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Hospitalisation et territoires en Bretagne (Octant n° 90)

De
6 pages
Le découpage du territoire en bassins de soins est un outil nécessaire à la politique de santé publique. La proximité est une situation : on est proche ou loin d'un hôpital. C'est aussi un critère de choix d'un établissement de soin, qui peut être plus ou moins discuté selon le type de soins que nécessite l'état pathologique du patient. En Bretagne, l'étude des hospitalisations par type d'activité confirme le secteur sanitaire comme espace d'organisation où se réalise le compromis entre qualité-sécurité et proximité. Elle révèle la structuration en plusieurs bassins de proximité dans cet espace.
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Point de vue
Hospitalisation
et territoires en Bretagne
Le découpage du territoire en bassins de soins est un outil
nécessaire à la politique de santé publique. La proximité est
une situation : on est proche ou loin d’un hôpital. C’est aussi
un critère de choix d’un établissement de soin, qui peut être
plus ou moins discuté selon le type de soins que nécessite
l’état pathologique du patient.
En Bretagne, l’étude des hospitalisations par type d’activité
confirme le secteur sanitaire comme espace d’organisation
où se réalise le compromis entre qualité-sécurité et
proximité. Elle révèle la structuration en plusieurs bassins
de proximité dans cet espace.
n Bretagne, on comptait 84 établis- de Bretagne-Sud à Lorient-Hennebont, ce dernier n’offrant toutefois pas l’en-Esements comportant 11480 lits ins- de Bretagne-Atlantique à Vannes-Auray, semble des activités disponibles dans les
tallés et places autorisés de médecine le pôle hospitaler de Pontivy-Loudéac, hôpitaux précédemment cités.
de chirurgie ou d’obstétrique : plus de
3 360 000 jours y ont été facturés en
2000.
Répartition des capacités par secteur sanitaire (lits et places autorisés)
Un tissu hospitalier dense
en Bretagne
On distingue 35 établissements privés
et 49 établissements publics ou partici-
pant au service public hospitalier
(PSPH). Ils se répartissent en 8 pôles
hospitaliers pivots des secteurs
sanitaires, 21 centres hospitaliers géné-
raux et 20 hôpitaux locaux et caractéri-
sés par l’absence de médecins salariés
(entourés d’un cercle noir sur la carte
Public Privépage 20).
2 500
Les huit pôles hospitaliers sont : les deux
150centres hospitaliers universitaires (CHU)
de Rennes et Brest, les centres hospita- Hôpital local
© IGN
Limites des secteurs sanitairesliers (CH) de Saint-Malo et de
Source : PMSI 2000
Saint-Brieuc, de Cornouaille à Quimper,
20 Octant n° 90 - Juillet 2002Point de vue
Destinations principales des patients pour les activités de proximité
Une représentation de l’organisation territoriale
des flux hospitaliers peut être obtenue en reliant
un code postal de résidence au code postal de
localisation des établissements de soins choisi le
plus fréquemment par ses patients. La couleur
*des traits indique l’intensité de l’attraction : en
rouge elle est supérieure à 70 %, c’est-à-dire que *
70 % des patients s’y font soigner ; en vert elle *
*est comprise entre 50 et 70 % ; en jaune elle est * **inférieure à 50 %.
Les codes géographiques des établissements de
soins sont marquésd’une pastille, rouge si la ma- **
jorité des patients résidant sur place, s’y font soi- * *
gner, noire sinon. * *
Le fichier utilisé ne permet pas de distinguer les *
établissements publics appartenant à la même Intensité de l’attraction *
Plus de 70 %entité juridique : ainsi les flux vers les hôpitaux *
De 70 à 50 %de Concarneau sont cumulés sur ceux de l’éta-
Moins de 50 %blissement siège de Quimper, ceux de Henne-
*
bont vers Lorient et ceux d’Auray vers Vannes.
Offreur de soins}Les établissements des communes de soins
*Hôpital localcontigues sont agrégés pour éviter une division *
© IGNartificielle des flux (exemple : Rennes et Limites de pays
Source : PMSI 2000Cesson-Sévigné).
pays disposent au moins un hôpital de communes seulement sont attirées parLe secteur sanitaire,
proximité, à part les pays de Vallons de le centre hospitalier de Carhaix.espace de régulation
Vilaine et de Brocéliande dont les offres
respectives se limitent aux hôpitaux lo- Le constat serait renforcé par une carte
Le schéma régional d’organisation des caux de Bain-de-Bretagne (qui n’appa- des flux pour les « activités à choix dis-
soins - le SROS - élaboré en 1999, a re- raît pas sur la carte car l’établissement cutés » présentant dans ses grands traits
pris le découpage adopté dans le précé- n’a pas produit de fichier PMSI en peu de différences avec celle des activi-
dent schéma de 1994 en huit secteurs 2000), de Montfort et de tésdeproximité. Les aires d’attraction
sanitaires. Saint-Méen-Le-Grand. Les patients des de Vitré, Redon, Loudéac, Carhaix,
deux pays de Vallons de Vilaine et de Quimperlé, Douanenez sont sensible-
Les secteurs sont construits autour d’un Brocéliande font à plus de 70 % le choix ment réduites. Ces territoires ne présen-
1
centre hospitalier de référence en te- d’établissements du pays de Rennes. tent pas d’établissements privés. Pour
nant compte des limites des zones les autres bassins non sièges d’un hôpi-
d’emploi : à quelques cantons près, ce Pour les autres pays, les flux apparais- tal de référence, le recrutement de
sont des agrégations de zones entières. sent polarisés à l’intérieur du pays, le proximité est conservé mais l’intensité
plus souvent sur un seul code géogra- des attractivités diminue.
Le secteur sanitaire est un espace de ré- phique siège d’un hôpital de proximité
gulation de l’offre : un certain nombre ou de référence accompagné selon les
Des choix médicaux inscritsd’indices basés sur la population et don- cas d’établissements privés. Le pays du
nant droit à autorisation de lits sont cal- dans les secteurs sanitairesTrégor-Goëlo est divisé en deux bassins
culés par secteur. C’est aussi un lieu de recrutement : Lannion et Paimpol,
d’organisation de l’offre sanitaire et de celui du pays de Cornouaille en quatre Les « activités à choix médical » sont les
concertation entre les acteurs de soins bassins Quimper, Pont-L’Abbé,Quim- activités à faible couverture ou pour les-
publics et privés dans le cadre de confé- perlé et Douarnenez. quelles le choix de la proximité pour les
rences sanitaires de secteur. communes éloignées des hôpitaux de
Lorsque le découpage en pays est en référence est peu fréquent. L’hôpital de
adéquation avec la polarisation ur- réfé du secteur sanitaire, les cen-
baine, les destinations principales des tres hospitaliers universitaires ou certai-Une structuration
patients recouvrent assez bien les limi- nes cliniques développant des activitésen bassins de proximité
tes territoriales des pays. C’est le cas le spécifiques sont alors a priori les lieux
plus général pour la Bretagne, seuls le d’hospitalisation choisis principalement
Le découpage de la Bretagne en pays se Pays rennais et celui du Centre-Ouest par les patients.
dessine sur la carte des flux motivéspar Bretagne présentent des écarts impor-
le recours à des « activitésdeproximi- tants entre leur territoire et les flux hos- La carte superposant les secteurs sani-
té» (encadré pages 22,23). Tous les pitaliers des activitésdeproximité.L’at- taires et les destinations principales
tractivité des établissements rennais pour ces activitéspeutrévéler les diffi-
déborde largement les limites du pays cultés de certains secteurs sanitaires à
1 : bien que le pôle hospitalier de Pontivy-Lou-
sur les bassins de Vitré, Saint-Malo et présenter une offre répondant aux be-déac n’ait pas la dénomination, on parlera par
Redon. Le Centre-Ouest Bretagne pré- soins de leurs patients.commodité dans la suite de l’article, de centres
hospitaliers de référence . sente une situation inverse : un tiers des
Octant n° 90 - Juillet 2002 21Point de vue
Accessibilité et choix des patients : deux
La connaissance du lieu de résidence des patients bretons permet d’apprécier la façon dont les recours aux
établissements de soins s’organisent. Dans un contexte d’amélioration des infrastructures routières et de
déplacements plus fréquents et plus longs pour le travail, la consommation, les loisirs, il est intéressant de
différencier les activités hospitalières selon l’importance du choix des patients en faveur d’une offre de proximité.
Une composante de la proximité : l’accessibilité distance fixée à 15 km, ces taux se réduisent respectivement à
61 % et 10 %. Le choix de la distance influe sur le niveau dugéographique
taux de couverture, mais il n’intervient qu’à la marge sur le
classement des activités.Le lieu de domiciliation du patient est repéré par son code pos-
tal, les codes postaux les moins peuplés ont été regroupés. La
Les nombres et les répartitions respectifs des différents typesBretagne regroupe ainsi 310 codes, 90 % d’entre eux comptent
d’établissements de soins permettent d’apprécier pour une ré-plus de 2500 habitants, le plus faiblement peuplé compte 1000
gion un ordre de grandeur d’une distance de proximité : pourhabitants.
la Bretagne, elle se situe entre 15 et 40 km. Au delà de 45 km,
presque tous les territoires ont accès à l’ensemble des activi-Une estimation de la distance est calculée à partir des coordon-
tés, on ne peut alors différencier que les activitéstrès rares se-nées géographiques des barycentres : aucun patient n’est à de
lon le critère de la couverture. A des distances plus courtes, unplus de 45 km d’un établissement de soins de court séjour. Les
grand nombre de patients n’ont accès à aucune offre.patients résidant autour des principaux pôles urbains ont accès à
une offre diversifiée:ondénombre plus de cinq établissements
Pour la Bretagne, 25 km est la distance qui différencie ledans un rayon de 30 km dans la moitié des cas.
mieux les activités selon leur taux de couverture. Ainsi, 85 %
Cependant, tous les établissements n’ont pas la même étendue des patients disposent, à moinsde25kmdeleur domicile,
d’activité:l’offre qu’ils proposent est structurée par les ressour- d’un quart des activités et pour une activité rare (une sur dix)
la couverture territoriale est de 60 %.ces médicales dont ils disposent et par la mise en œuvre, dans le
cadre du secteur sanitaire ou dans le cadre régional pour les ac-
Le grand nombre de patients habitant dans les principales vil-tivités les plus pointues du principe de graduation des soins, ga-
les, à proximité des hôpitaux de référence explique le niveaurantie de la qualité de la prise en charge et de la sécurité du
élevé de la couverture. Si l’on restreint l’étude aux patientspatient.
éloignésdeplusde25kmd’un hôpital de référence (138 co-
des sur les 310), la couverture de 20 % des activités y est infé-Ainsi la notion de proximité ne peut se limiter à la seule distance
rieure à 50 %.à l’hôpital, elle doit être abordée par activité. Selon le diagnostic
principal, l’âge et les actes pratiqués, les séjours des patients
sont classés en 247 groupes d’activité selon une logique médi- Prendre en compte le choix des patients
co-économique (voir encadré). On considère qu’une activité est
pratiquée dans un établissement si, dans l’année, au moins un Le classement des activités selon le taux de couverture ne peut
séjour d’un patient y est enregistré. suffire à définir desés de proximité : en effet des établis-
sements peuvent exceptionnellement accueillir des patients
Définir la couverture pour mesurer l’accessibilité qui sont habituellement orientés vers d’autres établissements
de soins. Aussi une activité sera dite de proximité si les pa-
tients bretons privilégient effectivement, à travers leur choixPour mesurer l’accessibilitéà une activité, on utilise le taux de
du lieu d’hospitalisation, l’établissement le plus proche. Ilcouverture territoriale de l’activité.C’est le pourcentage de co-
convient toutefois de préciser que le choix des patients mêmedes de résidence dont l’éloignement à un offreur pratiquant cette
s’il s’appuie sur le principe du libre procède en réalité,activité est inférieur à une distance donnée .
d’une orientation par le médecin adresseur et d’une structura-
tion des services d’urgences notamment des unités de proxi-Ainsi, 98 % des patients habitent àmoinsde30kmdel’activité
mité (UPATOU).« Gastro-entérite », mais seulement 20 % d’un hôpital prati-
quant la « Greffe de moelle », activité réservée aux CHU. A une
Champ de l’étude
Les activités étudiées sont les activités de court séjour pro- Les séjours des patients de tous les établissement de soins
duites par les services de médecine de chirurgie et d’obsté- de court séjour publics et privés sont enregistrés et caracté-
trique des établissements de soins bretons. Les établisse- risés par des variables qualifiant la duréeduséjour, le
ments psychiatriques, les activités des services de soins de nombre d’unitésmédicales, le diagnostic principal et les
suite et de réadaptation et des unités de soins de longue diagnostics associés, les actes médicaux pratiqués, le sexe,
durée sont exclues de l’étude . l’âge, et depuis 1999, le code postal de résidence du
patient.
Les établissements de soins sont tenus de produire dans le
cadre du Programme de Médicalisation des Systèmes La base RSA de l’année 2000 comprend plus de 980 000
d’Information (PMSI) un fichier décrivant de façon standar- séjours ou séances dont 926 000 concernent des patients
disée leur activité. Après anonymisation des enregistre- résidant en Bretagne.
ments, une base régionale dite des Résumés de Sortie Ano-
nyme (RSA) est constituée et est produite annuellement.
22 Octant n° 90 - Juillet 2002Point de vue
indicateurs pour caractériser la proximité
Le classement des activités selon l’importance des recours de Le premier critère reflète plutôt la disponibilité des offreurs,
proximité (choix d’un établissement à moins de 25 km) sera parmi les activités à plus faible couverture citons : la chirurgie
réaliséà partir des choix des patients résidant à plus de 25 km du système nerveux central, le pontage coronaire, la chimio-
des hôpitaux de référence, le choix des résidents des grandes thérapie pour leucémie aiguë.
agglomérations s’opérant plutôt entre les établissements de
soins de l’agglomération. Le deuxième mesure le choix des patients : diabète, insuffi-
sance rénale, ligatures de veines, tumeur maligne du sein sont
Pour chaque activité, on calcule un taux de recours à la proxi- des activités bien couvertes mais pour lesquelles les patients
choisissent rarement la proximité.mité, qui mesure le niveau de prise en compte de la proximité
dans le choix d’un territoire de soin. C’est le rapport entre le
nombre de codes de résidence pour lesquels les patients choi les activités de proximité pour lesquelles le choix de la-
sissent majoritairement un établissement à proximité et le proximité est fréquent (pour plus des deux tiers des territoi-
nombre de codes de résidence concernés par le choix (à condi- res) et le taux de couverture est supérieur à 50 % : accou-
tion que établissement à proximité et patients existent). Comp- chements sans complication, appendicectomies, infections
ter des territoires et non des patients évite la surestimation du respiratoires, traitement médical des cardiopathies, fractu-
choix de proximité due à la surpondération des territoires pro- res, entorses.
ches des hôpitaux souvent plus peuplés.
enfin les activités à choix discutés pour lesquelles le taux de
Un quart des activitésprésente un taux de recours de proximité couverture est supérieur à 50 % et le choix de la proximité
de moins de 20 %. Parmi les taux les plus bas on trouve les pon- intermédiaire entre 40 et 66 % : chirurgie de la prostate, ca-
tages coronaires, les maladies VIH, les greffes de moelle, les taracte, phlébites, arthroscopies.
chirurgies du système nerveux central.
Les 223 000 séances de dialyse, de radiothérapie et de chimio-
Al’autre extrémité de la distribution, l’indicateur est supérieur à thérapie sont classées en activitéà choix médical. Les 703 000
67 % pour un quart des activités ; parmi les plus fréquentes, ci- autres séjours se répartissent en 40,6 % d’activités de proximi-
tons : accouchements sans complication, appendicectomies, té,38%d’activitéà choix discuté et 21,4 % d’activitéà choix
infections respiratoires, traitement médical des cardiopathies, médical.
fractures, entorses.
La part des séjours chirurgicaux (un tiers des séjours hors séan-
Trois types d’activités ces) dans les séjours des activités de proximité estde25%,
contre 36 % dans les activités à choix discutés et 45 % dans les
En croisant les critères de couverture et de recours à la proximi- activités à choix médical.
té , on distingue trois types d’activité :
les activités à choix médical, activités à faible couverture
(taux inférieur à 50 %) ou pour lesquelles le choix de la
proximité est peu fréquent (taux inférieur à 40 %) .
Les critères de distinction des activités (distance de 25 km) unité : nombre d’activités
activitésAccessibilité : taux de couverture
à choix médical
Moins de 50 à Plus de
Ensemblede 50 % 75 % 75 %
activités
Moins de 40 % 29 16 32 77
de proximité
Choix des patients : de 40 à 66 % 4245179
taux de recours
Plus de 66 % 15 9 68 92à la proximité activités
Ensemble 48 49 151 248 à choix discutés
Nomenclatures d’activité
Les séjours sont qualifiés selon une logique médico-éco- Les GHM ont donc été regroupés selon des logiques médi-
nomique en Groupes Homogènes de Malades (GHM) en cales. La nomenclature Outil d’Analyse du PMSI (OAP),
fonction des actes, des diagnostics et des âges des pa- avec environ 250 modalités, permet une approche médi-
tients. La nomenclature GHM intervient pour la correction cale des recours au système de soins. Le nombre de pa-
des inégalités intra-régionales dans l’allocation budgé- tients plus important dans chaque catégorie que dans le
taire des établissements. Elle comprend environ 600 mo- découpage GHM, permet de mieux différencier les activi-
dalités, c’est un niveau de détail trop important pour ana- tés selon le choix des patients entre proximité ou accès à
lyser l’organisation des soins à un niveau infra régional, des établissements plus importants ou plus spécialisés.
les territoires les moins peuplés, souvent les plus éloignés
de l’offre ne présentant aucun patient pour un nombre im-
portant de GHM.
Octant n° 90 - Juillet 2002 23Point de vue
Destinations principales des patients pour les activités à choix médical
*
*
Voir guide de lecture page 21.*
* Les séances de dialyse, de radiothérapie et de* ** chimiothérapie ont été exclues du champ des
activités à choix médical car soumises à autori-
sation et trèsfréquentes, elles biaisent la visuali-** des flux en renforçant l’attractivité des**
lieux ou elles sont autorisées.
* * La carte est donc réalisée à partir de 150 000 sé-*
jours de patients représentant plus de 20 % des
Intensité de l’attraction *
séjours hors séances.Plus de 70 % *
De 70 à 50 %
Moins de 50 %
*
Offreur de soins}
Hôpital local **
© IGNLimites des
secteurs sanitaires Source : PMSI 2000
Les flux sont fortement polarisés autour sud. Tout le nord du secteur de Ponti- Peu d’écarts entre les
des huit centres hospitaliers de vy-Loudéac, partie costarmoricaine du propositions de découpages
référence. secteur, est plutôt attirée vers
Saint-Brieuc. Enfin, Rennes attire la
Des écarts entre les territoires dessinés partie nord du secteur de Vannes, au- L’organisation des soins hospitaliers est
par les oursins et les secteurs sanitaires tour de Ploërmel. une composante d’une politique de
apparaissent pour les secteurs de santé publique et le découpage en bas-
Saint-Malo, Pontivy-Loudéac et Van- Les hôpitaux généraux de Morlaix et sins de soins est un outil au service de
nes. Pour le secteur de Saint-Malo, l’at- avec une moindre intensité, ceux de cette politique si les bassins sont effecti-
tractivité des établissements malouins Lannion et Dinan polarisent une partie vement un lieu d’ajustement entre
est limitée à leur proximité immédiate, de leur secteur sanitaire. Les autres hô- l’offre et les besoins approchésdans
en particulier les patients de la partie di- pitaux de proximité,hôpitaux locaux ou cette étude.
nannaise du secteur sont attirés selon cliniques n’attirent pas majoritairement
leur localisation vers Dinan, vers leurs propres résidents. Au vu des deux cartes précédentes, les
Saint-Brieuc à l’ouest, vers Rennes au secteurs sanitaires apparaissent bien
comme l’enveloppe des flux issus de
choix médicaux et ils se divisent en plu-
sieurs sous-bassins de recrutement pourBassins de soins hospitaliers, pays, flux de proximité : des approches
les autres activités.cohérentes
Le secteur sanitaire est bien le lieu d’or-
ganisation des soins, le compromis
entre proximité et qualité-sécurité s’y
réalise par les recours différenciésdes
* patients à des établissements plus ou
* moins proches selon le type d’activité.
*
* * * Néanmoins, la définition des limites*
géographiques des bassins de proximité
et des secteurs sanitaires ne peut se faire
** uniquement à partir des flux observés.* *
Des considérations d’aménagement du* * territoire, la prise en compte d’autres*
flux comme les navettes domicile tra-Intensité de l’attraction *
Plus de 70 % vail, l’émergence de la notion de pays et*
De 70 à 50 % l’organisation des services de proximité
Moins de 50 %
qui s’y rattachent doivent aussi interve-*
Offreur de soins nir dans la définition des bassins de}
*Hôpital local proximité.*
© IGN
Limites de pays
Source : PMSI 2000
24 Octant n° 90 - Juillet 2002Point de vue
Trois approches des bassins de proximi- Certaines divergences apparaissent,
té se superposent sur la dernière carte : mais ne sont pas incohérentes. Ou bien
les pays se divisent en plusieurs bassins
une approche de type bassins ver- de soins : c’est le cas des pays du Tré-
sants, situation observée à partir des gor-Goëlo et de Cornouaille. Ou bien le
destinations principales pour les acti- bassin intègre des pays : c’est le cas de
vités de proximité, celui de Rennes qui absorbe entière-
ment les pays des Vallons de Vilaine et
un découpage en pays, espace d’or- de Brocéliande qui ne disposent pas
ganisation des services de proximité, d’hôpitaux de proximité.
et un découpage en bassins de soins Les écarts entre les deux découpages
hospitaliers construit à partir des sec- sont essentiellement localisés autour du
teurs sanitaires. bassin rennais et du pays du
Centre-Ouest Bretagne.
Ce dernier découpage est une approche
pertinente pour la Bretagne, il respecte Le bassin rennais empiète de façon im-
en priorité les limites des secteurs sani- portante sur le pays de Vitré.
taires historiquement construits comme
agrégation de zones d’emploi. Les zo- Le Centre-Ouest Bretagne intègre une
nes d’emploi présentant plusieurs bas- part importante des bassins périphéri-
sins de recrutement pour les activitésde ques de Pontivy et de Guingamp.
proximité sont découpées à partir des
flux des patients. La zone d’emploi Sur les points de divergences de Vitré et
d’Auray a été rattachée à celle de Van- de Carhaix, le découpage en bassins de
nes, les hôpitaux d’Auray et de Vannes soins apparaît plus pertinent : les terri-
ayant fusionné et devenant le centre toires dessinés par les destinations prin-
hospitalier Bretagne-Atlantique. Le bas- cipales s’inscrivent mieux dans les limi-
sin de Douarnenez a étéétiré jusqu’à la tes des bassins de soins.
pointe du Raz pour sa situation géogra-
phique particulière et en tenant compte
des flux des patients âgés.
Laurent TARDIF
La superposition des découpages pays Chargé de mission à l’Agence Régionale
d’Hospitalisation de Bretagneet bassins de soins est remarquable.
Pour en savoir plus
- Une méthode pour définir des “bassins d’hospitalisation” en Ile-de-France /
Jean-Marc Macé - 2002 - 6 p. : cartes ; 30 cm - ISBN 0984-4724 - In : INSEE
Ile-de-France : à la page ; N° 209 (2002, mars-avril) ;
- Une typologie des paysages socio-sanitaires en France / Véronique Lucas-Gabrielli,
François Tonnellier, Emmanuel Vigneron ; CREDES - Paris : CREDES, 1998 - 95 p. :
cartes , graph. , tabl. ; 30 cm - ( ; 1220) - Bibliogr. p. 79. - ISBN 2-87812-228-3 ;
- Le bassin de santé hospitalier : un outil de planification en Ile-de-France / Jean-Marc
Macé - 2000 - 400 p. -Thèse de géographie de l’Université Paul Valéry, Montpellier III ;
-Températures urbaines / Laurent Tardif ; INSEE Bretagne - In : Octant ; N° 52
(1993, février). - P. 27-33 ;
-L’inégalité sociale devant la mort / Guy Desplanques ; INSEE - In : Données socia-
les ; 1993 -p. 251-258.
Octant n° 90 - Juillet 2002 25
n