Fiche éclairage maladie n°1 (commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2010)

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Extrait

10.1. COMPARAISONFRANCO-ALLEMANDE DE L’ÉVOLUTION DES DÉPENSES D’ASSURANCE MALADIE

Les régimes de protection sociale allemand et français reposent sur des systèmes d’assurance maladie assez proches, fondés sur une logique d’assurance bismarckienne, avec une très large couverture par l’assurance maladie publique. La différence tient à l’organisation du système, avec une gestion nationale centralisée pour la France et décentralisée dans les Länder pour l’Allemagne. Alors que l’assurance maladie française est constamment déficitaire depuis 1989, l'assurance maladie allemande a renoué avec les excédents depuis 2004, hormis l’année 2009. Cette fiche propose une analyse de l’évolution des dépenses d’assurance maladie en France et en Allemagne et mentionne les limites de la comparaison entre pays (cf.encadré).

Une assurance maladie allemande équilibrée grâce aux concours fédéraux

 L’assurancemaladie allemande présente une situation financière globalement plus saine que celle de son homologue français Les caisses d’assurance maladie allemandes sont en excédent depuis 2004, à l’exception notable de 2009, alors même que l’assurance maladie française reste déficitaire depuis des années (graphique 1). D’une perte de 3,5 Md€ en 2003, l’assurance maladie allemande est passée à un surplus de 4 Md€ l’année suivante. Son solde est redevenu négatif en 2009, 1 principalement en raison d’un déficit du fonds national pour la santéatteignant 2,5 Md€, suite à la crise économique qui a entraîné une diminution du PIB de 3,5%. La France est parvenue à réduire son déficit de -11,6 Md€ à -4,4 Md€ entre 2004 et 2008. Mais son déficit s’est creusé avec la crise et approche de nouveau les 11Md€ en 2009: cette dégradation devrait se poursuivre en 2010. En Allemagne, le déficit global du régime devrait rester limité. La moindre dégradation du solde de l’assurance maladie allemande est toutefois due à une participation accrue du budget fédéral En France, la réforme de l’assurance maladie de 2004 a eu des effets positifs dès 2005 à travers un redressement des soldes, sans toutefois permettre le retour à l’équilibre du fait de la crise de 2009. En Allemagne, à partir de 2004, outre l’impact positif de la conjoncture Outre-Rhin, l’assurance maladie a connu un redressement marqué grâce aux effets de la 2 réforme de 2003 et de nouvelles aides de l’État fédéral. L’encadrement strict de l’assurance 3 maladie allemande s’est poursuivi avec la nouvelle réforme de 2007, qui a renforcé le rôle de l’État et accru son financement de la couverture des dépenses de santé par l’impôt. La réforme institue ainsi l’obligation d’équilibre pour les caisses d’assurance maladie et leur impose d’augmenter leurs cotisations en cas de déséquilibre. Toutefois, ce sont avant tout les subventions de l’État fédéral qui ont contribué au maintien d’un solde assez proche de l’équilibre en permettant à l’assurance maladie de voir le dynamisme de ses recettes perdurer même en 2008 et 2009 (graphique 2). Ainsi, chaque année, l’État fédéral verse aux caisses d’assurance maladie une subvention forfaitaire qui est allée croissant (tableau 1). En son absence, les caisses seraient revenues à une situation financière bien plus fragile, d’autant plus que les cotisations d’assurance maladie allemande ont été abaissées de 0,5 point suite aux mesures de soutien conjoncturel de 2009.

1 er Le fonds national pour la santé, créé par la réforme de 2007, est entré en vigueur le 1janvier 2009. Il centralise les cotisations pour les reverser aux caisses d’assurance maladie publiques obligatoires ainsi que les taxes affectées pour financer les prestations non contributives. 2 Cf. fiche éclairage 8-5 du rapport CCSS juin 2004 pour un détail de la réforme allemande de 2003. 3 Cf. fiche éclairage 9-6 du rapport CCSS juillet 2007 (éléments clés de la réforme allemande de 2007).

100BECLAIRAGES MALADIE

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Graphique 1 - Soldes des assurances maladie allemande et française de 2003 à 2010 (prévu) 4,0 4,0 1,7 1,6 1,8 0,7 2,0 0,0 -2,0 -1,4 -1,4 -4,0 -3,5 -4,4 -4,6 -6,0 -5,9 -8,0 -8,0 -10,0 -12,0 -10,6 -11,5 -11,1 -11,6 -14,0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Allem agneFrance  Sources: CCSS (champ : régime général) ; Ministère fédéral de la santé allemand Tableau 1 - Montant des subventions accordées par l’État fédéral (en Md€ courants) 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 1,0 2,5 4,2 2,5 2,5 7,115,6  Source: Ministère fédéral de la santé allemand Note : la réforme de 2007 prévoit une augmentation de la subvention de 1,5 milliard par an dans le but de compenser les missions de services publics. Les montants constatés en 2009 et 2010 intègrent aussi des subventions exceptionnelles accordées par l’État fédéral de 3,2 Md€ et 3,9 Md€ respectivement, ce qui explique la forte hausse observée ces deux dernières années. Graphique 2 - Taux d’évolution en euros constants des charges et produits de l’assurance maladie en France et en Allemagne de 2006 à 2010 (prévu) France Allemagne 6,00% 6,00% 5,00% 5,00% 4,00% 4,00% 3,00% 3,00% 2,00% 2,00% 1,00% 1,00% 0,00% 0,00% -1,00% -1,00% -2,00% -2,00% 2006 2007 2008 2009 2010 2006 2007 2008 2009 2010 Produits Charges Produits Charges Source : Ministère de la santé allemand Source : CCSS (champ : régime général)

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COMMISSION DES COMPTES DE LA SECURITE SOCIALE - SEPTEMBRE 2010

L’assurance maladie française, quoique déficitaire, présente une meilleure maîtrise des dépenses au cours des dernières années

Globalement, les dépenses de santé allemandes présentent une tendance haussière tandis que les dépenses françaises sont plutôt modérées En Allemagne, la croissance des dépenses, auparavant très modérée, s’est nettement 1 accélérée depuis 2008. L’année 2009 a ainsi connu une progression de 5,3% des dépenses d’assurance maladie en euros constants (graphique 2). Les données de l’OCDE confirment cette analyse et permettent une comparaison avec les dépenses françaises. Ainsi, dans le champ des dépenses publiques courantes de santé, la France affiche une meilleure maîtrise du niveau de ses dépenses à travers un ralentissement de leur progression en 2008 (+0,8% en euros constants contre 1,8% en 2007) alors que l’Allemagne fait face à des taux d’évolution croissants (+2,5% en 2008 après +1,5% en 2007). Les dépenses françaises de santé, appréciées à travers le taux de progression de l’ONDAM, ont sensiblement ralenti depuis 2004. Sur ce champ usuellement exprimé en euros courants, la croissance de la dépense qui s’établissait entre 5% et 7% de 1999 à 2004, a été ramenée entre 3% et 4% depuis 2005. Les prévisions pour l’année 2010 tablent sur une diminution de la croissance des dépenses en France et en Allemagne, avec un très fort ralentissement pour ce dernier pays (graphique 2) suite à la montée en puissance de la dernière réforme. La plupart des soins de ville progressent moins vite en France en 2009 Une analyse plus détaillée peut être réalisée sur les seuls postes des soins de ville, en gardant à l’esprit les problèmes d’harmonisation de nomenclature entre les pays (cf. encadré et tableau 2). En France, les dépenses de soins de ville du régime général ont progressé de 2 2,1% en2009. A l’exception des transports, l’augmentation des dépenses a été moindre en France en France qu’en Allemagne pour tous les postes et ce, sans même corriger de la dynamique démographique respective des deux pays. En 2009, en France comme en Allemagne, les indemnités journalières font partie des postes les plus dynamiques : elles ont toutefois progressé plus de deux fois plus vite en Allemagne (+9,2%) qu’en France (+4,1%). En Allemagne, les honoraires des médecins ont également fortement crû (+6,2%) alors qu’en France, ils sont sur une pente plus modérée (+0,5%) : la forte hausse en Allemagne de ce poste s’expliquerait par une revalorisation des actes (prévue en France pour 2011) et par un développement du dépistage et de la prévention. Enfin, la progression des dépenses des soins infirmiers reste très rapide dans les deux pays. Une maîtrise de la progression des dépenses de médicaments plus efficace en France L’Allemagne et la France ont pris des mesures visant à réguler leurs dépenses de médicaments. En France, les résultats ont été plus visibles, notamment parce que les dépenses en valeur étaient plus élevées qu’en Allemagne où les mesures prises en 2004 n’ont pas suffi à stabiliser la progression en volume des dépenses. Celles-ci ont dérapé dès 2005 avec un taux de progression (+13,9%) beaucoup plus élevé que celui constaté en France (+2,9% sur la même année) une fois neutralisés les écarts d’inflation. Cette situation ayant des effets négatifs sur l’équilibre général de l’assurance maladie allemande, le contrôle des dépenses de médicaments a une fois encore été renforcé en 2006 avec un plan de maîtrise du médicament qui a permis de ralentir la progression des dépenses de médicaments les années suivantes (+4,0% en 2008 et +4,3% en 2009). Ces valeurs restent cependant supérieures à celles constatées en France où le taux de croissance maximal a été de 2,0% sur la période 2005-2009, avec, en particulier, une croissance négative en 2008 suite à la mise en œuvre des franchises médicales.

1 Source : Ministère de la santé allemand. 2 Source : CNAMTS (dépenses brutes en date de soins remboursées corrigées de l’inflation).

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Encadré 1 : des définitions différentes selon les pays Les comparaisons entre pays doivent être prises avec précaution : le traitement de certaines dépenses demeure assez variable d’un pays à l’autre. C’est ainsi que pour les dépenses hospitalières, il est complexe de faire le parallèle avec la situation allemande pour plusieurs raisons. D’une part, le poste « hôpital » ne concerne en Allemagne que les dépenses de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) ainsi que la psychiatrie alors que la France comptabilise en plus les soins de suite et de réadaptation. D’autre part, l’assurance maladie allemande ne prend en charge que les dépenses de soins et les frais de fonctionnement (puisque les investissements sont financés par l’État). Par ailleurs, le poste des honoraires des médecins et celui des dentistes sont délicats à comparer : les Allemands comptabilisent comme honoraire d’un médecin, toute prestation, qu’elle soit effectuée en ville ou en établissements publics ou privés alors qu’en France, les consultations réalisées dans les hôpitaux publics sont comptabilisées comme des dépenses hospitalières. Enfin, en Allemagne, le poste des honoraires des dentistes regroupe uniquement les consultations et prothèses dentaires. En France, le poste inclut des coûts supplémentaires tels que les soins conservateurs, les actes techniques, d’extraction, de radiographie … Graphique 3 - Taux d’évolution de l’ONDAM en valeur

8,0%

7,0%

6,0%

5,0%

4,0%

3,0% 2,0% 1,5%

1,0%

7,1% 6,4% 5,6% 5,6% 4,9% 4,0% 4,0% 4,0% 3,5% 3,5% 3,2% 3,0% 2,6%

0,0% 1997 1998 1999 2000 20012002 2003 2004 2005 20062007 2008 2009 2010p  Source : CCSS Tableau 2 - Evolution des dépenses d’assurance maladie de 2008 à 2009 – comparaison France/Allemagne en euros constants France Allemagne 0,5% 6,2% Honoraires médecins -0,6% 4,5% Honoraires dentistes 2,0% 4,1% Médicaments 0,9% 4,8% Dispositifs médicaux Paramédicaux (hors 1,7% 3,6% infirmiers) 9,0% 10,0% Infirmiers 4,1% 9,2% Indemnités journalières 5,8% 4,7% Transports Sources : Traitement DSS sur les données en euros courants du Ministère de la santé allemand et de la CNAMTS (données brutes remboursées en date de soins du régime général).