RAPPORT COMMISION REFORME ASS MALADIE

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- RAPPORT DE LA COMMISION DE LA REFORME DE L' ASSURANCE MALADIE DU STML – CONTENU DE LA REFORME ET NEGOCIATION AVEC L'ADMINISTRATION : Trois grands dossiers ont été sujets de discussions et de négociations avec l'administration : Le régime de base de l'assurance maladie La maîtrise des dépenses de santé Le mode de rémunération des soins ambulatoires La stratégie du STML a été basé sur trois axes : Consultation de la base en tenant des AG régionales sur tout le territoire tunisien en présentant franchement 2 scénarios : qui est pour la capitation et qui est contre? Concertation avec les syndicats des professionnels de la santé dans le cadre de l'intersyndicale et des échanges de vue avec l'UGTT et l'UTICA qui ont été couronnés par les deux forums du 4 mars 2000 et du 14 avril 2001. Tenue de plus de 30 réunions (élargies ou restreintes ) avec l'administration. Résultats : Nous avons trouvé des compromis et des accords avec quelques modifications concernant le régime de base et la maîtrise des dépenses de santé en insistant sur la nécessité de mettre en place un cadre pour les révisions annuelles et pour traiter les litiges. Le principe de conventionnement est acceptable entre les caisses et le s' il est ouvert à tout médecin et prévoyant une révision annuelle des honoraires et un cadre pour traiter les litiges. Le mode de paiement et de rémunération des médecins a été le point de discorde entre le STML et l' administration ...

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- RAPPORT DE LA COMMISION DE LA REFORME DE L' ASSURANCE MALADIE DU STML – CONTENU DE LA REFORME ET NEGOCIATION AVEC L'ADMINISTRATION : Trois grands dossiers ont été sujets de discussions et de négociations avec l'administration :  Lerégime de base de l'assurance maladie maîtrise des dépenses de santé La mode de rémunération des soins ambulatoires Le La stratégie du STML a été basé sur trois axes : de la base en tenant des AG régionales sur tout le territoire tunisien en présentant franchement 2 Consultation scénarios : qui est pour la capitation et qui est contre?  Concertationavec les syndicats des professionnels de la santé dans le cadre de l'intersyndicale et des échanges de vue avec l'UGTT et l'UTICA qui ont été couronnés par les deux forums du 4 mars 2000 et du 14 avril 2001.  Tenuede plus de 30 réunions (élargies ou restreintes ) avec l'administration. Résultats :  Nousavons trouvé des compromis et des accords avec quelques modifications concernant le régime de base et la maîtrise des dépenses de santé en insistant sur la nécessité de mettre en place un cadre pour les révisions annuelles et pour traiter les litiges. principe de conventionnement est acceptable entre les caisses et le s' il est ouvert à tout médecin et Le prévoyant une révision annuelle des honoraires et un cadre pour traiter les litiges.  Lemode de paiement et de rémunération des médecins a été le point de discorde entre le STML et l' administration avec deux positions diamétralement opposés : • Refusde l' administration d'envisager tout autre paiement en dehors de la CAPITATION. • Refuscatégorique du STML de la capitation comme mode de paiement. Pourquoi nous sommes contre la capitation? Cette capitation comporte des risques structurels socioéconomiques, des risques pour le malade, pour les professionnels et pour les caisses : 1-Risques structurels socio-économiques : a) C'est un mode qui va à l'encontre du panorama socioéconomique du pays. Il va "étatiser" les cabinets libéraux et va à l' opposé de la réforme structurelle de notre économie qui encourage l' entreprise privée et décharge l' état. b) contrairement à ce que l' administration prétend, c'est un mode qui n' a pas d'impact direct ou même indirect sur la maîtrise des coûts. En effet, les actes ambulatoires (consultations et visites) ne représentent que 7 % du coût global de la santé et nul n' osera dire que la capitation est moins inflationniste qu' un autre mode de paiement étant donné que les investigations médicales ou paramédicales engendrées par tel ou tel mode seront les mêmes. c) La capitation est une recette importée d' outre manche et étrangère à notre mentalité. D'ailleurs cette capitation n'est appliquée dans aucun pays sans des mesures spécifiques qui vont dans le sens contraire de l'orientation prise par notre économie. Elle fonctionne presque correctement dans des pays où tout est conçu autrement, où tout est " social " (logement, transport, médecine ...) fonctionne aussi dans des pays où la première ligne de soins est simple et faite du " tout public ou tout privé " avec une nette prépondérance du nombre des généralistes , par contre, chez nous cette première ligne est un mélange de public, privé et parapublic avec un nombre égal entre généralistes et spécialistes et un enchevêtrement administratif complexe. Dans d'autres pays où cela marche encore, les cabinets privés de médecins généralistes ont été financés et équipés par les caisses de sécurité ou par l'état.  1

Dans beaucoup d'autres pays cette capitation est contestée (débat en Angleterre qui envoie ses ressortissants se faire soigner à l'étranger) d) dire que la capitation va mettre fin au nomadisme médical est erroné car au contraire, nous assistons à un transfert des malades du public qui est débordé vers le privé malgré la limite des moyens des intéressés. e) Le forfait que l' administration nous proposait existe déjà puisque les caisses injectaient annuellement des sommes dans la santé publique (CAISSES- MSP-HOPITAUX) Cette expérience n'a jamais réussi et nous connaissons tous ses insuffisances. Cela a poussé le secteur public à opter pour le paiement à l' acte en créant les EPS. 2- Les risques pour le malade : a) le risque majeur est la baisse de la qualité des soins du fait de l' absence de libre choix du médecin. Cela est prouvé par une simple opération de calcul nous comptons chez nous près de 2,2 millions d' assurés sociaux dont dépendent 5,4 millions de leurs ayants droits, le tout fait 7,6 millions de bénéficiaires pour 3100 médecins généralistes (1500 ML + 1500 MSP + 100 Méd. de la CNSS) Si on suppose un nombre plafonné de malade égal à la moyenne (2467) par médecin, seuls la moitié des bénéficiaires soit 3,8 millions seraient satisfaits par le choix d'un médecin généraliste libéral. Si le premier choix du médecin de famille par son malade est compromis, comment lui serait il possible de changer de médecin 6 mois après pour tout motif. b) on nous dit que la capitation va nous faire revenir au concept de médecin de famille : Mais de quel médecin de famille s'agit-t-il ? Est-ce de celui qui sera imposé par une administration attachée à répartir d'une façon surtout comptable les patients entre les médecins ? Un véritable médecin de famille doit être choisi librement en fonction des affinités de chacun et non le médecin de l' assurance maladie chargé de limiter les dépenses de soins. A ce rythrne, adieu le médecin de famille, bonjour le contractuel !! D' ailleurs la notion de médecin de famille existe bel et bien surtout en pratique libérale, des milliers de familles en sont contentes et ce n'est pas ce projet tel conçu par l'administration qui va le ré-inventer . 3/ Les risques pour les médecins : L'essence même de la réforme est de mieux utiliser le capital humain existant en ouvrant les caisses sur le secteur privé qui, s' il demeure le préféré de la population étant donné la bonne qualité des soins qu' il prodigue et le bon accueil qu' il présente, devient quasi inaccessible aux malades qui continuent à assurer leur risque maladie de leurs propres moyens (plus de 50 % du coût de la santé) - La capitation va "confisquer" le cabinet privé et salarier le médecin qui a assuré ses propres moyens de financement et l' équipement de son officine. Cette optique nous rappelle l'expérience des coopératives des années 60 et va à l'encontre des réformes structurelles de notre économie. - Le médecin généraliste sera le médecin contractuel de l'assurance maladie. Il subira seul la pression économique. Il assumera seul les contraintes de la maîtrise des coûts. Il n' aura aucune garantie et aucun statut légal, soit il se soumet, soit on le démet. - Sur le plan déontologique, ce nouveau mode d'exercice créé par la capitation va à l'encontre de deux principes fondamentaux de l'exercice médical que sont le libre choix du malade et l' indépendance du médecin. - Les médecins généralistes ont l' ambition d' être plus que des "portiers " pour l' accès aux soins et ne peuvent jouer le rôle d' agents des caisses pour la maîtrise comptable des soins ou leur rationnement. - Cette situation va entraver son mental, ses prédispositions à l' effort et aux sacrifices et amoindrir ses ambitions à la formation médicale continue. - Prétendre que la capitation plus que tout autre mode de rémunération résorbera le chômage des médecins et permettra une meilleure cartographie médicale à travers le pays n' a aucun fondement. Il suffit d' ouvrir les caisses sur le secteur privé et assurer le risque maladie pour tout le monde : fonctionnaire, agriculteur.. pour permettre à tous les médecins de travailler et opter pour le mode d'exercice qui leur plaira : qui à part la loi du marché pourra amener la présence des médecins dans les zones les plus retranchées ? ce qui permettra du même coup d' alléger la tache de l'Etat dans ce domaine et évitera la lourdeur administrative. En refusant la capitation, le médecin n' a aucune envie d' hériter à la fois des inconvénients des secteurs public et u privé et n' acceptera jamais la tutelle des caisses.  2

4/ Les risques pour les caisses : Pour les caisses, il s'agit avant tout d'un projet comptable pour maîtriser les coups de la santé par le biais du médecin contractuel (et nullement le médecin de famille) et par le passage obligé par le généraliste avant tout autre consommation de soins. Il y a le risque de : •excessive des malades par les généralistes rétention • recoursexcessif au spécialiste sous la pression du malade et surtout par démotivation du généraliste. sur le plan financier les médecins généralistes sont loin d'être la source de dépenses excessives de santé. D' ailleurs, comme nous l'avons vu précédemment, tous les actes ambulatoires (consultations et visites) ne représentent que 07 % des dépenses de santé. Pour toutes ces raisons, nous disons non à la capitation parce que le STML ne saurait cautionner l'instauration d' un nouveau mode d' exercice qui concerne aussi bien les généralistes que les spécialistes dont les risques sont trop grands par rapport aux bénéfices attendus aussi bien sur la qualité des soins octroyés aux malades que sur le plan financier au niveau de la maîtrise des coûts, surtout qu' il s'agit d' un mode d' exercice étranger à notre mentalité et qui va à l' encontre du panorama socio-économique de notre pays. Proposition du STML : Le STML est conscient qu' il n' y a pas de mode de paiement idéal pour les prestataires de services. Pour être efficient, le mode de paiement à choisir doit être faisable en tenant compte de la mentalité du malade tunisien et de la démographie médicale existante et équitable en permettant l' accès aux soins à tous les assurés sociaux. Le STML ne peut être contre le principe du tiers payant qui permet l' accessibilité aux soins mais estime qu' il doit être limité aux catégories sociales démunies et nécessite une prédisposition des caisses à offrir des garanties nécessaires telles que le paiement des prestataires de soins dans des délais acceptables ne remettant pas en question leur équilibre financier. Le schéma que nous proposons est le suivant : 1/ Au niveau de l'ambulatoire : Afin de laisser le temps aux caisses de se roder avec le système du tiers payant, on peut instaurer dans un premier temps au niveau du public et du parapublic le tiers payant avec ticket modérateur et paiement à l'acte. Quant au secteur privé, on propose l' instauration du paiement à l'acte et direct avec remboursements en prévoyant des gardes fous : ∙ Célérité du remboursement. ∙ Honoraires conventionnels ∙ Contrôles basés sur les protocoles thérapeutiques ∙ Plafonnement des dépenses pour les maladies courantes et les actes pour les maladies chroniques. ∙ Encouragement de la filière des soins par un meilleur remboursement en cas de passage par un médecin généraliste sauf pour les urgences, la pédiatrie, la gynécologie, l' obstétrique et les maladies chroniques ∙ Liberté de choix du malade du secteur de soins Dans un deuxième temps et après évaluation, on envisagera d'instaurer le tiers payant avec le paiement à l'acte dans le secteur privé. 2/ Au niveau de l’hospitalisation : -Adoption du forfait par groupes homogènes de pathologie avec tiers payant et ticket modérateur. Le forfait et le ticket modérateur par pathologie doivent être les mêmes à l' hôpital public ou en clinique privée. Surtout que les charges liées aux missions de service public (urgences et recherches) peuvent êtres financées indépendamment de l'activité médicale. -Obligation pour les caisses de séparer à un niveau ou à un autre les honoraires des frais d' hospitalisation. -Nécessité de définir les litiges et d' assurer un cadre pour les recours. Pour assurer l' efficience et préserver la pérennité du système, l'ambulatoire et l' hospitalisation doivent être pris en charge en même temps aussi bien dans le public que dans le privé.  3

CONCLUSION : C'est la première fois dans notre pays que nous assistons à une vraie réforme de l'assurance maladie. Il s' agit d'un grand projet socio-économique ambitieux et courageux qui intéresse tout le monde. Il nous concerne tous en temps qu' acteur et consommateur de la santé et chacun de son coté va oeuvrer pour sa réussite. Nous constatons que cette réforme a connu un retard considérable dû au gel par l' administration du processus pendant de nombreuses années caractérisé par beaucoup de temporisation et de piétinement auquel à succédé une phase de précipitation et d' empressement. Heureusement que la magistrature suprême a tranché et Monsieur Le Président de la République a ordonné le 19 avril 2001 d' élargir la concertation à propos de cette réforme et d' y consacrer le temps requis. Le STML réaffirme son attachement aux principes du CMR du 16 février 1996 et s'insurge contre toute dénaturation de l'esprit et de la philosophie de ce projet dont la vocation originelle est de faciliter l' accès aux soins privés en améliorant le niveau de remboursement des prestations. Maintenant nous voulons passer du simple essai de consultation à une négociations de fond avec les caisses sous l'arbitrage et la garantie de l' Etat dont le rôle consiste à veiller à l'intérêt général et à préserver les grands équilibres monétaires du pays. Ces négociations de fond seront couronnées par l' ouverture d' un débat national public entre tous les intervenants de la réforme. Les tunisiens ont attendus beaucoup et patiemment. La gestation de ce projet a été longue, le travail laborieux, il est à terme maintenant et la délivrance sera prochaine. Nous voulons d' un bébé 100% tunisien, beau, fort, sain et viable pour le bonheur de tous. Le contenu de ce document de base a été discuté et adopté à I' unanimité par la séance plénière du dimanche 3 mars qui insiste sur les recommandations suivantes : 1 -Refus catégorique de la capitation qui remet en question le libre choix du citoyen et l' indépendance du médecin et qui n'est pas la panacée en matière de maîtrise du coût et de la qualité des soins .D' ailleurs elle est remise en question dans les pays ou elle est appliquée. 2-Refus catégorique du droit de substitution par le pharmacien qui n' est pas le moyen adéquat pour promouvoir la prescription du générique et qui ouvre la porte à tous les abus. 3-Refus du calendrier de mise en application de la réforme proposée par l'administration qui renvoie au calendes grecques la prise en charge de l' hospitalisation dans le secteur privé et qui porte préjudice aux médecins qui font des actes dans les cliniques. 4-oeuvrer pour expliquer et défendre nos points de vue auprès des citoyens des pouvoirs publics, des médias, des confrères et des partenaires sociaux. 5 - Appeler à la reprise de négociations profondes et non à des consultations alibi, avec un esprit constructif tenant compte de l'avis et des propositions de toutes les parties. 6 -Mobiliser toutes les énergies et user de tous les moyens syndicaux pour défendre l'exercice libéral de la médecine. 7-Aucun accord ou convention ne doivent être signé avec l'administration sans le recours à un congrès extraordinaire. * * *

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