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Comment choisir son assurance

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¿la quest onComment choisir son assurance maladie?Jean-Claude Eggimannwww.lhebe.ch¿4 La quest on, c’est quoiau juste?¿La collection la quest on propose depetits livres au format de poche abordant dessujets d’actualité, des problématiques scientifiques comme des questions inutilesde tous les jours.¿La quest on a l’espoir de susciter laréflexion, notamment par un ton volontiersprovocateur qui la démarque des publicationsexistantes.1 1Triple volonté: être S’adressant à tout public , cette collectionplaisant, être didactique, a aussi une volonté pratique en élargissantinterpellerchaque thème par, entre autres, des conseilsprécis, des adresses, des indications biblio-2graphiques, un relais Internet .2 www.lhebe.ch¿Les auteurs de la quest on sont des personnalités reconnues dans leur domaine.Toutes sont à même d’apporter un éclairageà la fois rigoureux et insolite sur le sujet choisi.La crédibilité et la continuité de la 3 collection sont assurées par une équipe Les Editions de l’Hèbepluridisciplinaire réunie par les Editions depublient aussi des3romans et des essais, en l’Hèbe . Celles-ci ont voulu, au travers departiculier dans le cette aventure éditoriale, montrer que ladomaine de la littératureconnaissance n’est pas l’apanage d’un petitd’émergence5nombre, et que les bons livres ne sont pasforcément les plus chers et les plusennuyeux!¿La quest on se veut le compagnon idéaldu voyageur, de l’étudiant ou de toute personne qui veut en ...
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¿ la quest on
Comment choisir son assurance maladie?
JeanClaude Eggimann
www.lhebe.ch
4
1 Triple volonté: être plaisant, être didactique, interpeller
2 www.lhebe.ch
3 Les Editions de l’Hèbe publient aussi des romans et des essais, en particulier dans le domaine de la littérature d’émergence
¿ La quest on,
La collection la quest
c’est quoi au juste?
¿ on propose de
petits livres au format de poche abordant des
sujets d’actualité, des problématiques
scientifiques comme des questions inutiles
de tous les jours.
¿ La quest on a l’espoir de susciter la réflexion, notamment par un ton volontiers provocateur qui la démarque des publications existantes.
1 S’adressant à tout public , cette collection a aussi une volonté pratique en élargissant chaque thème par, entre autres, des conseils précis, des adresses, des indications biblio-2 graphiques, un relais Internet .
Les auteurs de la quest
¿ on sont des
personnalités reconnues dans leur domaine. Toutes sont à même d’apporter un éclairage à la fois rigoureux et insolite sur le sujet choisi.
La crédibilité et la continuité de la
collection sont assurées par une équipe
pluridisciplinaire réunie par les Editions de
3 l’Hèbe . Celles-ci ont voulu, au travers de
cette aventure éditoriale, montrer que la
connaissance n’est pas l’apanage d’un petit
nombre, et que les bons livres ne sont pas forcément les plus chers et les plus ennuyeux!
¿ La quest on se veut le compagnon idéal du voyageur, de l’étudiant ou de toute personne qui veut en savoir le plus possible vite et bien.
Titres également disponibles dans cette collection:
4 1.Comment choisir son assurance maladie? 5 2.Déprimé ou dépressif? 6 3.Une mère est-elle encore une femme? 7 4.Pourquoi craindre le loup? 5.Les médicaments sont-ils (tous) dange-8 reux? 9 6.Que dit votre chat? 10 7.Et si vous brûliez ce livre?
5
4 Jean-Claude Eggimann
5 Thomas Sandoz
6 Gabrielle Desarzens
7 Jean-Marc Landry
8 Jacques Diezi
9 Jean-Luc Renck
10 Gil Pidoux
29
36
Quel prix a la santé?
16
15
54
Les assurances complémentaires sont-elles bien nécessaires?
12
11
14
13
51
Peut-on reconnaître au premier coup d’œil un “mauvais” assureur?
10
Comment choisir sa franchise?
Quelles sont les clauses essentielles du contrat d’assurance?
27
Quels sont les critères de choix qui devraient nous décider pour tel ou tel assureur maladie?
Un assureur maladie peut-il refuser quelqu’un en invoquant l’âge, les antécédents médicaux, le sexe, l’appartenance à un canton?
7
37
5
6
3
4
1
2
Comment fonctionne le système d’assurance maladie suisse?
Quelles sont les questions?
Les citoyens suisses sont-ils tous égaux devant l’assurance maladie?
Qu’est-ce qu’une assurance maladie?
L’explosion des coûts de la santé peut-elle être expliquée? 24
Peut-on échapper au système de l’assurance maladie, autrement dit peut-on ne pas s’assurer?
77
48
9
16
13
10
21
23
8
9
Qu’est-ce qu’il ne faut pas faire en tant qu’assuré?
A qui s’adresser quand on rencontre un problème avec son assureur maladie?
Peut-on contester des décisions de l’assureur?
Quels sont les principaux droits de l’assuré?
41
47
43
Introduction
78
17
18
19
20
21
Qu’est-ce qui devrait nous faire fuir un assureur maladie? 58
Comment, très pratiquement, changer d’assurance?
Quels sont actuellement les meilleurs assureurs?
Comment responsabiliser les assurés?
Peut-on (encore) “soigner” l’assurance maladie?
65
67
69
72
1 L’assurance
Introduction
est de toute façon illusion; il
n’y a que le sinistre qui soit réel. Le contrat
d’assurance a un objet virtuel: la couverture
d’un risque. Aussi longtemps que le risque
assuré ne se réalise pas – maladie, accident,
incendie, décès, etc. –, l’assuré paie sa prime
sans contrepartie apparente. Est-on dès lors
bien assuré, avant que le cas d’assurance se
produise? Difficile à affirmer. Le moment de
vérité demeure le sinistre.
En assurance maladie obligatoire, on est
toujours bien assuré, dans la mesure où la
couverture est la même pour tous, quel que
soit l’assureur choisi. Encore faut-il être 2 convaincu que la loi – la fameuse LAMal est bonne, ce qui est le cas, comme on le verra plus loin. Encore faut-il aussi être per-
suadé que notre système de santé suisse est
excellent; et il l’est. Mais qu’en est-il des
assurances complémentaires, notamment
celle qui vous permet le choix de votre méde-
cin, de votre hôpital, de votre chambre et,
quelquefois, de vos repas! On rencontre
dans ce domaine des couvertures “gadgets”
et des couvertures intéressantes, celles-ci
demeurant cependant coûteuses.
Y a-t-il trop d’assureurs maladie? On en
3 dénombre aujourd’hui moins d’une centaine ,
un peu plus que de compagnies d’assurance
privées (vie et autres risques). Il n’y a donc là
rien d’extraordinaire. D’ailleurs, le nombre des
9
1 L’assurance est un système de répartition sur un grand nombre de personnes de la perte financière présumée résultant de la survenance d’un risque
2 L’assurance maladie er est régie depuis le 1 janvier 1996 par une nouvelle loi (LAMal en abrégé)
3 Schématiquement on peut distinguer les anciennes caisses-maladie “mammouth” (comme Helsana, Chrétienne Sociale, Concordia) des modernes de taille plus réduite (telles qu’INTRAS, Sanitas, Groupe Mutuel, ASSURA); deux assureurs en vue sont en bonne voie de “réorganisation” pour garantir leur survie: SUPRA et Wincare
10
4 Les prix des prestations des professionnels de la santé à la charge des assureurs sont négociés et fixés dans une convention approuvée par l’autorité
anciennes caisses-maladie, appelées assu-
reurs maladie depuis l’entrée en vigueur de la
LAMal en 1996, se réduit régulièrement, sur-
tout par fusion. Elles ne seront certainement
plus qu’une vingtaine à survivre d’ici dix ans.
A moins qu’une “étatisation” de l’assurance
maladie obligatoire n’intervienne auparavant.
Si la couverture de l’assurance obligatoire
est identique, les assureurs, eux, sont très
différents les uns des autres, par leur histoire,
leur taille, leur philosophie d’entreprise, les
caractéristiques de leurs assurés.
Dans le domaine de la santé, il en va du choix de son assureur comme de celui de son médecin: totalement irrationnel. Cependant le consommateur se réveille. La modeste prétention de cet opuscule est de guider avec entrain l’assuré dans le dédale de l’assurance maladie.
1 - Quel prix a la santé?
4 On dit que la santé n’a pas de prix . Cette
affirmation peut être comprise de plusieurs
manières: notre santé est un bien très pré-
cieux; mais aussi: personne n’en connaît le
prix exact; ou encore: chaque malade est
prêt à dépenser gros pour recouvrer la santé!
Que la santé fasse partie des valeurs les
plus importantes de notre vie, personne ne le
conteste. Cependant, quelle est la proportion
de la population qui consacre le temps et
l’énergie nécessaires à la préservation de
cette valeur? Il n’est pas question ici de
clouer au pilori qui que ce soit, mais les habi-
tudes alimentaires, le mode de vie, le com-
portement de l’être humain sont loin d’être
adéquats. Songeons simplement à la séden-
tarité, la fumée, les menus accordant aux
graisses une place de choix… La logique
voudrait donc que chacun investisse au
moins autant dans la prévention des
maladies que dans la réparation du corps, ce
qui est loin d’être le cas. Or la prévention
n’est pas au premier chef le rôle de l’Etat ou
des assureurs, mais de l’individu lui-même.
Si vraiment je possède un bien que j’estime
des plus précieux, je prends un maximum de
précautions, et même plus, pour le préserver
de toute atteinte.
C’est, comme chacun le sait, l’ensemble
des citoyens qui paient le prix de la santé;
mais le connaissent-ils vraiment? Non. Car
ce prix n’est pas seulement la prime d’assu-
rance maladie, à laquelle s’ajoute le verse-
ment direct des franchises et participations. Il
y a encore une partie de l’impôt, servant notamment à financer la moitié du coût des hôpitaux publics. L’ensemble des dépenses 5 de santé doit être connu des citoyennes et citoyens, qui ont leur mot à dire dans ce domaine important de la politique. L’exemple des hôpitaux dits de proximité est frappant à
cet égard: plusieurs votations populaires ont
eu lieu sur ce thème, mais à aucun moment
11
5 Dépenses de santé en 1998: environ 40 milliards, soit quelque 5’600 francs suisses par personne et par an, enfants compris.
12
6 Le TarMed est la liste et l’évaluation uniforme sur le plan suisse des prestations des médecins
les autorités n’ont dit clairement au corps
électoral que le maintien d’un établissement
hospitalier dans un rayon de vingt kilomètres
par rapport au domicile impliquerait une
augmentation de la prime d’assurance et des
impôts. Les enjeux qualitatifs ont un coût; encore faut-il qu’un accroissement de la qualité soit établi et que son prix soit calculé et publié. Le problème le plus épineux est que, dans notre culture, rien n’est trop cher pour obtenir la guérison. Cela se comprend:
l’assuré en bonne santé a toujours l’impres-
sion de payer trop de primes d’assurance,
tandis que la même personne, malade,
estime son assureur radin lorsqu’il refuse la prise en charge • de tel médicament non reconnu, • des honoraires de tel médecin australien, • des frais de telle cure de thalassothérapie, • de l’hospitalisation dans tel hôtel-hôpital. Actuellement, le prix de la santé est celui que les “fournisseurs de prestations” (méde-cins, hôpitaux, pharmaciens, par exemple) réclament pour leurs services. Ainsi une grande négociation s’achève sur le tarif des 6 actes médicaux des médecins (le T arMed ); la discussion est sensible car certains prati-ciens ne comprennent pas qu’ils doivent en subir une baisse de revenus; en effet,
naguère, le niveau de vie souvent confortable
du médecin dictait le tarif de ses honoraires.
Quant aux hôpitaux, ils ont obtenu jusqu’ici
des assureurs des forfaits d’hospitalisation
propres à leur enlever tout souci financier,
indépendamment d’une quelconque préoc-
cupation d’efficience.
Pour sortir de ces ambiguïtés, une seule
solution: donner aux citoyennes et citoyens
un large pouvoir de décision à la fois sur le
système de santé souhaitable et sur son prix.
Concrètement cela reviendrait à leur propo-
ser un choix de différents systèmes de santé,
avec le coût de chaque système et la manière
de répartir ce coût. Les critères qualitatifs et
les indicateurs du niveau de santé publique
feraient partie des enjeux proposés. Des
7 états-généraux
de la santé périodiques,
regroupant tous les acteurs (autorités,
consommateurs, experts, professionnels,
assureurs) permettraient de dégager les
idées forces à soumettre au souverain.
13
7 Les états-généraux de la santé pourraient être le lieu de concertation de tous les acteurs (patient assuré, professionnels des soins, assureurs, politiciens, autorités) où, après discussions, seraient déterminés pour une période limitée le système de santé et son coût