Cours oct 2008 [Mode de compatibilité]

Romeo Romain

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ème2 cycle DCEM4 – MT1 – Santé publique Année Universitaire 2008-2009Cours de Santé Publique1. Principes d’une démarcheoctobre 2008 d’assurance qualité et évaluation despratiquesprprofessionnelles..Professeur Hélène Sancho‐GarnierDr Kéla Djoufelkit2. Organisationdessystèmesdesoins.EPIDAURE33. Protectionsocialesociale.1 2Principes d’une démarche d’assurance qualité et évaluation des pratiques professionnelles• L’évaluation de la qualité nécessite l’évaluation d’unensemblensembledefactteeuurrss.Principes d’une démarche d’assurance • En France, des dispositions sont prévues par la loiqualité et évaluation des pratiques afin d’évaluer et d’améliorer la qualité des pratiquesprofessionnellesprofessionnellesdont:o Processus de certification (ex‐accréditation) pourlesétablissementsdesantéo Evaluation des pratiques professionnelles (EPP)desmédecins3 4(Mise ligne 21/10/08 – LIPCOM-RM) H. SANCHO-GARNIER, K. DJOUFELKITFaculté de Médecine Montpellier-Nîmesème2 cycle DCEM4 – MT1 – Santé publique Année Universitaire 2008-2009Principes d’une démarche d’assurance qualitéCertification (ex‐accréditation) (1)• Améliorationcontinuedelaqualité:Principedebase:laroue1. Bases règlementairesdeDemingDepuis la loi du 13 août 2004 :• L’Agence nationale pour l’accréditation et l’évaluation en santé (Anaes)devientlaHauteAutoritédesanté(HAS).ère ème• La1 procédured’accréditationavaitétémiseenplaceen1999.La2procédure d’évaluation externe des établissements de ...

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ème 2 cycle DCEM4 –MT1– Santé publique

CoursdeSantéPublique octobre2008

ProfesseurHélèneSancho‐Garnier DrKélaDjoufelkit EPIDAURE

Principesd’unedémarched’assurance qualitéetévaluationdespratiques professionnelles

H. SANCHOGARNIER, K. DJOUFELKIT

3

Année Universitaire 20082009

1.Principes d’une démarche d’assurance qualité et évaluation des

2.Organisation des systèmes de soins.

.

.

2

Principesd’unedémarched’assurancequalitéet évaluationdespratiquesprofessionnelles L’évaluation de la qualité nécessite l’évaluation d’un

En France, des dispositions sont prévues par la loi afind’évaluer et d’améliorer la qualité des pratiques professionnellesdont : oProcessus de certification (ex‐accréditation) pour les établissements de santé oEvaluation des pratiques professionnelles (EPP) des médecins

(Mise ligne 21/10/08 – LIPCOMRM) Faculté de Médecine MontpellierNîmes

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ème 2

cycle DCEM4 –MT1–

2.

Santé publique

Principesd’unedémarched’assurancequalité

Amélioration continue de la qualité : Principe de base : la roue de Deming

Plan: planifier la démarche d’évaluation

Check: comparer les résultats obtenus aux résultats souhaités Act: engager une action corrective ou pérenniser les résultats obtenus

Certification(2)‐Définition

Définition

5

Evaluation externe à un établissement de santé public ou privé Evaluation effectuée par des professionnels indépendants de l’établissement Evaluation de l’ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques

H. SANCHOGARNIER, K. DJOUFELKIT

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1.

Année Universitaire 20082009

Certification(ex‐accréditation)(1)

Basesrèglementaires

Depuislaloidu13août2004:

L’Agence nationale pour l’accréditation et l’évaluation en santé (Anaes) devientla Haute Autorité de santé (HAS). ère ème La 1 procédure d’accréditation avait été mise en place en 1999. La 2 procédure d’évaluation externe des établissements de santé français (accréditation) qui a débuté en 2005 devientla certification. Une procédure d’évaluation des pratiques et des équipes médicales ème hospitalièresest ajoutée dans cette 2 procédure. ’ .

Réduction à4 ansau plus de l’intervalle entre 2 procédures de certification ProcédureObligatoire

Certification(3)‐Objectifs

6

3.Objectifs Cetteprocédurepermet:  ’ au patient d’apprécier la dynamique des démarches d’évaluation et d’amélioration mises en œuvre d’impliquer les professionnels dans ces démarches de valoriser les actions d’évaluation et d’amélioration

des résultats de formuler établissements

des

(Mise ligne 21/10/08 – LIPCOMRM) Faculté de Médecine MontpellierNîmes

recommandations

explicites

aux

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ème 2

cycle DCEM4 –MT1–

4.

Santé publique

Certification (4)Références

Manuel de certification Les références du manuel de certification précisent les attentes visàvis des établissements avec 4 chapitres:

 



Chapitre 1 : Politique et qualité du management Chapitre 2 : Ressources transversales ap re : r se en c arge u pa en Chapitre 4 : Évaluation et dynamique d’amélioration (évaluation des pratiques professionnelles)

Certification (6) – Niveaudecertification 6.Niveauxdecertification

Niveaudecertification

1 : Certification simple

2 : Certification avec suivi

3 : Certification conet onne

4 : Non certification

Conséquences

9

Valablepour4ans Valablepour4ansavecexigenced’unsuivià échéancedéterminéeparunrapportdesuiviou unevisitecibléesurdespointsidentifiésdansle rapport L’établissementn’estpascertifié,lacertification estconditionnéeàlasatisfactiond’unevisite cerc ance term n ea s e sues pointsidentifiésdanslerapport Ceniveaunepeutpasêtreprononcéen premièreintention.Mais,unecertification conditionnellesuivied’unevisitecibléenon satisfaisantepeutconduireàunenoncertification.

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Année Universitaire 20082009

Certification (5) ‐Étapes Entrée dans le processus de certification: Les établissements de santé (ES) sont automatiquement contactés par la HAS au plus tard4 ansaprès leur 1ère certification/accréditation. Les nouveaux établissements doivent en faire la demande. Auto‐évaluation par l’ES: ’ l’ES). Les résultats de l’auto‐évaluation sont adressés à la HAS au plus tard 2 mois avant la visite. Visite de certification par les experts visiteurs (EV) Les EV, sur la base des résultats de l’auto‐évaluation et des données recueillies au cours de la visite rédigent un rapport avec des propositions de recommandations. Envoi du rapport à l’ES qui dispose d’un mois pour faire des observations sur le rapport des EV. Rapport de certification : Décisions de la HAS Le rapport de certification reprend le rapport des EV + les observations de l’ES + les décisions de la HAS niveau de certification de l’ES – modalités de suivi si nécessaire . Envoi du ra ort à l’ES qui peut formuler des contestations dans un délai d’un mois à compter de la réception du rapport de certification. Envoi du rapport de certification définitif à l’ES, à l’ARH et aux EV. Publication du rapport de certification qui est mis sur le site Internet de la HAS avec +/‐un commentaire rédigé par l’ES Mesures éventuelles de suivi : rapport de suivi ou visite ciblée

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Évaluationdespratiquesprofessionnelles(EPP)desmédecins (1)

1. 

L’enjeu La nécessité

de

l’évaluation

des

pratiques

l’évolution rapide des données scientifiques à intégrer dans l’exercice médical toujours plus complexe. L’EPP a pour but l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par es pro ess onne s e san . Ainsi, l’enjeu est l’amélioration de la qualité, de la sécurité et de l’efficacité des soins.

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cycle DCEM4 –MT1–

Santé publique

Évaluationdespratiquesprofessionnelles(EPP)desmédecins (2) 2.Lecadreréglementaire  L’EPP est obligatoire pour tous les médecins (loi du 13 août 2004). ’ médicale continue (FMC) et doit contribuer à améliorer l’efficience de cette dernière.  L’EPP consiste en «l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé (HAS) et inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques» (décret du 14 avril 2005). ’ établissements, elles peuvent être validées pour l’EPP individuelle des médecins.

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Évaluationdespratiquesprofessionnelles(EPP)desmédecins (4) 4.Lamiseenœuvre(1) – La HAS incite les professionnels à favoriser des modalités d’exercice com ortant un volet d’évaluation mais ne recommande pas une méthode spécifique. – Ainsi, l’EPP pourra revêtir des modalités diverses tels les groupes d’analyse de pratiques entre pairs, lesréunions de concertation pluridisciplinaire(en cancérologie ou pour d’autres pathologies), lesréseaux de soins, les staffs EPP, lavisite académique. – Des fiches synthétiques présentant ces différentes marc es e m o es son spon es sur e site de la HAS.

H. SANCHOGARNIER, K. DJOUFELKIT

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Année Universitaire 20082009

Évaluationdespratiquesprofessionnelles(EPP)desmédecins (3)

3. 

Leconcept L’EPP estintégrée à l’exercice clinique(et non surajoutée à celui‐ci) et doit devenir habituelle. Sa finalité n’est pas l’évaluation des pratiques qui n’est qu’un moyen, mais bienl’amélioration des pratiques. L’EPP peut revêtir desmodalités diverses.

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Évaluationdespratiquesprofessionnelles(EPP)desmédecins (5) 4.Lamiseenœuvre(2)  Choix d’un thèmed’évaluation correspondant à un enjeu d’amélioration  Choix d’uneméthode d’EPP  Élaboration d’unréférentielà partir des recommandations pertinentes Recueil des données cliniques

médicales de terrain avec les recommandations Élaboration d’un plan d’amélioration Suivi des améliorations (indicateurs…)

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Santé publique

Évaluationdespratiquesprofessionnelles(EPP)desmédecins (6) 4.Lamiseenœuvre(3) Lesméthodesd’EPP  Revue de pertinence des soins: permet de repérer les admissions ou les ’ , ’ et de mettre en place des plans d’action pour y remédier.  Revue de mortalité morbidité: analyse les décès et certains évènements morbides survenus dans un service.  Chemin clinique: repose sur la description d’une prise en charge optimale et efficiente à partir des règles de bonnes pratiques.  Audit clinique: consiste à mesurer les écarts entre la pratique professionnelle observée et la pratique attendue (les recommandations professionnelles).  Audit clinique ciblé: permet à l’aide d’un nombre limité de critères de comparer les pratiques à des références admises en vue de les améliorer.  Suivi d’indicateurs et maîtrise statistique des processus en santé: suivi chronologique d’indicateurs préétablis.

Organisationdessystèmesdesoins.

H. SANCHOGARNIER, K. DJOUFELKIT

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Année Universitaire 20082009

Évaluationdespratiquesprofessionnelles(EPP)desmédecins (7) 5.Lavalidation  Ce sont , selon le mode d’exercice, les URML (Unions Régionales des Médecins Libéraux) et/ou les CME (Commissions médicales d’établissement) qui établiront le certificat individuel d’EPP, après avis d’un « regard extérieur » qui est soit médecin habilité (MH), un médecin expert extérieur (MEE) ou un organisme agréé (OA).

Moded’exerciceCertificatindividueld’EPP«Regardextérieur» MédecinslibérauxhorsESURMLMHouOA MédecinslibérauxenESURML(+/CME)MHouOA Médecins salariés en ES CMEMEEouOA Publics et PSPH Médecins salariés hors ESOAOA

 Ces certificats individuels seront envoyés aux Conseils régionaux de FMC qui les transmettront au Conseil départemental de l’Ordre des médecins qui délivrera l’attestation quinquennale d’EPP (tous les 5 ans). ES = Etablissement de santé

1.

Organisationdessystèmesdesanté

18

Définition: Un système de santé peut se définir comme l’ensemble des , , , destinés à réaliser les objectifs d’une politique de santé. Schématiquement, il se constitue autour : ‐del’offre de soins ‐desusagersqui demandent des soins ‐desfinanceursqui financent ces soins. Chaque pays dispose d’un système de santé qui s’est construit en fonction de son histoire, ses traditions et ses choix politiques.

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ème 2

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2.

Santé publique

OrganisationdessystèmesdesantéenFrance(1) StructuresinstitutionnellesNATIONALES ‐MinistèredelaSanté,delaJeunesseetdessports ‐Ministèredutravail,desrelationssocialesetdelasolidarité ‐4DirectionsduMinistèredelaSanté:DirectionGénéraledelaSanté(DGS)– Directionde l’Hospitalisationetdel’OrganisationdesSoins(DHOS)– DirectiondelaSécuritéSociale(DSS)– ’ ‐AgencesetOrganismesdel’État HASHauteAutoritédeSanté AfssapsAgencefrançaisedesécuritésanitairedesproduitsdesanté AfssaAgencefrançaisedesécuritésanitairedesaliments AfssetAgencefrançaisedesécuritésanitairedel’environnementetdutravail InVSInstitutnationaldeveillesanitaire EFSEtablissementfrançaisdusang Agence de la biomédecine IRSNInstitutderadioprotectionetdesûreténucléaire INPESInstitutnationaldepréventionetd’éducationpourlasanté ‐Institutsderechercheetdeformation:INSERM(InstitutNationaldelaSantéetdelarecherche médicale),ENSP(ÉcoleNationaledelaSantéPublique)… ‐OrganismesdeSantéPublique:HCSP(HautComitédelaSantéPublique),ConférenceNationale deSanté ‐AssuranceMaladie(National/Régional/Départemental) 21

Conférence nationale de santé

régionale de santé

Synthèse(3)

Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des sports

AFSSAPS INVS HAS INPES INSERM …

DRASS

DDASS

H. SANCHOGARNIER, K. DJOUFELKIT

DGAS

Ministère du Travail, des Relations Sociales et de la Solidarité

CNAM

ARH

3.

a) ‐ ‐

b)

c)

Année Universitaire 20082009

OrganisationdessystèmesdesantéenFrance(2)

2’. StructuresInstitutionnellesREGIONALESetDEPARTEMENTALES Servicesdéconcentrésdel’État La déconcentration est une délégation de compétences à des organismes locaux (ils gèrent les services de l’État au niveau local): ‐Drass(Direction régionale des affaires sanitaires et sociales) ‐ARH(Agence régionale de l’hospitalisation) : analyse et coordonne l’activité des établissements de santé publics et privés, détermine les ressources allouées à chaque établissement. ‐Ddass(Direction départementale des affaires sanitaires et sociales)

Services décentralisés La décentralisation est un transfert de compétences de l’Etat aux collectivités territoriales (autonomie de décisions) (région, département (Conseil Général (PMI = Protection maternelle et infantile)), commune)

Organisationdessystèmesdesoins: Offresdesoins(1)

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Offredesoins Lesétablissementsdesanté: Classification: Hôpitaux publics: CHR (centre hospitalier régionaux) – CHU (centre hospitalier universitaire (en + Hôpitaux privés:  À but non lucratif : privé participant au service public (PSPH) ou privé n’y participant pas .  À but lucratif : leur mode de financement et de gestion sont différents de ceux des autres établissements.

Planification: La planification sanitaire repose sur le schéma régional d’organisation sanitaire: SROS. Il évalue les besoins en équipements matériels lourds, en nbre de lits d’hospitalisation et en certaines activités de soins.

Organisation financière: Depuis 2004, s’est mise en place la tarification à l’activité (T2A). Actuellement, financement mixte (dotation pour assurer les missions de service public + financement selon l’activité en se basant sur les données du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI)). Application complète de la T2A prévue en 2012.

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ème 2

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Santé publique

Organisationdessystèmesdesoins:Offresdesoins(2)

3.Offredesoins(2)

Lesprofessionsdesanté

Lesprofessionsmédicales:

médecins(50%degénéralistes et50%despécialistes),

pharmaciens, dentistes, sages‐femmes

kinésithérapeute…

Lesystèmeconventionnel(2)

Dernièreconvention(2005) Médecintraitant(1):

25

Choixdumédecintraitant: ‐Depuis 2005, les usagers doivent choisir un médecin traitant ‐Le médecin traitant peut être médecin g n ra s e ou sp c a s e ‐L’assuré peut changer à tout moment de médecin traitant

H. SANCHOGARNIER, K. DJOUFELKIT

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Année Universitaire 20082009

Lesystèmeconventionnel(1)

LesystèmeconventionnelconsisteenunaccordentrelesmédecinslibérauxetlaSécurité sociale.

Secteur à honoraires opposables (conventionné en secteur 1)

Secteur à honoraires différents (conventionné en secteur 2) (accès réservé)

HonorairesdéfinisparlaHonoraireslibres Sécuritésociale

à70%siparcoursdesoins coordonnés,sinon60%

d’honoraires chargepar (mutuelle)

n’estpaspriseen laSécuritésociale

Non conventionné

Honoraireslibres

pasremboursés.

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Lesystèmeconventionnel(3) Dernièreconvention(2005) Médecintraitant(2): Sesmissions: ‐Assurer le premier niveau de recours aux soins ‐Assurer le parcours coordonné des soins, il est consulté en priorité sauf pour le dentiste, ophtalmologiste, gynécologue, pédiatre, psychiatre ‐Assurer les soins de prévention ‐Contribuer à la protocolisation des soins de longue durée en concertation avec les autres intervenants ‐Intégrer une synthèse des informations transmises par les différents intervenants dans le dossier médical personnalisé (DMP) ‐Apporter au malade toutes les informations permettant d’assurer une permanence d’accès aux soins aux heures de fermeture du cabinet. 28

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