Traumatismes crâniens graves de l'enfant
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| Publié par | sfpediatrie |
| Publié le | 06 septembre 2003 |
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| Langue | Français |
Extrait
Recommandations pour la prise en charge, à la phase aiguë,destraumatismescrâniensgravesdunourrisson,del enfant et de l adolescent Présentation lors du 4th World Congress on Pediatric Intensive Care (Boston, 8-12 juin 2003)
Avertissement: La traduction de la partie pratique des recommandations, dont l'intégralité est publiée dans Pediatric Critical Care Medicine, a été réalisée par le Dr Jean-François Hartmann, réanimation pédiatrique, Hôpital Robert Debré, Paris. Un compte-rendu de la présentation des recommandations lors du congrès de Boston, ainsi qu'un tableau récapitulatif des recommandations (page 3), ont été réalisés par le Pr Gérard Chéron, urgentiste pédiatre, hôpital Necker, Paris. En aucun cas ces traductions ne peuvent remplacer le texte original qui reste la référence, dont le contenu est accessible gratuitement et en intégralité sur internet: Référence: Carney NA, Chesnut R, Kochanek PM. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med. 2003 Jul;4(3 Suppl):S1 (pour faire défiler les 19 chapitres des recommandations, cliquez sur le lien ci-dessus puis sur "full text" puis "next full text") __________________________ Compte-rendu de la présentation faite pendant le congrès (Gérard Chéron) JS Hutchison (Toronto) et RC Tasker (Cambridge) ont présenté les dernières « Recommandations pour la prise en charge des traumatismes crâniens sévères de lenfant » lors du 4th World Congress on Pediatric Intensive Care (Boston, 8-12 juin 2003) publiées dans le supplément de juillet 2003 de Pediatric Critical Care. Les modalités de travail retenues par les experts, la terminologie, les trois niveaux de preuves employés, les nécessaires références aux guidelines de ladulte lorsque les travaux pédiatriques savéraient insuffisants et la complexité dévaluation chez lenfant du pronostic à long terme sont décrits dans lintroduction. Les 18 chapitres suivants traitent des centres de neurochirurgie, de la prise en charge pré hospitalière des voies aériennes, de la réanimation cardiovasculaire et neurologique, des indications du monitorage de la pression intracrânienne (PIC), de sa technologie, les seuils tolérables de PIC, de la pression de perfusion cérébrale, des indications de la sédation, du drainage du LCR, des solutés hyperosmolaires, de lhyperventilation, des barbituriques, du contrôle de la température, du traitement neuro chirurgical, des corticoïdes, du support nutritionnel, de la prophylaxie anticonvulsivante et proposent un arbre décisionnel en fonction du niveau de la PIC et de son évolution sous traitement. Ces chapitres suivent tous le même plan. Recommandations, aspects généraux, revue de la littérature, résumé, questions en suspens, mots clés utilisés pour la revue de la littérature. Les recommandations sont formulées en trois points, répondant aux définitions suivantes : • principes thérapeutiques acceptés en raison dune forte conviction clinique (a highStandards : degree of clinical certainty). •: prise en charge spécifique qui découle dune conviction clinique modérée (moderateGuidelines clinical certainty). •Options : les autres modalités thérapeutiques potentielles pour lesquelles il ny a pas de nette conviction clinique (unclear clinical certainty). Pour aucun des 18 points analysés, par manque détudes pédiatriques méthodologiques fiables, les auteurs nont pu retenir de standards ». Cest dire le nombre de questions en suspens. « Le tableau ci-dessous est un résumé des recommandations de chaque chapitre. Il ne se substitue en aucune manière à la lecture exhaustive du texte de recommandations.
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Recommandations pour la prise en charge, à la phase aiguë, des traumatismes crâniens graves du nourrisson, de l'enfant et de l'adolescent. Pediatric Critical Care Medicine 2003 , 4 (3) : S1-S75 Auteurs : Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, Chesnut RM, Du Coudray HEM, Goldstein B, Kochanek PM, Miller HC, Partington MD, Selden NR, Warden CR, Wright DW. Sociétés savantes ayant adopté ces recommandations : American Association for the Surgery of Trauma ; Child Neurology Society ; International Society for Pediatric Neurosurgery ; International Trauma Anesthesia and Critical Care Society ; Society of Critical Care Medicine ; World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. Sociétés savantes soutenant ces recommandations : National Center for Medical Rehabilitation Research ; National Institute of Child Health and Human Development ; National Institute of Neurological Disorders and Stroke ; Synthes USA ; The International Brain Injury Association. Introduction Dans le but de fournir des Recommandations aux praticiens prenant en charge des enfants atteints de traumatismes crâniens, une équipe multidisciplinaire a été créée en mars 2000 sous les auspices delInternational Brain Injury Association. Lobjectif de cette équipe était de regrouper les données pédiatriques disponibles sur ce sujet et de les présenter selon les principes de la médecine basée sur la preuve. Lorsque aucune donnée basée sur la preuve nétait disponible, le groupe a proposé des options faisant lobjet dun consensus en son sein. Ces Recommandations constituent un document en cours de développement (« Document in progress ») qui sera réactualisé à mesure que de nouvelles données deviendront disponibles. Ces Recommandations ont pris pour canevas les Recommandations dela Brain Trauma Foundationconcernant les traumatismes crâniens de ladulte (« Recommandations Adultes »). Elles sont publiées dans un supplément au numéro de juillet 2003 de Pediatric Critical Care Medicine.
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Tableau récapitulatif des recommandations: GUIDELINES OPTIONS Pediatric Trauma En zone urbaine transfert demblée vers Prise en charge dans un TCr ayant une Center un Trauma Center (TCr) compétence pédiatrique. Prise en charge pré cas dintubation, utiliser un capnographe EnPrévenir lhypoxie, hospitalière des voiesOxygène aériennesPas délément pour favoriser lintubation par rapport à un masque facial. Hémodynamique ContrôlerDétecter et corriger une hypotension.Si Glascow < 8 ou si les voies aériennes. OxygénationPAsys limite (5èmepercentile) = 70mmHg + hypoventilation, O2100% au départ. (2 x âge en années). Oxymètre de pouls. Dépister les lésions extracrâniennes Capnographe. susceptibles dexpliquer une hypertension. Corriger lhypoxie. Monitorer la PA. Sédation, analgésie peuvent être utiles pour le transport. Dans ce cas, suivre les protocoles locaux. Pas de mannitol préventif. Mannitol et hyperventilation modérée si détérioration neurologique ou signes dengagement. Monitorage de la PIC Glasgow < 8.Preuves insuffisantes (P I). Si Seuil de la PICP I Technologie de laP I mesure de la PIC Pression de perfusionMaintenir une pression > 40mmHg cérébraleSédationP I
Drainage du LCR
Solution hyperosmolaire
Hyperventilation
Barbituriques pour le contrôle dune HIC Contrôle de la température Traitement chirurigcal de lHIC
Corticoïdes
Support nutritionnel
Prophylaxie anti convulsivante
P I
P I
P I
P I
Seuil maximum > 20mmHg. Catheter ventriculaire (permet aussi de drainer le LCR) ou un capteur extra cérébral. Se maintenir entre 40 et 65mmHg. Respecter les protocoles locaux. Toutefois, les effets II individuels sur la PIC des sédatifs peuvent être variables. Peut être envisagé en cas dHIC réfractaire en labsence deffet de masse. Sérum salé 3%, 0.1 à 1ml/kg/h. Chercher la dose minimale pour avoir PIC < 20mmHg : Mannitol bolus 0.25g/kg à 1g/kg. Maintenir une euvolémie, une osmolarité 320mosm/l < si Mannitol, < 360mosm/l si sérum salé. Pas dhyperventilation préventive. Hyperventilation modérée Pa CO2 30-35mmHg si périodes prolongées dHIC réfractaires à la sédation, si perfusion de soluté hyperosmolaire ou drainage du LCR. Hyperventilation (Pa CO2 30mmHg) en seconde < intention en cas dHIC réfractive. Si HIC réfractaire et hémodynamique stable.
P I Eviter lhyperthermie. Place de lhypothermie lors des HIC réfractaires ? P I Craniotomie de décompression lors des HIC réfractaires sil existe un potentiel évolutif positif du traumatisme encéphalique. Augmente le risque infectieux Nest pas recommandé pour diminuer la PIC ou améliorer le pronostic. P I Couvrir 130 à 160% des besoins de base. Débuter dans les 3 premiers jours Nest pas recommandée pour prévenir les Peut être un choix thérapeutique chez le nourrisson et séquelles convulsivantes. le jeune enfant pour prévenir les convulsions précoces
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Niveau de preuve et degré de certitude : Les données utilisées pour établir ces Recommandations ont été classées en 3 catégories : Preuves de classe I :études randomisées contrôlées.Preuves de classe II :études cliniques où les données ont été recueillies prospectivement, et analyses rétrospectives reposant sur des données clairement fiables.Preuves de classe III :la plupart des études reposant sur des données recueillies de manière rétrospective, et les opinions dexperts.Pour ce qui concerne le degré de certitude associé à une recommandation donnée, la terminologie suivante a été retenue : Standards :principes de prise en charge reflétant un haut niveau de certitude clinique; les standards reposent généralement sur des preuves de classe I, ou des preuves de classe II de grande force. Recommandations :stratégies de prise en charge témoignant dune certitude clinique modérée; les Recommandations reposent généralement sur des preuves de classe II ou une prépondérance de preuves de classe III. Options :toutes les autres stratégies de prise en charge, pour lesquelles la certitude clinique est imprécise; les options reposent généralement sur des preuves de classe III.
Filières de prise en charge des traumatisés, centres pédiatriques de traumatologie et neurochirurgie. Degré de certitude :• les données disponibles sont insuffisantes pour proposer un standard deStandard : traitement à ce sujet. •Recommandation : en zone urbaine, un patient pédiatrique atteint dun traumatisme crânien grave devrait être transféré directement dans un centre de traumatologie pédiatrique si un tel centre existe. Cette mesure semble accroître les chances de survie. •Option : un patient pédiatrique atteint dun traumatisme crânien grave devrait être traité dans un centre de traumatologie pédiatrique ou dans un centre de traumatologie pour adulte comportant les moyens dassurer la prise en charge des enfants, de préférence à un centre de traumatologie pour adulte de niveau I ou II sans qualification pour la prise en charge des enfants. Cette mesure augmente les chances de survie du patient. •la survie na pas fait lobjet pour ce sujet, la qualité fonctionnelle de NB : dévaluations.
Phase pré-hospitalière : prise en charge des voies aériennes.
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Degré de certitude :• les données disponibles sont insuffisantes pour proposer un standard deStandard : traitement à ce sujet. •Recommandation : Lhypoxie doit être évitée lorsque cest possible et sa correction doit être tentée sans délais. De loxygène devrait être administré. Il ny a pas de preuve en faveur de la supériorité de lintubation sur la ventilation manuelle avec un masque et un insufflateur au cours des traumatismes crâniens graves de lenfant. •choisie, une formation spéciale à ce geste si lintubation pré-hospitalière est Option : est nécessaire, ainsi que lutilisation dun monitorage du CO2 expiré. : correction de la pression artérielle et dePhase pré-hospitalière loxygénation et mesures spécifiques à visée cérébrale au cours du traumatisme crânien grave du patient pédiatrique.Degré de certitude :
•Standard : les données disponibles sont insuffisantes pour proposer un standard de traitement à ce sujet. • une hypotension doit être reconnue et corrigée aussi tôt queRecommandation : possible par une expansion vasculaire. Chez lenfant une hypotension est définie comme une pression systolique inférieure au 5ème percentile pour lâge ou par des signes cliniques de choc. Des tables des valeurs normales de pression artérielle pour lâge sont disponibles (Horan MJ : Task force on blood pressure control in children, report of the second Task force on blood pressure in children. Pediatrics 1987, 79 :1). La limite inférieure de la pression systolique pour lâge peut être estimée par la formule : 70 mmHg + (2 x âge en années). La recherche de lésions extracrâniennes est indiquée en présence dune hypotension. •Options : le contrôle des voies aériennes devrait être réalisé chez les enfants dont le score de coma de Glasgow est≤ 8 pour éviter lhypoxémie, lhypercapnie et les fausses-routes. Lutilisation doxygène pur est appropriée à la phase initiale de la prise en charge. Loxygénation et la ventilation devraient être évaluées en continu par lusage respectif de loxymétrie de pouls et du monitorage du CO2 expiré, ou par des mesures répétées des gaz du sang.Lhypoxie (définie comme une apnée, une cyanose, une PaO2 < 60-65 mmHg ou une saturation < 90%) devrait être reconnue et corrigée rapidement. Lhypoventilation (définie comme une fréquence respiratoire ineffective pour lâge, une respiration superficielle ou irrégulière, des périodes dapnée fréquentes ou une hypercapnie mesurée) est également une indication pour le contrôle des voies aériennes et la ventilation assistée en oxygène pur à la phase initiale de la prise en charge. La pression artérielle devrait être mesurée fréquemment et avec précision. Une expansion vasculaire devrait être réalisée de manière opportune pour maintenir la pression systolique dans les valeurs de la normale. La pression systolique médiane (50ème 90 percentile) des enfants de plus dun an peut être estimée par la formule : mmHg + (2 x âge en années). La sédation, lanalgésie et la curarisation peuvent être utiles pour optimiser le transport dun patient atteint dun traumatisme crânien grave. Le choix des produits et du moment de leur administration relève des protocoles en usage dans chaque équipe dintervention.
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Ladministration prophylactique de mannitol nest pas recommandée. Lusage du mannitol peut être envisagé chez un patient euvolémique qui présente des signes dengagement cérébral ou une détérioration neurologique aiguë. Une hyperventilation modérée prophylactique nest pas recommandée. Le recours à lhyperventilation peut être envisagé chez un patient qui présente des signes dengagement cérébral ou une détérioration neurologique aiguë, après correction dune hypotension ou dune hypoxie. Indications provenant des Recommandations Adultes : ces Recommandations précises les fréquences respiratoires (cycles/min) pour obtenir une normocapnie ou une hyperventilation :
Ages Adulte Enfant Nourrisson
Normocapnie : cycles/min Hyperventilation : cycles/min 10 20 20 30 25 35 Indications du monitorage de la pression intracrânienne chez le patient pédiatrique atteint de traumatisme crânien grave.
Degré de certitude :
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Standard : les données disponibles sont insuffisantes pour proposer un standard de traitement à ce sujet. Recommandation : les données disponibles sont insuffisantes pour proposer une Recommandation de traitement à ce sujet. Options : le monitorage de la pression intracrânienne (PIC) est approprié chez les nourrissons et les enfants atteints dun traumatisme crânien grave (score de coma de Glasgow est≤8).Lexistence dune fontanelle et/ou de sutures ouvertes chez un nourrisson atteint dun traumatisme crânien grave ne prévient pas le développement dune hypertension intracrânienne et ne contredit pas lutilité du monitorage de la PIC. Le monitorage de la PIC nest pas indiqué de façon routinière chez les nourrissons et les enfants souffrant dun traumatisme crânien léger ou modéré. Toutefois, un praticien peut décider de réaliser ce monitorage chez certains patients conscients mais atteints de lésions constituant une masse traumatique, ou chez des patients pour lesquels les examens neurologiques répétés sont rendus impossibles par la sédation , la curarisation ou lanesthésie. Indications provenant des Recommandations Adultes : les données disponibles chez ladulte sont suffisantes pour valider une Recommandation sur ce sujet, alors quelles ne permettent que des Options pour la pédiatrie. Toutefois, il nexiste aucune preuve indiquant que le monitorage est moins important chez lenfant que chez ladulte. Le monitorage de la PIC est approprié chez les patients atteints de traumatisme crânien grave dont la tomodensitométrie cérébrale dadmission est anormale. Un traumatisme crânien grave est défini par un score de coma de Glasgow entre 3 et 8 après stabilisation cardio-respiratoire. Une tomodensitométrie est anormale si elle révèle des hématomes, des contusions, un dème cérébral et/ou un effacement des citernes de la base. Le monitorage de la PIC est approprié chez les patients atteints de traumatisme crânien grave malgré une tomodensitométrie cérébrale dadmission normale lorsque au moins
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2 des signes suivants sont constatés à ladmission : réactions de posture motrice (= décérébration, décortication), hypotension artérielle, âge > 40 ans. Le monitorage de la PIC nest pas indiqué de façon routinière chez les patients atteints dun traumatisme crânien léger ou modéré. Toutefois, un praticien peut décider de réaliser ce monitorage chez certains patients conscients mais atteints de lésions constituant une masse traumatique, ou chez des patients pour lesquels les examens neurologiques répétés sont rendus impossibles par la sédation , la curarisation ou lanesthésie. Seuil de traitement de lhypertension intracrânienne. Degré de certitude :
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Standard : les données disponibles sont insuffisantes pour proposer un standard de traitement à ce sujet. Recommandation : les données disponibles sont insuffisantes pour proposer une Recommandation de traitement à ce sujet. Options : le traitement de lhypertension intracrânienne (HIC), définie comme une augmentation pathologique de la PIC, devrait être entrepris pour des PIC≥20 mmHg.Linterprétation et le traitement dune HIC, quel que soit le seuil de PIC retenu, doivent être corroborés par des examens cliniques fréquents, le monitorage des paramètres physiologiques (pression de perfusion cérébrale) et limagerie cérébrale.
Technique de surveillance de la pression intracrânienne.
Degré de certitude :• les données disponibles sont insuffisantes pour proposer un standard deStandard : traitement à ce sujet. •Recommandation : les données disponibles sont insuffisantes pour proposer une Recommandation de traitement à ce sujet. •Options : chez les patients pédiatriques atteints de traumatismes crâniens graves nécessitant un monitorage de la PIC, le recours à un cathéter intra-ventriculaire relié à un transducteur de pression externe ou à un cathéter comportant à son extrémité un système de mesure de pression (transducteur ou fibre optique) sont des moyens fiables et précis de mesure de la PIC. Le cathéter intraventriculaire permet également la soustraction thérapeutique de liquide céphalorachidien (LCR).Informations complémentaires :
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Une étude prospective des complications du monitorage de la PIC chez lenfant (Jensen RL, Hahn YS, Ciro E : Risk factors of intracranial pressure monitoring in children with fiberoptic devices : a critical review. Surg Neurol 1997 ; 47 :16-22) ne retrouve pas dinfection clinique significative associée au monitorage. La culture de lextrémité du cathéter de monitorage est positive dans 7% des cas, à chaque fois à S. aureus. La perte du signal de pression est survenue dans 13% des cas, en moyenne après 9.5j.
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Il nexiste pas de données pédiatriques concernant lantibiothérapie préventive des complications infectieuses de ce monitorage.
•Les techniques de mesure intraparenchymateuses sont susceptibles de souffrir dune dérive de la calibration après quelques jours dutilisation. Pression de perfusion cérébrale. Degré de certitude :
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Standard : les données disponibles sont insuffisantes pour proposer un standard de traitement à ce sujet. Recommandation : une pression de perfusion cérébrale > 40 mmHg devrait être maintenue chez les enfants atteints de traumatisme crânien. Options : la pression de perfusion cérébrale séchelonne probablement entre 40 et 65 mmHg en fonction de lâge, et cette plage de valeurs représentent lobjectif à atteindre pour un traitement optimal. Il peut y avoir des exceptions à cette plage de valeur chez certains nourrissons et nouveau-nés. Le recours à des techniques avancées de monitorage cérébral (débit sanguin, SvO2 jugulaire) peut être utile pour définir la pression de perfusion cérébrale optimale dans certaines situations. Lhypotension doit être évitée.
Informations complémentaires :
Une pression de perfusion cérébrale < 40 mmHg est régulièrement associée à une mortalité accrue, indépendamment de lâge. Les données disponibles ne permettent pas de dire si cette valeur constitue un seuil minimal ou si la pression de perfusion optimale se situe plus haut chez lenfant (50 65 mmHg).
Utilisation de la sédation et de la curarisation dans le traitement des traumatismes crâniens graves de lenfant. Lutilisation de ces produits concerne lintubation en urgence dune part, et la prise en charge en réanimation dautre part, y compris comme modalité de traitement de lHIC. Degré de certitude :•Standard : les données disponibles sont insuffisantes pour proposer un standard de traitement à ce sujet.
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• les données disponibles sont insuffisantes pour proposer uneRecommandation : Recommandation de traitement à ce sujet. •Options : en labsence de données corrélées aux résultats, le choix et le dosage des produits employés pour la sédation, lanalgésie et la curarisation des patients pédiatriques atteints de traumatismes crâniens graves doit rester entre les mains du praticien responsable du patient. Toutefois les effets dun produit sédatif ou analgésique donné sur la PIC des patients pédiatriques atteints de traumatismes crâniens graves peuvent être variables et imprévisibles.Informations complémentaires :
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Le stress et la douleur augmentent considérablement la demande métabolique cérébrale et peuvent entraîner une augmentation pathologique du volume sanguin intracrânien et de la PIC. Lhypotension induite par une sédation peut provoquer une vasodilatation cérébrale, laugmentation du volume sanguin cérébral et celle de la PIC. Il nexiste pas détude pédiatrique sur lutilisation de la xylocaïne pour émousser la réponse à la stimulation des voies aériennes. Lutilisation du propofol en perfusion continue pour la sédation ou le contrôle de la PIC nest pas recommandé. Les barbituriques peuvent être employés comme agents sédatifs, en recourant à des doses plus faibles que celles utilisées pour obtenir un coma barbiturique. La curarisation réduit la PIC de plusieurs façons, notamment en réduisant les pressions thoraciques et des voies aériennes ce qui favorise le retour veineux cérébral et en prévenant les frissons, les épisodes de décérébration/décortication et la lutte contre le respirateur. Les risques de la curarisation sont ceux dune extubation accidentelle et de lhypoxémie dévastatrice qui en résulterait, le risque de masquer des convulsions, celui daccroître lincidence des pneumopathies nosocomiales, les effets cardiovasculaires, le stress dimmobilisation (en labsence dune sédation/analgésie appropriée), laugmentation de la durée de séjour en réanimation.
Place du drainage du liquide céphalorachidien dans le traitement des traumatismes crâniens graves de lenfant.
Degré de certitude :
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Standard : les données disponibles sont insuffisantes pour proposer un standard de traitement à ce sujet. Recommandation : les données disponibles sont insuffisantes pour proposer une Recommandation de traitement à ce sujet. Options : le drainage du LCR peut constituer une option pour traiter une PIC élevée chez lenfant atteint de traumatisme crânien grave. Le drainage peut être réalisé par un cathéter intraventriculaire, seul ou combiné à un drainage par voie lombaire. Ce dernier nest une option quen présence dune HIC réfractaire malgré un drainage
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intraventriculaire, chez un patient sans effacement des citernes de la base, sans lésion de masse importante et sans déplacements sur limagerie.
Utilisation des agents hyperosmolaires traumatismes crâniens graves de lenfant.
Degré de certitude :
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dans
le
traitement
des
Standard : les données disponibles sont insuffisantes pour proposer un standard de traitement à ce sujet. • les données disponibles sont insuffisantes pour proposer uneRecommandation : Recommandation de traitement à ce sujet. •Options : le sérum salé hypertonique est un moyen effectif de contrôle de la PIC après traumatisme crânien grave. Les posologies efficaces de sérum salé à 3% en perfusion continue varient de 0.1 à 1 ml/kg/heure. La posologie minimale nécessaire pour maintenir la PIC < 20 mmHg devrait être employée. Dans lattente de résultats multicentriques confirmant lefficacité et labsence de toxicité de cette thérapeutique, la prudence reste de mise avant sa généralisation.Le mannitol est efficace pour contrôler laugmentation de PIC après traumatisme crânien grave. Les posologies efficaces pour ladministration en bolus varient de 0.25 à 1 g/kg. Leuvolémie devrait être maintenue par le remplacement des pertes liquidiennes. Une sonde vésicale est recommandée chez ces patients pour éviter les ruptures de vessie. Losmolarité plasmatique devrait être maintenue en dessous de 320 mOsm/l avec lemploi du mannitol, alors quune osmolarité de 360 mOsm/l apparaît tolérée avec le sérum salé hypertonique, même en cas dutilisation conjointe du mannitol. Le choix entre mannitol et sérum salé hypertonique comme premier agent hyperosmolaire devrait rester entre les mains du praticien en charge du patient. Informations complémentaires :•réduire la PIC par 2 mécanismes distincts :Le mannitol peut 1) réduction de la viscosité sanguine, provoquant par autorégulation une vasoconstriction et la diminution du volume sanguin cérébral et de la PIC. Ce mécanisme nécessite la conservation de lautorégulation du débit sanguin cérébral ; leffet du mannitol sur la viscosité est rapide mais transitoire (< 75 min). 2) effet osmotique, qui se développe plus lentement (15 30 min), persiste jusquà 6 heures et nécessite une barrière cérébrale intacte. •peut saccumuler dans les zones cérébrales lésées, provoquant un effetLe mannitol osmotique inversé et possiblement une augmentation de PIC. Il a été suggéré que cet effet est dautant plus marqué que le mannitol persiste plus longtemps dans la circulation, ce qui plaide pour des administrations discontinues du mannitol. • le risque de nécrose ;de façon inchangée dans les urinesLe mannitol est excrété tubulaire aiguë et dinsuffisance rénale a été suggéré chez ladulte lorsque losmolarité
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plasmatique dépasse 320 mOsm/l. Toutefois les données à ce sujet sont peu étendues et datent dune époque ou la restriction hydrique était répandue. La prise en charge actuelle vise à lobtention dun état hyperosmolaire chez un patient euvolémique. •Peu de données soutiennent lutilisation simultanée de diurétiques et du mannitol pour réduire la PIC. Utilisation de lhyperventilation à la phase aiguë du traitement des traumatismes crâniens graves de lenfant.
Degré de certitude :•Standard : les données disponibles sont insuffisantes pour proposer un standard de traitement à ce sujet. •Recommandation : les données disponibles sont insuffisantes pour proposer une Recommandation de traitement à ce sujet. •Options : lhyperventilation légère ou prophylactique (PaCO2 < 35 mmHg) doit être évitée chez lenfant. Une hyperventilation légère (PaCO2 : 30-35 mmHg) peut être envisagée pendant une certaine durée en présence dune HIC réfractaire à la sédation et lanalgésie, la curarisation, le drainage du LCR et le traitement hyperosmolaire.Une hyperventilation agressive (PaCO2 < 30 mmHg) peut être envisagée comme une option de 2ème ligne en présence dune HIC réfractaire. Le monitorage du débit sanguin cérébral, de la SvO2 jugulaire ou de loxygénation tissulaire cérébrale est suggéré dans cette situation pour aider à reconnaître une ischémie cérébrale. Une hyperventilation agressive titrée sur la réponse clinique peut être nécessaire pour de brèves périodes en cas dengagement cérébral ou de détérioration neurologique aiguë. Informations complémentaires :
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Un dème cérébral diffus est fréquemment observé chez les patients pédiatriques atteints de traumatisme crânien grave. Ce phénomène a été attribué à une augmentation du volume et du débit sanguin cérébral (hyperémie), justifiant le recours à une hyperventilation agressive.Plusieurs études récentes indiquent que lhyperémie cérébrale nest pas aussi fréquente quon le pensait et quen majorité les patients pédiatriques atteints de traumatisme crânien grave ont un débit sanguin cérébral diminué à ladmission.Une étude des débits sanguins régionaux ( Effects of :Skippen P, Seear M, Poskitt K et al hyperventilation on regional cerebral blood flow in head-injured children. Crit Care Med 1997, 25 :1402-9) retrouve 28.9% dischémie régionale en normocapnie (débit < 18 ml/min/100g) et 73.1 % lorsque la PaCO2 est < 25 mmHg.
Utilisation des barbituriques pour contrôler lhypertension intracrânienne au cours des traumatismes crâniens graves de lenfant.
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