Cours coma-confusion

Guy Richart

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• Publié par: Enna
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• Langue: Français

Extrait

CONFUSION MENTALE ET COMA R. LEVY

La conscience: •Etat permettant de percevoir et d'intégrer les stimulations externes (sensorielles) et internes (végétatives), puis d'agir en conséquence et de façon adaptée. •Elle dépend: 1. de l'éveil sous-cortical ou vigilance (état mental permettant d'interagir avec toute stimulation) 2. de l'éveil cortical (état permettant à l'individu un traitement cognitif de l'information à laquelle il a accès)

Le coma: •Altération sévère de la conscience (perte de la vigilance et incidemment de l'éveil cortical) •Secondaire à une lésion/ dysfonctionnement de la formation réticulaire activatrice ascendante (FRAA) et du diencéphale (hypothalamus et thalamus) L'état confusionnel (ou confusion mentale): •Désorganisation globale de la pensée résultant d'une altération légère de la conscience (obnubilation) •Secondaire aux mêmes dysfonctionnements/lésions que le coma.

COMA: PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE 1. Examen clinique 4 temps: • • • • Reconnaître le coma Evaluer les fonctions vitales Evaluer la profondeur du coma Orienter le diagnostic étiologique.

COMA: PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE 1. Examen clinique 1. A. Reconnaître le coma •Le patient comateux semble endormi •Il n'interagit pas avec l'environnement et ne répond pas de façon adaptée aux stimulations (verbales ou tactiles) répétées exercées par l'examinateur.

COMA: PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE 1. Examen clinique 1. A. Reconnaître le coma Diagnostic différentiel (exceptionnellement) Le syndrome de déefférentation motrice ("locked-in" syndrome): Clinique: Conscient, les yeux ouverts. Seulement élévation des yeux et mouvement des paupières. Causes: Infarctus protubérantiel bilatéral par thrombose du tronc basilaire. Le mutismeakinétique: Clinique: Conscient, les yeux ouverts. Aucun mouvement ni communication. Causes: Infarctus des deux artères cérébrales antérieures ou à une hydrocéphalie aiguë. L'hypersomnie: Clinique: Accès de sommeil soudain, reprise sans transition de la conscience Causes: syndrome deGélineau, syndrome d'apnées du sommeil... Non-réponses psychogènes: Clinique:Parait endormi, les réponses aux stimuli verbaux sont discordantes entre elles ou inconsistantes (évitement à la chute du MS sur le visage. Opposition à l'ouverture des yeux). Aucun signe objectif n'est présent. Réponses normales aux réflexesoculo-céphalique etoculo-vestibulaire, tracé EEG normal ATCDS de troubles psychiatriques. Diagnostic d’élimination

COMA: PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE 1. Examen clinique 1. B. Evaluer les fonctions vitales .1 .2 .3 • • S’assurer de la liberté des voies aériennes, Efficacité de la ventilation spontanée, Efficacité cardio-circulatoire P(,Ap uosl ,RF ,isngsed  ec Examen général rapide de défaillance cardio-respiratoire, prise de température) oh,c  Devant la présence d'une menace vitale: L’examen physique sera différé pour mettre en œuvre les mesures de survie (voie d'abord avec remplissage, réanimation cardio-respiratoire, ventilation assistée...).

COMA: PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE 1. Examen clinique 1. C. Evaluer la profondeur du coma  stuB •Prendre des décisions thérapeutiques essentielles (intubation/ventilation assistée si le coma est profond) •Suivre son évolution. Echelle de Glasgow Outil le plus simple et le plus fiable

Echelle de Glasgow Réponse E (ouverture des yeux) Spontanée Sur stimulation Sur stimulation douloureuse Absente M (réponse motrice) Sur commande verbale A la douleur de façon orientée retrait en flexion en extension absente V (réponse verbale) Appropriée Confuse Incohérente Incompréhensible Absente Score (/15) 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

COMA: PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE 1. Examen clinique 1. D. Orientation étiologique 1. Principales causes neurologiques 1. Hémorragie méningée 2. Méningites et méningo-encéphalites 3. Processus expansifs intra-crâniens (Tumeurs, abcès cérébraux, hématomes) Le coma est lié à l'effet de masse produisant une HTIC 4. Traumatisme crânien (hématomes sous, extra-dural et intra-craniens) L'hématome extra-dural est une urgence neurochirurgicale absolue 5. Infarctus cérébraux (artériels ou veineux) 6. Epilepsie généralisée (Phase post-critique ou état de mal) eL ocam 'nse tap srfqéeutn

2. Principales causes non neurologiques 1. Toxiques •Alcool:ivresse aiguë; delirium tremens •Drogues:Héroïne, Cocaïne… •Médicaments: psychotropes(BZD, AD, NLP, lithium, antiépileptiques), …. Presque tous les médicaments quand difficultés de métabolisation (sujet âgé, IH, IR) •Toxiques industriels (pesticides, solvants…); •Intoxication au CO 2. Métaboliques • Troubles hydro-electrolytiques(hyper-hypo-Na,hypok,hypercalc.) •Hypoglycémie •Endocrinopathie:décompensation d'un diabète sucré, insuffisance surrénale aiguë, hypothyroïdie, insuffisance antéhypophysaire aiguë) •Insuffisances rénale, hépatique etcardio-respiratoire chroniques décompensées ou aiguës •Carences vitaminiques: en thiamine (Gayet-Wernicke) 3. Autres • Fièvre élevée, hypothermie •Hypoxie et anoxie cérébrale (arrêt cardiaque, état de choc) •Neuropaludisme •Causes intriquées (alcool + médicaments; plusieurs médicaments,alcool + TC....)