Rencontres HAS 2009 - Comment promouvoir les revues de mortalité et morbidité - Rencontres 09 - Synthèse TR8

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Documents Rencontres 09 - Synthèse TR8 (84,15 Ko) Rencontres 09 - Diaporama TR8 (1,39 Mo) Mis en ligne le 10 mars 2010 Table ronde 8 du 10 décembre 2009 de 11h30 à 13h La revue de mortalité et de morbidité (RMM) est une démarche connue et déjà utilisée par de nombreuses équipes. Un groupe de travail mis en place par la HAS regroupant des organismes professionnels, les fédérations hospitalières, l'InVs et les usagers a produit en juin 2009 un guide méthodologique et une brochure de synthèse (disponibles en téléchargement libre et gratuit sur www.has-sante.fr) afin de formaliser et valoriser les RMM déjà en place et de les promouvoir au sein des équipes qui ne les utilisaient pas encore. Les documents publiés sont marqués par le souci d'intégrer les RMM à la pratique clinique habituelle des équipes et la possibilité de pouvoir adapter le cadre proposé aux différents modes d'exercice des professionnels de santé concernés. Ils donnent tous les éléments nécessaires et suffisants pour ceux qui souhaiteraient mettre en œuvre une RMM. L’objectif de la HAS est d’améliorer la qualité et la sécurité des soins en favorisant le déploiement de cette démarche. La RMM pourra ainsi être prise en compte dans les trois dispositifs actuels : l'évaluation des pratiques professionnelles et le futur développement professionnel continu (la RMM est une démarche d'EPP), l'accréditation des médecins (il est possible de l'intégrer dans le programme d'amélioration de la sécurité des pratiques de la spécialité et il est également pertinent d'analyser en RMM les EPR définis par la spécialité) et la certification des établissements de santé (l'analyse de la mortalité-morbidité devient une obligation dans la V2010 pour les secteurs d'anesthésie-réanimation, de chirurgie et de cancérologie à partir du 1er janvier 2010). Consulter la synthèse et le diaporama de cette session en bas de page Vidéo assez volumineuse, merci de patienter quelques instants Modérateur : Bruno BALLY – Chef de projet, service évaluation et amélioration des pratiques, Haute Autorité de Santé La RMM, une démarche pour améliorer la qualité des soins et leur sécurisation Une revue de mortalité et de morbidité (RMM) permet une analyse collective, rétrospective et systémique* de cas marqués par la survenue d'un décès, d’une complication ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient. Elle a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins. Elle présente un intérêt pédagogique en favorisant l’accroissement des connaissances grâce au retour d’expérience réalisé et un intérêt éthique en se préoccupant du service rendu au patient grâce à la réflexion menée sur les conséquences des actes réalisés. Enfin, elle possède une action structurante sur les équipes en mettant en place une organisation réactive et apprenante entre les professionnels de santé qui se l'approprient. Cette démarche collective permet de tirer profit de l'analyse des situations s'étant produites pour apprendre et comprendre, afin d'agir ensemble pour renforcer la qualité et la sécurité des soins. Elle assure la diffusion régulière d’une information aux professionnels des secteurs d'activité concernés. * L'analyse systémique menée lors de la RMM est une analyse globale de la situation, prenant en compte tous les éléments (organisationnels, techniques et humains) en interaction ayant contribué à la prise en charge d'un patient. Elle permet de dépasser la seule réflexion centrée sur un ou des individus. À l'issue de cette analyse, des enseignements sur les forces et les vulnérabilités existantes peuvent être tirés afin de mener des actions d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Intervenants : Caroline ABELMANN – Juriste, service évaluation et amélioration des pratiques, Haute Autorité de Santé La RMM, une démarche d'apprentissage par l'erreur non culpabilisante La non-culpabilisation des personnes ayant participé à la prise en charge est indispensable à l’objectivité et au succès de la recherche des causes, ainsi qu’à la pérennité des RMM. L'engagement dans la démarche proposée doit permettre de réussir une analyse à la fois transparente et non culpabilisante. Il s'agit donc de comprendre afin d'agir pour renforcer la qualité et la sécurité des soins, sans porter de jugement sur les personnes, ni rechercher un coupable ou un responsable. Les documents relatifs à une RMM (comptes rendus et bilan d'activité annuel) sont anonymes et ne contiennent aucun document nominatif issu du dossier patient. Jacques BIRGÉ – Médecin généraliste, Regroupement des Sociétés Scientifiques de Médecine Générale – Groupe de travail RMM RMM et médecine générale Une RMM peut être mise en œuvre en médecine générale dans le cadre de réunions entre pairs autour de cas cliniques. Des expériences existent à la satisfaction des participants.La réflexion est en cours afin de proposer une adaptation des ces RMM prenant en compte les spécificités de cette activité. Alain CARIOU – Réanimation médicale, Hôpital Cochin – Université Paris Descartes –Société de Réanimation de Langue Française RMM et Collèges de Bonnes Pratiques Les structures fédératives de spécialité et donc les organismes agréés pour l'accréditation des médecins sont des acteurs majeurs pour la promotion des RMM au sein des spécialités et pour la gouvernance professionnelle des pratiques qui en résulte (retours d'expérience, synthèse des données, informations et formations des professionnels, repérage éventuel de nouvelles situations à risque). Enfin, la RMM s’inscrit naturellement dans le développement professionnel continu, la certification des établissements de santé et le système de gestion des risques d'un établissement de santé. Marie-Laure PIBAROT – Direction de la politique médicale, AP-HP – Groupe de travail RMM RMM : apports et freins Connaître les freins permet aux établissements de santé de mieux accompagner la démarche RMM. Les difficultés les plus souvent citées par les professionnels sont la méconnaissance de la méthode et le manque de temps. Le guide publié par la HAS en juin 2009, devrait répondre aux besoins méthodologiques. Accompagner sa diffusion par des actions de formation permet de discuter de façon très opérationnelle des modalités d'intégration des RMM dans la pratique des équipes. Une enquête, menée en 2009, sur la pratique des RMM dans les 37 hôpitaux de l'AP-HP montre que l'engagement de la direction et de la communauté médicale, via notamment les commissions qualité et sécurité des soins s'est avéré un facteur important pour promouvoir la mise en œuvre des RMM. Cela se traduit, en pratique, par l'inscription des RMM dans la politique sécurité des soins de l'établissement et des pôles et par l'identification d'un référent RMM. Cette étude met en exergue que les équipes déjà impliquées dans les RMM expriment des besoins de partage d'expérience. Ce dernier est à construire, en lien avec les sociétés savantes et au sein des établissements. Claude RAMBAUD – Présidente, Le Lien Il est souhaitable que les professionnels analysent les problèmes rencontrés au cours de leurs pratiques pour conduire des démarches d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Les patients et usagers ne peuvent qu'être favorables à toutes démarches qui tendent à éviter les récidives et les complications : les RMM y participent. Si l'évaluation des pratiques devient un exercice de plus en plus répandu dans le milieu de la santé le patient a encore peu d'informations sur le sujet. Les représentants des usagers ont une place privilégiée pour accéder à ces informations. La loi HPST du 21 juillet 2009 va permettre au public d'avoir des informations relatives aux démarches EPP dans la mesure où elle incite les établissements de santé à afficher les indicateurs qualité et sécurité des soins. La RMM est une méthode qui contribue au développement de la qualité et de la sécurité des soins. Elle tient compte dans sa mise en œuvre de l'information de patient en cas de risques nouveaux identifiés et en même temps de la confidentialité des données de santé appartenant au patient. Mis en ligne le 10 mars 2010

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TABLE RONDE 8 Comment promouvoir les revues de mortalité et morbidité ?     Modérateur :   Bruno BALLY–Chef de projet, service évaluation et amélioration des pratiques, Haute Autorité de Santé   Intervenants : Caroline ABELMANN–Juriste, service évaluation et amélioration des pratiques, Haute Autorité de Santé Jacques BIRGÉ – Médecin généraliste, Regroupement des Sociétés Scientifiques de Médecine Générale – Groupe de travail RMM Alain CARIOU–médicale, Hôpital Cochin – Université Paris Descartes –Réanimation Société de Réanimation de Langue Française Marie-Laure PIBAROT–Direction  travail RMMde la politique médicale, AP-HP – Groupe de Claude RAMBAUD–Présidente, Le Lien        La Revue de Mortalité Morbidité (RMM) est une méthode développée par les professionnels de santé depuis déjà un siècle. En 1910 paraissaient les premiers articles sur le sujet ; en 1917, les hôpitaux universitaires américains l’intégraient dans leurs standards de pratiques. La HAS souhaite utiliser la RMM comme un levier d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, à la fois à l’échelle de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), de l’accréditation des médecins et de la certification des établissements de santé. Dans cet objectif, un groupe de travail constitué de profess ionnels de santé (douze organismes professionnels, cinq fédérations d’établissements, l’Institut de veille sanitaire (InVS) et des représentants d’usagers) a produit deux documents pour accompagner et organiser les RMM : un guide méthodologique sur les RMM qui s’adresse à leurs initiateurs et qui contient tous les éléments nécessaires à la mise en place d’ un tel dispositif ; une brochure de synthèse à l’usage des participants à une RMM.   Une méthode développée par et pour les professionnels sur la question de la gestion des risques    La RMM est un outil de gestion des risques dont l’objectif est d’améliorer la sécurité des soins. C’est un dispositif simple à mettre en œuvre et donc facilement adaptable et intégrable. Il s’agit d’une méthode d’analyse à la fois systémique, collective et rétrospective qui doit être suivie de recommandations et d’actions d’amélioration. Il convient de partir du pré-requis que l’erreur est inévitable : le comportement humain n’est ni normé ni rectiligne, il est fluctuant dans le temps. Si l’erreur est incompressible, se doter d’un système suffisamment sûr permet de les limiter, de les éviter ou du moins de les diagnostiquer et donc de savoir les gérer lorsqu’elles se produisent. Le dispositif de RMM est un carrefour stratégique entre les établissements de santé et les démarches de spécialité. Les RMM partagent avec l’EPP, une méthodologie fondée sur l’analyse de la pratique afin de dégager des recommandations d’améliorations. Le groupe de travail de la HAS a souhaité ajouter à la prise en compte des dossiers de mortalité et morbidité réelles, ceux de mortalité et morbidité p otentielles. Les événements sans complication qui auraient pu causer un dommage sont ainsi pris en compte comme les cas

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de mortalité et morbidité ou de complications graves. L’analyse des dossiers de mortalité et morbidité potentielles offrent aussi un nombre décuplé de cas d’étude, notamment dans les secteurs de santé moins concernés, avec la promesse d’une richesse de situations déjà expérimentées.     Les questions juridiques soulevées par les RMM   Les RMM ne sont pas un facteur d’accroissement de la responsabilité des professionnels, à condition de ne pas dériver de leurs objectifs init iaux et de respecter la réglementation applicable. Dans les RMM, la description des cas doit rester factuelle et non interprétative : il ne s’agit pas de rechercher des responsabilités ou d’établir la culpabilité des acteurs, mais d’identifier des pistes d’amélioration des pratiques. Concernant le secret professionnel, la Loi du 4 mars 2002 a défini le principe du secret partagé : l’échange d’informations entre les professionnels est autorisé seulement s’il s’agit d’«assurer la continuité des soins ou déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possiblela santé publique). Pour les professionnels qui» (Article L. 1110-4 du code de n’auraient pas participé à l’acte, les documents mis à la disposition des participants doivent être anonymes. De même, l’imperméabilité entre le dossier médical et la RMM est exigée, sauf si la santé du patient peut en bénéficier. Concernant l’information des patients, il n’y a pas d’obligation de communiquer les conclusions, considérant que le dossier ayant été rendu anonyme et l’objectif de la RMM étant d’améliorer la qualité d’un parcours de soins , la méthodologie d’évaluation sera orientée sur des pratiques générales et non sur un soin en particulier.   Comment impliquer un établissement à l’expérimentation des RMM   Un certain nombre d’événements indésirables liés aux soins et non aux maladies relèvent dans la plupart des cas davantage des défauts du système que de défaillances humaines. Dans des établissements où les systèmes d’alerte ne sont pas assez performants pour développer une veille d’anticipation, la généralisation des RMM devrait être accélérée. Il n’en demeure pas moins, que le manque de temps et l’absence d’informations notamment en termes de méthodologie, n’encouragent pas toujours les professionnels à se lancer dans ce dispositif. L’accès aux RMM par l’exemple peut constituer une première familiarisation : s’intéresser à l’expérience vécue par un collègue d’un autre service permet de prendre conscience que ce dispositif est centré sur la sécurisation des actes et de la manière de s’organiser pour l’atteindre. Les RMM ont cependant leurs contraintes temporelles incompressibles : la fréquence de réunions (une tous les deux mois), leur bonne prépa ration en amont en privilégiant l’approfondissement des thématiques abordées plutôt que leur multiplication. Une méthodologie centrée sur des questions simples : qu’est-ce qui est arrivé ? Comment et pourquoi ? Quels enseignements, quels leviers, quel suivi ? Ainsi, il est intéressant de distinguer deux temps dans l’approche des RMM : une première phase consacrée à la manière d’adapter l’outil à son service ; une seconde autour de retours d’expériences, de cas à analyser, à modéliser ou à partager. Enfin, engager des RMM dans un établissement nécessite la mobilisation des compétences de tous les professionnels de santé, mais aussi l’implication de la direction engagée dans le dispositif.  

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RMM entre spécialistes et généralistes   Les RMM peuvent s’appliquer aussi à des pratiques spécifiques. Les exemplesa priori  opposés des praticiens des services de réanimation et des médecins généralistes l’illustrent parfaitement.     Les services de réanimation constituent un contexte favorable à l’expérimentation des RMM. La mortalité y est particulièrement élevée et des compétences multidimensionnelles sont exigées. Il est donc nécessaire de disposer de recommandations et de savoir les appliquer. L’implication de deux sociétés savantes, le Collège des bonnes pratiques en réanimation et le Collège français d’anesthésie-réanimation, a permis de jeter les bases d’unsprocesqui ne se limite pas à sa simple mise en place mais qui l’ inscrive dans la durée de manière pérenne. Pour pallier l’inexpérience des praticiens en ce domaine, mais aussi l’absence d’outils méthodologiques et organisationnels, un guide sur la pratique des RMM en réanimation a été réalisé. Il s’agit d’aider les professionnels en réanimation à déterminer des critères de sélection d’une RMM, tout en mettant à leur disposition un matériel et des outils simples d’utilisation. C’est aussi l’occasion de les sensibiliser au travail d’identification des événements porteurs de risque effectué par les sociétés savantes ou de leur proposer des séances de formation dans un esprit d’échanges de bonnes pratiques et d’expériences.   L’expérience menée en Lorraine par une dizaine de généralistes, un pharmacien et un médecin hospitalier a permis de poursuivre à travers une RMM leurs habitudes de partage de bonnes pratiques expérimentées notamment dans les Groupes d’Analyses entre Pairs (GAP). Portée par un organisme agréé, leur expérience a conduit à modifier leur pratique et notamment à accroître leur vigilance sur des situations quotidiennes à risque, désormais mieux identifiées.   Le point de vue du patient en débat   Du point de vue du patient, les RMM sont aussi une occasion de voir sa prise en charge améliorée. Indépendamment de la logique d’amélioration des conditions de soins, la RMM réintègre le patient dans la globalité d’un parcours de soins à la fois complexe et séquencé. La logique de transparence induite par la RMM rassure l’usager dans son rapport aux équipes médicales, restaure sa confiance en cas d’accident par cette analyse libre et méthodologique des dysfonctionnements. Une question reste en suspens : faudra-t-il dans l’avenir, faire participer les patients eux- mêmes ou leurs représentants à l’élaboration des RMM ?   Perspectives et mises en garde    Il existe des démarches équivalentes qui rejoignent la logique d’analyse et de suivi des procédures apportée à la pratique, comme celles engagées par les Comités de retours d’expériences (CREx) sur les dysfonctionnements ou les Réseaux médicaments et développements (ReMeD) sur les erreurs médicamenteu ses. Elles peuvent présenter l’avantage d’engager les professionnels de santé sur des modèles de dispositifs plus courts, plus réguliers, moins passionnés et qui leur permettent de se familiariser avec la démarche des RMM. Il s’agit davantage de procéder en toute humilité et modestie : commencer par l’analyse d’événements qui ne soulèvent pas de passions ; puis augmenter progressivement ce périmètre de confiance en attirant d’autres prof essionnels. L’ancrage plus ou moins

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ancien de la démarche et son impartialité offrent u n gage de confiance qui facilite le ralliement de nouveaux impétrants.     Les RMM ne sont pas une finalité, mais proposent une porte d’entrée pour la gestion des risques. Il faut progresser à la fois en termes de communication, d’organisation et de culture sécuritaire entre les professionnels. Il ne faut pas évaluer la valeur de l’analyse au nombre des réunions, mais au suivi des actions d’amélioration menées à bien, poursuivies et pérennisées. Il faut néanmoins se rappeler que les RMM sont une démarchea posteriori; or avancer dans le domaine de la gestion des risques requiert de développer aussi des démarchesa priori! Enfin, les intervenants s’accordent sur un constat autour d’un dispositif qui n’est pas encore inscrit dans les habitudes culturelles françaises : le débat sur l’échec ou l’erreur conduit encore trop vite aux problématiques de responsabilité ou de faute plutôt qu’à une réflexion sur les moyens d’améliorer sa pratique !

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