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HUMIRA - HUMIRA - CT-6542

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Introduction HUMIRA 40 mg, solution for injection in pre-filled syringe B/2 x 0.8 ml pre-filled glass syringes with 2 alcohol wipes (CIP code: 362 230-5) HUMIRA 40 mg, solution for injection in pre-filled pen B/2 x 0.8 ml pens with 2 alcohol wipes (CIP code: 378 014-5) Posted on Jun 24 2009 Active substance (DCI) adalimumab Rhumatologie - Nouvelle indication pédiatrique Pas d’avantage clinique démontré chez l’adolescent de 13 à 17 ans dans l’arthrite juvénile idiopathique n’ayant pas répondu aux traitements de fond habituels HUMIRA est un anticorps monoclonal dirigé contre le TNF (tumor necrosis factor) α.Il est indiqué en association au méthotrexate dans le traitement de l’arthrite juvénile idiopathique (AJI) polyarticulaire évolutive chez l’adolescent de 13 à 17 ans, en cas de réponse insuffisante à un ou plusieurs traitements de fond. Il peut être administré en monothérapie en cas d’intolérance au méthotrexate ou lorsque la poursuite du traitement par le méthotrexate est inadaptée.L’absence d’étude comparative versus ENBREL, autre anti-TNF α ayant la même indication, ne permet pas de situer HUMIRA par rapport à ce médicament.Pour en savoir plus, téléchargez la synthèse ou l'avis complet ci-dessous. ATC Code L04AB04 Laboratory / Manufacturer ABBOTT HUMIRA 40 mg, solution for injection in pre-filled syringe B/2 x 0.8 ml pre-filled glass syringes with 2 alcohol wipes (CIP code: 362 230-5) HUMIRA 40 mg, solution for injection in pre-filled pen B/2 x 0.8 ml pens with 2 alcohol wipes (CIP code: 378 014-5) Posted on Jun 24 2009
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COMMISSION DE LA TRANSPARENCE  AVIS   24 juin 2009   HUMIRA 40 mg, solution injectable en seringue pré-remplie Boîte de 2 seringues 0,8 ml avec 2 tampons alcoolisés (CIP : 362 230-5)en verre de  HUMIRA 40 mg, solution injectable en stylo pré-rempli Boîte de 2 stylos de 0,8 ml avec 2 tampons alcoolisés (CIP : 378 014-5)  Laboratoire ABBOTT  Adalimumab  Code ATC : L04AB04  Liste I  Médicament soumis à prescription initiale hospitalière annuelle. Prescription réservée aux spécialistes en rhumatologie, en gastroentérologie, en chirurgie digestive,en dermatologie, en pédiatrie et en médecine interne.  Date de l'AMM : 08 septembre 2003 (procédure centralisée) Date du dernier rectificatif d'AMM : 25 août 2008 (extension d’indication arthrite juvénile idiopathique)  Médicament d’exception  Motif de la demande : Inscription Sécurité Sociale et Collectivités da ns l’extension d’indication « arthrite juvénile idiopathique (AJI) polyarticulaire évolutive chez l’adolescent de 13 à 17 ans qui a eu une réponse insuffisante aux traitements de fond classiques».           Direction de l’évaluation médicale, économique et de santé publique
 
1
  
1.
 
CARACTERISTIQUES DU MEDICAMENT
 1.1. Principe actif adalimumab  1.2. Indications Indications antérieures à la demande :  « Polyarthrite rhumatoïde HUMIRA en association au méthotrexate est indiqué pour :  - le traitement de la polyarthrite rhumatoïde modérément à sévèrement active de l'adulte lorsque la réponse aux traitements de fond, y compris le méthotrexate est inadéquate.  -rhumatoïde sévère, active et évolutive chez les adultes traitement de la polyarthrite  le non précédemment traités par le méthotrexate.  HUMIRA peut être donné en monothérapie en cas d'int olérance au méthotrexate ou lorsque la poursuite du traitement avec le méthotrexate est inadaptée. Il a été montré qu'HUMIRA en association au méthotrexate ralentit la progression des dommages structuraux articulaires mesurés par radiographie et améliore les capacités fonctionnelles lorsqu’il est administré en association au méthotrexate.  Rhumatisme psoriasique HUMIRA est indiqué pour le traitement du rhumatisme psoriasique actif et évolutif chez les adultes lorsque la réponse à un traitement de fond antérieur a été inadéquate. Il a été montré qu’HUMIRA ralentit la progression des dommag es structuraux articulaires périphériques tels que mesurés par radiographie, chez les patients ayant des formes polyarticulaires symétriques de la maladie et améliore les capacités fonctionnelles.  Spondylarthrite ankylosante HUMIRA est indiqué pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante sévère et active chez l’adulte ayant eu une réponse inadéquate au traitement conventionnel.  Maladie de Crohn HUMIRA est indiqué dans le traitement de la maladie de Crohn active, sévère, chez les patients qui n'ont pas répondu malgré un traitement approprié et bien conduit par un corticoïde et/ou un immunosuppresseur ; ou chez lesquels ce traitement est contre-indiqué ou mal toléré. Pour le traitement d'induction, HUMIRA doit être administré en association avec des corticoïdes. HUMIRA peut être administré en monothérapie en cas d'intolérance aux corticoïdes ou lorsque la poursuite du traitement corticoïde n'est pas appropriée. »  Psoriasis HUMIRA est indiqué dans le traitement du psoriasis en plaques, modéré à sévère, chez les patients adultes qui ne répondent pas à d’autres tr aitements systémiques comme la ciclosporine, le méthotrexate ou la PUVA thérapie, ou chez lesquels ces traitements sont contre-indiqués ou mal tolérés. »  Nouvelle indication faisant l’objet de la demande : « Humira® en association au méthotrexate est indiqué pour le traitement de l’arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire évolutive chez l’adolescent de 13 à 17 ans en cas de réponse insuffisante à un ou plusieurs traitements de fond.
 
2
  Humira® peut être administré en monothérapie en cas d’intolérance au méthotrexate ou lorsque la poursuite du traitement par le méthotrexate est inadaptée. »   1.3. Posologie « Le traitement par HUMIRA doit être instauré et supervisé par un médecin spécialiste qualifié en matière de diagnostic et de traitement de la polyarthrite rhumatoïde, de l’arthrite juvénile idiopathique,du rhumatisme psoriasique, de la spondylarthrite ankylosante, de la maladie de Crohn ou du psoriasis. Une carte spéciale de surveillance sera remise aux patients traités par HUMIRA. Après une formation correcte à la technique d'injection, les patients peuvent s'auto-injecter HUMIRA, si leur médecin l’estime possible, sous le couvert d’un suivi médical approprié. Pendant le traitement par HUMIRA, les autres traitements concomitants (tels que les corticoïdes et/ou immunomodulateurs) devront être optimisés.  Enfants et adolescents (de 13 à 17 ans) Arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire La posologie recommandée pour les patients âgés de 13 ans et plus atteints d’arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire est de 40 mg d’adalimumab en dose unique toutes les deux semaines, en injection sous-cutanée. Les données disponibles laissent supposer que la ré ponse clinique est habituellement obtenue en 12 semaines de traitement. La poursuite du traitement devra être soigneusement reconsidérée chez un patient n'ayant pas répondu dans ces délais. »  Pour les autres indications déjà évaluées par la commission se référer au RCP.  
2. MEDICAMENTS COMPARABLES
 2.1. Classement ATC (2009) L : Antinéoplasiques et immunomodulateurs L04 : Immunosuppresseurs L04A : Immunosuppresseurs L04AB : Inhibiteurs du facteur nécrosant des tum eurs alfa (TNF alfa) L04AB04 : adalimumab  2.2. Médicaments de même classe pharmaco-thérapeutique Un seul autre anti-TNF alpha est indiqué dans le traitement de l’arthrite juvénile idiopathique : ENBREL (étanercept)  Tableau 1 : Tableau comparatif Humira®et Enbrel®dans l’AJI polyarticulaire  ramiHu® Enbrel®  -AJI polyarticulaire active - AJI polyarticulaire active - 13 à 17 ans - 4 à 17 ans  En cas de réponse insuffisante à un ou - En cas de réponse inadéquate ou -plusieurs traitements de fond. d’intolérance au MTX Indication AJI· en association avec MTX· monothérapie (sans MTX) en · en monothérapie (sans MTX) en cas d’intolérance au MTX ou lorsque la poursuite du MTX est inadaptée. Dose mg/ kg (25 mg maximum) 0,440 mg Intervalle de dose fois par semaine 22 semaines voieSous-cutanée Sous-cutanée  
 
3
   2.3. Médicaments à même visée thérapeutique Il s’agit des autres traitements de fond immunosuppresseurs habituellement utilisés dans le traitement de l’AJI. Médicaments ayant l’AMM chez l’enfant : - : méthotrexate METHOTREXATE BELLON, METOJECT  Autres traitements de fond utilisés hors A MM : - Biothérapies · anakinra – KINERET ·– ORENCIA – (AMM en cours d’évaluation)  abatacept · tocilizumab- en cours d’évaluation, disponible sous ATU – ROACTEMRA depuis 2008  - Traitements de fond classiques : spécialités à base de ou dont le principe actif est : · ciclosporine · salazopyrine · léflunomide  
3.
ANALYSE DES DONNEES DISPONIBLES
 3.1. Efficacité L’efficacité d’HUMIRA dans le traitement de l’arthrite juvénile idiopathique (AJI) poly-articulaire a été évaluée dans une étude clinique contrôlée, randomisée (DE0381) dont l’objectif principal était de démontrer l’efficacité d’HUMIRA en monothérapie versus placebo chez des patients âgés de 4 à 17 ans. Le plan expérimental était complexe : étude stratifiée « avec MTX » et « sans MTX », en 3  périodes A, B et C, ouverte durant les périodes A (pré-inclusion) et C (extension), et double aveugle pendant la période B. Les patients de la strate « sans MTX » étaient naïfs de MTX ou devaient avoir arrêté le MTX deux semaines au moins avant l’inclusion dans l’étude. Une dose stable d’AINS et de corticoïdes était autorisée pendant l’étude (0,2 mg/kg/j et 10 mg maximum d’équivalent prednisone).  Période A ctif de cette période ouverte de pré-inclusion, était de sélectionner les patients rLéopbojnedeurs à HUMIRA. Tous les patients inclus (n = 171) ont reçu 24 mg/m2 d’HUMIRA, (dose maximale de 40 mg), toutes les deux semaines pendant 16 semaines. A l’issue de cette période A, les patients ayant une réponse ACR* pédiatrique 30 pouvaient être inclus dans la période B.  La réponse ACR pédiatrique 30 correspondait à l’amélioration d’au moins 30% par rapport aux valeurs initiales de 3 des 6 composants et à l’ aggravation d’au maximum un composant du score ACR pédiatrique. Les 6 composants étaient les suivants : · globale de la sévérité de la maladie par le médecin (sur échelle visuelle évaluation analogique EVA 0 - 100 mm) ·globale du bien-être général du patient par le parent (sur EVA 0 - 100 mm)  évaluation · fonctionnelles du patient (Disability index of Childhood Health Assessment capacités Questionnaire – CHAQ)                                             1 Daniel J. Lovell et al. Adalimumab with or without Methotrexate in Juvenile Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2008 ;359 :810-20. *American College of rheumatology  
 
4
  · d’articulations actives nombre · nombre d’articulations à mobilité réduite ·CRP (Protéine C Réactive)   Période B : période randomisée en double aveugle de 32 semai nes. Les patients répondeurs ACR pédiatrique 30 à la fin de la période A (n = 133) ont été randomisés au sein de chaque strate (avec ou sans MTX) pour recev oir Humira® 24 mg/m2,(dose maximale de 40 mg), toutes les deux semaines ou un placebo pendant les 32 semaines ou jusqu’à l’apparition d’une poussée inflammatoire.  Période C : phase d’extension ouverte (n= 128) L’objectif de cette période était d’évaluer le maintien de l’efficacité et le profil de tolérance dHumira®à long terme. Les patients ayant complété les 32 semaines de la période en double aveugle B étaient éligibles à la période C. Par ailleurs, en cas de poussée inflammatoire durant la période B, les patients avaient la possibilité d’être inclus immédiatement dans la période C.  Cette période d’extension ouverte a comporté deux phases, une phase pendant laquelle, les patients ont reçu une dose variable d’HUMIRA en fonction de la surface corporelle : 24 mg/m² de surface corporelle en SC toutes les 2 semaines (dose maximale de 40 et une 2ème pautorolecone unu àema medn tne  sruoc ua esahp g) mti e uusr çeo tn ilslle,aquede l dose fixe en fonction du poids : 20 mg en SC toutes les 2 semaines si poids < 30 kg et 40 mg si poids³30 kg.  Principaux critères d’inclusion : - définie par les critères ACR AJI - âge compris entre 4 et 17 ans - active définie par un nombre d’articulations actives > 5 et nombre d’articulations maladie à mobilité réduite > 3 -depuis suffisamment longtemps pour avoir permis la diagnostic devait avoir été établi  le mise en place d’un traitement adapté par AINS - naïfs de MTX ou patients avec une réponse inadéquate au MTX, ou intolérants patients au MTX.  Critère principal d’efficacité : Proportion de patients avec une poussée inflammatoire dans la strate « sans MTX » durant la période en double aveugle (B).  La poussée inflammatoire était définie par : -d’au moins 3 des 6 composants du critère aggravation d’au moins 30% du score  une « ACR pédiatrique » et, - présence d’au moins 2 articulations actives et, la - amélioration > 30% d’au maximum 1 composant du critère « ACR pédiatrique » sur une les 6.  Les caractéristiques initiales des patients sont décrites dans le tableau 2 ci-après.
 
5
  
13 à 17 ans
69 (40,4)
71 (41,5)
 25, 40 et 40 mg  
Tableau 3. Distribution des patients par âges et do ses d’adalimumab reçues pendant la phase de pré-inclusion ouverte Groupe d’âge Nombre de patients au début de Dose minimale, médiane et l’étude n (%) maximale   4 à 7 ans 31 (18,1) 10, 20 et 25 mg  
8 à 12 ans
20, 25 et 40 mg
6
 
dAen lciAeJnIn (eatné néemso) yenne 3,6 + 4,04 Evaluation globale du médecin – moyenne 59 7 + 19,41 , (EVA 0-100) Evaluation globale des parents – moyenne 53,4 + 22,99 (EVA 0-100) Nombre d’articulations actives (moyenne sur 19,4 + 12,15 75) Nombre d’articulations à mobilité réduite 14,3 + 9,99 (moyenne sur 69) Traitement antérieur par MTX % 21
Age moyen (années)
Groupe d’âge n (%) 4-8 ans 9-12ans 13-17 ans*   Poids moyen (kg)
44,3 ± 18,9
3,6 + 4,0
43,2 + 22,11
58,0 + 17,08
4,0 3,67 +
 21 (24) 32 (37) 33 (38)  
11,1 + 3,8
11,4 + 3,3
 8 (27) 10 (33) 12 (40)  
41,3 ± 1 7,3
43,8 ± 18,31
40,9 ± 19,28
 19 (22) 30 (35) 36 (42)  
11,3 + 3,8  
11,1 + 4,1
Période A ouverte Période B en double-aveugle de pré-inclusion  Strate sans MTX Strate avec MTX Humira sans Humira avec Humira Placebo sans Humira® Placebo MTX MTX sans MTX MTX avec MTX avec MTX (n=86) (n=85) (n=30) (n=28) (n=38) (n=37)       
11,7 + 3,3
 8 (29) 7 (25) 13 (46)  
45,4 ± 24,4
 6 (16) 17 (45) 15 (40)  
42,1 ± 17,9
  
 
  Tableau 2. Caractéristiques des patients à l’inclusion (période A et période B)
14,5 + 9,55
15,2 + 7,68
100
11,1+ 7,11
Résultats :
100
Au cours de la période de pré-inclusion (A), sur les 171 patients sélectionnés âgés de 4 à 17 ans, 144 patients (84,2%) ont eu une réponse ACR 30 pédiatrique à S16. La proportion de patients répondeurs a été plus importante sous HUMIRA en association au MTX que sous HUMIRA en monothérapie : 74,4% (64/86) de répondeurs dans la strate sans MTX et 94,1% (80/85) dans la strate avec MTX.
Période de pré-inclusion : 
4,3 + 4,1
27
56,4 + 18,42
4,0 + 3,5
46,2 + 18,85
60,1+ 16,28
15,4 + 8,35  
41,1 + 24,52
18,8 + 11,30
20 + 13,20
12,7 + 8,30
13,3 8,99 +
HUMIRA n’a l’AMM que chez les enfants de 13-17 ans *
15,4 + 11,99
100
14
59,8 + 17,83
53,2 + 25,82
56,9 20,94 +
60,1+ 18,57
10,8 + 3,4
 12 (32) 10 (27) 15 (41)  
2,9 + 3,3
15,0 + 7,65
  A la fin de cette période, 133 patients répondeurs ont été inclus dans la période en double aveugle. 
Période en double aveugle (analyse sur le critère principal)
L’analyse des résultats a été effectuée en ITT. Les données manquantes ont été considérées comme des poussées inflammatoires.
A la semaine 32, la proportion de patients ayant un e poussée inflammatoire a été significativement moins importante dans le groupe HUMIRA sans MTX (13/30, 43,3%) que dans le groupe placebo (20/28, 71,4%), p = 0,031.  A titre indicatif, dans la strate avec MTX (critère secondaire), la proportion de patients ayant une poussée inflammatoire a été significativement m oins importante dans le groupe HUMIRA + MTX (14/38, 36,8%) que dans le groupe placebo + MTX (24/37, 64,9%), p = 0,015.  Période d’extension ouverte à 5 ans La phase d’extension ouverte est en cours.  Remarques  Compte tenu d’un plan expérimental complexe (avec sélection des patients répondeurs), une surestimation de l’efficacité d’HUMIRA ne peut être exclue notamment en raison de l’utilisation d’une technique d’imputabilité discutable. Aussi, une étude de confirmation de l’efficacité et de la tolérance en vie réelle a été demandée par l’EMEA.   3.1.2 Données d’efficacité clinique versus étanercept - ENBREL La commission de la transparence regrette qu’aucune étude comparant l’efficacité d’HUMIRA à celle de l’étanercept n’ait été réalisée. Les éléments de comparaison indirecte présentés dans le dossier, ne permettent pas de conclure dans la mesure où : -n’a été effectué permettant de s’assurer de la comparabilité test d’hétérogénéité  aucun des populations, -étaient différents : près de 40 % des patients de l’étude profils des patients inclus  les HUMIRA étaient naïfs de MTX à l’inclusion alors que tous les patients de l’étude Enbrel étaient en échec ou intolérants au MTX, - durées des périodes d’évaluation ont différé selon les études (8 mois pour HUMIRA les vs 4 mois pour Enbrel). - méthodes d’analyse des résultats ont été différentes dans les deux études. les   3.2. Tolérance Au cours de cette étude clinique, il n’y a eu aucun signal de tolérance dans la population d’enfants et d’adolescents traités par rapport au profil de tolérance déjà connu d’HUMIRA chez les adultes. Comme chez les adultes, les effets indésirables les plus fréquents ont été les infections et les réactions au site d’injection. Aucun cas de décès, cancer, insuffisance cardiaque congestive, d’infections opportunistes n’a été rapporté. Les données de tolérance relatives à la dose fixe d’HUMIRA proposée par le RCP de 40 mg toutes les 2 semaines en injection sous-cutanée sont limitées. De plus, on ne dispose pas de données de tolérance à long terme dans cette population pédiatrique.  Un plan européen de gestion de risque commun à toutes les indications a été mis en place, notamment pour surveiller la survenue d’infections et de cancers.
 
7
  L’EMEA a demandé spécifiquement dans l’indication A JI polyarticulaire, une étude d’évaluation en vie réelle de l’efficacité et de la tolérance à long terme d’HUMIRA. Les patients seront suivis pendant 10 ans (registre STRIVE).
 
 
3.3. Conclusion L’efficacité d’HUMIRA dans le traitement de l’arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire évolutive chez l’adolescent de 13 à 17 ans en cas d e réponse insuffisante à un ou plusieurs traitements de fond a été évaluée dans une étude clinique versus placebo. Les patients ont été répartis en deux strates : « avec MTX » et « sans MTX ». L’objectif principal de cette étude était de démontrer la supériorité en termes d’efficacité d’HUMIRA en monothérapie (sans MTX) par rapport au placebo. L’étude a comporté 3 phases. Au cours de la 1ère171 patients âgés de 4 à 17 ans ont étéphase de l’étude de pré-inclusion, traités en ouvert durant 16 semaines par HUMIRA 24 mg/m² toutes les 2 semaines (dose maximale de 40 mg). La proportion de patients répondeurs ACR 30 pédiatrique a été de 74,4 % dans la strate HUMIRA « sans MTX » et 94,1% dans la strate HUMIRA « avec MTX ». Parmi les 144 patients répondeurs à S16, 133 ont été inclus dans la phase en double-aveugle, pour recevoir soit HUMIRA 24 mg/m² toutes les 2 semaines (dose maximale de 40 mg) soit un placebo dans chacune des strates. La proportion de patients ayant une poussée inflammatoire à la semaine 32 dans la strate sans MTX (critère principal de l’étude) a été significativement moins importante dans le groupe HUMIRA sans MTX (13/30, 43,3%) que dans le groupe placebo ( 20/28, 71,4%), p = 0,031. La proportion de patients ayant une poussée inflammatoire à la semaine 32 dans la strate avec MTX (critère secondaire) a été significativement moins importante dans le groupe HUMIRA + MTX (14/38, 36,8%) que dans le groupe placebo + MTX ( 24/37, 64,9%), p = 0,015. Cependant, compte tenu de la méthodologie de l’étude, une surestimation de la quantité d’effet d’HUMIRA ne peut être exclue.  On ne dispose pas de données d’efficacité à long terme dans cette population pédiatrique mais une extension ouverte à 5 ans de cette étude est en cours. Par ailleurs, les données d’efficacité avec la dose fixe retenue par l’AMM de 40 mg toutes les 2 semaines sont limitées. On regrette l’absence d’étude comparative versus ENBREL, qui ne permet pas de situer HUMIRA par rapport à ce médicament.  Dans cette étude, la tolérance d’HUMIRA dans la population d’enfants et d’adolescents traités a été similaire à celle déjà connue chez l’adulte. Les effets indésirables les plus fréquents ont été les infections et les réactions au site d’injection. Cependant, ces données de tolérance sont limitées.  En conséquence, en plus du plan de gestion de risque commun à toutes les indications d’HUMIRA prévoyant le suivi des risques d’infections et de cancers, l’EMEA a demandé spécifiquement dans l’indication AJI polyarticulaire, la mise en place d’une étude d’évaluation en vie réelle de l’efficacité et de la tolérance à long terme d’HUMIRA. Les patients seront suivis pendant 10 ans.  
8
   
4.
 
CONCLUSIONS DE LA COMMISSION DE LA TRANSPARENCE
  4.1. Service médical rendu L’arthrite juvénile idiopathique désigne l’ensemble des atteintes inflammatoires articulaires sans cause reconnue, débutant avant l’âge de 16 ans et de durée supérieure à 6 semaines2. Il s’agit d’affections chroniques graves et invalidantes. HUMIRA est un traitement à visée symptomatique.  Intérêt de santé publique : Le fardeau de santé publique induit par l’arthrite juvénile idiopathique est faible du fait du nombre restreint de patients concernés (affection orpheline). L’amélioration de la prise en charge de cette maladie orpheline fait partie intégrante des priorités de santé publique (plan « maladies rares », médicaments pédiatriques).  Au vu des données disponibles de l’essai, il est attendu de la spécialité HUMIRA un impact sur la morbidité et la qualité de vie des patients traités qui peut être considéré comme au mieux faible.  En conséquence, en l'état actuel des connaissances et compte tenu de la taille restreinte de la population concernée, il n’est pas attendu d’intérêt de santé publique pour la spécialité HUMIRA dans cette indication.  Le rapport efficacité/effets indésirables de ces spécialités est important. Ces spécialités sont un traitement de deuxième intention après échec des médicaments de fond classiques dont le méthotrexate. Il existe une seule alternative médicamenteuse ayant l’AMM spécifiquement chez l’enfant à ce stade de la maladie : ENBREL (étanercept).  Le service médical rendu par ces spécialités dans cette indication est important.  4.2. Amélioration du service médical rendu Dans le traitement de l’arthrite juvénile idiopathi que polyarticulaire évolutive, chez l’adolescent âgé de 13 à 17 ans, en cas de réponse insuffisante à un ou plusieurs traitements de fond, HUMIRA  napporte pas damélioration du service médical rendu (niveau V) dans la stratégie thérapeutique.   4.3. Place dans la stratégie thérapeutique2, 3, 4 
Le traitement de l’arthrite juvénile idiopathique (AJI) a pour objectif de lutter contre l’inflammation, de soulager la douleur et la raideur et de prévenir ou ralentir l’évolution des lésions articulaires. Il fait appel à des traitements symptomatiques d’action immédiate (AINS, corticoïdes) et parfois à des traitements de fond, selon la forme de l’arthrite juvénile idiopathique systémique, oligo ou poly-articulaire.
                                            2 Job deslandre et al. Arthrites juvéniles idiopathiques. Encyclopédie orphanet. Septembre 2003. 3 Hull RG; British Paediatric Rheumatology Group. Guidelines for management of childhood arthritis. Rheumatology 2001 ; 40 (11) : 1309-12 4 Hashkes PJ, Laxer RM et al. Medical treatment of juvenile idiopathic arthritis. JAMA 2005 ; 294(13) : 1671-84  
 
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  D’une manière générale, les AINS sont utilisés en première intention mais leur efficacité est inconstante. Ils peuvent être associés au besoin à des infiltrations intra-articulaires de corticoïdes. Le traitement de fond de référence est le méthotrexate (MTX) notamment dans les formes à évolution polyarticulaire sans signes systémiques. D’autres traitements de fond immunosuppresseurs non biologiques (dits classiques) dont le léflunomide, l’hydroxychloroquine, la sulfasalazine, l’azathioprine et la ciclosporine sont parfois utilisés hors AMM comme alternative au méthotrexate, mais leur efficacité dans l’AJI est moins bien étayée.  Les traitements de fond immunosuppresseurs biologiques peuvent être envisagés pour traiter les AJI poly- articulaires en cas d’échec des traitements de fond dits classiques. Seuls deux anti-TNF alpha ont l’AMM dans l’AJI : - Enbrel  17 ans, avec réponse à– étanercept en monothérapie chez les enfants de 4 insuffisante ou intolérance au MTX. - - adalimumab HUMIRA uniquement chez les adolescents de 13 à 17 ans ayant eu une réponse insuffisante à un ou plusieurs traitements de fond classiques, en association avec le MTX ou en monothérapie en cas d’intolérance au MTX ou lorsque la poursuite du traitement par le MTX est inadaptée. La posologie recommandée d’HUMIRA est de 40 mg toutes les deux semaines en injection sous-cutanée.  Place d’HUMIRA dans la prise en charge de l’AJI : HUMIRA constitue une alternative à ENBREL dans la prise en charge des AJI. En l’absence de données comparatives, sa place par rapport à ENBREL reste à définir.  4.4. Population cible La prévalence de l’arthrite vénile France est estimée à environ 2 à 3/10 000 enfants5,6S .nolesel EE2 I SNénsed noraity au il 008,rivne ecnarF nej uta po0i0d i0 6n0e  7e u3qoinh enfants âgés de 13-17 ans. Sur ces bases, le nombre d’enfants de 13 à 17 ans atteints d’AJI serait de l’ordre de 750 et 1130. Parmi eux, environ 30% nécessiteraient un traitement de fond type méthotrexate et environ 30% présenteraient une réponse inadéquate ou une intolérance avérée au méthotrexate. (avis d’expert). Sur ces bases, la population cible d’HUMIRA dans cette indication serait au maximum de 100 enfants.  4.5. Recommandations de la Commission de la Transparence Avis favorable à l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux et sur la liste des médicaments agréés à l'usage des collectivités et divers services publics dans la nouvelle indication.  4.5.1 Conditionnements : ils sont adaptés aux conditions de prescription.
 4.5.2 Taux de remboursement : 65%  4.5.3 Médicament d’exception.  La commission de la Transparence souhaite être destinataire des résultats de l’étude en vie réelle demandée par l’EMEA (registre) dans le cadre du Plan de Gestion des Risques.  
                                            5 PRIEUR AM. La prise en charge des enfants atteints de rhumatismes chroniques. Similitudes et différences avec la polyarthrite rhumatoïde. Revue du rhumatisme 1990 ; 57 :280-286. 6 Job deslandre et al. Arthrites juvéniles idiopathiques. Encyclopédie orphanet. Septembre 2003.
 
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