories distinctes, et c'est ce
que je vais faire, en empruntant à notre confrère lyonnais sa méthode, sans toute-
fois conserver sa division.
Dans un premier groupe, il convient de placer tous les sujets qui étaient déjà en
puissance de vérole quand ils ont été vaccinés et chez qui, après l'inoculation d'un

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