Le Rapport Final du BEA sur le crash du Rio-Paris

Bea

Description

Dernier rapport du BEA sur le crash du Rio-Paris.

Sujets

• Crash
• Avion
• Aviation
• Airbus
• Air France
• Rio
• Paris

Informations

• Publié par: sofia75000
• Publié le: 05 juillet 2012
• Nombre de lectures: 234
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 26 Mo

Extrait

Parution : juillet 2012
Rapport fnal
Bureau d’Enquêtes et d’Analyses
er
pour la sécurité de l’aviation civile Accident survenu le 1 juin 2009
Zone Sud - Bâtiment 153 à l’Airbus A330-203
200 rue de Paris immatriculé F-GZCPAéroport du Bourget
93352 Le Bourget Cedex - France exploité par Air France
T : [phone] - F : [phone]
www.bea.aero vol AF 447 Rio de Janeiro - Paris
Bureau d’Enquêtes et d’Analyses
pour la sécurité de l’aviation civile
Ministère de l’Ecologie, du Développement durable et de l’EnergieLes enquêtes de sécurité
Le BEA est l’autorité française d’enquêtes de sécurité de l’aviation civile. Ses
enquêtes ont pour unique objectif l’amélioration de la sécurité aérienne et ne
visent nullement la détermination des fautes ou responsabilités.
Les enquêtes du BEA sont indépendantes, distinctes et sans préjudice de toute
action judiciaire ou administrative visant à déterminer des fautes ou des
responsabilités.
1
erF-GZCP - 1 juin 2009Table des matières
LES ENQUÊTES DE SÉCURITÉ 1
TABLE DES ILLUSTRATIONS 7
GLOSSAIRE 11
SYNOPSIS19
DEROULEMENT DE L’ENQUETE 21
1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE 23
1.1 Déroulement du vol 23
1.2 Tués et blessés 26
1.3 Dommages à l’aéronef 26
1.4 Autres dommages 26
1.5 Renseignements sur le personnel 26
1.5.1 Equipage de conduite 26
1.5.2 Equipage de cabine 31
1.6 Renseignements sur l’aéronef 32
1.6.1 Cellule 32
1.6.2 Moteurs 32
1.6.3 Masse et centrage 32
1.6.4 Etat de l’avion avant le départ 33
1.6.5 Suivi des opérations de maintenance 33
1.6.6 Informations sur la chaîne anémométrique 33
1.6.7 Vérification et maintenance des sondes Pitot 35
1.6.8 Le système de radiocommunications 36
1.6.9 Fonctionnement des systèmes 37
1.6.10 Particularités sur la survitesse 45
1.6.11 Protection en incidence et alarme de décrochage 46
1.6.12 Niveaux de vol REC MAX et OPTI 48
1.6.13 Radar météorologique de bord 49
1.7 Conditions météorologiques 49
1.7.1 Situation météorologique 49
1.7.2 Cartes de prévision 49
1.7.3 Analyses météorologiques 50
1.8 Aides à la navigation 51
1.9 Télécommunications 51
1.9.1 Echanges entre l’avion et les centres de contrôle 51
1.9.2 Moyens de surveillance des services de contrôle 52
1.9.3 Coordination entre les centres de contrôle 55
1.10 Renseignements sur l’aérodrome 56
1.11 Enregistreurs de bord 56
1.11.1 Opérations d’ouverture et de lecture des enregistreurs de vol 57
1.11.2 Exploitation des données des enregistreurs de vol 61
1.11.3 Exploitation des calculateurs 67
3
erF-GZCP - 1 juin 20091.12 Renseignements sur l’épave et sur l’impact 68
1.12.1 Localisation des débris flottants de l’avion et du site de l’épave 68
1.12.2 Travaux effectués sur les débris flottants 70
1.12.3 Examen de l’épave 81
1.12.4 Synthèse 85
1.13 Renseignements médicaux et pathologiques 85
1.14 Incendie 85
1.15 Questions relatives à l’organisation des secours 85
1.16 Essais et recherches 87
1.16.1 Opérations de recherches et de récupération sous-marines 87
1.16.2 Étude d’événements de pertes ou d’anomalies temporaires
de vitesses indiquées survenus en croisière sur Airbus A330/A340 89
1.16.3 Analyse du fonctionnement des systèmes 92
1.16.4 Analyse des performances avion 95
1.16.5 Reconstitution des informations à la disposition de l’équipage 98
1.16.6 Simulation du vol AF 447 dans le système Eurocat 105
1.16.7 Questions relatives à la fatigue 106
1.16.8 Travaux sur les facteurs humains 107
1.16.9 Examen des sièges cockpit 112
1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion 116
1.17.1 Organisation d’Air France 116
1.17.2 Organisation de la surveillance de l’exploitant par la DGAC 133
1.17.3 Les services de la navigation aérienne pour un vol océanique 135
1.17.4 Recherches et sauvetage (SAR) 136
1.18 Renseignements supplémentaires 143
1.18.1 Certification de type et suivi de navigabilité 143
1.18.2 Informations fournies aux équipages sur la situation d’IAS douteuse 153
1.18.3 Informations sur le décrochage 156
1.18.4 Représentativité des simulateurs 160
1.18.5 Témoignages 163
1.18.6 Accidents et recommandations antérieurs 165
1.19 Techniques d’enquête utiles ou efficaces 168
1.19.1 Moyens utilisés pour la phase 4 168
1.19.2 Moyens utilisés pour la phase 5 172
2 - ANALYSE 173
2.1 Scénario de l’accident 173
2.1.1 Du début de l’enregistrement du CVR à la déconnexion
du pilote automatique 173
2.1.2 De la déconnexion du pilote automatique à l’activation
de l’alarme de décrochage à 2 h 10 min 51 177
2.1.3 De l’activation de l’alarme STALL 2 à la fin du vol 184
2.2 Formation et entraînement des pilotes 189
2.2.1 Pilotage manuel et représentation fonctionnelle du vol 189
2.2.2 Formation et entraînement CRM 190
2.2.3 Equipages renforcés 191
2.2.4 Simulateurs de vol 191
2.2.5 Comportement de l’avion en loi de reconfiguration 193
2.3 Ergonomie 194
2.3.1 ECAM 194
2.3.2 Fonctionnement des directeurs de vol 195
2.3.3 Alarme de décrochage (fonctionnement et identification) 195
4
erF-GZCP - 1 juin 20092.4 Retour d’expérience opérationnel et technique 197
2.5 Surveillance de l’exploitant par l’Autorité nationale
de sécurité aérienne (DGAC/DSAC) 198
2.6 Fonctionnement du SAR 199
2.7 Radiocommunications avec les services de contrôle 200
2.7.1 Projets d’actions des contrôleurs et de l’équipage 200
2.7.2 Limites d’utilisation du système Eurocat au Sénégal 201
2.7.3 Fourniture du service d’alerte 201
2.8 Enseignements des recherches de l’épave du vol AF 447 202
3 - CONCLUSION 203
3.1 Faits établis par l’enquête 203
3.2 Causes de l’accident 205
4 - RECOMMANDATIONS DE SECURITE 209
4.1 Recommandations du rapport d’étape n° 2 209
4.1.1 Enregistreurs de vol 209
4.1.2 Certification 210
4.2 Recommandations du rapport d’étape n° 3 210
4.2.1 Recommandations portant sur l’exploitation 210
4.2.2 Recommandation portant sur la certification 211
4.2.3 Recommandations portant sur les enregistreurs de vol 211
4.2.4 Recommandations portant sur la transmission de données de vol 212
4.3 Nouvelles recommandations 213
4.3.1 Plans de coordination SAR dans les zones maritimes ou désertiques 213
4.3.2 Formation des opérateurs SAR 213
4.3.3 Organisation SAR en France 214
4.3.4 Le contrôle aérien 214
4.3.5 La formation et l’entraînement des pilotes 215
4.3.6 Amélioration des simulateurs de vol et des exercices 216
4.3.7 Ergonomie 217
4.3.8 Retour d’expérience opérationnel et technique 218
4.3.9 Surveillance de l’exploitant 219
4.3.10 Largage de bouées de mesure de dérive 219
5 - EVOLUTIONS FAITES A LA SUITE DE L’ACCIDENT 221
5.1 Air France 221
5.1.1 Maintenance et équipement avion 221
5.1.2 Modifications des référentiels 221
5.1.3 Formation des équipages 221
5.2 Airbus 222
5.3 AESA 222
5.3.1Mesures de certification visant à améliorer la sécurité aérienne 222
5.3.2 Mesures de réglementation de l’AESA visant à améliorer
la sécurité aérienne 223
5.4 Actions de l’industrie 223
LISTE DES ANNEXES 225
5
erF-GZCP - 1 juin 2009Table des illustrations
Figure 1 : déroulement du vol 25
Figure 2 : position des sondes Pitot sur l’Airbus A330 34
Figure 3 : sonde Pitot (avec caches) 34
Figure 4 : architecture globale de la chaîne anémométrique 35
Figure 5 : bandeau de contrôle (FCU) 39
Figure 6 : PFD nominal 41
Figure 7 : PFD en loi alternate 2 42
Figure 8 : shéma de principe d’une sonde Pitot 43
Figure 9 : schéma de synthèse à modifier 44
Figure 10 : effet d’une chute de pression totale mesurée sur l’altitude standard
et la vitesse verticale 45
Figure 11 : évolution du seuil de l’alarme de décrochage en fonction du Mach 47
Figure 12 : exemple de page « PROG » du FMS 48
Figure 13 : superposition de la carte TEMSI avec l’image infrarouge de 0 h 00 50
Figure 14 : strip renseigné par le contrôleur ATLANTICO 52
Figure 15 : représentation des vols dans le système EUROCAT 54
Figure 16 : FDR 57
Figure 17 : CVR 57
Figure 18 : CSMU du FDR après retrait du capot supérieur 58
Figure 19 : carte mémoire du FDR 58
Figure 20 : pelage du revêtement de protection 58
Figure 21 : ouverture du CSMU du CVR 59
Figure 22 : cartes mémoire du CVR après retrait des protections thermiques 59
Figure 23&