Rencontres HAS 2009 - Certification de la visite médicale quel bilan Quelles perspectives - Rencontres 09 - Synthèse TR3

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Documents Certification de la visite médicale : premier bilan - Juillet 2006 à octobre 2009 (416,71 Ko) Rencontres 09 - Synthèse TR3 (79,5 Ko) Rencontres 09 - Diaporama TR3 (437,74 Ko) Mis en ligne le 10 mars 2010 Table ronde 3 du 10 décembre 2009 de 11h30 à 13h Partage du bilan : après une présentation synthétique du bilan par la HAS (voir document en bas de cette page), chaque intervenant réagira en délivrant quelques éléments d'analyse, liés à sa lecture du bilan et à sa propre expérience. Quelles perspectives ? A ce jour, le premier acquis de la certification est de nature « normative » (interdiction des cadeaux, de la remise d’échantillons, du recrutement pour des études), sans garantie réelle sur la qualité de l'information diffusée, car l'engagement de tous les secteurs internes aux laboratoires dans des démarches visant à améliorer la qualité de l'information n'est pas systématique. Peut-on séparer les aspects « normatifs » du volet amélioration de la qualité de l'information diffusée ? Faudrait-il intégrer tout ou partie de l’acquis normatif de la certification dans la réglementation ? Certains aspects de la charte ne devraient-ils pas évoluer ? En effet, celle-ci ne s'applique pas par exemple aujourd'hui aux non médicaments, elle ne contient pas de notion d'engagement des entreprises en matière de fréquence des visites, ... Comment pourrait-on accroître l'incitation des entreprises à mener des démarches qualité pour leur information médicale ? Faut-il promouvoir un autre dispositif pour améliorer l'information diffusée ? Par exemple, que pourrait-on attendre d'un système consistant pour les entreprises à rendre publics des engagements sur ce sujet ? Consulter la synthèse et le diaporama de cette session en bas de page Modérateur : Étienne CANIARD – Membre du Collège, Haute Autorité de Santé Intervenants : Pierre-Louis BRAS – Inspection générale des affaires sociales Marc DUCROS – Médecin généraliste Guy EIFERMAN – Laboratoires MSD Françoise ROBINET – Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens Mis en ligne le 10 mars 2010

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TABLE RONDE 3 Certification de la visite médicale : quel bilan ? Quelles perspectives ?       Modérateur : Étienne CANIARD – Membre du Collège, Haute Autorité de Santé   Intervenants : Pierre-Louis BRAS – Inspection générale des affaires sociales Marc DUCROS – Médecin généraliste Guy EIFERMAN – Laboratoires MSD Françoise ROBINET – Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens     La Loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie a confié à la Haute Autorité de Santé la mission d’élaborer une procédure de certification de la visite médicale des entreprises pharmaceutiques. Cette procédure doit assurer la conformité de la visite médicale à la charte de la visite médicale signée en décembre 2004 par Les entreprises du médicament (LEEM) et le Comité économique des produits de santé (CEPS). La HAS vient de publier un premier bilan de la mise en œuvre de cette procédure, dont les principales conclusions sont présentées et soumises au débat.   Les résultats « normatifs » de la certification    Selon les résultats des enquêtes menées par la HAS auprès des pharmaciens responsables et des médecins libéraux (généralistes et spécialistes), la certification semble efficace pour diminuer les remises de cadeaux et d’échantillons, ainsi que les recrutements de médecins pour des études. Pour tous, il s’agit là de l’acquis principal de la certification. La suppression de la remise d’échantillons par le visiteur médical (VM) était demandée depuis longtemps par les pharmaciens responsables pour des raisons de sécurité sanitaire (stockage des échantillons dans des conditions de conservation aléatoires pouvant nuire aux propriétés initiales du produit, risques de vols et , par conséquent, de mauvais usage possible). En revanche, cette mesure ne s’applique pas aux non-médicaments, tels que les compléments alimentaires, les dermo-cosmétiques ou les dispositifs médicaux, ce qui semble expliquer les remises que l’on constate encore. Elle ne concerne pas non plus les Départements d’Outre Mer. Françoise Robinet souligne que les ambiguïtés liées au périmètre normatif de la certification sont accrues par l’absence d’homogénéité entre des interdictions exprimées dans la Charte et le Code de la Santé Publique qui maintient comme légale la possibilité de recevoir des cadeaux de valeur négligeable. L’interdiction de remise des échantillons par le délégué n’a pas été l’occasion d’une réflexion plus globale sur les échantillons. La HAS souhaiterait un transfert des aspects normatifs dans le domaine réglementaire, afin qu’ils soient traités de façon plus large (au-delà de la seule visite médicale, et portant aussi sur les non médicaments), la certification essayant de se concentrer sur les démarches d’amélioration de la qualité de l’information diffusée. L’articulation difficile entre d’une part le processus conventionnel et la charte et, d’autre part, la loi, a aussi touché la tentative de régulation quantitative de la visite médicale que le CEPS et le LEEM avaient introduite dans l’avenant N°1 à la charte, puisque le Conseil d’Etat a jugé que la loi ne donnait pas un tel pouvoir aux signataires.  

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Qualité de l’information diffusée, intérêt et limites de la certification    Selon Marc Ducros, pour les médecins généralistes (MG), la suppression de remise de cadeaux et d’échantillons favorise l’orientation des échanges sur l’information liée au médicament et a permis à la visite médicale de gagner en rigueur. L’usage de la remise de la fiche de transparence est plus fréquent. Si les VM la transmettent sous un format numérique, il peut être difficile de la consulter. Certains laboratoires ont pris l’initiative de l’ajouter à la fiche produit. Toutefois, les plus récents qui les visites restent ciblées sur les pro duits viennent d’avoir leur autorisation de mise sur le m arché (AMM). Les prescripteurs sont soumis à des pressions fortes et divergentes de l’industrie pharmaceutique, des assureurs, ou encore des pouvoirs publics. Le bon usage du méd icament, de la prescription à l’observance, est un phénomène complexe dont les exigences de marketing et de ventes tiennent insuffisamment compte, notamment en entraînant des visites fréquentes pour certaines spécialités.   Il n’en demeure pas moins, rappelle Guy Eiferman, que la certification de la visite médicale a contraint les firmes à dresser un bilan de leurs processus qualité pour se mettre au niveau requis en termes de standards de qualité de la pratique promotionnelle. Pour les industriels, la visite médicale constitue le circuit privilégié de l’échange des informations avec les professionnels de santé, elle reste inscrite dans un mouvement d’amélioration continue. Tout ce qui concourt à améliorer la qualité, la transpar ence et un travail en commun entre industrie et institutions, ne peut que servir l’intérêt du patient.   Le bilan de la HAS interroge sur l’incitation de toutes les parties prenantes (et en particulier, les ventes, le marketing, la direction générale) à maintenir ce dispositif actif et efficace. Par ailleurs, selon ce bilan, il n’est pas possible de mettre en évidence une amélioration de l’information diffusée par la visite médicale.   Ce constat conduit à s’interroger sur l’objectivité et le caractère scientifique de l’information diffusée. La visite médicale est une pratique promotionnelle qui vise à faire prescrire. Si l’information délivrée doit être conforme scientifiquement et réglementairement, sa finalité est bien à visée promotionnelle. Le Code de la Santé publique définit la promotion comme « toute forme d'information, y compris le démarchage, de prospection ou d'incitation qui vise à promouvoir la prescription, la délivrance, la ven te ou la consommation de ces médicaments ». Mais le message transmis aux professionnels de santé doit remplir tous les critères d’exactitude scientifique et d’objectivité.   Pour certains, il y a contradiction entre les modes de rémunération des VM et les objectifs de qualité de la visite définis par la Charte. La miss ion d’information des VM gagnerait en qualité et en crédibilité si leurs modes de rémunér ation étaient dégagés des logiques d’intéressement aux ventes. Pour les industriels, dans un système où le prescripteur est le décideur, il doit disposer d’une information diversifiée dont celle apportée par les VM, mais également par les institutions, par l’Assurance Maladie. La conscience de l’intérêt commun de ces différents émetteurs d’information à fournir la meilleure information, scientifiquement valide et transparente, doit permettre de donner aux prescripteurs les éléments de décision. Pierre-Louis Bras pointe la teneur contradictoire de ces discours et leur coût global pour la collectivité à travers le prix du médicament et les cotisations sociales : les VM appellent à prescrire les nouveaux médicaments, et les Caisses d’Assurance Maladie incitent la prescription de génériques, tant avec le réseau des délégués à l’assurance maladie qu’avec les nouveaux contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI).

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La certification soulève d’autres questions. Doit-on se priver de mesurer la qualité de l’information sur le terrain via des médecins sentinelles ? Est-ce facilement réalisable ? Les institutions publiques n’ont-elles pas une marge de progression importante pour produire et mettre à disposition une information plus claire sur les stratégies thérapeutiques ? Est-il possible et souhaitable de définir une information scientifique venant des entreprises qui n’aurait pas de statut promotionnel ?     Même si la certification a permis un meilleur encadrement des pratiques, elle ne peut à elle seule contrôler la qualité du message délivré, ni s’insérer entre le VM et le médecin. C’est à ce dernier d’exercer son libre arbitre, lors du passage du VM, dont il connaît à la fois le rôle et les intentions. A cet égard, il existe des organ isations innovantes, au sein des établissements, pour recevoir plus efficacement la visite médicale (délégué reçu à plusieurs, visites groupées de délégués, …)     Afin de poursuivre le travail initié, évalué à travers le bilan de la HAS de la certification de la visite médicale, il est désormais nécessaire de trouver un équilibre entre une approche de la certification limitée à quelques progrès et son intégration dans un paysage plus vaste. Sur le sujet complexe distinguant promotion et information scientifique, il s’agit surtout de mettre à plat les informations dont le médecin peut disposer et de l’aider à avoir une approche critique et pragmatique, grâce aux outils proposés, notamment par la HAS. Cette pédagogie doit pouvoir être élargie aux décideurs pour les aider à prendre les décisions. S’il convient de manifester de la modestie quant aux résultats obtenus, l’ambition que le débat a suscitée auprès des différentes parties prenantes, est prometteuse. La certification de la visite médicale ne pourra évoluer que grâce à un effort particulier d’écoute et de communication avec les prescripteurs.  

TABLE RONDE 3 : Certification de la visite médicale : quel bilan ? Quelles perspectives ?    

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