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Langue Français

Extrait

Mémoire et comportement : repérer les premiers troubles
LamaladiedlAzheimeraffectedabordla mémoire des patients. Ces perturbations sont souvent les premiers symptômes alar-mant les proches et amenant à poser le diagnostic. Le patient oublie des événe-ments récents, ne se souvient plus du jour ou de la date, peine à trouver ses motsG Des petits troubles de la mémoire sont fré-quents au cours du vieillissement, mais cest leur caractère préoccupant qui doit amener à consulter un spécialiste. Il existe en effet des tests neuropsychologiques standardi-sés qui permettent dévaluer chez le sujet la reconnaissance de mots et le rappel dhistoires, la connaissance de concepts généraux ou de personnages historiques, ainsi que la capacité à mémoriser des suites de chiffres et à les reproduire à lendroit ou à lenvers.
Des petits troubles de la mémoire sont fréquents au cours du vieillissement... 
Par la suite, le patient présente des troubles plus marqués des fonctions exécutives (organisation du quotidien), du langage (aphasie), de la reconnaissance des per-sonnes et des lieux familiers (agnosie), ainsi quune maladresse gestuelle (apraxie). Les répercussions deviennent alors plus impor-tantes dans la vie quotidienne.
Si les troubles de la mémoire sont les symptômes les plus spectaculaires de la maladie dAlzheimer, il existe également des modifications du comportement et de la per-sonnalité. Les proches constatent fréquem-ment au cours de la maladie une apathie, un état dépressif ou anxieux, une agitation générale ou, encore, une irritabilité. Dautres fonctions peuvent être perturbées : lappétit, le sommeil, le contrôle moteur, le poids. Toutes ces altérations comptent pour le patient et son entourage, il convient donc de les évaluer correctement pour préser-ver létat de santé du malade et améliorer lorganisation de sa vie quotidienne.
Enjeux Reconnaître et analyser les premiers troubles dès le début de la démence Évaluer tous les symptômes, autres que les pertes de mémoire, affectant la vie du malade et de son entourage
Trois types de mémoire Ce que lon appelle « la » mémoire regroupe en fait plusieurs procédés cognitifs. On dis-tingue ainsi la mémoire épisodique (les évé-nements de notre existence, notre histoire vécue), la mémoire sémantique (mots, concepts, connaissances sur notre monde et sur nous-mêmes) et la mémoire de travail (utilisations brèves de quelques informa-tions, comme se souvenir dunnuméro de téléphone pour le composer). La maladie dAlzheimer affecte diversement ces trois systèmes de mémoire.
Dans le cerveau des malades : comprendre pour mieux soigner
Que se passe-t-il au juste dans le cerveau des sujets atteints par la maladie dAlzheimer ? Lévolution de la recherche au cours des dernières décennies a permis didentifierlesdeuxgrandstypesdelésions neurologiques impliqués : la pathologie neurofibrillaire et la pathologie amyloïde. Dans le premier cas, une protéine appelée Tau saccumule anormalement dans les neurones ; dans le second cas, un peptide appelé bêta-amyloïde (Aβ) se dépose en excès dans le milieu extracellulaire. Lensemble forme les «plaques séniles», qui atteignent des parties spécifiques du cerveau. Ces découvertes ont été réalisées grâce à lautopsie du cerveau de patients atteints par la maladie dAlzheimer. Contrairement à une idée reçue y voyant une méthode ancienne, des progrès dans la compréhen-sion de la maladie sont encore réalisés à loccasion de ces examens. Aujourdhui, la médecine a également la possibilité dexaminer directement le fonc-tionnement normal ou pathologique du ...maiscesteimtogcoearhpattleequtinéagemcnanosérrap cerveau des patients grâce à plusieurs hniquesdimageriecérébrale.Limagerie leur caractèrepar émission de positons ou par émission monophotonique sont des techniques préoccupantdexploration morphologique ou fonction-nelle permettant dobserver et danalyser les qui doitanomalies cérébrales associées à la mala-die dAlzheimer. Leur application en routine amener àpourrait aider à affiner le diagnostic. consulter Par ailleurs, selon certaines études récentes, la maladie dAlzheimer se tradui-un spécialiste. rait par des modifications de certains mar-queurs biologiques dans le liquide céphalo-rachidien : protéines Tau totales, fragments de protéine Tau hyperphosphorylés et pep- tides Aβ1-42. Ces dosages sont encore du domaine de la recherche, mais ils pour-raient, dans lavenir, aider à diagnostiquer une maladie dAlzheimer chez des patients
ayant peu de symptômes. La recherche cli-nique travaille également à mettre au point des techniques didentificationde ces mar-queurs par une simple prise de sang.
Enjeux Améliorer la compréhension de la mala-die par limagerie cérébrale et lautopsiedu cerveau de patients atteints Mettre au point des examens simples pour identifier en routine, de façon précoce, les marqueurs biologiques de la maladie
Le diagnostic en France Le délai moyen entre les premiers symp-tômes et le diagnostic de la maladie dAlzheimer est de 24 mois en France. Il sagti là dundes plus longs délais en Europe, lAllemagne, lItalie,lEspagneou la Pologne étant plus efficaces de ce point de vue. Par ailleurs, seulement 30 % des sujets atteints sont traités avec les médicaments disponi-bles. Il faut souligner que, si ces médica-ments ont une efficacité limitée et variable selon les patients, ils peuvent néanmoins améliorer transitoirement les symptômes de la maladie et concourir ainsi à faciliter la vie au quotidien. Le médecin généraliste occupe une place centrale dans notre système de soins, et luitlisationdunprotocolefondésur ladministrati1on de tests simples (MMSE, IADL, épreuve de 5 mots) permettrait de diagnostiquer plus rapidement la maladie.
Pistes thérapeutiques : enrayer les processus pathologiques dans le cerveau
Les causes de la maladie dAlzheimerne sont pas connues. On sait que les muta-tions de différents gènes(APP, PS1, PS2) sont impliquées dans certaines formes familiales, mais celles-ci sont rares. Il existe également une augmentation du risque chez les personnes ayant un profil génétique parti-culier(polymorphismedelaploipoprotéineE), mais la survenue de la maladie dépend pro-bablement dinteractionscomplexes entre facteurs génétiques et environnementaux. À défaut dunmodèle complet de la maladie, la recherche thérapeutique cible les deux mécanismes les mieux établis aujourdhui, les pathologies neurofibrillaire et amyloïde. À ces pistes déjà bien avancées sajoutent des recherches thérapeutiques plus récentes, demandant encore à faire FOCUS Quelles pistes pour la recherche thérapeutique ? Destruction des dépôts amyloïdes : la désagrégation de ces dépôts estaujourdhuienvisagéeenfaisantappelàlimmunothérapie,soit par linjection danticorps (immunisation passive), soit grâce à des anticorps développés après injection de peptide amyloïde (immu-nisation active). Inhibition des enzymes responsables de la formation du peptide Aβ: le peptide Aβest formé par lactioncombinée de deux enzymes (laβ-sécrétase et laγésrctésa-fidoM.)epxelreindiossree ces molécules est un défi que tentent de relever les chercheurs. Blocage de lagrégationdu peptide Aβ: certaines molécules en cours de test (tramiprosate) empêchent lagrégation du peptide Aβ. Une autre stratégie consiste à limiter leffet des ions métalliques lourds (cuivre et zinc), qui favorisent lagrégation. Blocage de lhyperphosphorylationdes protéines Tau : la phos-phorylation anormale des protéines Tau favorise leur agrégation en filaments, à lorigine de la pathologie neurofibrillaire. Plusieurs concepts thérapeutiques sont aujourdhui dévelop-pés pour limiter cette phosphorylation en agissant sur des molécules cibles (kinases, phosphatases, prolyl-isomérases).
preuve : Hstrogènes,anti-oxydants et anti-inflammatoires non stéroïdiens ont ainsi montré des effets positifs dans certains cas. Des essais de thérapie génique, en cours, ont, quant à eux, pour objectif de restaurer une croissance nerveuse pour pallier les effets neurodégénératifs de la maladie.
Enjeux Mobiliser la recherche de pointe (géno-mique, protéomique, transcriptomique) pour identifier de nouvelles cibles thérapeu-tiques Évaluer au mieux le rapport coût-béné-nts en phase dessai clinique fice des traiteme
Et la prévention ? Des données concordantes ont très récem-ment montré que certaines maladies, comme lhypertensionartérielle ou le dia-bète, pourraient favoriser la survenue de la maladie dAlzheimer.De grandes études de cohorte sont en cours, notamment en France, pour évaluer limpactde ces fac-teurs sur le développement de la maladie : il pourrait sagir,en effet, dune importante piste de prévention. Dautresfacteurs sont également étudiés, comme lactivitéphy-sique ou intellectuelle, les habitudes ali-mentaires ou, encore, le réseau et les inter-actions sociaux. Il est probable quunmes-sage préventif large (plus dactivitéphy-sique, un meilleur équilibre alimentaire, une bonne hygiène de vie) pourrait contri-buer à retarder lapparitionou lexpression de la maladie.
Enjeux socio-économiques : établir un vrai parcours de soin
Dramatique pour le patient et ses proches, la maladie dAlzheimer est également très oné-reuse :ainsi, le coût moyen de sa prise en charge est de 12 416 T par famille et par an. Pour la collectivité, ce coût sélève à 22 099 T, dont 90% consistent en dépenses médico-sociales. La maladie dAlzheimer Reconnaîtredoit désormais être intégrée dans les travaux sur le financement de la dépendance. le rôle des Très souvent, la première personne à soccuperdunmalade est un proche. On aidants lappelle laidant informel,car il nestpas informels reconnu comme tel, ni rémunéré. Ce sont les conjoints dans la moitié des cas, les et les soutenir. enfants dans un tiers, et le plus souvent des femmes (60%). Les heures passées par les proches à soccuperdu malade sont deux à trois fois plus importantes que le  volume daidemédico-sociale. Ces aidants informels souffrent eux aussi, la dépression pouvant survenir dans 30% des cas, les troubles du sommeil et lanxiété dans 80% des cas. La mise en place de formules de soutien pour les proches serait du plus grand bénéfice, compte tenu de leur rôle irrempla-çable dans laccompagnement du malade. Mais lentouragedu malade ne peut pas tout, tandis que certains patients âgés sont seuls. Compte tenu du vieillissement attendu de la population, ladaptation des EHPAD (Établissement dhébergement pour per-sonnes âgées dépendantes) à la prise en charge spécifique des malades Alzheimer est une nécessité, comme le développement dunités de soin spécialisées pour les patients présentant des troubles du com-portement très marqués. La maladie dAlzheimer est donc fréquente et complexe, chaque cas est particulier. Le diagnostic comme la prise en charge font appel à différentes spécialités médicales et médico-sociales. Lenjeu est donc de mettre en place une gestion des soins effi-cace, pour faire face au nombre croissant de cas attendus dans les années à venir.
Un professionnel (personnel infirmier, par exemple) est appelé à devenir «gestion-naire de cas», en accompagnant le malade et en mobilisant les ressources nécessaires, selon le contexte social et familial. Relever le défi de lefficacité sup-pose aussi une implication plus forte des médecins généralistes, des neurologues et psychologues, des orthophonistes, des centres de consultation pour la mémoire et des associations de patients.
Enjeux Reconnaître le rôle des aidants infor-mels et les soutenir, renforcer les structures et les personnels adaptés à la maladie dAlzheimer Mettre en place une gestion des soins efficace pour organiser tous les aspects médicaux et sociaux de la prise en charge du malade
Aider le patient au plus tôt Le diagnostic précoce permet une prise en charge adaptée pour chaque patient. Aux pre-miers stades de la maladie, on peut mettre en place des exercices de renforcement cognitif chez le malade, en laidant à développer ses capacités disponibles et à compenser ainsi les capacités déficitaires. Cette démarche se révèle souvent utile pour lorganisation de la vie quo-tidienne. Elle requiert lintervention de per-sonnels formés en neuropsychologie, ortho-phonie, psychomotricité ou ergothérapie. Par ailleurs, on sait que la maladie dAlzheimer est également associée à des troubles du compor-tement qui retentissent sur la vie du patient et desafamille;cestpourquoilapriseencharge et le suivi médical précoces sont gages dune meilleure évolution pour le patient. Enfin, le risque, sous-estimé, de carence alimentaire, lié à la désorganisation du mode de vie, doit être considéré à sa juste valeur.
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