Asphyxie périnatale à terme : diagnostic, pronostic, éléments de neuroprotection

V. Zupan Simunek

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Archives de Pédiatrie, Volume 17, Issue 5, May 2010, Pages 578-582 Autre article sur le même sujet
16/09/2010

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• Asphyxie

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Extrait

1.

DIAGNOSTIC

Archives de pédiatrie 17 (2010) 578– 582

Asphyxie périnatale à terme : éléments de neuroprotection

Birth asphyxia in term neuroprotection

V. Zupan Simunek

diagnostic,

pronostic,

newborns: Diagnosis, prognosis,

Service de réanimation néonatale, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France Disponible sur Internet le 16 mars 2010

Résumé

Environ 0,5 % des accouchements à terme sont compliqués d’une asphyxie fœtale. Le pronostic neurologique de ces enfants est conditionné par la présence et la gravité de l’encéphalopathie néonatale post-asphyxique. Le diagnostic de l’encéphalopathie repose sur une observation et des cotations cliniques répétées dans les premières 48 h de vie dont il faut garder la traçabilité. En l’absence d’encéphalopathie, le pronostic est excellent et les explorations complémentaires ne sont pas nécessaires. En cas d’encéphalopathie, le pronostic est réservé (40 à 100 % de séquelles selon la gravité initiale) et doit être précisé par l’EEG et l’IRM. L’évaluation clinique très précoce permet de repérer et d’orienter les enfants susceptibles de bénéficier d’un traitement par hypothermie, seul traitement neuroprotecteur efficace, à condition d’être administré avant six heures de vie. 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Birth asphyxia occurs in 0.5% of term deliveries. Prognosis of newborns with birth asphyxia depends on clinical features of neonatal encephalopathy. The outcome of infants without encephalopathy is excellent. In contrast, neurological outcome of infants with encephalopathy is poor: 40 to 100% of neurodevelopmental disabilities according to the grade of encephalopathy. Prognosis can be more accurately assessed by EEG and MRI. Infants with encephalopathy following birth asphyxia must be referred as soon as possible in centers where neuroprotection by hypothermia is available. 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Mots clés :Asphyxie périnatale ; Encéphalopathie néonatale ; EEG ; IRM ; Hypothermie thérapeutique

1.1. Définition et fréquence

L’asphyxie fœtale correspond à une altération sévère des échanges gazeux utéroplacentaires[1]. Le diagnostic d’asphyxie intrapartum, qui concerne 0,5 % des naissances à terme, s’appuie sur un faisceau d’arguments cliniques et biologiquesEncadré 1. En pratique, les critères absolus d’asphyxie intrapartum sont rarement réunis : score d’Apgar non effondré, gazométrie

Adresse e-mail :[e-mail]

précoce non disponible ou modérément altérée, anamnèse incertaine. Dans ces cas, et surtout si l’événement obstétrical déclenchant fait défaut, il est important d’éliminer d’autres causes éventuelles : pathologies infectieuses, traumatiques, métaboliques, génétiques.

1.2. Situations à risque

Les situations obstétricales responsables d’asphyxie les plus fréquemment rencontrées sont : l’hématome rétropla- centaire, les compressions funiculaires, la rupture utérine, les dystocies sévères, les dysfonctions placentaires (postmaturité,

0929-693X/$ see front matterrdsustios ´ erevreervissMaSAonToS.0201lEes ´ s. doi:100.02.2010ped..arc61j/.0011

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Encadré 1. Critères d’asphyxie intrapartum*. – Eléments anamnestiques à recueillir auprès de l’équipe obstétricale : événement obstétrical accompagné d’une altération brusque du rythme cardiaque fœtal. – Score d’Apgar restant bas (<4) à 5 min ou plus. – Acidose métabolique mesurée au cordon ou dans la première heure de vie : pH inférieur à 7,0, déficit de base supérieur ou égal à 12 mmol/l. * La réunion de ces facteurs authentifie l’asphyxie (nécessaire en situation médico-légale) et marque une asphyxie sévère mais est le tableau est souvent moins complet en pratique courante (voir texte).

prééclampsie) ; les hémorragies fœtales (syndrome de Benkiser, transfusion fœto-maternelle) sont rares mais particulièrement redoutables en raison de l’association anoxie et anémie.

1.3. Conséquences à court et long terme L’asphyxie engage le pronostic vital, elle est source de défaillances organiques précoces dans 60 % des cas, d’encé- phalopathie dans 40 % des cas et de séquelles neurologiques, dont les paralysies cérébrales, dans 15 à 25 % des cas. Cependant, la présence d’une encéphalopathie néonatale n’est pas synonyme d’asphyxie : seulement 50 % des encéphalopathies sont attribuables à une asphyxie. De même, à peine 20 % des paralysies cérébrales de l’enfant à terme sont attribuables à une asphyxie périnatale. Les critères permettant de faire un rapport de cause à effet sont très stricts [2].

1.4. État fœtal non rassurant – état néonatal non rassurant

Le terme asphyxie répond à des critères bien précis et doit être évité en l’absence de confirmation notamment biologique. Le terme « souffrance fœtale aiguë » ne devrait plus être utilisé : il n’a pas de définition claire et suggère, à mauvais escient pour les parents, un état dramatiquement douloureux. Avant la naissance, les obstétriciens préfèrent le terme « état fœtal non rassurant »[1]. Ces situations sont fréquentes, mobilisant l’intervention des équipes obstétrico-pédiatriques dans environ 10 % des accouchements à terme. Après la naissance, le pédiatre n’attend pas non plus tous les critères d’asphyxie pour intervenir et décider de la prise en charge. Nous proposons par analogie d’utiliser le terme « état néonatal non rassurant » pour décrire des situations ne réunissant pas tous les critères absolus d’asphyxie mais nécessitant une vigilance particulièreEncadré 2.

1.5. Valeur des marqueurs biologiques d’asphyxie

Plus ces marqueurs sont altérés, plus les risques de défaillance viscérale et d’encéphalopathie sont élevés. D’après

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Encadré 2. État néonatal non rassurant Situations motivant une surveillance en unité d’hospitalisation* : – Événement obstétrical à risque : hématome rétroplacen- taire, rupture utérine (altération sévère de la perfusion placentaire). – Anomalies du RCF modérées mais prolongées (plus de 40 min) ou anomalies sévères du RCF[1]. – Score d’Apgar à 5 min inférieur à 7 min. – Manœuvres de réanimation à la naissance ; une ventilation assistée au-delà de dix minutes de vie justifie a priori un transfert en réanimation. – Acidose métabolique persistante ; pH inférieur à 7,20 au- delà de H2. – Hyperlactacidémie supérieure ou égale à 9 mmol/l. *Liste indicative non exhaustive, à moduler en fonction des possibilités locales de surveillance.

Da Silva et al.[3], le risque d’encéphalopathie est de 20 % pour un acide lactique supérieur ou égal à 11 mmol/l ou un déficit de base supérieur ou égal à 16 mmol/l. Il faut retenir que le score d’Apgar et les marqueurs biologiques sont importants à relever pour le diagnostic d’asphyxie et l’orientation de l’enfant mais leur valeur pronostique individuelle est faible en regard des autres éléments plus spécifiquement neurologiques.

1.6. Défaillances viscérales

Leur survenue est corrélée à la sévérité de l’asphyxie dont elles sont aussi des marqueurs. En cas d’encéphalopathie, l’absence d’atteinte viscérale associée doit faire remettre en cause le diagnostic d’asphyxie. Ces atteintes viscérales doivent être recherchées dans le bilan post-asphyxique : endothéliale, rénale, mycocardique, pulmonaire, hépatique, digestive, cutanée. La majorité des atteintes viscérales récupèrentad integrumen cas de survie ; seules les lésions rénales sévères peuvent parfois laisser des séquelles.

2. PRONOSTIC

Le pronostic neurologique des enfants nés en contexte d’asphyxie repose sur trois éléments : la clinique : présence et gravité de l’encéphalopathie post- asphyxique ; les examens électro-physiologiques : l’EEG reste l’examen de choix ; l’imagerie : aujourd’hui, l’imagerie par résonance magnétique. En cas d’anomalie clinique ou d’évaluation clinique impos- sible (sédation thérapeutique), il est indispensable de compléter le bilan par l’EEG et l’IRM.

2.1. L’encéphalopathie post-asphyxique

La présence ou non d’une encéphalopathie conditionne le pronostic neurologique à long terme[1]. Il est donc très

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important d’être vigilant sur le comportement clinique de l’enfant dans les premières heures et jours de vie. La traçabilité de l’examen clinique, aidé par les grilles appropriées est essentielle. Les signes précoces d’encéphalopathie associent divers éléments : altération de la vigilance avec troubles du regard (absent ou peu présent) quasi constante ; posture anormale ; anomalies du tonus ; mouvements anormaux : boxe, pédalage ; agitation avec mouvements et mimique stéréotypés ; toute agitation en contexte post-asphyxique est suspecte ; altération des réflexes (succion) ; altération du contrôle respiratoire : hyper ou hypo ventilation ; convulsions : elles sont rares avant H6 et peuvent être confondues avec d’autres mouvements anormaux précoces (trémulations, trépidations) tout aussi pathologiques. L’encéphalopathie fait l’objet de classifications ayant valeur pronostique. La plupart sont dérivées de la classification princeps de Sarnat qui nécessite une observation de deux à trois jours et se décline en trois grades : grade 1 ou encéphalopathie mineure : vigilance conservée, hyperexcitabilité transitoire, hypotonie axiale modérée, pas de convulsion ; résolution complète en moins de 48 h ; grade 2 ou encéphalopathie modérée : vigilance altérée, mouvements anormaux, troubles du tonus axial et péri- phérique, convulsions fréquentes ; grade 3 ou encéphalopathie sévère : état comateux, altération des réflexes du tronc, état de mal convulsif possible. Le grade 1 est associé à un pronostic excellent, comparable à une population de référence sans encéphalopathie. Le groupe 3 est associé à un pronostic très défavorable : 100 % de décès ou séquelles graves. Le groupe 2 est associé à un pronostic intermédiaire : 40 à 60 % de séquelles. Le devenir à très long terme des enfants ayant souffert d’encéphalopathie post-asphyxique est encore peu étudié mais semble préoccupant. Dans la cohorte suédoise de Lindström et al.[4], des troubles cognitifs étaient observés chez près de 70 % des adolescents de plus de 15 ans sans paralysie cérébrale ; il s’agissait de troubles exécutifs, de troubles de l’attention, de la mémoire, du langage. On observait aussi chez eux 20 % de déficit auditif.

2.2. L’électro-encéphalogramme (EEG)

L’EEG reste un examen essentiel dans l’évaluation pro- nostique des encéphalopathies post-anoxiques[5]. Pour être valide, l’EEG doit être enregistré précocement, avant H24, et de façon prolongée, répétée, voire quasi continue dans les premières 48 h de vie. Son interprétation doit tenir compte des médicaments reçus (sédatifs, anticonvulsivants) et nécessite un neurophysiologiste expérimenté. L’EEG conforte la réalité ou non de l’encéphalopathie : il est normal ou subnormal en cas de grade 0 (pas d’encéphalopathie) ou 1 ; il est toujours pathologique en cas de grade 2 et 3.

La valeur pronostique de l’EEG est basée sur l’altération du tracé de fond (discontinuité, perte des éléments physiologiques et de l’organisation) et sur la durée de ces anomalies. Un tracé très altéré au-delà de H24 de type inactif ou extrêmement pauvre et discontinu (de typeburst suppressionou « tracé paroxystique ») signe des lésions majeures généralement peu compatibles avec la survie. Un tracé restant pauvre et sans organisation au-delà de trois à quatre jours est de pronostic réservé. Ces altérations témoignent de lésions corticales et l’EEG est à ce titre très complémentaire de l’IRM. La présence de convulsions en cas d’encéphalopathie grade 2 ou 3 majore peu un pronostic déjà réservé. Cependant, un état de mal convulsif persistant plus de 48 h est constamment associé à un pronostic très péjoratif. 2.3. Les autres examens neurophysiologiques Aujourd’hui se développe dans les unités de soins intensifs un monitorage simplifié de l’activité cérébrale avec l’EEG d’amplitude (aEEG) ne nécessitant que deux électrodes sur le scalp[6]. L’enregistrement est filtré et compressé, l’appareil restitue une bande d’intégration d’amplitude. Une bande normale se situe entre 10 et 25 microvolts. Ce système ne dispense pas de la réalisation d’EEG à visée pronostique mais il simplifie le monitorage. La détection des convulsions peut être difficile avec l’aEEG. Les potentiels évoqués peuvent compléter l’évaluation pronostique dans certains cas difficiles. Les potentiels évoqués somesthésiques réalisés après une semaine de vie ont une bonne valeur prédictive positive et négative. Les potentiels évoqués auditifs et du tronc peuvent être utiles en cas de signes cliniques d’atteinte du tronc cérébral car l’imagerie de cette région peut être mise en défaut chez le nouveau-né. 2.4. L’imagerie par résonance magnétique C’est aujourd’hui l’examen incontournable étant donné sa très bonne valeur prédictive positive et négative[7]. Son interprétation nécessite toutefois un radiologue expérimenté car les lésions, régulièrement bilatérales et symétriques, peuvent être confondues avec des processus normaux de myélinisation.

2.4.1. Date optimale de l’IRM Aujourd’hui, avec l’IRM de diffusion, éventuellement complétée par la spectroscopie, il est possible d’avoir un diagnostic lésionnel précoce, avant trois jours de vie. Cette IRM précoce argumente, si c’est nécessaire, l’origine récente de l’asphyxie. Toutefois, pour l’évaluation précise de l’extension lésionnelle, l’IRM conventionnelle faite idéalement entre sept et dix jours de vie reste la référence. 2.4.2. Valeur pronostique de l’IRM L’IRM permet de visualiser les deux types de lésions les plus fréquentes après une asphyxie : les lésions cortico-sous- corticales et les lésions des noyaux gris centraux.

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Figure 1.Séquence d’IRM précoce à j3 : hypersignal franc dans les noyaux gris centraux en IRM de diffusion (1a) ; anomalies très discrètes en T1 (1b).

2.5. Lésions des noyaux gris centraux

Elles apparaissent sous forme d’hypersignal T1Fig. 1 et 2. L’atteinte ou non du faisceau corticospinal traversant cette région a une valeur pronostique importante. En cas d’atteinte des capsules internes (bras postérieur des capsules internes effacé ou noyé dans des plages d’hyper- signal T1), le risque de paralysie cérébrale est de 100 %. L’association à des anomalies de signal sévères de l’ensemble des noyaux gris laisse présager une quadriplégie sévère avec dystonie et dyskinésie. Des petits spots isolés sans atteinte du faisceau corticospinal sont en revanche de pronostic favorable.

2.6. Lésions cortico-sous-corticales

Le pronostic de ces lésions dépend de leur extension et de l’association ou non à des anomalies électro-encéphalographi- ques prolongées, d’où la complémentarité essentielle avec l’EEG. Des lésions focales, bien que non typiques d’anomalies post- asphyxiques (elles laissent supposer des mécanismes lésionnels plus complexes), ne sont pas exceptionnelles. Si elles sont limitées avec des anomalies électro-encéphalographiques transitoires, le pronostic est généralement bon. En revanche, les lésions diffuses avec atrophie cortico-sous-corticale ont un pronostic réservé : les séquelles sont habituellement dans le registre cognitif avec un risque de microcéphalie. Les lésions corticales sont également associées à un risque ultérieur d’épilepsie.

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2.6.1. Valeur pronostique d’une IRM normale La valeur prédictive négative d’une IRM conventionnelle normale est excellente, proche de 100 %, vis-à-vis des séquelles sévères[8]. On ne connaît pas sa valeur vis-à-vis des séquelles cognitives subtiles. Une IRM normale ne dispense donc pas d’un suivi à long terme.

3. ÉLÉMENTS DE NEUROPROTECTION

3.1. Les soins précoces

La première urgence est bien sûr la restauration et le maintien des fonctions vitales, notamment des échanges gazeux : ventilation alvéolaire et perfusion pulmonaire (les techniques de réanimation ne seront pas détaillées ici). Les heures qui suivent l’asphyxie – et donc la naissance– sont déterminantes. C’est une période de grande vulnérabilité où les risques de iatrogénie sont importants ; c’est aussi une fenêtre possible de neuroprotection. L’adage «primum non nocere» a ici parfaitement sa place. Il faut particulièrement éviter : l’hyperoxie[9]; l’hypocapnie ; l’hyperthermie ; les stimulations nociceptives ; les médicaments potentiellement toxiques en raison des défaillances hépatiques et rénales possibles : aminosides, inotropes contenant des sulfites. La prudence s’impose avec tous les médicaments ; l’administration d’anticonvulsivant sans assistance respira- toire (risque d’hypoventilation).

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Figure 2.d’IRM conventionnelle à j10 : hypersignauxSéquence T1 bilatéraux dans les noyaux gris centraux avec effacement de la capsule interne ; cortex normal. Évolution à deux ans : paralysie cérébrale de type dystonique ; pas de trouble cognitif.

Il est aussi déconseillé de vouloir corriger artificiellement les anomalies présentes pendant la phase de récupération : acidose métabolique sans altération hémodynamique, bradycardie, troubles l’hémostase sans syndrome hémorragique clinique. En revanche, pour les enfants admis en soins intensifs, il semblerait que l’administration systématique de morphiniques soit associée à un meilleur pronostic qu’en l’absence d’analgésie [10].

3.2. L’hypothermie contrôlée

L’hypothermie thérapeutique est l’une des rares thérapeu- tiques neuroprotectrices ayant validé son efficacité dans l’encéphalopathie post-asphyxique du nouveau-né à terme[11]. Deux techniques sont possibles : l’hypothermie corporelle globale par matelas ou jaquette refroidissante ; l’hypothermie cérébrale sélective par casque refroidissant. Les deux méthodes sont associées à des bénéfices de même amplitude, mais la première semble aujourd’hui l’emporter pour des considérations théoriques (refroidissement des régions cérébrales profondes) et pratiques : bonne tolérance, monitorage EEG possible, appareils moins onéreux. La température de l’enfant est abaissée entre 33 et 348C et maintenue à ce niveau pendant 72 h ; une analgésie

systématique est nécessaire. Les effets secondaires, notamment hémodynamiques, justifient la pratique de l’hypothermie dans les services de soins intensifs ; ils sont dans ces conditions généralement peu sévères. D’après les premiers essais cliniques, le bénéfice de l’hypothermie est réel, mais d’amplitude modeste ; elle améliore de 15 à 20 points la survie sans handicap sévère à 18 mois. Le bénéfice n’est observé que dans les encéphalopa- thies modérées ; il est pratiquement nul pour les encéphalopa- thies sévères. Aujourd’hui, la mise en hypothermie thérapeutique des nouveau-nés à terme ayant une encéphalopathie est devenue une recommandation dans plusieurs pays, le corollaire étant une perte de chance pour ceux qui n’en bénéficieraient pas. En France, les réseaux périnatals et les services de réanimation néonatale ou pédiatrique s’organisent pour rendre possible cette recommandation. L’une des principales difficultés à résoudre est l’admission précoce des nouveau-nés candidats. En effet, pour que l’hypothermie soit efficace, elle doit débuter avant six heures de vie.

CONFLIT D’INTÉRÊT

Aucun.

RÉFÉRENCES

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[6] Bednarek N, Delebarre G, Saad S, et al. L’EEG d’amplitude : description, applications, avantages et inconvénients. Arch Pediatr 2008;15:1326– 31. [7] Liauw L, van der Grond J, van den Berg-Huysmans AA, et al. Hypoxic- ischemic encephalopathy: diagnostic value of conventional MR imaging pulse sequences in term-born neonates. Radiology 2008;247:204– 12. [8] Rutherford MA, Pennock JM, Counsell SJ, et al. Abnormal magnetic resonance signal in the internal capsule predicts poor

neurodevelopmental outcome in infants with hypoxic- ischemic encephalopathy. Pediatrics 1998;102:323– 8. [9] Chabernaud JL. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance : faut-il encore utiliser de l’oxygène pur ? Arch Pediatr 2009;16:1194– 201. [10] Angeles DM, Wycliffe N, Michelson D, et al. Use of opioids in asphyxiated term neonates: effects on neuroimaging and clinical outcome. Pediatr Res 2005;57:873– 8. [11] Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, et al. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD003311.