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Des alliés pour la santé des tout-petits vivant au bas de l'échelle sociale – Étude longitudinale

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Étude longitudinale du développement des enfants du Québec (ÉLDEQ 1998-2002) 1Par Ginette Paquet et Denis Hamel Un avenir rêvé pour Dominique… Afin de faire ressortir les orientations de santé publique que suggère cette étude, laissons aller notre imagination en nous représentant, pour chaque problème de santé ou de développement examiné, la famille idéale, que l’on pourrait aussi nommer résiliente par excellence, pour un bambin d’environ 4 ans vivant au bas de l’échelle sociale depuis sa naissance. Cet enfant fictif vulnérable sur le plan socioéconomique s’appellera Dominique. Si Dominique avait été allaité pendant au moins six mois et si sa famille avait bénéficié du soutien émotif ou instrumental des grands-parents, il courrait les mêmes risques que les enfants de milieux privilégiés d’être hospitalisé au moins une nuit. Cependant, pour que ces deux facteurs protecteurs agissent pleinement, Dominique devrait vivre dans une famille où il y a deux parents et sa mère serait en très bonne santé et immigrante. Pour que Dominique présente les mêmes risques de faire des crises d’asthme que les autres enfants de milieux favorisés, il devrait vivre dans une maison exempte de fumée secondaire et avoir une mère en très bonne santé. Ajoutons que pour permettre l’action optimale de ces facteurs de protection, Dominique devrait être une fille. Quant aux risques que Dominique présente un surplus de poids, seul le fait de vivre ...
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Étude longitudinale du développement desenfants du Québec (ÉLDEQ 1998-2002)            
 
Par Ginette Paquet et Denis Hamel1  
   Un avenir rêvé pour DominiqueAfin de faire ressortir les orientations de santé publique que suggère cette étude, laissonsaller notre imagination en nous représentant, pour chaque problème de santé ou dedéveloppement examiné, la famille idéale, que lon pourrait aussi nommer résiliente parexcellence, pour un bambin denviron 4 ans vivant au bas de léchelle sociale depuis sa naissance. Cet enfant fictifvulnérable sur le plan socioéconomique sappellera Dominique. Si Dominique avait été allaité pendant au moins six mois et si sa famille avait bénéficié du soutien émotif ou instrumentaldes grands-parents, il courrait les mêmes risques que les enfants de milieux privilégiés dêtre hospitalisé au moins une nuit.Cependant, pour que ces deux facteurs protecteurs agissent pleinement, Dominique devrait vivre dans une famille où il y adeux parents et sa mère serait en très bonne santé et immigrante. Pour que Dominique présente les mêmes risques de faire des crises dasthme que les autres enfants de milieux favorisés, ildevrait vivre dans une maison exempte de fumée secondaire et avoir une mère en très bonne santé. Ajoutons que pourpermettre laction optimale de ces facteurs de protection, Dominique devrait être une fille. Quant aux risques queDominique présente un surplus de poids, seul le fait de vivre dans une famille comportant deux parents pourrait lesdiminuer sans parvenir à les rendre aussi bas que ceux des enfants vivant dans des familles de position sociale élevée. Par comparaison avec les autres enfants de milieux favorisés, Dominique ne présenterait pas davantage de risques davoirdéveloppé des comportements hyperactifs et inattentifs sil avait été allaité au moins quatre mois. Toutefois, pour que cefacteur déploie son plein potentiel de protection, Dominique devrait être une fille, vivre dans un quartier sécuritaire pourles enfants où il y a de lentraide et surtout dans une famille où il y a peu de pratiques parentales coercitives. Sa mèreserait en très bonne santé et il ny aurait pas de fumée secondaire dans sa maison. De même, Dominique aurait les mêmesprobabilités dêtre allé chez le pédiatre que les enfants de milieux favorisés, sil vivait avec ses deux parents biologiques.Pour que cela devienne réalité, ses parents devraient avoir reçu du soutien instrumental ou émotif des grands-parents et safamille devrait comporter au moins deux autres enfants. De plus, sa mère serait immigrante et naurait pas consommédalcool pendant la grossesse. Aucun facteur ne semble en mesure dégaliser socialement les risques de carie dentaire pour Dominique. Seule lafréquentation de la garderie pourrait réduire sa probabilité davoir des caries dentaires. De plus, par comparaison avecles autres enfants de position sociale élevée, Dominique naurait pas moins souvent visité le cabinet du dentiste, silétait un enfant unique. Cela sappliquerait dautant plus sil fréquentait un jardin denfants ou sil participait à desactivités éducatives et si sa mère était née au Québec.
 
petite enfance exerce des effets à long terme sur la santé6.On porte ainsi un intérêt aux conditions de défavorisation
général une exposition à des conditions socialesdéfavorables pendant ladolescence et leur vie de jeuneadulte. Cette trajectoire sociale conduit à une augmentationdes risques de maladies autour de la quarantaine et de lacinquantaine. Dans ce contexte, on peut penser, tout commeWillms7, que lélaboration de politiques publiques visant àréduire les inégalités sociales en santé doit, de touteévidence, sappuyer sur les efforts de recherche ayant pourbut de «discerner les risques et les facteurs de protection quimodifient ou modèrent le gradient socioéconomique, ou quiont un impact sur les résultats sociaux et sanitaires en sus deseffets associés au statut socioéconomique ». La poursuite de lÉLDEQ nous procure ici une remarquableoccasion de travailler en ce sens. Ainsi, tout en scrutantlévolution de la situation sociale et sanitaire des tout-petitsdu Québec, nous allons vérifier si les liens observés entre laposition sociale des familles et certains indicateurs de lasanté et du développement des enfants se maintiennentaprès avoir pris en compte les effets de plusieurs facteurs etcaractéristiques. Dans un deuxième temps, nousexaminerons si linfluence de la position sociale sur la santédes jeunes enfants peut sestomper en présence de facteursde protection. Nos analyses ont donc pour but didentifierdes facteurs qui pourraient déjouer linfluence néfaste deladversité sur le développement des enfants et ainsipermettre des avancées dans les interventions en santépublique dans les milieux défavorisés.
Volume 3, Fascicule 4, Juin 2005  Page 2 
La relation entre la santé de lindividu et le statut minorités défavorisées8. Alors, les conditions du maintiensocioéconomique a une longue histoire. Au début, on dune bonne santé, comme les causes les plus généralesinsistait sur linfluence du revenu ou, plus généralement, de sa dégradation pourraient trouver une part importantesur celle de la pauvreté et des mauvaises conditions de vie. de leur explication dans un ensemble de facteursCependant, au cours des vingt dernières années, dautres psychosociaux inégalement répartis comme : le sentimentaspects du statut socioéconomique, en particulier la classe davoir une emprise sur sa destinée, le sentiment desociale, ont retenu lattention. Cela sexplique notamment participer pleinement à la vie sociale ou encore lepar le fait quau-dessus dun certain seuil de revenu où la sentiment que sa propre vie est compréhensible oupauvreté, au sens dune pénurie des biens de base, ne peut contrôlable. Ainsi, la position sociale dun individu dans lesplus être invoquée, il faut se tourner vers « quelque chose sociétés avancées ne se définirait pas, à prime abord, parde sous-jacent » qui non seulement médiatiserait la relation une capacité matérielle de satisfaire des besoins de baseentre le statut socioéconomique et la santé, mais exercerait (sauf pour une frange de la population tout en bas de laaussi une puissante influence sur celle-ci. Ce quelque chose hiérarchie sociale), mais sarticulerait davantage autourserait directement en relation avec la position hiérarchique dune capacité de participer pleinement à la vie sociale etquoccupent les individus dans la société et, de ce fait, davoir un contrôle sur sa destinée.exercerait une influence sur tous et pas uniquement les
La position sociale et la santé
Cfédoaammmillee s lediss peonsfaannt tsd unne  acncaèiss seéngt al paausx  rdeassnos urcdeess  participe à la production des inégalités sociales de santé. Àléchelle internationale, plusieurs études longitudinalesviennent confirmer leffet du statut socioéconomique de lafamille sur la santé des enfants ainsi que sur les parcourssanitaires des individus à long terme. Prenons lexemple duQuébec. Nos travaux antérieurs réalisés avec les données delÉLDEQ ont permis de constater quà la fin desannées 1990, le fait quun bambin québécois denviron29 mois vit depuis sa naissance au sein dune famille situéeau bas de léchelle sociale accroît son risque davoir unesanté précaire2. Dautres ont montré quen dépit dunediminution considérable de la mortalité périnatale,néonatale et infantile au Québec depuis les vingt-cinqdernières années, la mortalité ftale et infantile demeureétroitement liée au niveau de scolarité de la mère3. SelonChen et ses collègues4: «Si les taux de mortalité pour chaqueniveau de scolarité étaient aussi faibles que pour le niveau descolarité le plus élevé, le nombre de morts ftales etinfantiles diminuerait denviron 20 % ».  Les analyses au cur du présent fascicule sinscrivent dansce courant détudes qui traitent des influences de latrajectoire de vie sur la santé. Ces travaux soutiennentquune exposition cumulative et différenciée aux environ-nements dommageables ou favorables à la santé serait leprincipal déterminant des variations observées5. On se doitdinsister particulièrement sur linfluence des premièresannées de vie, compte tenu des preuves de plus en plusnombreuses que lenvironnement durant la grossesse et la
nocs,ueiqomtiecff ates ev sel scoaiommeet c és cesec te enfan la petieuq ertîannocer ntmeséit eu ponsé ,erilrt etnê mbles setageavans la danparte désed géla sninaecchx aue ir-d-àstec ,noitasilaicmière soe la pre solsrd  xneaftnsemiaus  tlensrasaicone gés, on observe nafnd stvaséatnaie vPo.  cur ees
Est-ce que la santé des enfants denviron 4 ans estliée à la position sociale de leur famille?Comme il fallait sy attendre, plus la position sociale des lhyperactivité/inattention, la non-consultation de pédiatre, lafamilles est élevée, meilleure est la santé des tout-petits (pour carie dentaire et la non-consultation de dentiste sontplus de détails concernant la mesure de la position sociale positivement associés à la faible position sociale des famillesvoir encadré 1). Les résultats présentés à la figure 1 montrent (pour une description des indicateurs de santé et deen effet que lhospitalisation, lasthme, lembonpoint, développement retenus, voir le tableau A.1 en annexe)9. Encadré 1La mesure de faible position sociale persistanteLa mesure de faible position sociale persistante utilisée dans ce fascicule est basée sur le statut socioéconomique (SSE) desfamilles pour les quatre premiers volets de lenquête10. À laide de cet indice, nous avons créé un indicateur de la présence11persistante des familles dans le groupe socioéconomique le plus faible à tous les volets de lenquête . Cet indicateur de faible position sociale persistante, quant à la scolarité, au revenu et à la profession des parents, se définitainsi : la position sociale maximum atteinte par une famille à lun des volets de lenquête. En fait, pour quune famille soitclassée de position sociale faible persistante, il faut quelle demeure parmi le groupe socioéconomique inférieur pour tousles volets de lenquête. Par exemple, si une famille se trouve dans le groupe socioéconomique moyen (groupe 2)12 aupremier volet de lenquête (1998), mais dans le niveau inférieur (groupe 1) à tous les autres volets, elle se verra attribuerune position sociale moyenne (groupe 2) lors des analyses13. Il importe de souligner que lutilisation dun indicateur aussiexigeant fait en sorte que nos résultats sous-estiment vraisemblablement les liens entre la faible position sociale de lafamille et la santé. Voici comment se répartissent les familles québécoises selon la position sociale la plus élevée atteinte depuis la naissancede lenfant : 17 % des familles se trouvent dans la catégorie de faible position sociale; 52 % des familles sont dans la catégorie de position sociale moyenne; 31 % des familles font partie de la catégorie supérieure. Figure 1Prévalence de certains indicateurs de la santé et du développement des enfantsdenviron 4 ans selon la position sociale de la famille, Québec, 1998-2002 80 Position sociale faible Position sociale moyenne697064 60PTootsiatlion sociale élevée6059 54 50 48 50 53 4542 40 36 38  313030 26 26 22 23 20231921 15 14 15 14 14 1010 8  0 Hospitalisation Asthme Embonpoint Hyperactivité Non-consultation Carie dentaire Non-consultation Inattention d'un pédiatre d'un dentiste Source : Institut de la statistique du Québec,ÉLDEQ, 1998-2002.Volume 3, Fascicule 4, Juin 2005  Page 3
Quelle est la contribution nette de la position socialede la famille à la santé des jeunes enfants?
Comme la santé des enfants nest pas exclusivementdéterminée par la position sociale quoccupe leur famille,nous avons également examiné les liens entre la positionsociale des familles et les facteurs de risque et de protectionreconnus, ainsi quavec de nombreuses caractéristiques (desprécisions concernant certains facteurs explicatifs et deprotection sont présentées au tableau A.2 en annexe). Lesrésultats obtenus à partir danalyses bivariées (données nonprésentées) montrent une distribution sociale inégale, et ce,pour tous les volets de lenquête. En fait, plus la positionsociale des familles est faible, plus la prévalence dunemajorité de facteurs de risque augmente. On peut donc se poser la question suivante : si dans toutesles classes sociales, il y avait par exemple la mêmeproportion de tout-petits ayant été allaités, denfants vivantdans des familles monoparentales ou denfants dont lesparents fument à la maison, pourrait-on encore observer desdifférences de santé selon la position sociale de la famille?Cest dans le but de contrôler les effets de cescaractéristiques et de ces facteurs que des analysesmultivariées ont été effectuées. À laide de modèles derégression logistique, nous avons cherché à cerner leffet netde la position sociale de la famille sur les différences desanté observées chez les enfants, une fois considérés certainsfacteurs de risque ou de protection ainsi que certainescaractéristiques. Enfin, rappelons que lutilisation dunindicateur de faible position sociale persistante, sévèrecomme le nôtre, fait en sorte que nos résultats sous-estiment  
probablement les liens entre la faible position sociale de lafamille et la santé des enfants.™ Lhospitalisation  Quand les effets dun ensemble de facteurs et decaractéristiques sont pris en compte, les résultats indiquentun lien affaibli entre lhospitalisation et la position socialede la famille, bien quon observe une tendance dans lesens attendu à lavantage des enfants favorisés. Cela dit, lefait pour des bambins denviron 4 ans de vivre depuis leurnaissance au sein dune famille située au bas de léchellesociale accroît leur risque denviron 41 %14 davoir séjournéau moins une nuit à lhôpital comparativement auxbambins de position sociale élevée (tableau A.3). En plusdun faible statut socioéconomique, dautres facteursaugmentent la probabilité des tout-petits de passer aumoins une nuit à lhôpital : vivre dans une famillemonoparentale à au moins un des volets, ne pas avoir étéallaité pendant au moins six mois et avoir une mère nonimmigrante et qui déclare ne pas être en très bonne santéà au moins un des volets. Regardons maintenant ce que révèle lexamen des effetsmodifiants, cest-à-dire la présence de facteurs en mesurede modifier lassociation entre lhospitalisation et laposition sociale de la famille (pour plus de détailsconcernant la méthode, voir encadré 2).
Encadré 2Lanalyse des effets modifiantsPour détecter les effets modifiants de certaines variables, des interactions doubles entre la position sociale et lesvariables potentiellement modifiantes sont introduites dans lanalyse15. Ces effets sont vérifiés en ajoutant lesinteractions une à la fois. Une interaction statistiquement significative (le seuil est fixé à 10 %) indiquerait dembléela présence dun effet modifiant. On sintéresse surtout à la partie de linteraction touchant les deux groupesextrêmes. À moins davis contraire, les valeurs p présentées au bas des figures représentent les niveaux designification observés pour cette partie de linteraction. Cependant, puisque la puissance de ces tests estrelativement faible compte tenu de la taille de léchantillon dans certains sous-groupes et de la sévérité delindicateur de faible position sociale persistante, nous avons aussi construit et testé certains contrastes bien définisen utilisant les termes dinteraction. Cela avait pour but didentifier de nouvelles pistes de réflexion pourlintervention. Notre attention sest dirigée vers les facteurs pour lesquels la relation entre la position sociale etlindicateur de santé ou de développement est presque inexistante pour certains sous-groupes alors que pourdautres, elle semble persister, une fois les autres facteurs de contrôle pris en compte.
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En premier lieu, on constate que parmi les enfants quinont pas été allaités pendant au moins six mois, linfluencede la position sociale sur la probabilité davoir séjourné aumoins une nuit à lhôpital est forte, alors quelle se dissipechez ceux layant été (figure 2). Concrètement, pour lesenfants ayant été allaités pendant six mois, linfluence dustatut socioéconomique sur la probabilité davoir séjournéau moins une nuit à lhôpital depuis leur naissance nesemble pas jouer. Il est à noter que, peu importelappartenance sociale, les probabilités davoir étéhospitalisé une nuit sont plus faibles dans ce groupe quedans les familles où lenfant na pas été allaité pendant aumoins six mois. Figure 2Comparaison des liens entre la position sociale de lafamille et l'hospitalisation de lenfant selon le moded'alimentation et la présence ou non du soutien desgrands-parents, Québec, 1998-2002 1,8 ,7 1,6*1 * 1,6 1,4* 1,4* 4 1,4 1,2 1, 1,3 1,2 1 0 1,0 0,9 1,0 1,0 1,0, 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Non Oui Non Oui Allaitement pendant 6 mois Soutien des grands-parents Position sociale faible Position sociale moyenne Position sociale élevée  Rapports de cotes significatifs au seuil de 5 %.*Interactions : Allaitement p = 0,10; Soutien des grands-parents p = 0,20.Source : Institut de la statistique du Québec,ÉLDEQ, 1998-2002.  Maintenant, bien que linteraction ne soit passtatistiquement significative au seuil retenu, nous avonsprocédé à lexamen des contrastes quant au soutieninstrumental et émotif reçu des grands-parents. Même si lataille de léchantillon et la sévérité de notre indicateur defaible position sociale persistante ne nous permettent pasdobtenir le seuil de signification statistique souhaité, lesdonnées observées vont tout de même dans le sens attenduet offrent une piste dintervention : le soutien instrumentalet émotif des grands-parents. Ce dernier pourrait atténuerla relation entre lhospitalisation de lenfant pour au moinsune nuit et la position sociale quoccupe sa famille. Endautres mots, dans les familles défavorisées où les grands-parents apportent leur soutien, la faible position socialeaurait un impact plus modeste sur la probabilité davoir étéhospitalisé, une fois pris en compte lensemble des autresfacteurs. Ces résultats révèlent le potentiel de protection dedeux facteurs : lallaitement maternel pour une périodedau moins six mois, dune part, et, dautre part, le rôlebénéfique possible du soutien des grands-parents.
™ Les crises dasthme Nos résultats montrent quen contrôlant leffet de certainsfacteurs, lassociation entre la position sociale et laprobabilité de subir une crise dasthme pour les tout-petitsest amenuisée, au point de devenir non significative sur leplan statistique, même si lon observe toujours unetendance dans le sens attendu (tableau A.3). Ainsi, lesenfants de familles se situant au bas de léchelle socialedepuis leur naissance ont environ 47 % plus de probabilitésdavoir une crise dasthme que leurs pairs issus de famillesfavorisées, lorsque lon tient compte des effets de certainsfacteurs de risque, de protection ou démographiques. Lexamen des effets modifiants nous apprend ce qui suit(figure 3). Pour les enfants qui vivent dans une famille defaible position sociale depuis la naissance, la probabilitéplus élevée davoir subi une crise dasthme sestompequand ceux-ci vivent dans une demeure où il ny a pas dechien ni de chat. En pratique cela signifie que, dans lesfamilles où il ny a pas de chat ni de chien, les tout-petitscourent les mêmes risques élevés davoir une crisedasthme indépendamment de leur appartenance sociale,une fois pris en compte lensemble des autres facteurs. Figure 3Comparaison des liens entre la position sociale de lafamille et les crises dasthme selon la présence dechiens ou de chats à la maison et lexposition à lafumée secondaire au domicile, Québec, 1998-2002 3,5 3,1*3,0  2 5 2,4*,2,1* 2,0 1,5 1,4 1,4 1,4 1,0 1,1 1,0 1 1,2 0 1,0 ,0 1, 0,5 0,0 Oui Non Oui Non Chien ou chat au domicile Fumée secondaire Position sociale faible Position sociale moyenne Position sociale élevée * Rapports de cotes significatifs au seuil de 5 %.Interactions : Chien ou chat p = 0,03; Fumée secondaire p = 0,18 pourle test si la différence entre les positions sociales moyenneet faible est égale pour les enfants exposés et non exposés.Source : Institut de la statistique du Québec,ÉLDEQ, 1998-2002.  Compte tenu des résultats provenant dautres études, nousavons, une fois de plus, examiné les contrastes concernantla « présence de fumée secondaire dans la maison » et la « santé perçue de la mère » (données non présentées) bienque les tests dinteractions naient pas donné de résultatsstatistiquement significatifs. Les tendances observées nousamènent à penser que les désavantages liés à la positionVolume 3, Fascicule 4, Juin 2005  Page 5
sociale de leur famille pourraient samenuiser pour lesenfants vivant dans une maison où il ny a pas de fuméesecondaire ou encore pour ceux vivant avec une mère sedéclarant en bonne santé. Ainsi, sur le plan de la santé, deux autres facteurs sontsusceptibles de rendre un peu plus égaux socialement lesenfants denviron 4 ans : la non-exposition à la fuméesecondaire et une mère en très bonne ou en excellentesanté. Par ailleurs, précisons que labsence de chiens ou dechats dans la maison familiale semble faire perdre auxenfants favorisés leur position avantageuse quant au faiblerisque de subir une crise dasthme. En milieu favorisé, lefait pour un enfant en bas âge davoir un chat ou un chienpourrait être bénéfique pour le développement de sonsystème immunitaire. Un tel effet a déjà été observé dansdautres études longitudinales16.™ Lembonpoint  En ce qui a trait au surplus de poids, on observe quuneposition sociale faible persistante ainsi quune positionsociale moyenne demeurent significativement associées àune probabilité plus élevée davoir un surplus de poids àlâge de 3 ans ou 4 ans, après avoir pris en compte leffetde certains facteurs (voir le tableau A.3). Les tout-petitsvivant dans des familles de faible niveau socioéconomiqueont une probabilité de près de 42 % plus grande deprésenter de lembonpoint par comparaison avec lesenfants évoluant dans un milieu favorisé. En plus dunfaible statut socioéconomique ou dun statut moyen, le faitde vivre dans une famille monoparentale augmente laprobabilité des jeunes enfants de présenter delembonpoint. Après avoir procédé à lexamen des effetsmodifiants, on constate que peu importe le type de famille(données non présentées) lassociation observée entre laposition sociale et lembonpoint persiste. Selon nosrésultats, aucun des facteurs que nous avons analysés nesemble en mesure de protéger les jeunes enfants vivant aubas de léchelle sociale du risque accru davoir un surplusde poids. À titre dexemple, nous avons vérifié les effets dupoids à la naissance, du temps passé à regarder latélévision ou encore de celui dévolu à lordinateur, en plusdexaminer quelques indicateurs pertinents traitant decertains aspects de lalimentation des enfants.™ Lhyperactivité/inattention  Les données présentées au tableau A.3 montrent que lelien entre la position sociale de la famille et les problèmesdhyperactivité/inattention chez les enfants est considéra-blement affaibli quand on tient compte dautres facteurs,bien que lon observe tout de même une tendance àlavantage des enfants de position sociale élevée. En effet,
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outre linfluence du statut socioéconomique, dautresfacteurs augmentent la probabilité dêtre perçu par samère comme étant hyperactif-inattentif : être un garçon,vivre dans une famille où il y a des pratiques parentalescoercitives et de la fumée secondaire, avoir une mère quidéclare ne pas être en très bonne ou en excellente santé,ne pas avoir été allaité pendant au moins quatre mois etvivre dans un quartier perçu comme étant dangereuxpour les enfants et où il y a peu dentraide. En effectuant des analyses stratifiées, on constate que lesdonnées observées vont dans le sens habituel : le lien entredes comportements hyperactifs et inattentifs rapportés par lamère et la position sociale sestompe pour les enfants qui ontété allaités pendant au moins quatre mois (figure 4). Bienque linteraction ne soit pas jugée significative sur le planstatistique, une piste de réflexion pour lintervention en santépublique peut être dégagée. En effet, pour les enfants ayantété allaités pendant au moins quatre mois, linfluence duniveau socioéconomique sur la probabilité davoir descomportements hyperactifs et inattentifs ne semble plusjouer. Cela signifie que, peu importe lappartenance sociale,les probabilités dêtre hyperactif pourraient être plus faiblesdans ce groupe que dans les familles où lenfant na pas étéallaité pendant au moins quatre mois. Ces résultats segreffent à dautres déjà observés qui tendent à confirmer lepotentiel de protection dun allaitement qui dure au moinsquatre mois pour les tout-petits vivant au bas de léchellesociale depuis leur naissance. Figure 4Comparaison des liens entre la position sociale de lafamille et lhyperactivité/inattention selon le modedalimentation, Québec, 1998-2002 1,8 1,6* 1,6* 1,6  1,4,11,2 1,2 1,0 1 1,01,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Non Oui Allaitement durant au moins 4 mois Position sociale faible Position sociale moyenne Position sociale élevée * Rapports de cotes significatifs au seuil de 5 %.Interaction : p = 0,22 pour le test si la différence entre les positionssociales moyenne et faible est égale pour les allaités et lesnon allaités.Source : Institut de la statistique du Québec,ÉLDEQ, 1998-2002.
™ La non-consultation dun pédiatreparents biologiques séparés semble faire perdre aux jeunes Une position sociale inférieure demeure liée à une seoncfiaanltes  élleesv éaev qauntaangt eàs  laa sfsréoqciuées ntàa tiuonne  dfaunm ilplée didaet rep. osition probabilité plus forte de ne pas avoir consulté un pédiatre entre la naissance et lâge denviron 3 ½ ans. Le™ La présence de caries (réparées ou non)tableau A.3 révèle la persistance de ce lien particulier entre le fait de ne pas avoir consulté un pédiatre aux quatre Après avoir pris en compte leffet de plusieurs facteurs depremiers volets de lenquête et la position sociale risque ou de protection ou certaines caractéristiques, une quoccupe la famille depuis la naissance de lenfant, même position sociale faible persistante demeure significa-lorsque sont pris en compte les effets de plusieurs facteurs tivement associée à un risque considérablement accruet caractéristiques. En fait, comparativement à leurs pairs davoir des caries (réparées ou non) durant la petiteissus dun milieu favorisé, les enfants de faible position enfance (tableau A.3). Le fait quun bambin vit depuis sasociale ont un risque accru denviron 34 % de nêtre jamais naissance au sein dune famille située au bas de léchelleallés chez un pédiatre. Cela étonne un peu, car on a vu, sociale accroît son risque denviron 112 % davoir destout le long de létude, quun état de santé précaire est caries, comparativement à ses pairs issus dun milieudavantage le lot des tout-petits de faible position sociale. favorisé. En plus dun faible statut socioéconomique, un En plus dun faible statut socioéconomique, dautres autre facteur augmente la probabilité des tout-petitsfacteurs augmentent la probabilité des tout-petits de ne pas davoir des caries : ne pas fréquenter une garderie.avoir été vus par un pédiatre dans les douze mois Voyons maintenant ce que révèle lexamen de facteursprécédant chacun des volets de lenquête : ne pas recevoir susceptibles de modifier ce lien. En fait, pour les enfantsde soutien des grands-parents, vivre dans une famille de de 4 ans vivant dans une famille de position socialetrois enfants et plus, avoir une mère non immigrante et qui inférieure depuis leur naissance, aucun des nombreuxa consommé de lalcool pendant la grossesse. facteurs analysés napparaît en mesure de les protéger de la probabilité élevée davoir des caries (données nonOn a de plus observé la présence de facteurs en mesure de présentées).modifier ce lien. En effectuant les analyses stratifiées, onremarque que parmi les tout-petits dont les parents se sont™ La non-consultation dun dentisteséparés, le lien entre la non-consultation dun pédiatre et la position sociale se dissipe (figure 5). Au Québec, pour les enfants de moins de 10 ans, la plupart des services dentaires sont gratuits, cest-à-direFigure 5 r noComparaison des liens entre la position socialepnaoys éas npaalyses tirned irqéugeinmte  qpuuublnice  dpoassitsiuorna nscoec-iamlea liandfiéer.i eOurre,  de la famille et la non-consultation dun pédiatreest liée à une probabilité élevée de ne pas avoir consultéselon la présence des deux parents biologiques,un dentiste avant lâge denviron 4 ans. Le tablea A.3Québec, 1998-2002u 3,0révèle la persistance du lien entre la non-consultation 2,5*dun dentiste et la position sociale quoccupe la famille2,5 depuis la naissance de lenfant, même lorsque sont pris 2 2,0*en compte les effets des facteurs potentiellement,0 1,51,3confondants. Entre lâge denviron 2 ½ ans et 4 ans, les 1,0 1,0 0,8 1,0enfants défavorisés socialement ont un risque de près de48 % plus grand de ne pas avoir été conduits chez le 0,5dentiste comparativement aux enfants provenant dun  0,0milieu favorisé. En plus dun faible statut Non Ouisocioéconomique, certains facteurs augmentent la Famille intacteprobabilité des tout-petits de ne pas avoir été vus par le Position sociale faible Position sociale moyenne Position sociale élevéedentiste : être un enfant unique, ne pas fréquenter un* Rapports de cotes significatifs à unau seuil de 5 %.jardin denfants ou ne pas participer à des activitésISnoteurraccet i:oIn :t itpu t =d e0 ,l0a 8s t.a tistique du Québec, ÉLDEQ, 1998-2002.éducatives et avoir une mère immigrante. ns  On remarque en outre la présence de deux facteurs en Cela signifie que les enfants dont les parents biologiques mesure de modifier ces liens : être un enfant unique etont cessé de vivre ensemble entre la naissance et lâge vivre dans une famille dont les parents biologiques sontdenviron 3 ½ ans présentent les mêmes probabilités de ne séparés. Dune part, nos résultats révèlent que les enfantspas avoir consulté un pédiatre, peu importe le niveau nayant ni frère ni sur courent les mêmes risques élevéssocioéconomique de leur famille. Le fait davoir des de nêtre jamais allés chez le dentiste, peu importe leVolume 3, Fascicule 4, Juin 2005  Page 7
niveau socioéconomique de leur famille (figure 6). Alorsque si les enfants vivent dans une famille de trois enfants etplus, plus la position sociale est faible, plus le risque de nepas aller chez le dentiste augmente. De sorte, que le faitdêtre un enfant unique semble faire perdre lavantagedont bénéficie les enfants favorisés en matière deconsultation précoce dun dentiste.  Figure 6Comparaison des liens entre la position socialede la famille et la non-consultation dun dentisteselon le nombre denfants et la présence des deuxparents biologiques, Québec, 1998-2002 3,53,1* 3,0 2 7*, 2,51,9* 2,0 1,7* 5* 1,5 1,1,0 1,2 1,2 1,1 1,0 1,0 1,0 1,0 0,8 1,0 1,0 0,5 0,01 2 3 et + Non Oui Nombre d'enfants Famille intacte Position sociale faible Position sociale moyenne Position sociale élevée * Rapports de cotes significatifs au seuil de 5 %.Interactions : Famille intacte p = 0,01; Nombre denfants p = 0,05.Source : Institut de la statistique du Québec,ÉLDEQ, 1998-2002.  Dautre part, pour les enfants dont les deux parentsbiologiques ne vivent plus ensemble, linfluence de laposition sociale ne joue pas sur la probabilité de ne jamaisavoir consulté un dentiste avant lâge denviron 4 ans(figure 6). Les enfants qui vivent dans une famille dont lesparents biologiques sont séparés courent donc les mêmesrisques peu importe le niveau socioéconomique de leursparents. Il en va autrement pour les enfants dont la familleest intacte : la probabilité de ne pas avoir effectué unevisite chez le dentiste durant la petite enfance estétroitement liée à la position sociale de la famille puisqueplus la position sociale de la famille est faible, plus laprobabilité de ne pas avoir consulté un dentiste augmente.En réalité, pour les enfants favorisés, avoir des parents quisont séparés semble leur faire perdre les atouts conféréspar la position sociale élevée de leur famille.™ Des pistes pour lintervention en contexte devulnérabilité Avant de poursuivre, il importe de rappeler certaines limitesde notre étude. La taille de léchantillon, la faibleprévalence de problèmes de santé et de développementparmi les jeunes enfants, contrairement à une cohorte
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composée de personnes âgées, de même que la sévéritéde lindicateur de faible position sociale persistante utiliséfont en sorte que lon nobtient pas toujours des seuilsirréprochables de signification statistique. Néanmoins, ennous inspirant de résultats obtenus avec dautres étudeslongitudinales, nous sommes persuadés que lÉLDEQprocure une occasion inouïe de déceler des facteurs quipourraient diminuer linégalité sociale des jeunes enfantsdevant la santé, car, à l'échelle du Québec, nous pouvonsmaintenant décrire les changements qui surviennent dansla vie des tout-petits et de leur famille entre la naissance etl entrée à lécole. En bref, nos résultats indiquent que pour un bambindenviron 4 ans, vivre depuis sa naissance au sein dunefamille située au bas de léchelle sociale quant au revenudu ménage, au niveau de scolarité des parents et auprestige de leur profession accroît dans la plupart des cassa probabilité davoir une santé et un développementcompromis. Par exemple, lorsque lon tient compte desautres facteurs liés au surplus de poids, le risque quil soitaux prises avec de lembonpoint durant ses premièresannées de vie augmente de près de 42 % par rapport àdes enfants provenant dun milieu aisé. Comparativementà ses pairs issus dun milieu favorisé, il a égalementenviron 112 % plus de risques davoir des caries. On aaussi observé que les tout-petits de 4 ans provenant dunmilieu social défavorisé étaient conduits chez le pédiatre oule dentiste moins fréquemment que les enfants évoluantdans un milieu favorisé : un risque de non-consultationplus grand denviron 34 % pour le pédiatre et de près de48 % pour le dentiste. Certes, pour réduire les inégalités sociales de santé, il fautdiminuer les inégalités socioéconomiques au sein de lasociété québécoise. Toutefois, dici latteinte de cenécessaire objectif, la présente étude révèle certainesorientations à donner aux interventions en santé publiquedestinées aux populations vulnérables. Nous avons eneffet levé le voile sur certains facteurs ou caractéristiquesqui pourraient expliquer les liens observés entre laposition sociale défavorable de la famille et les problèmesde santé ou de développement, alors que dautresfacteurs pourraient déjouer ladversité. À la lumière deces résultats, voici quelques pistes de réflexion pourlintervention dans un contexte de vulnérabilité. Tout en adoptant une attitude non culpabilisante etrespectueuse des familles appartenant à un milieu socialdifférent, lensemble des intervenants devrait promouvoir etsoutenir lallaitement maternel en milieu défavorisé, car cedernier peut protéger la santé des enfants de faibleposition sociale. En témoignent les résultats portant surlhospitalisation et, dans une moindre mesure sur le plan
statistique, ceux concernant lhyperactivité/inattention. Uneattention spéciale devrait également être accordée auxfamilles monoparentales ainsi quà celles dont les parentssont eux aussi nés au Québec, les résultats ayant montréleffet net de ces deux facteurs sur la propension à avoir étéhospitalisé. On devrait aussi mettre en uvre des actionsqui encouragent le resserrement des liensintergénérationnels, puisque laide instrumentale ouémotive fournie par les grands-parents a été reconnuecomme pouvant protéger la santé de leurs petits-enfantsdésavantagés. Retenons aussi que les programmes desanté publique visant à améliorer la santé des mères vivanten milieu défavorisé sont susceptibles de faire dune pierredeux coups : sauvegarder aussi celle de leurs enfants. Des actions non culpabilisantes visant à éliminer la fuméesecondaire dans les maisons devraient également savérerbénéfiques pour protéger de lasthme les tout-petitsdéfavorisés. De plus, souvenons-nous que le tabagisme estassocié au risque accru de comportements hyperactifs etinattentifs. Pour les crises dasthme et pourlhyperactivité/inattention, les garçons présentent une plusgrande vulnérabilité que les filles. Il importe aussi de savoirque la plus grande prévalence de comportementshyperactifs et inattentifs rapportés parmi les enfants defaible niveau socioéconomique est également associée àdes pratiques parentales coercitives, au fait de vivre dansun quartier dangereux pour les enfants avec peu dentraideet au fait davoir une mère qui déclare ne pas être en trèsbonne santé à au moins un des volets de létude. Dautre part, lors de lélaboration de programmes de santépublique visant à prévenir lembonpoint ou la cariedentaire, une attention particulière devrait être accordéeaux familles de faible niveau socioéconomique, puisquequil semble fort difficile de contrer linfluence deladversité. Pour le surplus de poids, les jeunes enfantsvivant dans une famille monoparentale devront égalementrecevoir une attention singulière. Alors que pour laprévalence de la carie dentaire, les familles dont lesenfants ne vont pas à la garderie nécessitent un suivispécifique. D'ailleurs, il faut accroître sensiblement lesefforts visant à encourager les parents de faible positionsociale à conduire précocement leurs enfants au cabinet dudentiste. Pour la non-consultation du dentiste en milieudéfavorisé, on devra accorder une attention particulièreaux familles ayant trois enfants et plus, où la mère estimmigrante et où les bambins ne fréquentent pas unegarderie ou ne sont pas insérés dans dautres activitéséducatives structurées. Enfin, mentionnons que pour les enfants vivant dans desfamilles aisées au plan socioéconomique, certains facteurspeuvent leur faire perdre les avantages en matière de santé
propres à leur position sociale élevée. Ainsi en est-il desenfants dont les parents ont vécu une séparation(consultation dun pédiatre ou dun dentiste), des famillesqui nont pas de chien ni de chat (asthme) ou encore decelles ayant un seul enfant (consultation dun dentiste). Pour conclure, il nous semble fondamental dinvestirauprès des enfants défavorisés à un âge précoce. À linstarde James J. Heckman17, prix Nobel de scienceséconomiques, nous soutenons que cest pendant la petiteenfance que les citoyens du Québec devraient recevoirlinvestissement par habitant le plus important. Une tellevolte-face doit servir en priorité les très jeunes enfants defamilles défavorisées. Dans un contexte de rareté deressources sur le plan financier, il nous sembleindispensable dimplanter des programmes de santépublique qui sadressent en priorité aux clientèlessusceptibles den tirer les plus grands bénéfices. Espéronsque les facteurs de protection de la santé des tout-petitsvivant au bas de léchelle sociale, mis au jour par nostravaux, trouvent un écho de façon prioritaire dans lesfuturs programmes de santé publique du Québec. Ainsi, encontrant une certaine fatalité sociale et sanitaire, onpourrait réduire de beaucoup les inégalités sociales desanté à lâge adulte.
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Annexes
Tableau A.1Description des indicateurs de santé et de développement de lenfant retenusIdned idcéavteeluor pdpee smaenntté  et Volets Description de lindicateur Hospitalisation 1998 à 2002 Adedpmuiisss isoan  nàa ilsshaônpcitea l pour au moins une nuit Asthme1999 à 2002 Pdrés evnolceet s dceo nccriesrensé sd asthme à au moins un esIndice de masse corporelle (IMC) calculé àEmbonpoint 2001 ou 2002* partir du poids et de la taille de lenfant entenant compte du sexe et de lâge de cedernier**Valeurs supérieures à 5 sur léchelleHyperactivité/inattention 2000 à 2002 lsthaynpdearradcitsiéviet é/in(adtet enti0o n àà  au1 0m) oinsm eusnu rdant esvolets concernésNon-consultation duuNno nd-ecso nvsoulltetasti ocn dun éspédiatre à au moins n1998 à 2001 contre consultationpédiatredun pédiatre à toonucs elrens volets  Carie dentaire2002 Présence de caries quelles soient réparées ounondNeonnt ictoen sultatiodun 2000vdNoeolnentti-ssc toe ncàso unalctuae trimnoéonsi  nsd cuounnn t rdeed se vcnootilnsttsesu  ltaàt iotno us dluens  sn , 2001 et 2002e* Dans le cas où les données du volet 2002 ne sont pas disponibles, nous utilisons les données du volet 2001.** LIMC a été calculé en tenant compte des critères élaborés par Cole et ses collègues : T. J. COLE, M. C. BELLIZZI, K. M. FLEGAL, et W. H. DIETZ (2000). « Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide :international survey »,British Medical Journal ,vol.320, no 7244, p. 1240-1243.Source : Institut de la statistique du Québec,ÉLDEQ, 1998-2002.
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