Rencontres HAS 2008 - Quels indicateurs de qualité, pour quelles utilisations - Rencontres08 SynthèseTR18

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Table ronde 18 Quels indicateurs de qualité pour quelles utilisations ?   Intervenants : Évelyne BELLIARD - Chef de service indicateurs pour l'amélioration de la qualité hospitalière, Haute Autorité de Santé Clément CORRIOL - Directeur adjoint, Centre hospitalier Robert Ballanger Burkhard FISCHER - Directeur du service biostatistique, BQS Institute for Quality in healthcare, Allemagne Pierre LOMBRAIL - Chef de service du département de santé publique, CHU de Nantes Claude SICOTTE - Professeur titulaire en management spécialisé en performance hospitalière, Université de Montréal, Canada   Modérateur : Étienne MINVIELLE - INSERM, COMPAQH   Si l’objectif principal et partagé du développement d’indicateurs de qualité est de faire progresser la qualité des procédures de prise en charge des patients au sein des établissements de santé, la difficulté consiste à concilier l’utilisation des indicateurs au sein des établissements pour leur gestion interne et l’utilisation externe de ceux-ci à des fins de régulation, au niveau régional ou national ou encore dans un objectif de diffusion publique. Les indicateurs ne sont pas une fin en soi, ils servent avant tout à permettre aux établissements de mener à bien l’enjeu quotidien de la qualité.   Cette séance propose de mettre en perspective les orientations françaises par rapport aux expériences internationales.   Au niveau européen   La Charte de Tallinn, Conférence ministérielle de l’OMS Europe sur les systèmes de santé du 27 juin 2008, a permis de valider un ensemble d’engagements pour chaque pays membre, et notamment : « Promouvoir la transparence et rendre des comptes quant à la performance des systèmes de santé dans la production de résultats mesurables ».   L’expérimentation PATH (Performance Assessment Tool for quality improvement in Hospitals), insufflée par l’OMS Europe, est destinée à promouvoir le développement d’indicateurs de qualité dans les établissements de santé. Un consensus émerge cependant quant à la complexité du dispositif, qu’il s’agisse de la mesure, de la conception d’incitatifs ou encore de l’élaboration de priorités stratégiques. Il convient de ne pas confondre la mesure de la performance du système de santé, située à l’échelon d’une population, et la mesure de la performance des pratiques et des établissements de santé, visant à améliorer la qualité et la sécurité des soins.   Par ailleurs, les indicateurs ne doivent pas être utilisés de manière isolée. Selon le choix et la combinaison des indicateurs, les résultats peuvent induire des erreurs d’appréciation ou encore stigmatiser, par exemple, un mauvais résultat.   Aujourd’hui, l’enjeu est de continuer à soutenir les démarches de développement des méthodologies d’études et d’amélioration de la qualité des soins sur les aspects médicaux, organisationnels et économiques.  

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La situation en France   La généralisation d’indicateurs de qualité dans les établissements de santé français est un phénomène récent par rapport à d’autres pays. Les premiers indicateurs généralisés ont été élaborés par COMPAQH (COordination pour la Mesure de la Performance et l´Amélioration de la Qualité Hospitalière), projet de recherche de l’Inserm né en 2003, qui a pour objectifs de développer des indicateurs de qualité des soins pour les établissements de santé et d’établir des modes d’utilisation efficaces de ces indicateurs. Ce projet est soutenu par le Ministère de la santé et la HAS. Après la mise en œ uvre par le Ministère de la santé d’indicateurs relatifs aux infections nosocomiales, la HAS a décidé de procéder également à la généralisation du recueil d’indicateurs de qualité, afin, notamment, d’intégrer ceux-ci dans la procédure de certification des établissements de santé. C’est ainsi qu’au deuxième semestre 2008, les établissements de santé MCO sont concernés par le recueil de 11 indicateurs relatifs à la tenue du dossier patient et du dossier anesthésique, ainsi qu’à la prise en charge de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë    Ce dispositif est à la fois ambitieux et raisonnable :  ambitieux par l’envergure des utilisations projetées : pour la gestion interne des établissements eux-mêmes, pour la procédure de certification, pour les autorités de tutelle et également pour la diffusion publique ;  par le  raisonnablenombre limité d’indicateurs visés, par le mode de recueil qui ne concerne que de petits échantillons de séjours, par la montée en charge progressive du dispositif. A terme, il s’agit de constituer sur l’ensemble des secteurs d’hospitalisation (MCO, puis SSR, Psychiatrie et HAD), une base référentielle évolutive et dynamique qui permettra différentes analyses selon les besoins des différents opérateurs.   Expérience allemande   Le système allemand, mis en place en 2001, fait état d’un grand nombre d’indicateurs de morbidité (environ 200) recueillis sur l’ensemble des séjours concernés dans 1 600 établissements de santé et portant sur 26 domaines (prothèse de la hanche et du genou, cholécystectomie, stimulateurs cardiaques, escarres, transplantations…). Le dispositif est géré à différents échelons : au niveau fédéral avec le BQS (Institut de la Qualité dans les Soins de Santé en Allemagne) et au niveau régional des « landers ». Cette organisation favorise un dialogue structuré avec les établissements dont les résultats se situent hors des seuils de référence, les hôpitaux devant alors proposer des mesures d’amélioration. Les indicateurs de qualité font également l’objet de diffusion publique avec des résultats par établissement. Parmi ces indicateurs, des taux de mortalité sont déclinés par pathologie, avec une liste des facteurs d’influence, afin d’ajuster la comparaison entre hôpitaux.   Expérience québécoise   Au Québec, « la performance » constitue l’axe central de l’amélioration de la qualité du système de santé qui fait l’objet d’un plan d’envergure tant au niveau national que régional avec notamment :  la nomination d’un Commissaire à la Santé et au Bien-être qui est le garant de la transparence et de la communication des résultats de performance ;  mise en place au niveau de  lachaque région d’un Comité stratégique, où sont représentés tous les établissements de santé, garant de la gestion de la performance et

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de la mise en œuvre de l’évaluation, ainsi que des réponses apportées localement aux directives nationales (médico-sociales et économiques) ;  la décision de l’Association des établissements de santé de se doter d’un modèle d’appréciation de la performance pour communiquer des informations destinées au grand public (pour faire contrepoids aux enquêtes chocs de la presse) ;  la mise en place dans une région d’un programme pilote de gestion de la performance (Agence régionale de la Montérégie, située au sud de Montréal).   L’évaluation de la performance est fondée sur un système à quatre dimensions, chacune étant traduite par plusieurs indicateurs : la qualité de la production des soins ; la capacité à atteindre les objectifs ; les réponses aux besoins de la population et de l'environnement ; le climat organisationnel. L’analyse multidimensionnelle permet de mettre en lumière les relations qui existent entre ces quatre dimensions et de proposer des moyens d’action qui apportent plus de garanties de succès. En d’autres termes, un problème identifié sera solutionné en tenant compte des compromis à faire avec les autres dimensions. Les établissements peuvent situer leur performance en comparant leurs résultats obtenus pour chaque indicateur à ceux des autres établissements. Des techniques, dites de forage , permettent de déterminer les points sur lesquels doivent porter les efforts des « » gestionnaires et des cliniciens. Au niveau national, les performances sont mesurées à l’aide d’analyses d’indicateurs dits « de contrôle ». Le programme pilote est conçu dans l’objectif d’apporter des outils d’amélioration de la performance à l’échelle du terrain. Enfin, le challenge est de combiner ces deux approches en respectant la légitimité de chacune, les premiers résultats de cette expérience étant très encourageants.   Expérience américaine   Le système de santé américain n’est pas unifié et de ce fait difficile à appréhender. Les indicateurs de qualité sont nombreux, leur multiplicité étant probablement liée au fossé entre les dépenses de santé (qui représentent 16 % du PIB) et le « défaut de qualité du système » (par exemple, en termes d’espérance de vie ou de mortalité infantile). Parmi les nombreuses démarches d’évaluation de la qualité, celle de la Joint Commission vise davantage des actions d’amélioration de la qualité que de paiement à la performance. Cet organisme accrédite plus de 88 % des établissements de santé qui s’inscrivent dans cette procédure de façon volontaire et payante. Les visites des établissements ne sont pas prévues à l’avance, les experts visiteurs menant leurs investigations de manière inopinée.   Les évaluations sont réalisées selon deux aspects :  les indicateurs choisis par l’établissement,  système logiciel d’analyse de les indicateurs relevant du « priority focus process , » l’ensemble des indicateurs disponibles pour l’établissement qui détermine les points qui seront étudiés en détail par les experts visiteurs.   Le retour d’information est mensuel et associé à une analyse comparative des autres établissements.  A noter qu’aux États-Unis, les taux de mortalité sont publiés, sous la forme de palmarès entre établissements, sans toutefois communiquer de données détaillées.    

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Conclusion    Les expériences internationales témoignent d’une importante accélération ces dernières années dans l’emploi des indicateurs à des fins d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. L’investissement dans les systèmes d’information, tant à l’échelon hospitalier, qu’au niveau régional, représente un point commun dans toutes ces expériences.  

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