Péritonite aiguë tuberculeuse au cours de l’infection à VIH. Étude de 4 cas.

K. G. Ayegnon, K. G. Kouadio, L. N. Kouadio, R. Lebeau & H. T. Turquin

Description

C LINIQUEPéritonite aiguë tuberculeuse au cours de l’infection due au VIH. Étude de 4 cas à Abijan, Côte-d’Ivoire.K. G. Ayegnon, K. G. Kouadio*, L. N. Kouadio, R. Lebeau & H. T. TurquinService de chirurgie digestive et proctologique, CHU de Treichville B.P. V 3 Abidjan, Côte-d’Ivoire.Fax : [phone], *E-mail : [e-mail] n° 2797. “Clinique”. Reçu le 26 mars 2005. Accepté le 11 janvier 2006.Summary: Acute peritoneal tuberculosis in HIV-infected patients. Study of 4 cases in Abidjan, Côte-d’Ivoire.peritoneal tuberculosisThis paper presents 4 cases of histologically verified peritoneal tuberculosis in HIV-infected patients HIVfollowed in a 18 month-period. The patients were admitted in emergency and were suspected of laparotomypresent acute appendiceal peritonitis. There were 3 females of 18, 22 and 27 years-old, and a 41-acute abdomenyear-old male. The main symptoms were acute abdominal pain (4 cases), fever superior to 38°C Abidjan(4 cases) and abdominal defence (4 cases). Laboratory findings were hyperleucocytosis with lympho-3 Côte-d’Ivoirecytic predominance, anemia and CD4+ rate variable from 250 to 460 /mm . They underwent emer-Sub-Saharan Africagency laparotomy which led to diagnosis of peritoneal tuberculosis by histopathological analysis of rd thperitoneal biopsies. Two patients died from surgery at days 3 and 10 . The 2 remaining patients were successfully treated by tuberculostatic tritherapy with rifampicin, isoniazid, and ...

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Extrait

C LINIQUE P éritoniteaiguëtuberculeuseaucoursdel’infection   dueauVIH.Étudede4casàAbijan,Côte-d’Ivoire.

K.G.Ayegnon,K.G.Kouadio*,L.N.Kouadio,R.Lebeau&H.T.Turquin Servicedechirurgiedigestiveetproctologique,CHUdeTreichvilleB.P.V3Abidjan,Côte-d’Ivoire. Fax:[phone],*E-mail:[e-mail]

Manuscritn°2797.“

Clinique”.Reçule2

6mars2005.Acceptéle

11janvier2006.

Summary: ,andjbi’I-dteCô.eriovientpattudys.S4acofniAessoniterptecuActedinfeHIV-insosicrluutebael Thispaperpresents4casesofhistologicallyverifiedperitonealtuberculosisinHIV-infectedpatients   followedina18month-period.Thepatientswereadmittedinemergencyandweresuspectedof   presentacuteappendicealperitonitis.Therewere3femalesof18,22and27years-old,anda41- year-oldmale.Themainsymptomswereacuteabdominalpain(4cases),feversuperiorto38°C   (4cases)andabdominaldefence(4cases).Laboratoryfindingswerehyperleucocytosiswithlympho- 3 cyticpredominance,anemiaandCD4+ratevariablefrom250to460/mm.Theyunderwentemer- gencylaparotomywhichledtodiagnosisofperitonealtuberculosisbyhistopathologicalanalysisof   rd th peritonealbiopsies.Twopatientsdiedfromsurgeryatdays3and10.The2remainingpatients   weresuccessfullytreatedbytuberculostatictritherapywithrifampicin,isoniazid,andpirazinamid. AcuteperitonealtuberculosisinHIV-infectedpatientsisnottobemissedinourpractice.Itmustbe   consideredindifferentialdiagnosisofacuteabdomens.

Résumé: Cetteétuderapporte4casdepéritoniteaiguëtuberculeusehistologiquementprouvéechezdes   sujetsVIHpositifssurunpériodede18mois.Lespatientsétaientadmisenurgencepourunsyn- dromepéritonéal,dontl’origineappendiculaireétaitsuspectée.Ils’agissaitde3femmesâgéesde   18,22et27ansetd’unhommede41ans.Auplanclinique,lessigneslesplusrencontrésétaient   ladouleurabdominaleaiguë(4cas),lafièvresupérieureà38°C(4cas)etladéfenseabdominale   (4cas).Lessignesbiologiquesétaientmarquésparl’hyperleucocytoseàprédominancelympho- 3 cytaire,l’anémieetuntauxdeCD4+comprisentre250et460/mm.Lalaparotomieenurgence   apermisdeposerlediagnosticpéritonitetuberculeuseparl’examenanatomo-pathologiquedes   biopsiespéritonéales.Deuxpatientssontdécédésenpostopératoire(àJ 3 Jeàt 10 nests2apit)Le.   restantsontreçuunetrithérapieantituberculeuxassociantrifampicine,isoniazideetpyrazinamide   avecuneévolutionfavorable. L’associationpéritoniteaiguëtuberculeuseetVIHnedoitpasêtreméconnuedansnotrepratique.   Elledoitfairepartiedesdiagnosticsdifférentielsdesabdomensaigus.

Introduction vecl’avènementduVIH-sida,onassisteàunerecrudes- A cencedelatuberculoseàlocalisationpéritonéaledans   lespaysenvoiededéveloppement(1,8,11,14,16,17).Cette   localisationdelatuberculosesecaractériseparsonpolymor- phismeclinique.Lespéritonitestuberculeusesdeformes   subaiguësouchroniquessontlesplusfréquemmentrencon- trées.Lespéritonitesaiguëstuberculeusessontplusrares   etexposentàdeserreursdiagnostiqueset/oud’indications   chirurgicaleshâtives.Cettechirurgiehâtivepeutconstituer   unfacteurderisquedemortalitéchezcespatientsimmunodé- primés(3,5,8,15).Surunepériodede18mois(janvier2003à   juillet2004),nousavonsopéré118péritonitesaiguësdont12   étaientséropositivespourleVIH(10,2%),dansleservicede   chirurgiedigestiveetproctologiqueduCHUdeTreichvilleà   AbidjanenCôted’Ivoire.Parmilespatientsséropositifspour  

BullSocPatholExot,200,69,9,2x-xxxxx

peritonealtuberculosis HIV laparotomy acuteabdomen Abidjan Côte-d’Ivoire Sub-SaharanAfrica

péritonitetuberculeuse VIH laparotomie abdomenaigu Abidjan Côte-d’Ivoire Afriqueintertropicale

leVIH,qutrecasdepéritoniteaiguëtuberculeuseopérésen   urgencefontl’objetdecetteétude. Observations Observation1 Unefemmede27ansauxantécédentsdefièvreaulongcoursest   admisepourdouleurabdominaleévoluantdepuis7jours.Ellepré- sentedesdouleursd’apparitionprogressive,àtypedetorsion,àdébut   périombilicaletirradiantdanslepelvis,accompagnéesd’unediarrhée   afécaleetd’unefièvreà38,5°C.Untraitementassociantantipaludi- quesetantidiarrhéiquesestadministrésanssuccès. L’examenàl’entréemontreunealtérationdel’étatgénéral,unetem- pératureà38,7°C,unpoulsà98/min,unetensionartérielleà100/70   mm/Hg,desconjonctivespeucolorées.L’examendigestifmontre   unsyndromepéritonéalavecdéfensegénéralisée.Laradiographie   del’abdomensanspréparationmetenévidenceunegrisaillediffuse   avecaérorectie.L’échographien’apasétéréaliséeenurgence.La   numérationformulesanguinemetenévidenceuntauxdeglobu-

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K. G. Ayegnon, K. G. Kouadio, L. N. Kouadioet al.

3 lesblancsà9000/mm,àprédominancelymphocytaire(55%),un   tauxd’hémoglobineà9,7g/dl.Lediagnosticpréopératoireretenu   estceluid’unepéritonited’origineappendiculaire.Lapatienteest   classéeAsaII.Lalaparotomieenurgenceaprèsréanimationhydro- électrolytiqueetunebi-antibiothérapienousapermisdedécouvrir   laprésenced’adénopathiesmésentériquesetsous-hépatiquesmul- tiples.Ellesétaientassociéesàdesgranulationsblanchâtresde1à   2mmdisséminéessurlepéritoine,etàunliquidepéritonéallouche.   Lefoie,larate,l’estomac,lesovaires,l’utérusetl’appendiceétaient   sansparticularité. Letraitementaconsisté,aprèsprélèvementduliquidepéritonéal   etbiopsieganglionnaire,enunetoilettepéritonéaleetundrainage   bilatéraldelacavitépéritonéale.LapatienteestdécédéeàJ 3 ptos opératoired’unchochypovolémique.L’examenduliquidepérito- néalamisenévidenceunexsudatsurinfectéparsuesrPtoibilimaret l’examenanatomo-pathologiquedesbiopsiesarévélélaprésencede   folliculesdeKoster,permettantdeposerlediagnosticdetuberculose   péritonéale.L’examenbactériologiquedirectouparculturesurmilieu   spécifique(Lowenstein-Jensen)n’apasétéfait.LasérologieVIH   revenueunesemaineplustardétaitpositivepourlesVIH1et2.Le   3 tauxdelymphocytesCD4+étaitde450/mm. Observation2 Unefemmede22ansinfectéeparleVIH2,nonsuivie,avecdes   antécédentsdefièvreaulongcours,detouxchroniqueetd’une   aménorrhéedeplusde2moisestadmiseenurgencepourdouleur   abdominaled’apparitionprogressive,siégeantàl’hypocondredroit,   plusoumoinsintense,àtypedepicotementetirradiantàlafosse   iliaquedroite.Cettedouleurestaccompagnéedefièvrenonchiffrée   etdeconstipation. L’examenàl’entréemontreunealtérationdel’étatgénéralavecune   prostration,unefièvreà39°C,unpoulsà100/mn,desconjonctives   peucoloréesetundiscretœdèmedesmembresinférieursmou,pre- nantlegodet.Auplandigestif,l’examencliniqueretrouveunsyn- dromepéritonéalavecunedéfenseabdominalemaximaledanslafosse   iliaquedroite.Laradiographiedel’abdomensanspréparationmontre   unegrisaillediffuseetl’échographieabdominalementionnel’exis- tenced’unecollectiondegrandeabondancedansleDouglasetdans   lafosseiliaquedroite,etlaprésenced’adénopathiesmésentériques.La   numérationformulesanguinemetenévidence12000globulesblancs/ 3 mmàprédominancelymphocytaire(62%);letauxd’hémoglobine   estégalà8,6g/dl.Lediagnosticpréopératoireretenuestceluid’une   péritoniteappendiculaireetlapatienteestclasséeAsaIII.   Lalaparotomieenurgenceaprèsuneréanimationhydroélectrolytique   etunebiantibiothérapiepermetdedécouvrirlaprésenced’adéno- pathiesmésentériquesassociéesàduliquidepéritonéalcitrin,àla   présencedefaussesmembranessurl’appendicequiparaîtcepen- dantsain.Desgranulationsblanchâtressontretrouvéessurlefoie,   lemésentèreetlapremièreansegrêle.Nousavonsprocédéàune   appendicectomie,desbiopsiesganglionnaires,unetoiletteabdomi- naleetundrainagebilatéraldesgouttièrespariétocoliques.L’examen   cytobactériologiqueduliquidepéritonéalamontréunexsudatstérile,   maislaculturesurmilieuspécifique(Lowenstein-Jensen)desbiopsies   ganglionnairesn’apasétéfaite.L’examenanatomo-pathologiquedes   biopsiesganglionnairesamontrélaprésencedelésionscaséo-follicu- lairespermettantdeposerlediagnosticdetuberculosepéritonéale.   3 LetauxdelymphocytesCD4+étaitde250/mm.Lapatienteaeu   untraitementantituberculeuxselonleprotocoleRHZ[rifampicine   (R)–isoniazide(H)–pyrazinamide(Z):RHZpendantdeuxmois   puisRHpendantquatremois]encoursenCôte-d’Ivoire.Laprise   enchargeaétépoursuivieenrelationavecleservicedepneumologie.   Avecunreculde6mois,l’évolutionétaitfavorable. Observation3 Unhommede41ansauxantécédentsdedouleursabdominaleschro- niques,detroublesdutransitàtypedediarrhéeetdefièvreaulong   coursestadmisenurgencepourdouleursabdominalesavecvomis- sementspostprandiaux.   L’interrogatoirerévèlel’apparitionbrutalededouleursépigastriques   plusoumoinsintensesàtypedepesanteur,irradiantàl’épauleet   dansledos.Cesdouleurssontaccompagnéesdefièvrenonchiffrée,   d’anorexie,deballonnementabdominal.L’examenàl’entréemon- treunpatientamaigriprostréavecunfacièsinfectieuxetunefièvre  

Clinique

à38,7°C.Onconstateunsyndromepéritonéalavecunedéfense   généralisée.Laradiographiedel’abdomensanspréparationmontre   unegrisaillediffusesanspneumopéritoine.Lanumérationformule   3 sanguinemontredesleucocytesà10000parmmàprédominance   lymphocytaire(61%),unehémoglobinemieà9,5g/dletunethrom- 3 bopénieà125000plaquettes/mm.CepatientestclasséAsaIIIeta   euunelaparotomieexploratriceenurgenceaprèsréanimation.Lors   deiuedlqi,elitnoloucéalitonpéreévelérptseehs-oncontteinenrvl’ tateuneinvaginationjéjuno-jéjunaleà30cmdel’angledeTreitz,   desadénopathiesmultiples(chaînesmésentériquesetsous-hépa- tiques).Lefoieeststéatosiqueavecdessemisdegranulationssur   lessegmentsIVetVetsurlepéritoine.Nousavonspratiquéune   résection-anastomosesurlejéjunum,unetoiletteabdominalesui- vied’undrainagebilatéraldesgouttièrespariétocoliques.L’examen   bactériologiquedirectouparculturesurmilieuspécifique(Lowens- tein-Jensen)desbiopsiesganglionnairesn’apasétéfait.L’examen   anatomo-pathologiquedecesprélèvementsapermisdeposerle   diagnosticdepéritonitetuberculeuseaiguë(présencedefollicules   deKoster)avecunesérologieVIHpositiveauxVIH1et2.Letaux   3 deocphyml50/mde4m.C4Dtyseiat+té LepatientestdécédéàJ 10 renasnutdcc’osiluleabdaurépoiotapnotso etdechocinfectieux.   Observation4 Unefemmede18ansauxantécédentsdefièvreaulongcours,de   fièvretyphoïdeetd’infectionparleVIHdepuisdeuxansestadmise   enurgencepourdouleurabdominale.Ils’agitd’unedouleurpel- vienneintensed’installationbrutaleàtypedepesanteuretirradiant   verslarégionpériombilicale.Elleestaccompagnéedeballonnement   abdominalsanstroubledutransit,dansuncontextedefièvrenon   chiffréeetd’irrégularitéducyclemenstruel. L’examenmontreunealtérationdel’étatgénéraletunetensionà   100/40mmHgetunefièvreà38,8°C.Lesconjonctivessontpeu   coloréesavecunsubictère.Onnoteunedéfenseabdominalegéné- ralisée.L’échographieabdominalemontreunépanchementintrapé- ritonéalcloisonnéenrégionpériombilicaleetdanslafosseiliaque   droitefaisantévoquerunepéritoniteappendiculaire.Laradiographie   del’abdomensanspréparationmontreunegrisaillediffuseavecun   abaissementdelacoupolediaphragmatiqueetlaradiographiepul- monaireunepleurésieunilatéraledroitedemoyenneabondance.La   3 numérationformulesanguineindique12000leucocytesparmm àprédominancelymphocytaireetuntauxd’hémoglobineà10g/ dl.LapatienteestclasséeAsaIII.Aprèsponctionpleuraledroite   d’unliquideséreux,lalaparotomiepermetdedécouvrirduliquide   citrin,dessemisdegranulationsblanchâtressurlefoieetdansla   fosseiliaquedroite,quelquesfaussesmembranessurl’appendiceet   desadénopathiesmésentériques.Nouspratiquonsunebiopsiegan- glionnaire,uneappendicectomiesuivied’unetoiletteabdominaleavec   drainagebilatéraldesgouttièrespariétocoliques.Lediagnosticper   opératoiredeprésomptiondetuberculosemultifocale(péritonéale   etpulmonaire)aétéconfirméparl’examenanatomo-pathologique   delabiopsieganglionnairequiamontrédesfolliculesdeKoster.Les   examenscytobactériologiquesdesliquidespleuraletpéritonéalont   montréunexsudatstérile.Laculturedesprélèvementssurmilieuspé- cifique(Lowenstein-Jensen)n’apasétéfaite.Letauxdelymphocytes   3 CD4+étaitde460/mm.Lamaladeaététransféréedansleservice   depneumologieoùelleareçuuntraitementantituberculeuxselon   leprotocoleRHZ[rifampicine(R)–isoniazide(H)–pyrazinamide   (Z)]encoursenCôte-d’Ivoire,avecsuccèsaprès3mois.

Commentaires Latuberculosepéritonéalearriveaupremierrangdesloca- lisationsdigestivesdelatuberculose(6).Elleconnaîtune   recrudescencedepuisl’avènementduVIH-sidaquialimente   l’épidémiedetuberculoseengénéraletenaggravelepronostic   (12,14,15,17,18).Saprésentationanatomocliniqueestvariée   mais3formessontsouventdécrites:lesformesascitiques   constituentlaprésentationlaplusfréquenteavec60-70%   cas(6,11,14,17,18),lesformestumoralessontplusraresde   mêmequelesformespseudo-chirurgicales(1,3,4,9,10,15)  

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