cours 4∞ cancÈro

Pierre Brunet

Description

24/04/09 Place de la chirurgie dans le traitement du Cancer I) Introduction Traitement actuel du cancer : compétences multiples oncologie médicale radiothérapie réanimation biologie anatomopathologie des tumeurs meilleure thérapeutique L ’oncologue chirurgien : chirurgien avec son art connaître les nouvelles technologies connaître les éléments fondamentaux des disciplines sus citées Prise en charge pluridisciplinaire 1 24/04/09 Efficacité et rôle de la chirurgie dans le traitement du cancer Exérèse chirurgicale : Pierre angulaire du traitement des tumeurs solides Guérison Mais adapté quand tumeurs localisées Chirurgie vient en association Chimiothérapie Radiothérapie Approche multidisciplinaire Impératifs du chirurgien cancérologue Approche multidisciplinaire per-opératoire : connaissance des autres modalités thérapeutiques radio et chimiothérapie connaissance des autres spécificités chirurgicales meilleur acte chirurgical 2 24/04/09 Décision thérapeutique : Staff Chirurgien Oncologue Radio thérapeuthe Malade Chimio thérapeute Anesthésistes Autres spécialistes Chirurgien oncologique I) Chirurgie du Diagnostic II) Chirurgie Curative III) Chirurgie de dernier recours et chirurgie des rechutes locorégionales à visée curative IV) Chirurgie de réduction tumorale et chirurgie des métastases V) Chirurgie plastique et de reconstruction 3 ...

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• Langue: Français

Extrait

Place de la chirurgie dans le traitement du Cancer  

I) Introduction

Traitement actuel du cancer :  compétences multiples  oncologie médicale  radiothérapie  réanimation  biologie  anatomopathologie des tumeurs

                       meilleure thérapeutique  

L ’oncologue chirurgien :   chirurgien avec son art  connaître les nouvelles technologies  connaître les éléments fondamentaux des  disciplines sus citées

 Prise en charge pluridisciplinaire

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Efficacité et rôle de la chirurgie dans le traitement du cancer Exérèse chirurgicale : Pierre angulaire du traitement des tumeurs solides  Guérison

Mais adapté quand tumeurs localisées  

Chirurgie vient en association  Chimiothérapie  Radiothérapie

      Approche multidisciplinaire  

Impératifs du chirurgien cancérologue

Approche multidisciplinaire per-opératoire :

 connaissance des autres modalités thérapeutiques  radio et chimiothérapie

 connaissance des autres spécificités chirurgicales

meilleur acte chirurgical

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Décision thérapeutique : Staff Chirurgien Oncologue

Radio thérapeuthe

Anesthésistes

Malade Chimio thérapeute

Autres spécialistes

Chirurgien oncologique

I) Chirurgie du Diagnostic II) Chirurgie Curative III) Chirurgie de dernier recours et chirurgie des rechutes locorégionales à visée curative IV) Chirurgie de réduction tumorale et chirurgie des métastases V) Chirurgie plastique et de reconstruction

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Rôle du chirurgien oncologue

VI) Chirurgie palliative du cancer

VII) Chirurgie des complications et des séquelles  

VIII) Chirurgie prophylactique

IX) Le compte rendu opératoire X) Futur en Chirurgie cancérologique

XI) Conclusions

Chirurgie du   Diagnostic   I)   Biopsie  

Diagnostic de certitude :  anatomopathologie  biopsie tumorale récepteurs hormonaux  (légal) oncogènes…..                                                                                                               à ciel ouvert ou coelioscopie

Seul acte chirurgical  :  Lymphomes  Tumeurs trop étendues ou inextirpables  Evaluation de l ’extension Tumorale Premier acte de la chirurgie  

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Bilan d’extension tumorale Permet de stadifier le cancer :

T.N.M. préthérapeutique

 T: taille tumorale  envahissement en profondeur  N: envahissement ganglionnaire  M: métastases

 pT.N.M.

   

Chirurgie du   Diagnostic  

 Classification T. N.M.   intérêt pronostic +++   Permet d ’apprécier la radicalité du traitement chirurgical   l ’efficacité d ’un traitement antérieur  de comparer différents traitements  de comparer les résultats thérapeutiques entre différents groupes

On parle des mêmes stades tumoraux ++ L ’étude de l ’extension est un élément fondamental de la recherche clinique

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Bilan d’extension tumorale

Bilan : TNM

Extirpable ? Curable ? (Organes nobles)  

R0 pas de résidu tumoral

R1 résidu microscopique R2 résidus macroscopiques

Chirurgie du diagnostic et de la stadification Stadification :extension tumorale   Doit être faite avant toute exérèse chirurgicale, et doit permettre de définir si le traitement peut être radical sur le plan local. Doit confirmer l ’indication d ’exérèse décidée en pré-opératoire, ou l ’infirmer.

Nécessite de bien connaître :  le génie évolutif de chaque cancer  son drainage lymphatique  les autres modalités thérapeutiques :  radiothérapie  chimiothérapie

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Chirurgie du diagnostic et de la stadification Extension tumorale

la classification T.N.M. impose un bilan soigneux :  de la tumeur  des ganglions  du péritoine, ascite  du foie ( échographie per op)

  permet de comparer les Tumeurs  notifiée dans le CRO +++   Le but : chirurgie R0     

II) Chirurgie curative 

But : retirer tumeur, tissus sains voisins et aires ganglionnaires satellites (si lymphophile)          chirurgie R0

 Coopération avec anapath  (extemporanés)

Pièces orientées ++ Accès au dossier   patient

Chirurgie : curative : marge de sécurité suffisante palliative si marge insuffisante  risque de récidive ++  

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II) Chirurgie curative ou radicale Chirurgie ganglionnaire :  à visée diagnostic ?  à visée thérapeutique ? Diagnostic : sein  

Thérapeutique :

  sélective :  autre thérapeutique (œsophage ?)  

  extensive : pas d’autre traitement  (estomac, pancréas MAIS morbidité ++)   

Curage extensifs des Japonais Préciser si R0, R1, R2

Le ganglion sentinelle Principe  

Pc tumoral T et N

 valeur stadging  si N0 N+ morbiditévaleur Tt  

 ganglion sentinelle: premier relais du drainage tumoral

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III) Chirurgie de dernier recours et Chirurgie des rechutes locorégionales à visée curatrice Chirurgie lourde et difficile Troubles fonctionnels    Affection maligne et évolutive  Approche multidisciplinaire  4 points Possibilité d’exérèse de la tumeur  Etat général du patient  cancers évolués pelviens   Chirurgie de dernier recours des tumeurs primitives sarcomes

Chirurgie des rechutes locorégionales à visée curatrice: rechutes locales après traitement radical , graves  conservateur : amputation Différencier rechutes précoces des rechutes tardives  

IV) Chirurgie de réduction tumorale et chirurgie des métastases  

Chirurgie de réduction tumorale  Pour des tumeurs chimio ou radio sensibles:  ovaires : « débulking ,  tumeurs non séminomateuses testiculaires Chirurgie des métastases Améliore survie si :  faible risque chirurgical  maladie localement contrôlée  pas d ’autre localisation  chirurgie RO sans troubles fonctionnels notables Valeur de l’intervalle libre, plus que le volume et nombre de métastases

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V) Chirurgie plastique et de reconstruction   Souvent nécessaire en cas de chirurgie délabrante :    œsophage vessie  rectum vagin

 réservoir  Sein

 pluridisciplinarité chirurgicale

VI) Chirurgie Palliative  

But : préserver une fonction vitale menacée par  l ’évolution tumorale (occlusion)  soulager la douleur et prolonger la vie du  patient, en lui assurant des conditions de vie  convenable.

Problème éthique Prise de décision avec le malade et la famille    

Exemples:   malade en occlusion à un stade terminal  Débulking des sarcomes abdominaux récidivants.               Dérivations digestives ou biliaires  

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VII) Chirurgie des complications et des séquelles  

Complications de la radiothérapie :  grêle radique  résection suffisante mais …

Bien connaître les techniques d ’irradiation stade de la maladie initiale chirurgie à haut risque

Complications d ’une chirurgie antérieure: occlusion de grêle Bride ou récidive ?

VIII) Chirurgie prophylactique  

Dépistage lésions infracliniques

 Lésions précancéreuses ou cancers débutants :    Polyposes coliques familiales en pathologie digestive    Carcinomes in situ du col utérin  Carcinome in situ du sein

Identification de populations à risque

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