Rencontres HAS 2011 - Pertinence des soins quelle contribution de la HAS - Rencontres11 Les moments forts TR7

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Documents Rencontres11_Les_moments_forts_TR7 (48,58 Ko) Rencontres11_diaporama_TR7 (319 Ko) Mis en ligne le 15 déc. 2011 Table ronde 7 du 18 novembre 2011 de 11h à 12h45 Favoriser le choix des soins les plus adaptés aux besoins d’un patient a été, et demeure, l’ambition des travaux de la HAS. Recommandations, certification, évaluations des technologies et produits de santé dans leur efficacité, leur sécurité et leur efficience, et programmes pilotes constituent autant d’outils au service de cette ambition. La pertinence des soins, si elle est légitimement la préoccupation des acteurs de terrain au quotidien et le fondement du raisonnement médical, interroge également le système de soin, son organisation, son évaluation, sa régulation économique, et les valeurs de la société. Elle peut se concevoir comme le fruit de la cohérence sans cesse renouvelée entre les professionnels, les savoirs et les organisations. La HAS veut continuer à porter cette réflexion avec toutes les parties prenantes et la rendre accessible aux professionnels. Consulter le texte des moments forts et le diaporama de cette session en bas de page Modérateur : Dominique MAIGNE – Directeur, Haute Autorité de Santé Intervenants : Edouard BICHIER – Secrétaire national, Conférence nationale des présidents de CME de CH Les marges d'amélioration de la qualité des soins et de l'efficience du système reposent sur une adéquation entre les besoins du patient et le soin adapté à la pathologie. Cette adéquation concerne la chaîne de prise en charge, avec la gradation de la réponse sanitaire, liée à l'organisation de l'offre préventive, curative ou palliative. Les différences territoriales de taux de recours pour des actes courants en particulier de chirurgie ou interventionnels, sans que l'épidémiologie n'explique ces différences, incitent également à une réflexion sur la pertinence des indications et des actes. Le sujet, qui a des conséquences sanitaires pour les patients et des impacts économiques pour les payeurs et les acteurs sanitaires, est délicat et complexe. La tarification à l'activité, avec la convergence et la régulation prix volume, nécessite pour garder sa légitimité, et limiter la course au volume d'actes, que soit évaluée équitablement leur justification. Dans certaines pathologies, des recommandations précises et des référentiels de bonne pratique permettent une évaluation objective des dérives de pratique, mais beaucoup de prises en charge ne répondent pas à un schéma décisionnel aussi simple et/ou binaire. On pourrait dans ce cas proposer des analyses de pratique sous forme de groupe de pairs, éventuellement tutorés, en cas de taux de recours atypique. René CAILLET – Adjoint au Délégué général, Fédération Hospitalière de France Le thème de la pertinence des soins est un sujet de plus en plus préoccupant en raison d’une augmentation de la consommation d’activités de soins, de la complexité croissante des techniques et de la diminution progressive des moyens, même si elle est toute relative. Les études menées par la Fédération Hospitalière de France, font apparaître des disparités considérables à travers tout le territoire concernant différentes attitudes de prise en charge que ce soit dans le secteur public ou le privé. Les situations étudiées dans le cadre du groupe de travail présidé par le Doyen Mornex en 2010 mettent en évidence différents degrés de complexité quant à leur analyse, argumentation et stratégies à mettre en œuvre. Les dérives sont liées notamment à l’attitude des usagers réclamant la mise en œuvre de tous les moyens possibles, à celle du médecin face à une « judiciarisation » croissante et à laquelle s’ajoute une formation clinique devenue insuffisante, ainsi qu’à la réduction de la durée moyenne de séjour induisant d’emblée toute une gamme d’explorations. La FHF formule des propositions d’action telles que : afficher les dérives observées dans les établissements, rendre les références de bonnes pratiques opposables, rendre accessible et clarifier l’information contenue dans les banques de données, renforcer l’éducation du médecin dans le domaine médico-économique et aborder ce thème dans la formation pratique des étudiants, éduquer le public. Bien évidemment, cette première approche devra être validée par l’expertise scientifique déployée par la HAS, dans le cadre d’une démarche soutenue par la FHF auprès des pouvoirs publics Jean-Loup DUROUSSET – Président, Fédération de l’Hospitalisation Privée La question de la pertinence des soins renvoie à celle de la qualité des soins. C’est une question compliquée en raison de la complexité du système de santé. Complexité due notamment au nombre important d’acteurs intervenant dans le système, chacun portant « sa » vision : celle des patients, de leur famille, des médecins, des autorités sanitaires, des tutelles... Sur le plan humain, je m’interroge toujours sur le sens de la pertinence dans le domaine médical. Elle fait écho à une question éthique et se traduit ainsi : Le médecin fera-t-il en son âme et conscience le meilleur choix pour le patient ? L’État financera-t-il la meilleure solution pour le patient ? Le patient abusera-t-il de cette liberté de choix ? La HAS a un rôle essentiel à jouer en dépassant toute position dogmatique, en apportant avec toute sa neutralité des synthèses partagées des différents points de vue. Si on prend le cas des césariennes souvent pointées du doigt dans le secteur privé, il convient d’avoir un vrai regard en termes de sécurité et de qualité des soins pour apporter un jugement. Bertrand MILLAT – Président du Conseil scientifique, CNAMTS Un soin est pertinent si sa délivrance est conforme aux recommandations scientifiques et professionnelles et que son rapport bénéfice-risque, en termes de santé, en a été accepté par celle ou celui qui le reçoit. La pertinence des soins est l'un des thèmes sur lesquels la direction de la CNAMTS a demandé à son conseil scientifique de se pencher. Les analyses s'appuient sur les données objectives du Système National d'Informations Inter-Régimes de l'Assurance Maladie (SNIIRAM) et du Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI) et sont subordonnées à deux principes : - l'évaluation de la pertinence doit vérifier que chacun a accès au juste soin que nécessite son état de santé : identifier des manques ou insuffisances fait l'objet de la même motivation que de pointer les excès. De ce point de vue, les disparités de recours aux soins constatées sur l'ensemble du territoire peuvent être une porte d'entrée pour apprécier la pertinence ; - l'évaluation de la non pertinence d'un acte de soin ou de l'organisation d'une prise en charge doit s'argumenter non sur un critère unique mais sur un faisceau convergent de critères. Les consommations d'actes redondants ou non optimaux sont délétères aux individus comme à la collectivité. Jean-Patrick SALES – Directeur de l’évaluation médicale, économique et de santé publique, Haute Autorité de santé La pertinence des soins est un questionnement de plus en plus exprimé par les demandeurs d’avis auprès de la Haute Autorité de Santé. Le constat de pratiques de soins très diverses selon les territoires a légitimement soulevé la question du recours excessif ou déficient à une offre variable et interpellé sur les fondements de la décision médicale. Les déterminants du recours à un soin, sont multiples et complexes, et induisent inévitablement des disparités régionales. Celles-ci sont le point d’entrée à l’analyse de l’adéquation entre les moyens mis en œuvre et l’objectif poursuivi. Dans cet objectif, la HAS évalue actuellement cinq activités et élabore une doctrine selon trois axes de réflexion : 1- Le type d’activité : les critères de sélection doivent-ils se limiter au volume, au risque intrinsèque, aux disparités non expliquées constatées ou bien à la facilité des contrôles ? Il y a là une motivation de la démarche à partager avec le demandeur. 2- La pertinence des moyens d’actions : il s’agit d’identifier le besoin et d’y répondre au travers d’un référentiel de pratiques ou d’indications, d’un programme d’accompagnement et d’amélioration des pratiques, d’un chemin clinique, d’indicateurs ou encore par une incitation dans la procédure de certification. Cette démarche s’appuiera sur une procédure et un groupe dédiés, et se déploiera en synergie avec les services impliqués de la HAS. 3- L’évaluation de l’impact de la démarche et le choix des modalités de prise en compte des disparités observées afin d’instaurer une éventuelle contractualisation. Mis en ligne le 15 déc. 2011

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Table ronde 7 – Les moments forts   Pertinence des soins     Bertrand MILLAT–Président du Conseil scientifique, CNAMTS   Y a-t-il une vision consensuelle de la pertinence des soins et de ce qu'elle ne doit pas être ?  Oui, il y a une convergence sur la définition : « donner les bons soins - pertinence de l'acte - aux bons malades-pertinence de l'indication » et sur la logique : « la pertinence est une vision plus large que l’acte et c’est l’efficience d’une prise en charge globale qui doit être évaluée ».   Quels sont les objectifs de la démarche ?  La qualité pour le patient. Tout acte inutile est dangereux. Nos ressources en santé étant « finies », l’objectif est d’associer qualité du soin pour l’individu et efficience globale du système.   Quelles actions privilégier en 2012 ?  La démarche doit être envisagée à 3 échéances - à court terme, il n’y a pas d’alternative à l’incitation - dissuasion ; - à moyen terme, il faut croire en l’échange au sein des équipes. La pluridisciplinarité, tant pour la prise de décisions que pour la gestion du risque, est un outil qui favorise la qualité et améliore l’efficience ; - sur le long terme, nous prenons conscience des conséquences dramatiques d’une formation médicale restée cantonnée à « théorie et pratiques » et qui n’a pas su accompagner les évolutions de la médecine de ces trente dernières années. Elle doit, aujourd'hui et dans l'urgence s’adapter aux exigences de la prise en charge, enseigner ce qu'est notre système de santé, le savoir-être et le savoir-faire, la gestion d’une équipe et celle de nos erreurs. La pertinence des actes viendra d’une culture positive des erreurs.     Jean Patrick SALES  de santé publique, Haute– Directeur de l’évaluation médicale, économique et Autorité de santé   La HAS est saisie de la pertinence des soins. Quel constat en fait-elle ? La production de données sur la pertinence existe, puisque, dans la majorité de ses travaux, la HAS aborde déjà la dimension de la pertinence (évaluation technologique des produits de santé, accréditation, rédaction et élaboration de références de bon usage …). Une nouvelle approche par acte ou pratique médicale nous est aujourd’hui demandée, sur la base de constats de disparités des pratiques selon les régions. Ceci justifie une analyse plus fine.   Comment la HAS accompagne t-elle les acteurs ? Il s’agit de trouver la bonne réponse grâce à l’analyse de ce qui fait défaut lorsque pour un acte donné des différences de pratiques importantes sont observées. Lorsque les bonnes pratiques ne sont pas mises en œuvre, s’agit-il d’un défaut de données, d ’une méconnaissance? Doit-on accompagner, faire évoluer les référentiels ou bien la certification ?... Un conseil scientifique sera dédié à l’analyse de ces saisines.   La HAS évalue actuellement certaines pratiques pour élaborer une doctrine : quelles seraient les pistes ou mesures à prendre en priorité ? La réponse est très variable selon les actes et les pratiques étudiés. Pour élaborer sa doctrine, la HAS est en train d’évaluer quatre activités - l’amygdalectomie, l’appendicectomie, l’intervention sur le canal carpien et la césarienne - et proposera ainsi des référentiels et outils différents et adaptés selon les cas.