Conventions Sclérose en plaques - Sclérose latérale amyotrophique en phase avancée et maladie de

Description

Institut National d’Assurance Maladie- Avenue de Tervueren 211 Invalidité 1150 Bruxelles Service des soins de santé ________ Convention avec «HOPITAL» relative à l’organisation et au financement d’un programme de prise en charge de patients souffrant de sclérose en plaques ou de sclérose latérale amyotrophique en phase avancée Vu la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l’article 22, 6° Il est convenu ce qui suit entre, D’une part, Le Comité de l’Assurance soins de santé institué auprès du Service des soins de santé de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité, représenté par H. De Ridder, Directeur général. et, d’autre part, - Le «hôpital», «Adresse» «n», «CP» «Commune», désigné ci-après dans le texte comme « l’hôpital », agréé sous le numéro «NINAMI_», représenté par ………………. et - les structures résidentielles suivantes, qui s’engagent à réaliser le programme de prise en charge en collaboration avec l’hôpital susnommé, et désignées ci-après dans le texte comme « structures résidentielles » : «MR1», «Adresse1» «n1», «CP1» «Commune1», numéro d’agrément «INAMI_1_», représenté par………………… «MR2», «Adresse2» «n2», «CP2» «Commune2», numéro d’agrément «INAMI_2», représenté par………………… «MR3», «Adresse3» «n3», «CP3» «Commune3», numéro d’agrément «INAMI_3», représenté par………………… «MR4», «Adresse4» «n4», «CP4» «Commune4», numéro d’agrément ...

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Extrait

Institut National dAssurance Maladie- Invalidit

Avenue de Tervueren 211 1150 Bruxelles

Service des soins de sant ________ Convention avec «HOPITAL» relative  lorganisation et au financement dun programme de prise en charge de patients souffrant de sclrose en plaques ou de sclrose latrale amyotrophique en phase avance

Vu la loi relative  lassurance obligatoire soins de sant et indemnits, coordonne le 14 juillet 1994, notamment larticle 22, 6 Il est convenu ce qui suit entre, Dune part, Le Comit de lAssurance soins de sant institu auprs du Service des soins de sant de lInstitut national dassurance maladie-invalidit, reprsent par H. De Ridder, Directeur gnral. et, dautre part, - Le «hpital», «Adresse» «n», «CP» «Commune», dsign ci-aprs dans le texte comme « lhpital », agr sous le numro «NINAMI_», reprsent par ………………. et - les structures rsidentielles suivantes, qui sengagent  raliser le programme de prise en charge en collaboration avec lhpital susnomm, et dsignes ci-aprs dans le texte comme « structures rsidentielles » : «MR1», «Adresse1» «n1», «CP1» «Commune1», numro dagrment «INAMI_1_», reprsent par………………… «MR2», «Adresse2» «n2», «CP2» «Commune2», numro dagrment «INAMI_2», reprsent par………………… «MR3», «Adresse3» «n3», «CP3» «Commune3», numro dagrment «INAMI_3», reprsent par………………… «MR4», «Adresse4» «n4», «CP4» «Commune4», numro dagrment «INAMI_4_», reprsent par………………… Objet de la convention

er Article 1

La prsente convention dtermine les modalits dintervention par lassurance obligatoire soins de sant et indemnits dans les frais additionnels rsultant de lorganisation dun programme de prise en charge, dans le cadre dune collaboration entre lhpital et les structures rsidentielles,  destination de patients souffrant de sclrose en plaques ou de sclrose latrale amyotrophique un stade avanc.

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Lintervention complmentaire vise ci-dessous doit permettre que : -patients qui rpondent aux critres viss  larticle 2 et qui ne ncessitent plus une les surveillance mdicale spcialise continue en hpital puissent tre hbergs en structure rsidentielle avec maintien dune garantie de soins appropris, avec un soutien continu de la part de lhpital -patients qui rpondent aux critres viss  larticle 2 et qui rsident  domicile puissent les tre pris en charge de faon temporaire dans une unit de soins hospitalire spcialise ou dans une structure rsidentielle spcialise, notamment en vue de stabiliser leur tat pathologique ou soulager leur entourage

-

les patients qui rpondent aux critres viss  larticle 2 qui ncessitent une surveillance mdicale spcialise continue en hpital puissent tre pris en charge dans une unit de soins hospitalire spcialise.

Bnficiaires de la convention

Article 2 Les bnficiaires de la prsente convention sont exclusivement des patients souffrant de sclrose en plaques ou de sclrose latrale amyotrophique (ICD 340 ou ICD 33520)pour lesquels, en raison de lvolution de la pathologie, les structures traditionnelles de soins et/ou dhbergement ne permettent pas une prise en charge adapte. Il sagit de patients : - qui sont gs de 18 ans ou plus - qui ne ncessitent pas ou plus de soins aigus de type mdical ou chirurgical, - qui requirent des soins professionnels multidisciplinaires continus dans un contexte de prise en charge de jour comme de nuit, qui, en raison de leur tat physique, cognitif ou psychique et/ou des troubles de comportements quils prsentent, nentrent plus en ligne de compte pour les programmes traditionnels de revalidation (nomenclature ou conventions de rducation fonctionnelle). Objectif et contenu des prestations

Article 3 Le programme de prise en charge inclut : - les soins supplmentaires requis pour ces patients en termes de surveillance, soins dhygine, aide pour salimenter, aide  la mobilit, soutien psychosocial, gestion des troubles du comportement et de manire gnrale, toute aide ou assistance dans les actes de la vie journalire, … -soutien des familles par une information adquate sur la maladie, son volution et ses le consquences, ainsi que sur les besoins en soins quelle requiert -formation et un soutien adquats du personnel une -fonction de liaison entre lhpital et les structures rsidentielles visant  encadrer le travail une du personnel de ces structures et permettant la dispensation davis spcialiss en rponse  des problmatiques individuelles complexes - une fonction palliative, et vise  offrir au patient un cadre de vie rsidentiel dans lequel il bnficiera de la surveillance et de soins multidisciplinaires adapts  lvolution de sa maladie, lui offrant le meilleur confort de vie compte tenu de son tat physique et psychique.

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Organisation et fonctionnement du programme de prise en charge

Article 4 – Collaboration et fonction de liaison Le programme de prise en charge est bas sur la collaboration entre lhpital et les structures rsidentielles. Cette collaboration visera  offrir dans les meilleurs dlais et dans les meilleures conditions possibles un lieu de vie rsidentiel au patient dont ltat physique et psychique le permet. A cet effet, lhpital et les structures rsidentielles organiseront de commun accord la fonction de liaison qui portera notamment sur : - les modalits dorganisation et de suivi du transfert du patient de lhpital vers une structure rsidentielle - les modalits de r hospitalisation en cas de ncessit -de nouveaux patients, la mise  disposition de lits et la gestion de la file dattente ladmission ventuelle, en ce compris les demandes de prise en charge pour un court sjour -modalits dorganisation et le contenu de la formation continue du personnel les - lorganisation du suivi mdical du patient et de la supervision mdicale du programme de prise en charge -modalits de collaboration entre le mdecin spcialiste, les mdecins coordinateurs, les les mdecins gnralistes ou mdecins traitants des patients et les chefs de service des units de soins - lusage des mdicaments - les possibilits dappel  des avis spcialiss en situation de problmes individuels complexes - les possibilits de recours au comit dthique de lhpital,  son service social ou  son rfrent hospitalier, ainsi quaux personnes ressources en matire de soins palliatifs -dsignation des personnes de rfrence au sein des diffrentes structures et la dfinition de la leurs missions -tenue dun dossier de liaison pour chaque patient pris en charge la - lorganisation de la rcolte des donnes et informations requises dans le cadre du rapport annuel et la finalisation de ce rapport -centralisation des donnes ncessaires  la facturation de lintervention prvue  larticle 10 la -modalits de rtrocession du financement de lhpital vers les structures rsidentielles,  les concurrence du montant vis  larticle 12 laffectation du financement relatif  la fonction de liaison et lutilisation du montant forfaitaire unique vis larticle 10 et attribu au titre de « forfait de dmarrage ».

Article 5 – Infrastructure et quipement Lhpital offrira une capacit dhospitalisation de 10lits agrs, situs au sein dune unit de soins pour patients de longue dure. Les structures rsidentielles offriront ensemble une capacit daccueil en hbergement de 20 places, rparties  raison de 5  10 lits situs au sein dune unit de soins dans chaque structure rsidentielle. La rpartition des 20 places entre les structures rsidentielles est prcise en annexe. Les units de soins vises ci-dessus seront amnages et quipes de faon adapte aux besoins des patients atteints de sclrose en plaques ou de sclrose latrale amyotrophique. Parmi les amnagements et quipements requis, on peut citer : - des chambres individuelles ou  deux lits, tant entendu que les structures rsidentielles doivent pouvoir offrir une chambre  deux lits aux patients qui le demandent - hauteur variable, baignoire  hauteur variable, fauteuils adapts en salle de sjour, lve- lits personnes, matelas de prvention des plaies de dcubitus, matriel dactivation ou de rducation adapt, quipement daspiration et doxygnothrapie

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Article 6 - Encadrement

Le programme de prise en charge bnficiera dun personnel form et en nombre suffisant,  savoir un minimum de 0.35 ETP supplmentaire par patient, major de 0.05 ETP par patient hberg en structure rsidentielle pour assurer la fonction de liaison.

Article 7 – Supervision mdicale par un mdecin spcialiste Un mdecin spcialiste en neurologie ou en neuropsychiatrie  orientation neurologique assurera la supervision mdicale du programme de prise en charge.

Article 8 – Dossier de liaison Pour chaque patient, un dossier de liaison partag est tenu conjointement par lhpital et la structure daccueil rsidentielle qui hberge le patient. Ce dossier comporte notamment les informations suivantes : - lidentit du patient - lhistorique de sa prise en charge dans le programme -nom de la personne ou de ltablissement qui a envoy le patient le -buts du programme individuel de prise en charge et soins requis les - les interventions individuelles ralises au profit du patient dans le cadre de la fonction de liaison - les rapports de runions de concertation relatives au patient -ressources et contacts disponibles dans lentourage du patient, … les Le patient a accs aux informations contenues dans le dossier de liaison selon les mmes rgles que celles qui concernent son dossier mdical. Intervention de lassurance

Article 9 – Condition dintervention Ladmission du patient dans le programme de prise en charge doit faire lobjet, dans les 7 jours suivant ladmission dans le programme, dune notification au mdecin conseil, rdige par le mdecin qui assure la supervision du programme, avec mention du rapport diagnostique (pathologie), dune description du niveau de limitation des capacits du patient et de la date dadmission du patient dans le cadre du programme. Cette notification est transmise au mdecin conseil par lhpital, au moyen du formulaire prvu en annexe, ce formulaire pouvant tre remplac par un message lectronique  une date  dterminer par le service des soins de sant de lINAMI. Li'nterventiondel'assuranceestduepourlesprisesenchargeeffectuesconformmentaux dispositions de la prsente convention,  partir de la date dadmission du patient dans le programme de prise en charge telle que mentionne dans la notification pour autant que le dlai de 7 jours vis  er lalina 1 ne soit pas dpass. En cas de dpassement de ce dlai de 7 jours, lintervention de lassurance prend cours  la date denvoi de la notification au mdecin conseil.

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Article 10 – Montant de lintervention 1 ( )Le montant dintervention de lassurance pour la prise en charge de patients dans le cadre de la prsente convention slve − pour chaque jour pour lequel lhpital peut, dans le cadre de larrt royal du 25 avril 2002, porter en compte le montant par jour :  90,25 euros par jour ,

−chaque jour pour lequel la MRS/MRPA peut porter en compte lintervention forfaitaire qui pour dcoule des dis ositions de larticle 34, 11 ou 12, de la loi coordonne du 14 uillet 1994 (AM du 6 novembre 2003) : 100,25 euros par jour . Le montant dintervention vis  lalina prcdent est li  lindice pivot 110.51 au 01.09.2008 (base 2004) des prix  la consommation. Il est adapt selon les dispositions de la loi du 1er mars 1977 organisant un rgime de liaison  lindice des prix  la consommation du Royaume pour certaines dpenses dans le secteur public. Ce montant couvre : - le personnel dencadrement supplmentaire : 58.60 € -fonction de liaison : 5.58 € la - la supervision et la coordination mdicale : 7.03 € -disrafemipqucpstneeeuqifitratdertdnspotaeisepnerttnslepihltali'tnredanslesvention et les structures rsidentielles : 10.77 € -besoins alimentaires spcifiques des patients : 8.27 € les - une intervention de 10 euros par journe de sjour en MRS/MRPA pour les frais 2 dhbergement du patient .( )

En complment  cette intervention journalire, un montant forfaitaire unique de 148.244 euros est vers par lINAMI dans le mois qui suit la signature de la prsente convention au titre de « forfait de dmarrage » visant  couvrir une part des besoins en quipement, lengagement de personnel supplmentaire et la formation initiale du personnel.

Ce montant est vers  lhpital qui est charg den assurer la rpartition selon laffectation convenue de commun accord avec les structures rsidentielles en vertu des dispositions de larticle 4.

Article 11 – Rgles de cumul Lintervention vise par la prsente convention est cumulable avec le budget des moyens financiers de lhpital ou avec lintervention forfaitaire de lassurance soins de sant dans la couverture des soins dispenses au sein des structures rsidentielles. Elle nest par contre pas cumulable avec : -de lassurance prvue dans les conventions de rducation fonctionnelle lintervention organises pour des patients relevant du mme groupe de pathologies (conventions de rducation locomotrice ou neurologique (7.71 ou 9.50) ou conventions « R30-R60 » (9.51)) -pour des consultations dispenses par les mdecins assurant la fonction de lintervention liaison et la supervision mdicale du programme - lintervention dans des prestations supplmentaires de kinsithrapie ou de logopdie -et II, b) de ladans des prestations comme dcrites dans larticle 22, II, a), 2  lintervention nomenclature des prestations de sant.

Les autres rgles traditionnelles de cumul/non-cumul applicables respectivement aux hpitaux et structures rsidentielles galement dapplication.

1 er ( ) Remplac par 1 avenant en vigueur au 1/7/2009 2 er ( ) Ajout par 1 avenanten vigueur au 1/7/2009

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Article 12 – Modalits de facturation Lintervention de lassurance fait lobjet dune facturation par lhpital dans le cadre de sa facturation mensuelle ou trimestrielle aux organismes assureurs sous les pseudocodes : •MS : 764551 - 764562 pour •SLA : 764573 - 764584 pour Les codes ambulatoires sont utiliss pour la facturation des journes dhbergement dans les structures rsidentielles : • pour MS : 764551 •SLA : 764573 pour En moyenne annuelle, maximum 45% de journes factures peuvent concerner une prise en charge en hpital au cours de la premire anne (pour 55% au moins de journes factures pour des sjours rsidentiels) ;  partir de la seconde anne, ce pourcentage maximum est ramen  40%, avec au moins 60% de journes en structures rsidentielles.

3 ( ) Sauf dispositions contraires convenues de commun accord entre lhpital et les structures rsidentielles, au plus tard  lissue du deuxime mois suivant la priode de facturation, lhpital rtrocde aux structures rsidentielles un montant de 87,64 euros par journe de prise en charge. Ce montant est destin  couvrir la charge de personnel supplmentaire engag par les structures rsidentielles pour lencadrement des bnficiaires de la prsente convention, les frais spcifiques dquipement, de transport et dalimentation de ces patients ainsi quune meilleure accessibilit financire du prix de journe en MRS/MRPA. La MRS/MRPA sengage aussi  dduire lintervention s cifi ue our une meilleure accessibilit financire du rix de ourne sur la facture au atient dune manire claire et transparente et de le mentionner galement sur la note de frais qui est transmise aux organismes assureurs.

Le montant dintervention vis  lalina prcdent est li  lindice pivot 110.51 au 01.09.2008 (base 2004) des prix  la consommation. Il est adapt selon les dispositions de la loi du 1er mars 1977 organisant un rgime de liaison  lindice des prix  la consommation du Royaume pour certaines dpenses dans le secteur public. En fonction des dispositions convenues de commun accord entre lhpital et les structures rsidentielles concernant lorganisation de la fonction de liaison, le montant vis  lalina prcdent peut tre major. Lhpital sengage  facturer le montant vis  larticle 10 aux organismes assureurs pour un nombre de journes nexcdant pas 90% doccupation des lits destins  la prise en charge des patients viss 4 par la prsente convention, soit maximum 9855 forfaits par an. La dure du sjour du patient  lhpital ne peut, en moyenne, pas dpasser six mois, exception faite des situations o aucune place daccueil rsidentiel prvue dans le programme nest disponible. Enregistrement de donnes et valuation

Article 13 Aux fins dvaluer le respect des dispositions prvues dans la prsente convention et ses impacts, un rapport annuel global (pour lensemble des structures associes) sera communiqu annuellement  lINAMI. Il portera sur une anne civile et sera transmis aux services de lINAMI au plus tard le 31 mars de lanne suivant lexercice. Ce rapport portera sur : - le fonctionnement du programme et les modalits de collaboration mises en place pour raliser la fonction de liaison telle que dcrite  larticle 4 - lvaluation du programme en termes de groupe-cible, besoins dencadrement et dquipement, contenu de la fonction de liaison, besoins spcifiques des patients (alimentation…), valuation financire, collaborations externes… 3 er Ajout par 1 avenant en vigueur au 1/7/2009 4 9882forfaits par anne comportant 366 jours

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Il comprendra galement des donnes concernant : opatients (sous forme de donnes anonymes) : les de patients par tranche dge nombre de patients par types de pathologies (selon les codes ICD viss  nombre larticle 2)  nombre de patients et de journes dhbergement pour chaque structure rsidentielle de sjour  lhpital dure de sjour dans une structure rsidentielle dure  nouveaux patients et patients sortis du programme o lactivit :  activits de formation (volume et contenu)  la liaison externe recours de transfert vers les structures rsidentielles nombre de r hospitalisations nombre  collaborations avec dautres structures ou institutions opersonnel : le et qualifications par structure (hpital et structures rsidentielles) volume Ce rapport sera galement mis  disposition de la plate-forme fdrale dexperts pour les patients chroniques.

Article 14 Lhpital et les structures rsidentielles sengagent  participer aux travaux de la plate-forme fdrale dexperts qui a en charge le suivi de projets au bnfice de patients chroniques.

A cet effet, ils dsigneront conjointement une personne active dans le cadre du programme pour participer aux runions organises par cette plate-forme. Entre en vigueur de la convention

Article 15 er La prsente convention entre en vigueur au 1 avril 2009. Sur la base des conclusions des rapports annuels viss  larticle 13 ou de recommandations de la plate-forme fdrale vise  larticle 14, le Comit de lAssurance peut y proposer des modifications sous la forme davenants. Le refus dun tel avenant par lhpital et/ou une des structures rsidentielles vaut dnonciation de la prsente convention.

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Modalits de dnonciation de la convention

Article 16 La prsente convention peut  tout moment faire lobjet dune dnonciation par une des deux parties, moyennant une lettre recommande  la poste adresse  lautre partie et moyennant un pravis de 6 mois qui prend cours au plus tt  dater du premier jour du mois suivant la date denvoi de la lettre recommande. Bruxelles, le Pour le Comit de lassurance soins de sant : Pour : «hpital» Le Fonctionnaire dirigeant, Nom du responsable :  Fonction :  Signature H. De Ridder, Directeur gnral. Pour : «MR1» Pour : «MR2» Nom du responsable : Nom du responsable : Fonction : Fonction : Signature Signature Pour : «MR3» Pour : «MR4» Nom du responsable : Nom du responsable : Fonction : Fonction : Signature Signature

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