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La Paralysie Laryngée chez le chien

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Revue bibliographique La paralysie laryngée chez le chien Dr Sanspoux Frédéric, DMV. 16 rue des Rochettes - 87300 Bellac Octobre 2012 Définition La paralysie laryngée correspond à un déficit d'abduction des cartilages aryténoïdes et des cordes vocales lors de l'inspiration, consécutive à une atteinte du nerf récurrent laryngé (NRL) et/ou du muscle crico-aryténoïdien dorsal. En conséquence, une obstruction extra- Dessin 2 : Les muscles du larynx (Héchard). thoracique des voies respiratoires supérieures s installe. Rappel anatomique Le larynx est constitué de quatre cartilages principaux : l'épiglotte, les aryténoïdes, les thyroïdes et le cricoïde (dessin 1). Dessin 3 : Larynx en vue rostro-caudale (Héchard). L'innervation du larynx et des structures avoisinantes est complexe. Le NRL prend naissance dans le thorax; la branche gauche contre l'arc de l'aorte, la branche droite quitte le nerf vague plus crânialement, en regard du tronc costo-Dessin 1 : Les cartilages du larynx (Héchard). cervical. Le cheminement sinueux des NRL explique en partie la diversité des Les muscles crico-aryténoïdiens dorsaux causes possibles de paralysie laryngée. sont les seuls muscles abducteurs des Dans sa portion cervicale, le NRL devient aryténoïdes et leur seule commande le nerf laryngé caudal (dessin 4). nerveuse est le NRL. Le système d'ouverture de la glotte est donc fragile Le mécanisme d abduction des et sensible (dessin 2).
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Revue bibliographique
La paralysie laryngée
chez le chien
Dr Sanspoux Frédéric, DMV.
16 rue des Rochettes - 87300 Bellac
Octobre 2012


Définition

La paralysie laryngée correspond à un
déficit d'abduction des cartilages
aryténoïdes et des cordes vocales lors de
l'inspiration, consécutive à une atteinte
du nerf récurrent laryngé (NRL) et/ou du
muscle crico-aryténoïdien dorsal. En
conséquence, une obstruction extra-
Dessin 2 : Les muscles du larynx (Héchard). thoracique des voies respiratoires
supérieures s installe.

Rappel anatomique

Le larynx est constitué de quatre
cartilages principaux : l'épiglotte, les
aryténoïdes, les thyroïdes et le cricoïde
(dessin 1).

Dessin 3 : Larynx en vue rostro-caudale (Héchard).

L'innervation du larynx et des structures
avoisinantes est complexe. Le NRL prend
naissance dans le thorax; la branche
gauche contre l'arc de l'aorte, la branche
droite quitte le nerf vague plus
crânialement, en regard du tronc costo-Dessin 1 : Les cartilages du larynx (Héchard).
cervical. Le cheminement sinueux des
NRL explique en partie la diversité des Les muscles crico-aryténoïdiens dorsaux
causes possibles de paralysie laryngée. sont les seuls muscles abducteurs des
Dans sa portion cervicale, le NRL devient aryténoïdes et leur seule commande
le nerf laryngé caudal (dessin 4). nerveuse est le NRL. Le système
d'ouverture de la glotte est donc fragile
Le mécanisme d abduction des et sensible (dessin 2).
aryténoïdes est provoqué par la
contraction du muscle crico-aryténoïdien Le larynx est l'organe de la phonation,
dorsal. L adduction est un phénomène c'est également le carrefour entre les
passif correspondant au relâchement de voies digestives et les voies respiratoires
ce muscle. (dessin 3).
1

• Lésions thoraciques antérieures
(tumeur, trauma postopératoire
ou non, masse).
• Poly neuropathie et poly
myopathie (d'origine idiopathique,
immune, endocrine ou toxique).
• Myasthénie grave.

Cependant, l'origine de loin la plus
fréquente des formes acquises est
idiopathique.

Symptômes

L apparition des symptômes est
généralement progressive et les signes
peuvent être assez frustes au début de
la pathologie (diminution de l activité
physique, intolérance à l effort, temps de
récupération augmenté).

Une fois installée, la paralysie laryngée
se manifeste par différents symptômes
qui ont pour origine le rétrécissement du
passage de l'air au niveau laryngé :
Dessin 4 : Innervation de la région laryngo-
• Stridor (cornage provoqué par les pharyngée (Barone).
turbulences de l'air lors des
mouvements inspiratoires). Etiologie de la paralysie laryngée
• Changement de voix.
• Bâillement. L'affection peut être congénitale ou
• Toux. acquise.
• Gêne lors de la déglutition.
• Intolérance à l'effort. Une forme héréditaire est décrite chez
Et lors d'atteintes plus sévères : certaines races (Bouvier des Flandres,
• Cyanose. Dalmatien, Bulle Terrier, Rottweiler,
• Détresse respiratoire. Leonberg, Siberian Husky). La présence
d'autres atteintes nerveuses est • Syncope.
fréquente dans ces cas (méga sophage, • Hyperthermie.
hyporéflexie, faiblesse musculaire). Les • Pneumonie par erreur de lieu
formes héréditaires se manifestent (dans les poly neuropathies ou
généralement vers l'âge de 12 mois. poly myopathies).
• Mort.
Les formes acquises sont largement plus
fréquentes que les formes congénitales Diagnostic
(environ 40 fois). Elles se manifestent
vers l'âge de 9 ans. Les mâles sont plus Il se base d'abord sur la clinique : un
souvent touchés que les femelles. Les bruit inspiratoire est nettement audible,
races prédisposées sont le Labrador, le une dyspnée inspiratoire avec tirage
Setter Irlandais, le Lévrier Afghan, le costal est visible.
Saint-bernard.
Le diagnostic de certitude s'établit grâce
Dans les formes acquises, différentes à la laryngoscopie. L'animal est
causes doivent être recherchées : anesthésié à l'aide de thiopental seul (14
• Lésions cervicales ventrales mg/kg). C'est l'anesthésique de choix
(trauma, inflammation, fibrose, pour cet examen. En effet, l'utilisation
néoplasies). d'autres protocoles anesthésiques
2

Sdiminue fortement le mouvement des est nécessaire et une électromyographie
aryténoïdes sur des chiens sains, peut également être réalisée.
pouvant ainsi conduire à un diagnostic
erroné. Traitement médical

Il est important de ne pas dépasser cette Lors de détresse respiratoire importante,
dose sous peine de provoquer une un traitement médical est entamé afin de
dépression trop importante des lever l'obstruction des voies respiratoires
mouvements laryngés. supérieures. Il est basé sur
l'administration de dexaméthasone (0,1-
L anesthésie pratiquée à l aide de 0,5 mg/kg) qui permet de réduire
kétamine et de diazépam est fortement l' dème laryngé.
déconseillée pour le diagnostic de la
paralysie laryngée (laryngospasme et L oxygénothérapie est primordiale pour
tonus musculaire des joues trop pallier à l'hypoxie et une tranquillisation
important). légère à l'aide d'acépromazine (0,01-
0,05 mg/kg) permet de diminuer le
Le chien est placé en décubitus sternal, stress suffocatoire, lui-même
la gueule à peine ouverte. L'observation responsable de l'augmentation de la
au laryngoscope montre sur un animal consommation d'oxygène.
normal, une abduction des aryténoïdes
et des cordes vocales à chaque L ACP est un myorelaxant qui peut
inspiration. Lors de paralysie laryngée, entraîner un relâchement des muscles de
ces mouvements sont absents et les la région pharyngée. Il est donc
aryténoïdes peuvent être dématiés. nécessaire de surveiller le patient après
administration de la drogue pour
Il faut prendre garde de ne pas prévenir toute dysfonction respiratoire
confondre une abduction normale avec éventuelle.
une abduction paradoxale causée par le
flux d'air inspiratoire ou expiratoire. L oxygène peut être apporté de
différentes manières : cage à oxygène,
Lors de l inspiration, la dépression masque ou cathéter nasal. Si
laryngée créée, entraîne les cordes l oxygénation doit être pratiquée sur une
vocales et les aryténoïdes dans un longue période, il est important que le
mouvement d adduction, tandis que lors gaz soit humidifié.
de l expiration, les aryténoïdes peuvent
être contraints par un mouvement qui Le traitement médical n'arrive jamais à
crée l'illusion d'une abduction normale. résoudre la pathologie. Seule la chirurgie
procure des effets durables et
Les atteintes unilatérales du NRL satisfaisants.
induisent rarement des signes cliniques.
Une trachéotomie d'urgence est parfois
Lorsque le diagnostic est posé, il est réalisée tant la suffocation de l'animal
important de pousser plus loin les est importante.
investigations afin de déterminer, si
possible, la cause de la paralysie et de Traitement chirurgical
mettre en évidence d'autres pathologies
associées (pneumonie par aspiration, L anesthésie des animaux atteints de
troubles de la déglutition, autre paralysie laryngée est très délicate dans
pathologie pharyngée). les phases d induction et de réveil, la
phase de maintenance étant plus facile à
Des radiographies thoraciques et gérer grâce à l intubation endotrachéale.
cervicales sont réalisées.
La pré oxygénation des patients est
Un bilan sanguin comprenant la indispensable et permet de mieux
recherche d'une hypothyroïdie associée surmonter un éventuel stress hypoxique
3

S S sans perdre de saturation si un passage est pratiquée ventralement à la gouttière
d apnée est observé avant l intubation. jugulaire (photo 1).

La prémédication peut être réalisée à
l aide d acépromazine (0,01-0,05 mg/kg)
et de buprénorphine (0,01-0,03 mg/kg).
Ce mélange a l avantage de produire une
très bonne sédation avec un minimum
d effets respiratoires.

Une fois prémédiqués, les animaux
peuvent être anesthésiés à l aide de
propofol (3-6 mg/kg) ou d un mélange
de kétamine (1-5 mg/kg)/diazépam (0,2
mg/kg). L intubation doit ensuite être la
plus rapide possible.

Photo 1 : Les pointillés représentent l endroit
La phase de réveil est très importante et d incision, les lignes continues la jugulaire et les
il convient qu elle se déroule le plus veines maxillo-faciales (©Sanspoux).
calmement possible. L extubation
interviendra le plus tard possible. La jugulaire est réclinée dorsalement. Le
muscle sterno-hyoïdien est récliné
Différentes méthodes chirurgicales ont ventralement et le muscle sterno-
été proposées pour le traitement de la céphalique dorsalement (photo 2).
paralysie laryngée : Les muscles superficiels une fois écartés
ventriculocordectomie et/ou laissent apparaître les muscles
aryténoïdectomie partielle, intrinsèques du larynx (photo 3).
laryngofissure (rare), aryténoïdectomie
partielle au LASER, anastomoses Le muscle thyro-pharyngien est incisé
nerveuses, trachéostomie permanente, sur le bord dorso-caudal du cartilage
latéralisation aryténoïde bilatérale ou thyroïde et l'articulation crico-
unilatérale, pose de prothèses sur les thyroïdienne est incisée afin de récliner
muscles abducteurs. La pose de stent a latéralement le cartilage thyroïde et
été évaluée lors d essais ex-vivo avec d'augmenter la visibilité du site
des résultats encourageants. chirurgical (photo 4 et 5).

La méthode la plus recommandée et la
plus pratiquée actuellement est la
latéralisation unilatérale d'un aryténoïde.
C'est elle qui poserait le moins de
troubles postopératoires. La
latéralisation bilatérale n'est plus
pratiquée car le taux de fausse
déglutition et de pneumonie par
aspiration peut monter jusqu à 88 %
tandis que lors de latéralisation
unilatérale, ce chiffre peut baisser à 8 %.

Malgré cela, des auteurs relatent des
taux de complications postopératoires

allant jusque 56 %, la pneumonie par Photo 2 : Dissection des couches musculaires
aspiration arrivant en tête de liste. superficielles (©Sanspoux).

L'abord du larynx se fait ventro-
latéralement. Une incision longitudinale
4

chaque structure et de bien préserver le
rameau interne du nerf laryngé crânial
(photo 6).



Photo 3 : Les muscles du larynx (©Sanspoux).




Photo 6 : Visualisation des différentes structures
laryngées (©Sanspoux).

L'articulation crico-aryténoïdienne est
ensuite ouverte à l'aide de ciseaux de
Metzenbaum. Cependant, le chirurgien
habile peut s affranchir de cette étape
afin de léser le moins possible le larynx
et d'éviter une instabilité de ce dernier
(photo 7).

Photo 4 : Incision du muscle Thyro-pharyngien Une suture irrésorbable de polypropylène
(©Sanspoux). est placée entre le processus musculaire
de l'aryténoïde et le bord dorso-caudal
Cependant, l'ouverture de l'articulation du cricoïde (photo 8). Certains auteurs
crico-thyroïdienne peut être évitée avec doublent cette ligature.
l'habitude acquise par le chirurgien.



Photo 5 : Incision de l articulation Photo 7 : Incision de l articulation crico-
crico-thyroïdienne (©Sanspoux). aryténoïdienne (©Sanspoux).

Lorsque l'articulation crico-thyroïdienne
est ouverte, il convient de bien identifier
5

La technique est plus simple à réaliser, la
voie d abord permet une visualisation
directe des cordes vocales et des
ventricules laryngés. De plus, les
structures musculaires et cartilagineuses
du larynx sont respectées, le
traumatisme chirurgical est minime et
les complications postopératoires faibles.

En fonction de la technique chirurgicale
pratiquée, le taux de pneumonie par
aspiration peut être très variable (de 5 à
56 % selon les auteurs) mais il semble
que ces chiffres ne soient pas seulement
liés à la méthode utilisée.
Photo 8 : Ligature entre le cartilage cricoïde et le
cartilage aryténoïde (©Sanspoux). Le taux de fausses déglutitions et de
pneumonie par aspiration peut être non
Il convient de vérifier la tension des seulement une conséquence de la
sutures avant de les serrer chirurgie mais également d une atteinte
définitivement en ôtant temporairement
des nerfs laryngés para récurrents. En
la sonde trachéale afin de visualiser
effet, ces derniers ont une action directe
oralement la latéralisation du cartilage
sur la partie cervicale et thoracique
aryténoïde à l aide d un vidéo endoscope. crâniale de l sophage.
Si la tension appliquée sur les sutures
est trop faible, il y a un risque d échec de En cas de lésions, une dysfonction de la
l intervention et en cas de tensions
motricité sophagienne est également à
excessives, le risque de pneumonie par
l origine du développement d une
aspiration est augmenté.
pneumonie par aspiration.


Le pronostic à moyen ou long terme est
Lorsque cela est possible, il conviendrait
excellent dans la majorité des cas. d évaluer la fonction sophagienne
avant toute intervention sur le larynx
Les complications possibles de afin de prédire au mieux les risques de
l'intervention sont : pneumonie par aspiration.

• Un sérome. Malgré les risques postopératoires
• Une fragmentation du processus possibles, la chirurgie reste nécessaire
musculaire de l'aryténoïde avant dans beaucoup de cas car la vie du
la fibrose, ce qui entraîne une patient est compromise lors de détresse
récidive des signes cliniques. Il respiratoire importante. Il convient
faut alors ré intervenir contro- cependant de prévenir et de bien
latéralement. informer les propriétaires du
• Une toux persistante ou fausse développement possible de complications
déglutition (entre 5 et 10 %). neuromusculaires.
• Une rupture de la suture.
• Un défaut ou un excès de
latéralisation.

Une étude américaine datant d août
2012 menée sur 88 chiens atteints de
paralysie laryngée tend à démontrer que
la ventriculocordectomie bilatérale
pratiquée par laryngotomie ventrale
donne de tout aussi bons (voire
meilleurs) résultats que la latéralisation
unilatérale d un aryténoïde.
6

SS S Bibliographie

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3, Splanchnologie I. Paris. Vigot, 1984.

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7, Neurologie II. Paris. Vigot, 2010.

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support audiovisuel. Thèse pour le Doctorat Vétérinaire. Créteil, 2005.

(6) HEDLUND CS : Surgery of the Upper Respiratoty System. In : FOSSUM
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(7) HOMO ON : Intérêt De L endoscopie Dans Le Diagnostic Du Syndrome
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vétérinaire. Créteil, 2008.

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Edition. Mosby, 2009.

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Airway Compromise. Topics in Companion Animal Medecine, vol 25 : 2, may
2010, pp 120-132.

(10) ZIKES C, McCARTHY T : Bilatéral Ventriculocordectomy Via Ventral
Laryngotomy For Idiopathic Laryngeal Paralysis In 88 Dogs. Journal of
American Animal Hospital Association, vol 48 : 4, jul/aug 2012, pp 234-244.

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7

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(20) BJORLING D-E : Update On Laryngeal Paralysis And Collapsing Trachea.
The 36th World Small Animal Veterinary Congress WSAVA 2011, Korea.




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