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Infections urinaires du nourrisson et de l'enfant

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Synthèse de la prise en charge des infections urinaires de l’enfant
01/11/2012
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Synthèse de la prise en charge des infections urinaires de l’enfant
*Auteur correspondant. e- mail: robert.cohen@wanadoo.fr
Article
Synthesis of management of urinary tract infections in children
R. Cohena, b*, Y. Gilletc, A. Fayed
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2012;19: S124-S128
Summary Management of urinary tract infections (UTI) in children is at a crossroads both in regard to the diagnostic methods used, the need to detect vesico-ureteral reflux, the benefit of prophylactic antibiotics and the emergence strains of multiresistantE. coli. TheGroupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique of French Society of Pediatrics takes position : (i) to utilize more frequently urinary dipsticks and for urinary cultures, other methods of urine sampling than bag (sample jet, urethral catheterization,supra-pubic puncture) ; (ii) do not alter the initial therapeutic proposals of the former AFSSAPS (despite the percentage ofE. coliESBL around 10 %), but now, as soon as possible to recover the result of susceptibility testing to quickly change (for effective antibiotic treatment against a resistant strain) and to increase the proportion of children receiving initial treatment with aminoglycosides monotherapy (which remains active on the majority of ESBL strains) ; (iii) to reduce the prescription of antibiotic prophylaxis and retrograde cystography, except in special circumstances (recurrence, major abnormalities on ultrasound). © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
aier italrcominte ledumanetliC érneCpsoH ert40, av, ueene  ddreV ,nu 94010 Créteil cedex, France. bd  uitelfnnaeuI ), 2arnede MVal uqinilC noitaicoiqutperahé Tete CAIT VA(ssreknnnamr ,7I eu, 94100 Saint- Maur- des Fossés, France. -c diPen,lobluveraon, H5ô9p,i tal de Br.ecn n,rora F96 6 B77 drérudrS elavb uo 48,bré,t Deober.ecnarF ,isar P1950 7r,ietipôR laH 
Résumé La prise en charge des infections urinaires (IU) de l’enfant est à un tournant tant en ce qui concerne les méthodes diagnostiques à utiliser, la nécessité de dépister un reflux vésico-urétéral, l’intérêt de l’antibioprophylaxie et l’émergence de souches d’E. colimulti résistantes.Le Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique de la Société Française de Pédiatrie prend position pour : (i) un recours plus fréquent aux bandelettes urinaires et, pour l’ECBU, à d’autres modes de prélèvement que la poche à urines (prélèvement au jet, cathétérisme urétral, ponction sus pubienne) ; (ii) ne pas bouleverser les propositions thérapeutiques initiales de l’Ex-AFSSAPS (même si le pourcentage de souches deE. coli BLSE avoisine les 10 %) mais dès maintenant, récupérer le plus rapidement possible le résultat des antibiogrammes (afin de mettre en place au plus tôt un traitement antibiotique efficace contre une souche résistante) et d’augmenter la proportion d’enfants recevant d’emblée un traitement par aminosides (qui reste actif sur la majorité des souches BLSE) en monothérapie ; (iii) de réduire la prescription de cystographie rétrograde et des antibioprophylaxies, sauf circonstances particulières (récidives, anomalies majeures à l’échographie). © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
La prise en charge des infections urinaires (IU) de l’enfant est à un tournant tant en ce qui concerne les méthodes diagnostiques à utiliser, la nécessité de dépister un reflux vésico- urétéral, l’intérêt de l’antibioprophylaxie et l’émergence de souches dE. coli lactamasesproductrices de ß-à spectre étendu (BLSE), le plus souvent résistantes en même temps aux céphalosporines, au cotrimoxazole et aux quino-lones.
1. Comment diagnostiquer une IU chez l’enfant ?
Synthèse de la prise en charge des infections urinaires de l’enfant
positifs par cette méthode ne sont (malgré des conditions de prélèvement optimales : bonne désinfection, temps de pose court, délai d’acheminement et traitement au laboratoire rapide) le plus souvent que de faux positifs. En effet, les bactéries impliquées dans les IU (dontE. coli) sont des bactéries commensales du périnée et rien ne garantit que les techniques de désinfection utilisées permettent de les éliminer. Dès lors, avant de conclure au diagnostic d’IU sur les résultats d’un ECBU prélevée par poche, une analyse soigneuse de la probabilité pré- test, des résultats de la bandelette urinaire, de l’existence et de l’importance de la leucocyturie associée ainsi que d’autres mode de prélèvement (mictionnels au jet, cathétérisme urétral, ou ponction sus- pubienne) sont nécessaires [3](fig. 1). Le GPIP recommande  d’une part qu’en dehors des situations d’urgence que les ECBU ne soient pas demandés sans une bandelette urinaire préalable confirmant la positivité des leucocytes et/ou nitrites ; • d’autre part un recours plus fréquent aux autres modes de prélèvement que la poche à urines (prélèvement au jet, cathétérisme urétral, ponction sus pubienne en fonction de l’urgence et des habitudes de service) avant de débuter une antibiothérapie qui rend le plus sou-vent impossible tout diagnostic ultérieur du fait des fortes concentrations urinaires des antibiotiques.
Les indications de recueil urinaire doivent tenir compte de la probabilité d’IU et en particulier de pyélonéphrite (PNA) en fonction d’un certain nombre de facteurs de risque. Ainsi, en dehors d’un sepsis qui justifie la pratique d’un recueil systématique et urgent, en cas de fièvre sans point d’appel, le recueil urinaire n’est justifié que :  chez le nourrisson de moins de 3 mois ; • en cas de fièvre > 39° C depuis plus de 48 h et/ou en cas d’antécédent de PNA ou d’uropathie entre 3 mois et 2 ans. De plus, après l’âge de 3 mois, la présence d’un point d’appel à la fièvre, notamment respiratoire, rend la pratique du recueil urinaire inutile même en cas de fièvre élevée. En dehors de situations particulières (nouveau-né et nour-risson de moins de 3 mois, patient neutropénique, patients en état de choc) il n’est pas souhaitable de demander un2. Comment traiter une infection urinaire examen cytobactériologique des urines (ECBU) sans qu’unede l’enfant ? bandelette urinaire ne soit réalisée et qu’elle soit positive pour les leucocytes et/ou les nitrites [1- 3](tableaI)u dernières recommandations de l’AFSSAPS avaient été. Les En ce qui concerne les modalités de recueil, le diagnostic émises en 2007. Elles préconisaient : d’IU par poche urinaire est largement remis en cause ; • pour les pyélonéphrites, en traitement initial la ceftriaxone certes la négativité de cet examen rend très improbable le (avec comme alternative les aminosides) et en relais de diagnostic, mais la positivité malheureusement, n’a qu’une traitement (en fonction des résultats de l’antibiogramme) le très faible valeur prédictive positive [2]. La plupart des ECBU céfixime ou le cotrimoxazole ;
Tableau I Examen bactériologique des urines en fonction des résultats des bandelettes urinaires
Leucocytes ++ou+++ Nitrites +
Prélèvement au jetou Poche à urines*
Leucocytes ++ou+++ Pas de nitrites
Prélèvement au jetou Cathétérisme urétral ou PSP**ou Poche à urines
Leucocytes –ou+ Pas de leucocytes Nitrite + Pas de nitrite Prélèvement au jetouPas d’examen microbiologique Cathétérisme urétral des urines ou PSP**
* La poche à urines reste utile quand la bandelette est positive de façon non équivoque la probabilité pré-test d’IU étant très élevée ; l’ECBU a pour objectifs essentiels de confirmer le diagnostic, d’identifier la bactérie et de tester sa sensibilité aux antibiotiques ** PSP = Ponction sus- pubienne
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• pour les cystites, en traitement initial le céfixime ou le cotrimoxazole, puis une adaptation en fonction des résultats de l’ECBU qui reste indispensable chez l’enfant. Depuis, deux éléments nouveaux sont venus mettre en question ces recommandations : d’une part l’incitation à prescrire d’emblée des traitements par voie orale dans des guidelines américaines ou européennes pour les formes non sévères et d’autre part l’émergence extraordinaire-ment préoccupante desE. coli qui invite à rediscuter BLSE l’ensemble des traitements des infections courantes de l’enfant [2,4- 6]. Les recommandations françaises [1] n’avaient pas retenu l’op-tion d’un traitement oral d’emblée pour les pyélonéphrites, non pas parce que les études supportant cette attitude n’étaient pas de qualité, mais sur deux types d’arguments : • les propriétés pharmacocinétiques/pharmacodynamiques du céfixime (principal candidat à un traitement oral d’emblée) laissaient certes envisager une efficacité clinique satisfaisante (temps > CMI supérieur à 60 %) mais les concentrations sériques libres de l’antibiotique étaient très proche des CMI de E. colila CMI 90). Or la pyélonéphrite était(à peine 2 à 4 fois considérée comme une infection potentiellement sévère, par-fois bactériémique et, nécessitant de ce fait, des concentrations sériques d’antibiotiques nettement plus élevées. L’efficacité clinique en traitement initial de différents traitements oraux comme l’association amoxicilline- acide clavulanique (dont les performances pharmacocinétiques- dynamiques sont encore moins bonnes que le céfixime) invite à remettre en cause cette vision de la PNA ; • un pourcentage faible mais significatif de souchesEd.ec oli (2 à 5 %) était résistant ou intermédiaire au céfixime alors qu’elles restaient sensibles à la ceftriaxone.
Pas de sepsis Pas dantibiothérapie urgente Faible risque dIU
Restent donc actifs sur ces souches, parmi les molécules utilisables pour traiter une infection courante chez l’enfant, les aminosides et les pénèmes Les carbapénèmes sont le traitement de référence de ces infections, en particulier quand elles sont sévères et que le pronostic vital est en jeu. Cependant l’utilisation de ces anti-biotiques à très large spectre confère le risque d’émergence sous traitement de bactéries encore plus résistantes. De plus leur administration est strictement intraveineuse avec au moins 2 injections quotidiennes chez le moins de 12 ans entraînant des hospitalisations plus longues avec leurs conséquences financières, infectieuses (infections noso-comiales) et psychologiques pour l’enfant (hospitalisation longue, en isolement du fait de la présence d’une bactérie multirésistante). D’ou l’importance, chaque fois que cela est possible, d’épargner les carbapénèmes au profit d’autres molécules. Les aminosides sont actifs sur la majorité des entérobactéries BLSE. Cependant des résistances existent avec l’amikacine et encore plus fréquemment avec la gentamicine. Les CMI des aminosides sur les souches productrices ou non de BLSE
Cette discussion entre traitement parentéral ou oral initial risque d’appartenir au passé avec l’émergence de sE. coli BLSE pour lequel aucun traitement oral n’est efficace. En France, comme dans d’autres pays, la proportion de souches résistantes augmente régulièrement et inéluctablement ces dernières années. Un article dans ce numéro montre bien cette augmentation [7]. Les souches deE. coliBLSE sont résistantes à l’ensemble des pénicillines et céphalosporines à l’exception de la céfoxitine, témocilline et pipéracilline- tazobactam (toutes adminis-trable uniquement par voie IV) [6,7].
Figure 1.Algorithme du diagnostic des IU fébriles. KTU : cathétérisme urétral ; PSP : ponction sus pubienne ; BU : bandelette urinaire ; IU : infection urinaire.
+
ECBU par KTU ou PSP
ECBU Prélèvement au jet ou par poche (dans de bonne condition) ou par KTU ou PSP
-
Pas dECBU
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Signes de sepsis Antibiothérapie urgente Âge < 3 mois
Pas de sepsis Pas dantibiothérapie urgente Fort risque dIU Âge > 3 mois
Pas dECBU
BU
R. Cohen et al.
Archives de Pédiatrie 2012;19: S124-S128
ne varient pas si la souche reste sensible aux aminosides. Leur utilisation en monothérapie ne peut s’envisager que pour le traitement des pyélonéphrites. En effet, si aux doses recommandées actuellement les concentrations sériques sont très largement supérieures aux CMI, les concentrations tissulaires en dehors du parenchyme rénal, sont trop faibles pour pouvoir obtenir un taux de guérison acceptable [6]. Par définition, les BLSE sont inhibées par les inhibiteurs de ß- lactamases comme l’acide clavulanique [7]. Les associa-tions amoxicilline- acide clavulanique ou ticarcilline- acide clavulanique du fait de CMI élevées ne sont pas réellement des solutions alternatives en dehors des cystites (concen-trations urinaires très élevées et supérieures aux CMI). Cependant, si la majorité des entérobactéries BLSE sont de sensibilité intermédiaire ou résistantes aux associations amox ou ticar/acide clavulanique, l’acide clavulanique lui même est un excellent inhibiteur de BLSE. L’association de l’acide clavulanique à des molécules plus stable à l’hydro- lyse comme certaines C3G ou le mécillinam apparait alors comme une alternative intéressante permettant de diviser les CMI par 8. Parmi elles figurent le céfixime [8,9]. L’utili-sation de l’association amox- clav + céfixime ne peut s’envi-sager qu’en relais d’un traitement par voie intraveineuse et qu’après la vérification de la synergie in vitro et des CMI par la technique de l’E- test. De plus, du fait de son caractère non orthodoxe, cette association pour l’instant, ne devrait être envisagée qu’après avis spécialisé.
Pour les cystites, quand la souche est sensible, l’association amoxicilline/acide clavulanique, le cotrimoxazole et le céfixime peuvent être utilisés. Pour les souches productrices de BLSE, les concentrations urinaires d’antibiotiques peuvent être suffisantes pour l’association amoxicilline/acide clavu-lanique et le céfixime. En cas d’amélioration clinique, il est probablement inutile de changer d’antibiotique(f igs. 2 et 3).
Amélio tion clinique à J2-J3 Pas de changement quel que soit l’antibiogramme
Pas d’amélioration clinique à J2-J3 Changement d’antibiotique en fonction de l’antibiogramme Cotrimoxazole Céfixime Nitrofuradoine Fosfomycine Figure 3.Algorithme de prise en charge des cystites.
Un RVU de différent grade est fréquemment retrouvé (35 %) après un premier épisode IU et encore plus souvent (75 %) lors d’IU récidivantes. Ces RVU sont le plus souvent de bas niveau [2,10,11]. Ni les échographies anténatales, ni l’échogra-phie réalisée à l’occasion d’un épisode d’IU ne sont suffisam-ment sensibles pour dépister les RVU même de haut niveau. La cystographie rétrograde (CR) est le seul examen utilisable en routine, susceptible de dépister la quasi- totalité des RVU. Néanmoins, si on exclu les RVU associés à une hypoplasie/ dysplasie rénale qui posent des problèmes bien différents, la quasi- totalité des RVU révélés par une pyélonéphrite ne
3. Quand et comment dépister un reflux vésico- urétéral (RVU) ? Quelle est la place de l’antibioprophylaxie ?
Pyélonéphrite
Cystite
ECBU
Amoxicilline-a e clavulanique
Amikacine 15 à 30 mg/kg/J IV 30 min
Souche sensible à l’a acine (97 %) des cas
Cot Cotri Céfixime S Céfixime R (BLSE) Cipro S (ac Nal S)
Co R Céfixime R (BLSE) Cipro R
Cotri S
Céfixime + Amox clav*
Céfixime
Ciprofloxacine
Figure 2.Algorithme de prise en charge des pyélonéphrites. * Cette option ne peut être envisagée qu’après détermination des CMI (< 0,5 mg/l) et avis spécialisé.
Cotrimoxazole
Synthèse de la prise en charge des infections urinaires de l’enfant
J2-J3
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R. Cohen et al.
Synthèse Même si le pourcentage de souches deE. coliBLSE isolées d’infections urinaires de l’enfant avoisine les 10 %, il ne paraît pas encore justifié de bouleverser les propositions thérapeutiques des recommandations initiales de l’ex AFSSAPS, car une augmentation de l’utilisation des pé-nèmes représente un danger écologique majeur et expose au risque d’infections intraitables. Mais dès maintenant 3 attitudes paraissent devoir être adoptées ; - récupérer le plus rapidement possible le résultat des antibio-grammes afin de mettre en place au plus tôt un traitement antibiotique efficace contre une souche résistante ; - augmenter la proportion d’enfants recevant d’emblée un traitement par aminosides (qui reste actif sur la majorité des souches BLSE) en monothérapie : cette option thérapeutique était comprise dans les dernières recommandations ;  enfin, envisager, pour le relais oral, après le résultat des -tests de sensibilité in vitro (comprenant la détermination des CMI). Le GPIP recommande une réduction importante de la pres-cription de cystographie rétrograde et des antibioprophy-laxies, sauf circonstances particulières (récidives, anomalies majeures à l’échographie).
justifient ni d’antibioprophylaxie, ni de traitement chirurgi-cal ou endoscopique car ils guérissent spontanément dans l’immense majorité des cas et les preuves de l’efficacité clinique de ces méthodes est loin d’être faite, et ce, quel que soit le grade du RVU [2]. En effet, les preuves cliniques de l’effet préventif de l’antibioprophylaxie sur la récidive des pyélonéphrites ou des cicatrices rénales ne sont plus consi-dérées comme suffisantes.
L’antibioprophylaxie favorise l’émergence et la diffusion de souches résistantes et ceci est particulièrement inquiétant pour les céphalosporines qui augmentent le risque de por-tage et d’infections dues à des entérobactéries productrices
de BLSE [2]. Les deux seules molécules disponibles en France qui ont réel-lement été étudiées en prophylaxie des IU (cotrimoxazole et nitrofuradoïne) posent des problèmes de tolérance qui ont conduit à un retrait d’AMM en prophylaxie pour le second et invitent à la plus grande prudence d’utilisation pour le
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Archives de Pédiatrie 2012;19: S124-S128
premier (vu les faibles bénéfices attendus). Un diagnostic et un traitement précoce des infections urinaires peuvent contribuer à réduire le risque de cicatrices rénales.
Déclarations d’intérêt
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.
Références
[1] AFSSAPS.Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l’enfant. 2007. Disponible en ligne : http://www.infectiologie.com/site/medias/ _ documents/consensus/afssaps- inf- urinaires- enfant- reco.pdf. [2] American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infection. Urinary tract infection : clinical practice guideline for the diagnosis and management of initial urinary tract infections in febrile infants and children 2 to 24 months of age. Pediatrics 2011;128:595- 610 [3] Dubos F, Raymond J. Pyélonéphrite aiguë du nourrisson : straté-gies diagnostiques. Arch Pediatr 2012;19(Suppl 3):S101-8. [4] The National Institute for Health and Clinical Excellence (NI.C E) Urinary tract infection in children : Diagnosis, treatment and long- term management. Disponible en ligne : http ://publi-cations.nice.org.uk/urinary- tract- infection- in- children- cg54. 2007. [5] Paterson DL.R ecommendation for treatment of severe infections caused by Enterobacteriaceae producing extended- spectrum beta- lactamases (ESBLs). Clin Microbiol Infect 2000;6:460- 3. [6] Launay E, Bingen E, Cohen R et le Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique. Stratégies thérapeutiques dans les infections urinaires du nourrisson et de l’enfant. Arch Pediatr 2012;19(Suppl 3):Sx- Sx. [7] Mariani- Kurkdjian P, Bingen EE.scherichia coli : O104:H4 un pathotype hybride. Arch Pediatr 2012;19(Suppl 3):S97-100. [8] Bingen E, Bidet P, Birgy A,  et Ianl . vitro interaction between ce-fixime and amoxicillin- clavulanate against extented- spectrum-beta- lactamase- producing Escherichia coli causing urinary tract infection. J Clin Microbiol 2012;50:2540-1. [9] Madhi F, Bingen E, Biscardi S, Jaby O, Epaud, R, Cohen R Combined relay therapy with oral cefixime and clavulanate for febrile urina-ry tract infection caused by extended- spectrum beta- lactamase-producing Escherichia coli. Pediatr Infect Dis 20i1n2press. [10] Montini G, Tullus K, Hewitt I. Febrile urinary tract infections in children. N Engl J Med 2011;365:239- 50. [11] Minodier P, Bréaud J, Bérard E. Pyélonéphrites àE. coli: stratégies prophylactiques. Arch Pediatr 2012;19(Suppl 3):S117-23.
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